tuberculosis y sida - · pdf filetuberculomas cerebrales. ... • miscelánea:...

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDA

A. AndrA. AndrééssHosp. Dr. MolinerHosp. Dr. Moliner

18.10.200718.10.2007

http://www.who.int/es/

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAA nivel mundial A nivel mundial la tuberculosisla tuberculosis es la responsable de la es la responsable de la muerte de una de cada 3 personas con VIH/SIDAmuerte de una de cada 3 personas con VIH/SIDAEs la principal causa de muerte en paciente con infecciEs la principal causa de muerte en paciente con infeccióón n VIHVIH

Mortalidad por TB en pacientes con infección VIH, x100000 hab./año (2005)Mortalidad por TB en pacientes con infecciMortalidad por TB en pacientes con infeccióón VIH, x100000 hab./an VIH, x100000 hab./añño (2005)o (2005)

http://www.who.int/

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDATuberculosis latente:Tuberculosis latente:•• Tras la inhalaciTras la inhalacióón de bacterias que permanecen n de bacterias que permanecen

inactivas (pero vivas). inactivas (pero vivas). •• No se transmite. No se transmite. •• Prueba cutPrueba cutáánea positivanea positiva•• Ha de tratarse para evitar que se activeHa de tratarse para evitar que se active

Tuberculosis activa:Tuberculosis activa:•• Presencia de bacterias activasPresencia de bacterias activas•• El paciente presenta sEl paciente presenta sííntomas de enfermedadntomas de enfermedad•• Prueba cutPrueba cutáánea positivanea positiva•• Ha de tratarse para evitar la progresiHa de tratarse para evitar la progresióón y la n y la

muertemuerte


La probabilidad de que una persona con VIH, una La probabilidad de que una persona con VIH, una TB latente progrese a TB activa a lo largo de su TB latente progrese a TB activa a lo largo de su vida, es vida, es 800 veces mayor800 veces mayor

Entre las personas con TB latente, la infecciEntre las personas con TB latente, la infeccióón n VIH es el VIH es el factor de riesgofactor de riesgo mas fuerte conocido mas fuerte conocido para que progrese a TB activapara que progrese a TB activa

Una persona con VIH y enfermedad tuberculosa Una persona con VIH y enfermedad tuberculosa activa tiene un cuadro que define el activa tiene un cuadro que define el SIDA SIDA (en (en EspaEspañña es la enfermedad que define el SIDA en a es la enfermedad que define el SIDA en >40% de los casos)>40% de los casos)

Global Tuberculosis Database


En algunas cohortes llega al 30%En algunas cohortes llega al 30%

http://www.who.int/

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDATodas las personas con VIH deberTodas las personas con VIH deberíían hacerse la an hacerse la prueba cutprueba cutááneanea y si y si éésta es negativa debersta es negativa deberíían an realizarse una realizarse una RxRx de tde tóóraxrax

En las personas infectadas por el VIH la TB En las personas infectadas por el VIH la TB presenta caracterpresenta caracteríísticas clsticas clíínicas especiales, con nicas especiales, con predominio de sus predominio de sus formas formas extrapulmonaresextrapulmonares

Bajo nivel de Bajo nivel de cumplimentacicumplimentacióónn que pueden que pueden generar generar resistencias adquiridasresistencias adquiridas

Tuberculosis y SIDA: Tuberculosis y SIDA: transmisitransmisióón y exposicin y exposicióónn

Se transmite persona a persona, por vSe transmite persona a persona, por víía a respiratoria a travrespiratoria a travéés de s de gotasgotas, de personas con , de personas con infecciinfeccióón activan activaEl riesgo depende de la cantidad de bacilos y del El riesgo depende de la cantidad de bacilos y del tiempo de exposicitiempo de exposicióónnTras la exposiciTras la exposicióón (EN INMUNOCOMPETENTES)n (EN INMUNOCOMPETENTES)•• En un 70En un 70--85% no se asentar85% no se asentaráán los bacilosn los bacilos•• El resto El resto (15(15--30%) se infectar30%) se infectaráá

5% desarrollar5% desarrollaráá una TB activa en el primer auna TB activa en el primer aññoo95% infecci95% infeccióón latente n latente asintomasintomááticatica

