tudod a szabályt? - gyer2.sote.hu · • csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban...
TRANSCRIPT
• A vérgázvizsgálat minden betegnél segítséget nyújthat az állapot súlyosságának megítéléséhez és a terápia hatékonyságának nyomon követéséhez.
• Nem csak az oxigenizációról és a ventillációról szolgáltat értékes információkat, hanem a szervezet metabolikus állapotára és az ioneltérésekre is gyors betekintést ad.
• Csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kapillárisból származó vérmintát használunk, hogy gyors képet kapjunk a szöveti oxigenellátásról, a CO2 eliminálási képességről, a pH-ról és a kompenzáló mechanizmusok effektivitásáról.
• Az artériából származó minta különösen a tüdő gázcserét végző funkciójáról ad pontos információkat, míg a vénás vérgáz leginkább a metabolikus státusz felmérésére alkalmas.
• A kettőt együtt alkalmazva pedig a szervezet oxigén- és energiafelhasználásáról kaphatsz pontos képet.
• Hogy számít-e, hogy kinek a vérgázait értékeljük
• Hogy lehet-e valakinek metabolikus acidózisa és respiratoricus alkalózisa egyszerre
• Hogy az alacsony pCO2 mindig respiratoricus alkalózist jelent-e
• Hogy honnan fogjuk tudni, ha valakinak egyszerre van metabolikus acidózisa és metabolicus alkalózisa
• Hogy mi a különbség a maximális kompenzáció és a teljes kompenzáció között
• Hogy hogyan vigyünk rendszert a vérgázok elemzésébe
• Stb……
Amiről beszélgetünk……
Normális vérgáz-értékek különböző életkorokban
Csecsemő/kisded Gyermek
artériás vénás kapilláris artériás vénás kapillári
s
pH 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45
pO2 (Hgmm)
80-100 40-47 80-100 80-100 40-47 80-100
pCO2 (Hgmm)
27-41 40-50 27-41 35-45 40-50 35-45
HCO3 (mmol/l)
19-27 23-29
Csak néhány szó a respiratoricus
acidózisról
• Amit látsz: pH csökken, pCO2 emelkedik, HCO3- emelkedik
• A fő okok: • Hypoventillatio
• Akut hyperkatabolikus állapotok (pl. malignus hypertermia)
• CO2 túlzott bevitele
• Akutan (!)10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli meg a plazma HCO3
- koncentrációját – Tehát akut hypoventilláció esetén 60-as PaCO2-hoz 26-os HCO3-
tartozik, ha nincs más rendellenesség
• Krónikus resp. acidózis esetén 10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 4 Hgmm-es emelkedést okoz a bikarbonát koncentrációban
• Alapelv: – Krónikus respiratoricus acidózisban (szinte) sosincs teljes kompenzáció a
pH-ban
– Ha a krónikus légzési elégtelen betegnek normális a pH-ja, akkor más sav-bázis eltérést (met. alkalosist) kell keresni
• Érdekes helyzet, ha a krónikus resp. acidózisban gyorsan rendezzük a ventillatiót
• POSTHYPERCAPNIÁS METABOLIKUS ALKALOSIS
– (HCO3- magas, Cl-depléció, gyomorsav vesztés, diureticumok)
• Amit látsz: pH csökken, HCO3- csökken, pCO2 csökken
• Fő okok: – exsiccatio, hasmenés, shockállapotok, DKA
– veseelégtelenség, intoxicatio (etilén-glikol, alcohol, paracetamol, aspirin, stb), RTA
• Kompenzációként hyperventilláció lép fel, mely csökkenti a PaCO2 szintet (max. kompenzáció 12-24 óra alatt)
• A maximális kompenzáció esetén:
Elvárt PaCO2=1.5 (Act[HCO3]) + 8 mmHg
• A kompenzálás sosem lesz teljes! Csak ha egyéb eltérés is van!
• Lehet-e respiratoricus acidosis normocapniánál???
