TUBERCULOZA

Istoricul bolii

Tuberculoza reprezinta o maladie transmisibila bacteriana,endemic,putand afecta orice organ,localizarea fiind insa pulmonara in aproximativ 80%din cazuri.Tuberculoza poate fi produsa de germeni cu rezistenta multipla la antibiotic,atunci cand Mycobacterium tuberculosis este rezistent cel putin la hidrazida acidului izonicotinic(izoniazida,HIN).

Tuberculoza a apărut la oameni încă din antichitate. Cea mai veche dovadă a bolii o constituie bacteria „M. tuberculosis” descoperită în fosilele unui bizon care a trăit în urmă cu aproape 17.000 ani. Pe de altă parte, nu se știe cu exactitate dacă tuberculoza provine de la bovine, fiind transferată ulterior la om, sau dacă a apărut de la un strămoș comun.A existat o perioadă în care oamenii de știință credeau că MTBC (complexul M. tuberculosis) a fost transmis de la animal la om în timpul domesticirii animalelor. Cu toate acestea, prin compararea genelor complexului „M. tuberculosis” (MTBC) de la oameni cu cele de la animale, s-a demonstrat că această teorie este falsă. Ambele tulpini bacteriene provin de la un strămoș comun, care ar fi putut provoca apariția infecției la oameni încă din perioada cunoscută sub numele de Revoluția neolitică.

Fragmentele de schelet găsite indică faptul că oamenii preistorici (4000 î.Hr.) sufereau de tuberculoză. Cercetătorii au putut constata o afectare tuberculoasă a coloanei vertebrale la mumiile egiptene din perioada 3000–2400 î.Hr.„Ftizie” este termenul grecesc pentru „oftică,” vechea denumire a tuberculozei pulmonare.În jurul anului 460 î.Hr., Hippocrate considera că ftizia era cea mai răspândită boală din acea vreme. Bolnavii de tuberculoză făceau febră și tușeau cu sânge. De cele mai multe ori, boala era fatală.Studiile genetice indică faptul că tuberculoza există în America încă din jurul anului 100 d.Hr.

Înainte de Revoluția industrială, în tradiția populară, tuberculoza era adesea asociată cu vampirii. Atunci când unul din membrii unei familii murea din cauza acestei boli, ceilalți membri ai familiei respective, care contractaseră și ei infecția, se îmbolnăveau și ei treptat. Se credea că cel care s-a îmbolnăvit primul secătuiește viața celorlalți membri ai familiei sale.

Identificarea bolii

Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuită în epoca renaşterii de Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laemec, Virchom, Rancke au descris treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utilizând cu rigurozitate metoda anatomo-clinică, Laennec a adus cele mai importante contribuţii la descrierea diverselor forme de tuberculoză pulmonară, putând fi considerat ctitorul fiziologiei moderne.

În anul 1865, Vielemin demonstrează cel dintâi transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de experienţă. Agentul patogen al bolii este descoperit şi el mai târziu (1882) de Robert Koch, care prepară şi prima tuberculină. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la punct (după 1905), testarea la tuberculină deschizând noi orizonturi în studiul şi înţelegerea alergiei tuberculoase.

Prin descoperirea razelor Roentgen se realizează un pas important în diagnosticul şi diferenţierea formelor de tuberculoză. După 1900 se fac importante progrese în studiul bacteriologic, radiologie, bronhologic, funcţional, elaborându-se metode de investigaţii, care, cu perfecţionări aduse ulterior, se folosesc şi în prezent.

În tratamentul bolii, după o perioadă îndelungată de încercări şi de metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezecţiile pulmonare), se ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nouă eră, nu numai în terapie ci şi în combaterea tuberculozei. Ulterior se descoperă o gamă întreagă de preparate antituberculoase, neepuizată încă nici în prezent.

In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizării şi a dispensarizării (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF, depistarea bacteriologică (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modernă standardizată.

In România, primele statistici din a doua jumătate a secolului XIX, ca şi datele ulterioare până după al doilea război mondial, ne situam între ţările cele mai tuberculizate din Europa.