•• 5% desarrollar5% desarrollaráá una infecciuna infeccióón activa durante su n activa durante su vidavida

En pacientes con infección VIH la progesión a infección activa es 800 veces mayor que en

inmunocompetentes

En pacientes con infección VIH la progesión a infección activa es 800 veces mayor que en

inmunocompetentes

Tuberculosis y SIDA: Tuberculosis y SIDA: patogeniapatogenia

Nuevas infeccionesNuevas infecciones•• 55--10 veces mayor que en la poblaci10 veces mayor que en la poblacióón generaln general

PoblaciPoblacióón general: 3n general: 3--5% desarrollan la 5% desarrollan la enfermedad activa tras exposicienfermedad activa tras exposicióónnPoblaciPoblacióón VIH+: 17n VIH+: 17--37% 37%

ReactivaciReactivacióón de infeccin de infeccióón latenten latente•• VIH+ PPD+:VIH+ PPD+: 88--10 casos /100 personas /a10 casos /100 personas /añño o

frente al 10% a lo largo de su vida en VIHfrente al 10% a lo largo de su vida en VIH-- PPD+PPD+•• VIH+ PPDVIH+ PPD--: : Globalmente tienen un mayor riesgo Globalmente tienen un mayor riesgo

aunque se desconoce si por reactivaciaunque se desconoce si por reactivacióón o por n o por nueva infeccinueva infeccióónn

Tuberculosis y SIDA: Tuberculosis y SIDA: prueba de la tuberculinaprueba de la tuberculina

Tuberculina:Tuberculina: Derivado proteico purificado del bacilo Derivado proteico purificado del bacilo tubercosotubercoso (PPD)(PPD)IntradermoreacciIntradermoreaccióónn de de MantouxMantoux:: InyecciInyeccióón n intradintradéérmica de la PPD en la cara anterior del rmica de la PPD en la cara anterior del antebrazo y la lectura de la antebrazo y la lectura de la induraciinduracióónn (no del (no del eritema) a las 48eritema) a las 48--72 horas72 horas

Tuberculosis y SIDA: Tuberculosis y SIDA: interpretaciinterpretacióón de la prueba de la tuberculinan de la prueba de la tuberculina

InduraciInduracióón n ≥≥ 5 mm: Positiva5 mm: Positiva(independientemente de si ha sido (independientemente de si ha sido vacunado) vacunado)

InfecciInfeccióón tuberculosa n tuberculosa (latente o activa)(latente o activa)¿¿PPD <5mm?PPD <5mm?•• No tiene infecciNo tiene infeccióón tuberculosan tuberculosa•• Falso negativoFalso negativo: : AnergiaAnergia

cutcutáánea (debernea (deberíían realizarse an realizarse otras pruebas cutotras pruebas cutááneas para neas para comprobarlo)comprobarlo)

A mayor inmunodepresión del paciente, mayor probabilidad de que la prueba sea falsamente negativaA mayor inmunodepresión del paciente, mayor probabilidad de que la prueba sea falsamente negativa

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAquimioprofilaxisquimioprofilaxis

Objetivo: Objetivo: Evitar la progresiEvitar la progresióón a enfermedad n a enfermedad activa en una persona ya infectadaactiva en una persona ya infectadaReduce la incidencia de enfermedad activa un 50Reduce la incidencia de enfermedad activa un 50--80%80%No se recomendada a TODOS los VIH+ por:No se recomendada a TODOS los VIH+ por:•• HepatotoxicidadHepatotoxicidad de los fde los fáármacos utilizadosrmacos utilizados•• Alta Alta prevalenciaprevalencia de coinfeccide coinfeccióón VHCn VHC•• Baja Baja cumplimentacicumplimentacióónn•• Posibilidad de apariciPosibilidad de aparicióón de resistenciasn de resistencias•• La TB es una enfermedad que con tratamiento La TB es una enfermedad que con tratamiento

se curase cura


Antes de indicarla : descartar enfermedad activa (clínica, Rx tórax, baciloscopias)¿ A quién?• PPD ≥ 5 mm• Pacientes que han tenido un contacto estrecho

con pacientes bacilíferos• Pacientes anérgicos

Estancias prolongadas en centros penitenciariosPPD previo positivoContacto con pacientes bacilíferos