– Súlyos DKA: HCO3-=8mmol/l, PaCO2=38Hgmm
– Elvárt PaCO2=20Hgmm
– Tehát súlyos metabolicus acidózis mellett respiratoricus acidosis is fenn áll normocapnia ellenére!!
Csak néhány szó a metabolicus
acidózisról
Az anion gap
• Ion+=Ion-
• A nem mért anionok koncentrációját jelzi:
AG=([Na+]+[K+])−([Cl−]+[HCO3−])=10-20mEq/l
AG=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])=8-16mEq/l
• Normál körülmények között a legnagyobb részét a negatív töltésű fehérjék adják.
• Jelentősége: – Metabolikus acidosis jelenlétét jelentheti
– Segít a metabolicus acidosisok differenciáldiagnosztikájában
– Segít az acidózis súlyosságának megítélésében és terápia hatékonyságának követésében
– Megszabhatja a további vizsgálatok irányát (glükóz, laktát, kreatinin, vizelet keton)
• A mérés pontatlanságának háromszoros hatása lehet.
• A hibahatár +/- 5 mmol/l
• Biztosan csak 30mmol/l felett mondhatjuk ki a met. acidózist
• 5-10 mmol/l-es laktát kocentráció az esetek 50%-ban rejtve marad
• 10 g/l-es albuminszint-csökkenés az AG-et 2.5-3-mal csökkenti
Hypalbuminaemia alacsony AG-et okoz
DE SOKSZOR FÉLREVEZETŐ LEHET!
• Amit látsz: pH emelkedik, pCO2 csökken, HCO3- csökken
• Főbb okok: – hyperventilláció (pl. sírás, nyugtalanság, légúti betegség, hasi
dystensio, ICP fokozódás, stb.)
• Akut esetben 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 2 mmol/l-rel csökkenti a HCO3
- koncentrációt – Maximális kompenzáció esetén a HCO3
- szint 18 mmol/l-ig eshet
– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezned
• Krónikus esetben (48-72h) 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 5 mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt – Maximális kompenzáció esetén a HCO3
- szint 12-15 mmol/l-ig eshet
– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezed
• Lehet-e respiratoricus alkalosis normocapnia esetén?
Csak néhány szó a respiratoricus
alkalosisról
• Amit látsz: pH nő, HCO3- emelkedik, pCO2 emelkedik
• A legfontosabb okok: – Clorid-depléció (csökkent bevitel, DIURETIKUMOK, gyomorsav-vesztés,
post-hypercapnia), K+-depléció (szteroidok!!)
– Volumen-depléció, csökkent GFR, hypalbuminaemia
• Elvárt PaCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg (range: +/- 5)
• Kompenzáláskor hypoventilláció! Adj oxigént!
• A kompenzatorikusan hypoventilláló beteg lélegeztetésével könnyen súlyosbítjuk az alkalosist, ha normokapniára törekszünk!
• Az alkalosis kifejezetten rontja az intenzíves betegek mortalitását!
• A terápiában figyelj: – A kiváltó okra (diureticum, hányás…..)
– Arra, hogy mi rontja a vese bikarbonát kiválasztását (adj klórt, folyadékot, káliumot…..)
– Rendezd a ECF depléciót!
– Néha szükség lehet HCl infúzióra, acetazolamide-ra!
– Adj oxigént, ha hypoventilláció van!
– Kerüld a hyperventillációt, ha gépen van!
Csak néhány szó a metabolicus
alkalosisról
Akkor most hogyan is álljunk neki a vérgázok
értékelésének?
1. Tudd meg a betegről a fontos információkat!
• Anamnézis
• Mi lehet a legvalószínűbb sav-bázis eltérése?
• Milyen egyéb más sav-bázis eltérés jöhet még emellé szóba?
2. Értékeld a vérgázokat!
• (Nézd meg a pO2-t! Ne feledd, a hypoxia öl először!)
• Nézd a pH-t!
• Nézd a pCO2, HCO3- értékeket!
• Keress egyéb nyomokat!