Între 1905 şi 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei româneşti ca: Babeş, Cantacuzino, Haţiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi remarcabile pentru constituirea şi dezvoltarea unei şcoli româneşti de ftiziologie şi a unui armament adecvat în lupta antituberculoasă.

Evolutia bolii

In secolele al VII-lea si al VIII-lea ,epidemia s-a extins in toata Europa,unde majoritatea populatiei a fost infectata,iar circa 25% din decesele din acea perioada aveau drept cauza tuberculoza.Epidemia s-a extins si la nivelul coloniilor europene din America de Nord.De exemplu,in anul 1800,mortalitatea prin tuberculoza era de circa 650%ooo.Acest indicator epidemiologic a scazut la 400%ooo in anii 1860-1870,188%ooo in 1904 si respective 4%oooin anul 1969.Prevalenta tuberculozei a atins valoarea maxima in Europa de Vest si Statele Unite ale Americii in secolul al XVIII-lea si inceputul secolului al XIX-lea,fiind in aceasta perioada cea mai frecventa cauza de deces.In timp ce tuberculoza reprezinta o problema deosebit de grava in America de Nord si Europa(1800-1910),boala era practic necunoscuta in Africa Subsahariana si foarte rara in unele zone din Africa de Nord si America de Sud.Curba morbiditatii si mortalitatii prin tuberculoza,in Africa,a avut ulterior o evolutie constant ascendenta,fiind dramatic amplificata o data cu aparitia infectiei cu HIV.

Implicatii medicale si socioeconomiceImplicatiile infectiei cu tuberculoza pot fi analizate avand in atentie cateva exemple concrete privind evolutia tuberculozei la nivel global si regional.Un prim exemplu este

reprezentat de Romania,unde masurile luate,intr-o anumita perioada de timp,au determinat scaderea incindentei pana la 56%ooo in anul 1985,in anul 2000 incidenta devenind de peste doua ori mai mare.Un al doilea exemplu se refera la evolutia tuberculozei in SUA,unde fusese stabilit obiectivul de eliminare pana in 2010,care insa nu a putut fi indeplinit.Din cauza unei interpretari eronate a situatiei la nivel global,prin anii 1970,atitudinea fata de infectia cu Mycobacterium tuberculosis,in SUA,s-a schimbat dramatic.In acest context a fost posibila cresterea continua a incidentei tuberculozei in perioada 1985-1992 ,in special din cauza:deteriorarii infrastructurii in domeniul sanatatii publice(mai ales in domeniul supravegherii bolilor infectioase,si in particular a tuberculozei),scaderii foarte semnificative a bugetului aferent(dupa 1972),aparitiei epidemiei HIV/SIDA,reducerii pregatirii in domeniul tuberculozei,scaderi activitatilor de cercetare,imigratiei din tari endemice,reducerii programelor sociale,transmiterii infectiei in anumite unitati(spitale,camine,inchisori etc),aparitiei infectiilor cu tulpini rezistente si multirezistente de M.tuberculosis.,,Modelul’’ american poate fi extrapolat la ceea ce s-a petrecut si in alte tari industrializate,in aceeasi perioada de timp,iar cauzele mentionate mai sus trebuie avute in vedere in momentul elaborarii unei strategii eficace in domeniul prevenirii si controlului tuberculozei.Din cauza situatiei actuale a tuberculozei,in SUA se cheltuiesc circa 1 miliard de dolari anual.In Africa Subsahariana,riscul anual de infectie este de 1,5-2,5%.Pana la varsta adulta,au fost deja infectati peste 50%,rezultand 2-3 milioane de cazuri si circa 500.000 de decese anual.Varsta cea mai afectata este intre 25 si 55 de ani,cu reduceri importante in capacitatea de munca,pierderi economice si sociale,tuberculoza contribuind in mod direct la saracirea populatiei in aceasta zona a lumii.Cheltuielile medicale sunt de circa 1-4 USD/persoana/an.In contrast,SUA a utilizat 700 milioane de USD pentru managementul tuberculozei a 26.000 de cazuri in anul 1990.Se apreciaza ca,in cazul in care tuberculoza ar fi controlata la nivel global,cresterea economica datorata acestui fapt ar putea atinge aproximativ 24 miliarde USD/an.