Antes de indicarla : Antes de indicarla : descartar enfermedad descartar enfermedad activa activa (cl(clíínica, nica, RxRx ttóórax, rax, baciloscopiasbaciloscopias))¿¿ A quiA quiéén?n?•• PPD PPD ≥≥ 5 mm5 mm•• Pacientes que han tenido un contacto estrecho Pacientes que han tenido un contacto estrecho

con pacientes con pacientes bacilbacilííferosferos•• Pacientes Pacientes ananéérgicosrgicos

Estancias prolongadas en centros penitenciariosEstancias prolongadas en centros penitenciariosPPD previo positivoPPD previo positivoContacto con pacientes Contacto con pacientes bacilbacilííferosferos


Pautas recomendadas:Pautas recomendadas:•• IsoniacidaIsoniacida 300 300 mgmg/d/d 99--12 meses12 meses•• IsoniacidaIsoniacida 300 300 mgmg/d + /d + RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/d 3 /d 3

mesesmeses

Alternativas:Alternativas:•• IsoniacidaIsoniacida 900 900 mgmg 2 x semana 92 x semana 9--12 meses*12 meses*•• RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/d 4 meses/d 4 meses•• RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/d + /d + PirazinamidaPirazinamida 20mg/20mg/KgKg/d /d

durante 2 meses **durante 2 meses **

*Se recomienda supervisión directa**Inicialmente no recomendada por elevada hepatotoxicidad


InteraccionesInteracciones•• FFáármacos rmacos antrretroviralesantrretrovirales

La La isoniacidaisoniacida se puede utilizar con todosse puede utilizar con todosLa La rifampicinarifampicina interacciona con la mayorinteracciona con la mayoríía a de inhibidores de la de inhibidores de la proteasaproteasaPodrPodríía utilizarse la a utilizarse la rifabutinarifabutina con dosis con dosis ajustadas (no existen estudios clajustadas (no existen estudios clíínicos)nicos)

•• MetadonaMetadonaLa La rifampicinarifampicina disminuye los niveles de disminuye los niveles de metadonametadona pudiendo provocar spudiendo provocar sííndrome de ndrome de abstinenciaabstinencia

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAmanifestaciones clmanifestaciones clíínicasnicas

La presentaciLa presentacióón cln clíínica nica difiere a la de la poblacidifiere a la de la poblacióón n generalgeneral

En la mayorEn la mayoríía de pacientes es la primera a de pacientes es la primera enfermedad definitoria de SIDA, y en muchos se enfermedad definitoria de SIDA, y en muchos se diagnostica la infeccidiagnostica la infeccióón VIH/SIDA tras una TBn VIH/SIDA tras una TB

La presentaciLa presentacióón pulmonar aislada es rara. Mn pulmonar aislada es rara. Máás s frecuente frecuente afectaciafectacióón mixta o n mixta o extrapulmonarextrapulmonar

Formas pulmonares atFormas pulmonares atíípicaspicas

Cuanto mCuanto máás s inmunodeprimidoinmunodeprimido estestáá el paciente el paciente mmáás ats atíípica serpica seráá la clla clíínicanica

Cuadro de semanas de evolución con astenia, anorexia, pérdida de peso…

Cuadro de semanas de evolución con astenia, anorexia, pérdida de peso…

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAmanifestaciones clmanifestaciones clíínicasnicas

Signos y sSignos y sííntomas inespecntomas inespecííficos, indistinguibles de ficos, indistinguibles de otras infecciones oportunistasotras infecciones oportunistasFiebre Fiebre (casi constante)(casi constante)

Cuadro agudo(similar a una

infección bacteriana)

Cuadro agudo(similar a una

infección bacteriana)

LocalizaciLocalizacióón:n:••Pulmonar (+Pulmonar (+frecfrec))••HepHepááticatica••Ganglionar Ganglionar ••SNCSNC••Tracto urinarioTracto urinario

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDApresentacipresentacióón radioln radiolóógicagica

Infiltrado difuso destructivo

Infiltrado por diseminación broncógena



Adenopatías mediastínicas


Derrame pleural masivo


Absceso en adenopatía secundario a fístula bronquial


Infiltrado pulmonar cavitario en TAC de tórax

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAlocalizacilocalizacióón n extrapulmonarextrapulmonar