• Keress kompenzációra utaló jeleket!
• Mond ki, mi a sav-bázis eltérés!
• Gondolkodj, hogy mi szükséges még a pontos diagnózishoz!
3. Mondd ki a klinikai diagnózist!
Fontos egyáltalán, hogy kié az Astrup?
• Egészséges 12 éves fiú elektív hasi műtét után közvetlenül az ébredőben
• sevorane/pancuronium
• norm. laborok a műtét elött
• gyógyszert nem szed
Acut respiratoricus acidózis
• 75 éves COPD-s beteg
• Láz, fulladás, zavartság
• Szomszédja szerint legalább 4 napja rosszul van
• A mentőben oxigént kapott
• Laborok még nem készültek el
Súlyos krónikus respiratoricus és metabolikus acidózis
ART: pH:7,21; pCO2:70Hgmm ; pO2:75Hgmm ; HCO3:27mmol/l
1. Nézd a pH-t!
• TÚLKOMPENZÁCIÓ A SZERVEZETBEN NINCS!!
– Ha acidaemiát látsz, akkor biztos, hogy acidosisa van!
– Ha alkalaemiát látsz, akkor biztos, hogy alkalosisa van!
• Ha normális a pH:
– Vagy nincs sav-bázis zavara
– Vagy kevert sav-bázis zavara van (egyszerre acidosis és alkalosis)
– TELJES KOMPENZÁCIÓ ÖNMAGÁBAN ALIG FORDUL ELŐ!
2. Nézd a pCO2-t és HCO3--ot!
• MINDEN SAV-BÁZIS ZAVAR ELTÉRÉST OKOZ EZEKBEN!
• Ha mindkettő alacsony:
– metabolicus acidosis vagy respiratoricus alkalosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha mindkettő magas:
– metabolicus alkalosis vagy respiratoricus acidosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha a kettő különböző irányba mozdul el:
– BIZTOSAN KEVERT SAV-BÁZIS ELTÉRÉSSEL ÁLLUNK SZEMBEN
– Hogy melyik a kiinduló eltérés és melyik a kompenzáció, az többnyire csak az anamnézisből, a vizsgálatból és egyéb leletekből derül ki
3. Keress egyéb nyomokat!
Magas AG Mindig erősen utal metabolicus
acidosisra
Hyperglycaemia DKA/Hyperosmoláris non-ketotic-
szindróma
Hypokalaemia/
Hypochloraemia Metabolicus alkalosisra utalhat
Hyperchloraemia Gyakran jár normál AG acidosissal
Magas kreatinin
és urea Uraemiás acidosis/hypovolaemia
Magas kreatinine Ketoacidosis?? (ketonok interferálnak
vele sok laborban)
4. Keress kompenzációra utaló jeleket!
Hat fontos szabály!
1. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli a bikarbonát
szintet acut resp. acidosisban!
2. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 4mmol/l-rel emeli a bikarbonát
szintet krónikus resp. acidosisban!
3. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 2mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát
szintet akut resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 18-ig eshet!)
4. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 5mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát
szintet krónikus resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 12-15-ig
eshet!)
5. Met. acidosisban: elvárt pCO2=1,5x[HCO3-]+8 (+/-2)
• Max. kompenzáció 12-24 óra alatt
• A kompenzáció határa pCO2=10Hgmm
6. Met. alkalosisban: elvárt pCO2=0,7x[HCO3-]+20 (+/-5)
Eset 1.
• pH:7,31
• pCO2:33
• pO2:93
• HCO3:16
• Na:134
• K:2,9
• Cl-:108
• BUN:3,1
• Kreat:96
• 14 éves, 75 kg-os gyermek
• 2 napja profúz hasmenés
• Enyhe kiszáradásos tünetek
• Normál AG metabolicus acidosis
adekvát kompenzáció mellett
• Egyéb sav-bázis zavar nem
valószínű
Eset 2.