Semnele clinice de recunoastere

Perioada de incubatie ar putea fi definita drept intervalul de timp intre momentul contaminarii si aparitia fenomenului de hipersensibilitate de tip celular,manifestata prinpozitivitatea testului dupa inocularea intradermica de tuberculina PPD.Acest interval de timp are o durata de circa 3-12 saptamani.Atunci cand se ia in considerare intervalul de timp care trece din momentul infectant pana la aparitia manifestarilor clinice,durata

poate varia intre 3 saptamani si tot restul vietii.Rareori evolutia este grava de la inceput;perioada de latenta poate dura ani de zile.Este posibil ca aparitia unei tuberculoze la o persoana in varsta sa se datoreze unei infectii din copilarie.Riscul evolutiei de la infectie la tuberculoza boala(pulmonara/extrapulmonara)este mai mare in primii doi ani dupa momentul contaminarii.Aparitia unei stari de imunodepresie,in special a infectiei HIV/SIDA,creste foarte mult acest risc si scurteaza intervalul de timp pana la declansarea manifestarilor clinice a tuberculozei.Invazia.Debutul este insidios.La aproximativ 90% dintre persoane,infectia nu se manifesta clinic.In celelalte 10% din cazuri ,se poate produce progresia spre tuberculoza boala(in 5%din cazuri tuberculoza survine in primii cinci ani dupa expunere,in restul cazurilor,intre momentul infectiei si aparitia bolii pot trece mai multi ani).La majoritatea persoanelor expuse,fie sunt distrusi bacilii inainte ca infectia sa se stabileasca,fie multiplicarea bacilara este limitata intramcrofagic,o data cu formarea unor mici granuloame la nivelul parenchimului pulmonar adiacent.Anumite semne si simptome precum subfebrilitatea,transpiratiile nocturne,astenia,scaderea apetitului si a greutatii corporale,alterarea lent progresiva a starii generale,sunt necaracteristice si pot aparea si in alte afectiuni.Boala poate fi neglijata mai multa vreme sau confundata cu alte maladii infectioase ori neinfectioase.In cazul tuberculozei pulmonare,exista trei forme de debut:asimptomatic,situatie in care diagnosticul de tuberculoza se pune in urma unei examinari radiologice efectuate pentru un alt motiv;subacut,progresiv,in care manifestarea clinica cea mai frecventa este tusea,initial neproductiva,ulterior insotita de expectoratie,pe fodul alterarii starii generale si debutul acut,mai rar,atunc cand tuberculoza este diagnosticata in urma dezvoltarii unei complicatii (hemoptizie,pneumotorax,pleurezie,manifestari de insuficienta respiratorie acuta etc.)Perioada de stare.Tuberculoza care apare in urma infectiei la persoane anterior neinfectate este numita ,,tuberculoza primara’’.Tuberculoza pulmonara a copilului cntinua sa fie exclusiv o tuberculoza primara;totusi un numari important de tuberculoza la adolescenti,adulti,tineri,reprezints adesea consecinta unei infectii recente,cu toate ca tabloul clinico-radiologic sugereaza o tuberculoza secundara(tuberculoze primo-secundare)Cele mai importante forme clinice de tuberculoza primara sunt:primo-infectia oculta,adesea ignorata,si totusi cea mai frecventa dintre formele clinice.Tuberculoza secundara,specifica varstei adulte,are drept caracteristica predominanta formelor cavitare si evolutia cronica in pusee.Semnele clinice mentionate anterior persista si se agraveaza;examenul clinic al aparatului respirator(cea mai frecventa forma este tuberculoza pulmonara)poate deveni sugestiv,iar pentru formele de tuberculoza extrapulmonara exista semne clinice particulare,functie de organul afectat.Elementele