Adenopatías intrabdominales cavitadas


Adenoptías cervicales


Abscesos esplénicos


Lesiones granulomatosas en el bazo de un paciente con TB diseminada y SIDA


Absceso prostático


Sacroileítis tuberculosa

Tuberculosis y SIDAlocalización extrapulmonar

Tuberculomas cerebrales


Afectación renoureteral de etilogía tuberculosa en urografía intravenosa


Alteraciones secunadarias a colitis tuberculosa en enema opaco

Caso clínico

Paciente de 51 años sin antecedentes de interés salvo relaciones sexuales de riesgoIngresa por pérdida progresiva de peso de varios meses, febrícula vespertina y dificultad para tragarExploración física:

Estado general conservado, delgadez. Bien perfundidoBoca: MuguetACR: ∅Abdomen: ∅No adenopatías

Caso clínicoExploraciones complementarias

Rx tórax normalEsofagogastroscopia: Lesiones sugestivas de afectación esofágica por cándidaDatos analíticos:

Hb 10’8 g/dlSerología VIH +CD4 + 49 cels/ml, CV VIH >750000 cop./ml

DiagnósticoEsofagitis por CándidaInfección por VIH estadío C3

Tratamiento: Fluconazol 200 mg durante 2 semanasInicia TARV: Lamivudina + Abacavir + Efavirenz

Caso clínicoDos semanas después el paciente reingresa por fiebre de alto grado y afectación generalExploración:

Múltiples adenopatías laterocervicales y axilares de > 1cmHepatomegaliaRx tórax normal

Biopsia de adenopatía:

Granuloma tuberculoso con BAAR

Diagnóstico:

• Tuberculosis ganglionar Vs

Infección diseminada por MAC

• Síndrome de reconstitución inmune

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAssííndrome de reconstitucindrome de reconstitucióón inmunen inmune

En pacientes con inmunodepresiEn pacientes con inmunodepresióón severa transitoria (QT, n severa transitoria (QT, trasplantes), en la fase de recuperacitrasplantes), en la fase de recuperacióón inmunoln inmunolóógica se gica se han descrito shan descrito sííntomas de enfermedades latentesntomas de enfermedades latentes, , previamente previamente asintomasintomááticasticas

Cambios en el curso clCambios en el curso clíínico de las enfermedades, con un nico de las enfermedades, con un agravamiento paradagravamiento paradóójicojico

Tras la introducciTras la introduccióón del TARGA se empezaron a describir los n del TARGA se empezaron a describir los SINDROMES DE RECONSTITUCISINDROMES DE RECONSTITUCIÓÓN INMUNEN INMUNE

Características del microorganismo

CaracterCaracteríísticas sticas del microorganismodel microorganismo

Capacidad derespuesta inflamatoria

del huesped

Capacidad deCapacidad derespuesta inflamatoria respuesta inflamatoria

del del huespedhuesped

Síntomas y signos clínicos

Síntomas y signos clínicos


Incluyen tres fenIncluyen tres fenóómenosmenos1.1. PresentaciPresentacióón cln clíínica de infecciones oportunistas nica de infecciones oportunistas

previamente silentespreviamente silentes2.2. Agravamiento clAgravamiento clíínico de enfermedades ya conocidas que nico de enfermedades ya conocidas que

estaban controladas o estabilizadasestaban controladas o estabilizadas3.3. Manifestaciones clManifestaciones clíínicas distintas o poco habituales de nicas distintas o poco habituales de

algunas enfermedadesalgunas enfermedades

Se requiere:Se requiere:A.A. RelaciRelacióón temporal con el inicio del TARGAn temporal con el inicio del TARGAB.B. InmunodepresiInmunodepresióón severa al inicio del TARGAn severa al inicio del TARGAC.C. Buena respuesta al TARGABuena respuesta al TARGA


Patogenia no aclarada (se agrupan circunstancias y Patogenia no aclarada (se agrupan circunstancias y fenfenóómenos diferentes)menos diferentes)•• Existencia de una Existencia de una infecciinfeccióón previa latenten previa latente que quedarque quedaríía a

al descubierto por los cambios inmunolal descubierto por los cambios inmunolóógicos gicos secundarios al tratamientosecundarios al tratamiento