• pH:7,27
• pCO2:23
• pO2:82
• HCO3:10
• Na:132
• K:6,0
• Cl-:93
• BUN:3,8
• Kreat:104
• 12 éves, 38 kg-os gyermek
• 1 napja hányás, polyuria, hasfájás
• Száraz nyálkahártyák, hypotensio
• Magas AG metabolicus acidosis
adekvát kompenzáció mellett
• Egyéb sav-bázis zavar nem
valószínű
Eset 3.
• pH:7,23
• pCO2:22
• pO2:80
• HCO3:9
• Na:140
• K:3,4
• Cl-:77
• BUN:-
• Kreat:88
• 9 éves, 28 kg-os gyermek
• 5 napja profúz hányás
• ma már nem pisilt
• Tachycardia, csökkent bőr turgor
Kevert magas AG metabolicus
acidosis és metabolicus alkalosis
adekvát kompenzáció mellett
Eset 4.
• pH:7,41
• pCO2:32
• pO2:82
• HCO3:19
• Na:132
• K:2,7
• Cl-:79
• Laktát:0,9
• Kreat:88
• Vc: 28
• 50 éves diabeteses
• Napok óta tudatzavar, mára
komatosus
• Szívelégtelenség miatt Digoxint és
vízhajtót szed
Kevert magas AG metabolicus
acidosis és metabolicus alkalosis
Eset 5.
• pH:7,30
• pCO2:29
• pO2:92
• HCO3:16
• Na:132
• K:5,0
• Cl-:104
• Alb:10
• Kreat:88
• Vc: 3,9
• 60 éves hajléktalan
• Hányás, 2 napja nem evett, sokat
fogyott
• Előtte minimum 3 napig részeg volt
Magas AG metabolicus acidosis
Eset 6.
• pH:7,27
• pCO2:55,4
• pO2:144
• HCO3:24,3
• Na:138
• K:4,7
• Cl-:103
• 66 éves ISZB-s beteg
• Szívműtét után az ITO-n VF
• Anamnézisben ACE-gátló
• Akut respiratorikus acidosis
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
• Miért magas a pO2?
Eset 7.
• pH:7,58
• pCO2:49
• pO2:-
• HCO3:44,4
• Na:145
• K:1,9
• Cl-:86
• Vizelet Cl:74
• Súlyosan retardált 10 éves
• Gyenge, areflexiás, 2-3 napja nem
etethető
• Csak Sevenalt szed, melyet édesanya
ad neki
• Metabolicus alkalosis életet
veszélyeztető hypokalaemiával
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 8.
• pH:7,64
• pCO2:32
• pO2:75
• HCO3:33
• K:2,1
• 4 éves vitiumos gyermek, 2 éve
szívelégtelenség miatt diureticumot
szed
• Tachypnoésan érkezik, subfebrilis
• Mellkasrtg-en pneumonia
• Kevert metabolicus és
respiratoricus alkalosis
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 9.
• pH:7,41
• pCO2:32
• pO2:82
• HCO3:19
• AG: 34
• K:2,7
• Vc:64
• 55 éves inzulinos 3 napja zavart, most
komatósus
• Hypertonia miatt diuretikumot kap 14
éve
• Vsz: súlyos DKA előzetes
metabolikus alkalosissal
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
Eset 10.
• pH:7,11
• pCO2:15
• pO2:-
• HCO3:5
• AG: 10
• K:2,5
• Na:137
• Cl:118
• Kreat:140
• 10 éves, 1 hete hasmenése van,
gyenge, dehydrált
• Ortostaticus hypotensio, salsol és K+
pótlásban részesült
• Hyperchloraemiás
metabolikus acidosis adekvát
légzési kompenzációval
Eset 11.
• pH:7,30
• pCO2:28
• pO2:-
• HCO3:14
• K:3,3
• Na:135
• Cl:111
• vizpH:6
• UAG:10
• 18 éves, anamnézisben vesekövek,
HO magas vérnyomást mért
• Különösebb panasza nincs
• Normal anion gap metabolicus
acidosis
• Pozitív UAG vese eredet mellett szól
• RTA??