clinice orienteaza doar partial diagnosticul,in tuberculoza fiind necesara coroborarea datelor epidemiologice,clinice,paraclinice si de laborator.In lipsa tratamentului,rata de fatalitate prin tuberculoza este de circa 50%(80% in cazul pacientilor infestati concomitent cu HIV/SIDA).Dintre complicatiile benigne care pot sa apara in cursul tuberculozei primare,pot fi mentionate:pleurezia serofibrinoasa de insotire,procesele inflamatorii extensive benigne,compresia bronsica extrinseca sau fistula gangliobronsica.Dintre complicatiile grave ale tuberculozei primare,cele mai cunoscute sunt pneumonia si bronhopneumonia,meningo-encefalita.In situatia in care tuberculoza nu este tratata corect,maladia se poate croniciza,iar evolutia bolii cunoaste perioade de activitate intrerupte de perioade de aparenta remsiune.In timp are loc distrugerea une parti importante a parenchimului pulmonar,instalandu-se cordul pulmonar cronic si insuficienta respiratorie cronca.

Prevenirea tuberculozei pulmonare

Vaccinarea cu Bacilul Calmette-Guérin(BCG) la nastere este recomandata de catre OMS pentru a preveni raspandirea bolii in copilarie;acest vaccin ofera si un grad de protectie variabil impotriva tuberculozei pulmonare.Cu toate acestea,vaccinarea copiilor cu imunodeficienta(HIV)este contraindicata datorita unui risc crescut de reactii adverse date de vaccin.(in plus,acest vaccin nu asigura protectie impotriva infectiei cu tuberculoza in cazul copiilor cu HIV).

Tratamentul bolii

Tratamentul tuberculozei pulmonare a suferit în ultimele decenii cele mai profunde înnoiri.

Dintre numeroasele chimioterapice antituberculoase descoperite şi folosite până acum, s-au selecţionat prin eficacitatea lor ridicată şi toleranţa acceptabilă, în special Izoniazida (HIN), Rifampicina (RPM), Etambutolul (EMB) şi Streptomicina (SM).

Celelalte au rămas ca droguri suplimentare ale schemelor terapeutice, în caz de suplimentare a schemelor terapeutice şi în caz de intoleranţă sau chimiorezistenţă faţă de preparatele majore.

Cele mai utilizate medicamente in tratarea tuberculozei la copii sunt:

Medicament Forma farmaceutica

Doza zilnica, mg/kg

Reactii adverse

Izoniazida tablete(100/300 mg) sau sirop(10 mg/mL)

10-15 Polinevrite hidrazidice,tulburari hepatice,diaree si iritatii gastrice datorita vehiculului din sirop

Rifampicina capsule(150/300 mg)sau sirop

10-20 decolorarea urinii,vomismente,hepatita,trombocitopenie,prurit

Pirazinamida tablete(500 mg)

30-40 efecte hepatotoxice,hiperuricemie,artralgie,tulburari gastro-intestinale

Etambutol tablete(100/400 mg)

20-25 tulburari gastro-intestinale,hipersensibilitate,

Streptomicina flacon(1/4g) 20-40 ototoxic,nefrotoxicitate

Bibliografie

Aurel Ivan-,,TRATAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLILOR TRANSMISIBILE’’,Editura POLIROM

Churchyard GJ, Scano F, Grant AD et al (2007) -Tuberculosis preventive

therapy in the era of HIV infection: overview and research priorities.

J Infect Dis 196:S52–S62

Coldits GA, Berkey CS, Mosteller F et al (1995)- The efficacy of bacillus

Calmett-Guevin vaccination of newborns and infants in the

prevention of Tuberculosis: meta-analysis of the published literature

World Health Organization (2006)- Guidance for national tuberculosis

programmes on the management of tuberculosis in children.

Geneva (Switzerland). World Health Organizarion,who/html/tb/

2006.371

http://ro.wikipedia.org/wiki/Tuberculoz%C4%83