•• Respuesta inflamatoria desproporcionadaRespuesta inflamatoria desproporcionada frente a frente a determinados antdeterminados antíígenos presentes en los tejidos (sin genos presentes en los tejidos (sin necesidad de microorganismos viables) necesidad de microorganismos viables)

Se relaciona conSe relaciona con•• MicobacteriasMicobacterias ((M. tuberculosisM. tuberculosis, MAC), MAC)•• HerpesvirusHerpesvirus (CMV, VVZ)(CMV, VVZ)•• Otras infecciones: LMP, hepatitis vOtras infecciones: LMP, hepatitis vííricas, ricas, toxoplasmatoxoplasma, ,

leishmanialeishmania, , criptocococriptococo,,……•• MiscelMisceláánea: tumores, nea: tumores, sarcoidosissarcoidosis, tiroiditis, tiroiditis……


SRI mSRI máás descritos:s descritos:LinfadenitisLinfadenitis por por MycobacteriumMycobacterium aviumavium complexcomplex•• Cuadro clCuadro clíínico atnico atíípico de infeccipico de infeccióón por MAC con n por MAC con

linfadenitislinfadenitis cervical, torcervical, toráácica y abdominal, fiebre elevada cica y abdominal, fiebre elevada y leucocitosisy leucocitosis

Respuesta paradRespuesta paradóójica de la tuberculosis en jica de la tuberculosis en paciente VIHpaciente VIH•• Empeoramiento de los sEmpeoramiento de los sííntomas atribuibles a la TB tras ntomas atribuibles a la TB tras

iniciar un tratamiento correctoiniciar un tratamiento correcto•• Fiebre sin foco, adenopatFiebre sin foco, adenopatíías nuevas o crecimiento de las as nuevas o crecimiento de las

existentes, aumento de tamaexistentes, aumento de tamañño de o de tuberculomastuberculomas•• DiagnDiagnóóstico clstico clíínico y por exclusinico y por exclusióónn•• Act.: Mantener el tratamiento. Asociar AINE o esteroidesAct.: Mantener el tratamiento. Asociar AINE o esteroides

Alto grado de sospechaEn muchas ocasiones no hay una confirmación diagnóstica

Alto grado de sospechaEn muchas ocasiones no hay una confirmación diagnóstica

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAdiagndiagnóósticostico

1.1. ClClíínica y exploraciones complementariasnica y exploraciones complementarias: : •• MMúúltiples formas de presentaciltiples formas de presentacióónn•• Puede imitar cualquier otra complicaciPuede imitar cualquier otra complicacióónn

2.2. Pruebas microbiolPruebas microbiolóógicasgicas::•• TinciTincióón de n de ZiehlZiehl--NielssenNielssen: esputo, : esputo, A.M.OA.M.O, biopsias, biopsias……•• PCRPCR•• HemocultivosHemocultivos para para micobacteriasmicobacterias

3.3. PPDPPD::•• Puede ser negativo y tener una infecciPuede ser negativo y tener una infeccióón tuberculosan tuberculosa

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAtratamientotratamiento

¿¿CuCuáándo iniciar?ndo iniciar?1.1. sospecha clsospecha clíínicanica documentada de tuberculosis documentada de tuberculosis 2.2. visualizacivisualizacióón de BAAR en muestras cln de BAAR en muestras clíínicasnicas

Pauta: Pauta: IsoniacidaIsoniacida 300 300 mgmg/d + /d + RifampicinaRifampicina 600 600 mgmg/d + /d + PirazinamidaPirazinamida 25 25 mgmg//KgKg/d/d (+ (+ EtambutolEtambutol15mg/15mg/KgKg/d si /d si prevalenciaprevalencia elevada de resistencia a elevada de resistencia a isoniacidaisoniacida))

•• Misma eficacia que en pacientes sin infecciMisma eficacia que en pacientes sin infeccióón VIHn VIH

•• PreferiblemntePreferiblemnte en en asocionesasociones fijas fijas ((RimstarRimstar®®. . RifaterRifater®®, , RifinahRifinah®®))

•• Cautela en las pautas de 2Cautela en las pautas de 2--3 veces por semana en pacientes 3 veces por semana en pacientes muy muy inmunodeprimidosinmunodeprimidos

•• No existen datos para aNo existen datos para aññadir un cuarto fadir un cuarto fáármaco en formas rmaco en formas extrapulmonaresextrapulmonares, aunque algunos autores lo recomiendan, aunque algunos autores lo recomiendan


¿¿DuraciDuracióón?n?

66--9 meses 9 meses con con isoniazidaisoniazida y y rifampicinarifampicina, , aaññadiendo adiendo pirazinamidapirazinamida los 2 primeros meseslos 2 primeros meses

A mejor situaciA mejor situacióón inmunoln inmunolóógica, pauta mgica, pauta máás cortas corta

Se recomienda Se recomienda prolongar el tratamientoprolongar el tratamiento::•• Enfermedad Enfermedad cavitariacavitaria•• Pacientes con cultivo de esputo positivos a los 2 meses Pacientes con cultivo de esputo positivos a los 2 meses

de tratamientode tratamiento•• InmunodepresiInmunodepresióón severan severa•• Enfermedad diseminadaEnfermedad diseminada•• No poder utilizar No poder utilizar isoniacidaisoniacida ni ni rifampicinarifampicina (hasta 18 (hasta 18

meses)meses)


Interacciones con Interacciones con antirretroviralesantirretroviralesSe producen interacciones farmacolSe producen interacciones farmacolóógicas entre las gicas entre las rifamicinasrifamicinas y 2 familias de y 2 familias de antirretroviralesantirretrovirales::•• Inhibidores de la Inhibidores de la proteasaproteasa (IP)(IP)•• Inhibidores de la Inhibidores de la transcriptasatranscriptasa inversa no aninversa no anáálogos de logos de

nuclenucleóósidossidos (ITINN)(ITINN)

CYP450CYP450::•• RifamicinasRifamicinas: Inductores de la subfamilia CYP3A : Inductores de la subfamilia CYP3A

((RifampicinaRifampicina>>RifapentinaRifapentina>>RifabutinaRifabutina))•• Los IP y los ITINN son metabolizados por esta vLos IP y los ITINN son metabolizados por esta víía por lo a por lo

que al que al coadministraloscoadministralos disminuirdisminuiráán los niveles (riesgo de n los niveles (riesgo de resistencias)resistencias)

•• Los IP son inhibidores del CYP450 por lo que Los IP son inhibidores del CYP450 por lo que aumentaraumentaríían los niveles plasman los niveles plasmááticos de RIF (toxicidad)ticos de RIF (toxicidad)

¿¿CuCuáándo se puede utilizar ndo se puede utilizar RifampicinaRifampicina??EfavirenzEfavirenz + 2 ITIAN+ 2 ITIAN: :

•• Algunos autores recomiendan aumentar la dosis de Algunos autores recomiendan aumentar la dosis de efavirenzefavirenz a 800 a 800 mgmg/d/díía* (el AUC disminuye un 22a* (el AUC disminuye un 22--30%)30%)

RitonavirRitonavir//SaquinavirSaquinavir (400/400) + 2 ITIAN(400/400) + 2 ITIANRitonavirRitonavir (600mg) + 2 ITIAN(600mg) + 2 ITIAN

Contraindicaciones de la Contraindicaciones de la RifampicinaRifampicinaCon todos los IP excepto Con todos los IP excepto ritonavirritonavir y y saquinavirsaquinavirSe desaconseja la asociaciSe desaconseja la asociacióón con n con nevirapinanevirapina****

Poco recomendadaspor intolerancia digestiva

Poco recomendadaspor intolerancia digestiva


* En pacientes <50 kg o de raza negra, mantener 600 mg/día de EFV, yaque el riesgo de toxicidad es mayor.**↓Cmín y AUC NVP mayor del 50%.


RifabutinaRifabutinaMenos interacciones que con Menos interacciones que con rifampicinarifampicina. Se . Se puede asociar a IP disminuyendo la dosispuede asociar a IP disminuyendo la dosisHa demostrado la misma eficacia (el 30% de Ha demostrado la misma eficacia (el 30% de bacilos resistentes frente a bacilos resistentes frente a rifampicinarifampicina son son susceptibles a susceptibles a RifabutinaRifabutina))IncovenientesIncovenientes::•• MMáás caras cara•• No disponible en asociaciones fijasNo disponible en asociaciones fijas•• Probablemente mProbablemente máás ts tóóxicaxica


Pacientes VIH+ con TB sin TARGAPacientes VIH+ con TB sin TARGAPriorizar el tratamiento de la TB y demorar, si es Priorizar el tratamiento de la TB y demorar, si es posible el TARGA hasta pasadas 4posible el TARGA hasta pasadas 4--8 semanas:8 semanas:

Mejorar adherenciaMejorar adherenciaEvitar Evitar sumacisumacióónn de toxicidad de toxicidad Disminuir riesgo de SRI y respuesta paradDisminuir riesgo de SRI y respuesta paradóójicajica

Si el paciente tiene CD4+>350 Si el paciente tiene CD4+>350 celscels././mlml se puede se puede considerar demorar el inicio del TARGA hasta que el considerar demorar el inicio del TARGA hasta que el paciente finalice el tratamiento completo de la TBpaciente finalice el tratamiento completo de la TB

Si el paciente tiene una inmunodepresiSi el paciente tiene una inmunodepresióón severa, n severa, iniciar ambos tratamientos a la veziniciar ambos tratamientos a la vez

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAMycobacteriumMycobacterium aviumavium complexcomplex

Microorganismo ubicuo en el ambiente (incluyendo agua y Microorganismo ubicuo en el ambiente (incluyendo agua y alimentos)alimentos)Afecta de forma casi exclusiva a pacientes con infecciAfecta de forma casi exclusiva a pacientes con infeccióón n VIH con VIH con inmunodepresiinmunodepresióón severan severa (<50 CD4+)(<50 CD4+)Incidencia muy baja en EspaIncidencia muy baja en Españña, incluso antes de existir los a, incluso antes de existir los TARGATARGA

ClClíínica:nica:SSííntomas sistntomas sistéémicos prolongados inespecmicos prolongados inespecííficos: pficos: péérdida de rdida de peso, diarrea, sudoracipeso, diarrea, sudoracióónn……PancitopeniaPancitopenia y alteraciy alteracióón hepn hepááticaticaAdenopatAdenopatíías generalizadas (abdominales)as generalizadas (abdominales)Tras iniciar TARGA puede debutar con un cuadro agudo Tras iniciar TARGA puede debutar con un cuadro agudo explosivo con fiebre elevada y explosivo con fiebre elevada y poliadenopatpoliadenopatííasas (SRI)(SRI)


Profilaxis primariaProfilaxis primaria

No se recomienda de forma generalizadaNo se recomienda de forma generalizada debido debido a la baja incidencia en nuestro medio. a la baja incidencia en nuestro medio.

SSóólo en pacientes con CD4 persistentemente <50 lo en pacientes con CD4 persistentemente <50 sin posibilidad de tratamiento sin posibilidad de tratamiento antirretoviralantirretoviral eficazeficaz

Pauta: Pauta: ClaritromicinaClaritromicina 500 500 mgmg/12 h/12 h o o AzitromicinaAzitromicina1200 1200 mgmg semanalessemanales

Puede interrumpirse tras 3Puede interrumpirse tras 3--6 meses con 6 meses con CD4>100CD4>100


TratamientoTratamientoUtilizar siempre un Utilizar siempre un macrmacróólidolido (preferiblemente (preferiblemente claritromicinaclaritromicina) asociado a ) asociado a etambutoletambutol y/o y/o rifabutinarifabutinaPauta recomendada: Pauta recomendada: ClaritromicinaClaritromicina 500 500 mgmg/12h + /12h + EtambutolEtambutol 15 15 mgmg//kgkg/d/d (a(aññadir adir rifabutinarifabutina no aporta no aporta grandes beneficios)grandes beneficios)Los IP aumentan los niveles de Los IP aumentan los niveles de claritromicinaclaritromicina (vigilar (vigilar toxicidad)toxicidad)EfavirenzEfavirenz disminuye los niveles de disminuye los niveles de claritromicinaclaritromicina (se (se recomienda utilizar recomienda utilizar azitromicinaazitromicina))DuraciDuracióón: Hasta mantener CD4 >100 durante mn: Hasta mantener CD4 >100 durante máás de s de 6 meses6 meses

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