tugas perseptoran dr yus
DESCRIPTION
bedah umumTRANSCRIPT
Tugas Perseptoran dr. Yusmaidi Sp. B
1. Pneumothorax spontan
Pneumotoraks Spontan Primer
Pneumotoraks ini merupakan pneumotoraks yang terjadi pada paru-paru yang sehat dan
tidak ada pengaruh dari penyakit yang mendasari. Mekanisme yang diduga mendasari
terjadinya PSP adalah ruptur bleb subpleura pada apeks paru-paru. Udara yang terdapat di
ruang intrapleura tidak didahului oleh trauma, tanpa disertai kelainan klinis dan radiologis.
Namun banyak pasien yang dinyatakan mengalai PSP mempunyai penyakit paru-paru
subklinis. Riwayat keluarga dengan kejadian serupa dan kebiasaan merokok meningkatkan
resiko terjadinya pneumotoraks ini. Faktor yang saat ini diduga berperan dalam
patomekanisme PSP adalah terdapat sebagian parenkim paru-paru yang meningkat
porositasnya. Peningkatan porositas menyebabkan kebocoran udara viseral dengan atau
tanpa perubahan emfisematous paru-paru. Hubungan tinggi badan dengan peningkatan
resiko terjadinya PSP adalah karena gradien tekanan pleura meningkat dari dasar ke apeks
paru. Akibatnya, alveoli pada apeks paru-paru orang bertubuh tinggi rentan terhadap
meningkatnya tekanan yang dapat mendahului proses pembentukan kista subpleura. PSP
umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh penderitanya karena tidak adanya penyakit
paru-paru yang mendasari.
Pneumotoraks Spontan Sekunder
PSS merupakan pneumotoraks yang terjadi pada pasien dengan penyakit paru yang
mendasari. Umumnya PSS terjadi sebagai komplikasi COPD, fibrosis kistik, tuberkulosis,
pneumocystits pneumonia, dan menstruasi. PSS juga dapat terjadi ada penyakit intersisiel
paru seperti sarcoidosis, lymphangioleiomyomatosis, langerhans cell histiocytosis and
tuberous sclerosis. Secara umum udara pada PSS memasuki rongga pleura melalui alveoli
yang melebar atau rusak. Perburukan klinis dan sequelae biasanya terjadi akibat adanya
kondisi komorbid. Causa terbanyak PSS adalah COPD, khususnya COPD sedang-berat.
1
Apabila pneumotoraks terjadi pasien COPD gejala sesak napas yang progresif muncul dan
biasanya bersamaan dengan nyeri pleuritik. PSS merupakan penanda signifikan untuk
mortalitas pasien COPD. Setiap kejadian pneumotoraks meningkatkan resiko kematian
sampai dengan empat kali lipat. Sekitar 40-50% pasien akan mengalami PSS yang kedua
apabila pleurodesis tidak dilakukan.
2. Tension Pneumothoraks
Pneumotoraks ventil adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan
makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat
ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya
dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara
di dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura
makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer.Udara yang terkumpul dalam
rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas
Ciri-ciri:
- Tanda peningkatan intra thoraks yang progresif sehingga terjadi: kolaps total paru,
mediastinal shift (pendorongan mediatinal ke kontralateral), deviasi trakea, venous return
turun yang menyebabkan hipotensi dan respiratory distress berat.
- Tanda dan gejala klinik: Sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi,
JVP meningkat, asimetris statis dan dinamis.
- Merupakan keadaan life threatening tidak perlu Rontgen.
Penatalaksanaan
Needle Thoracostomy
Manajemen klasik tension pneumothorax adalah dekompresi dada emergensi dengan
needle toracostomy. Jarum ukuran 14-16 G ditusukkan pada Intercostal Space (ICS) II Mid
Clavicular Line (MCL). Jarum dipertahankan hingga udara dapat dikeluarkan melalui spuit
yang terhubung dengan jarum. Jarum ditarik dan kanul dibiarkan terbuka di udara. Udara
2
yang keluar dengan cepat dari dada menunjukkan adanya tension pneumothorax. Manuver
ini mengubah tension pnemothorax menjadi simple pneumothorax .
Pemasangan Chest Tube
Pemasangan chest tube merupakan terapi definitif pada tension pnemothorax. Chest tube
harus tersedia dengan cepat di ruang resusitasi dan pemasangannnya biasanya cepat.
Pemasangan terkontrol chest tube lebih baik untuk blind needle thoracostomy. Hal ini
menyebabkan status respiratori dan hemodinamik pasien akan menoleransi beberapa menit
tambahan untuk melakukan surgical thoracostomy. Setelah pleura dimasuki (diseksi
tumpul), tekanan akan didekompresi dan pemasangan chest tube dapat dilakukan tanpa
terburu-buru. Hal ini terutama berlaku bagi pasien yang terventilasi manual dengan tekanan
positif.
- Dekompresi segera: large bone needle insertion pada sela iga II, Linea
midclavikula
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothoraks yang
luasnya >15%. Pada intinya tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan
intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar
dengan cara:
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura,
dengan demikian tekanan positif di rongga pleura akan berubah menjadi
negative karena mengalir keluar melalui jarus tersebut.
b. Membuat hubungan dengan membuat kontra ventil:
1. Dapat memakai infuse set. Jarum ditususkkan ke dinding dada sampai ke
dalam rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong pada panggal
saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat
dibuka akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang
berada di dalam botol.
2. Jarum abocath. Jarum abocath merupakan jarum yang terdiri dari gabungan
jarum dan kanula. Setelah jarum ditususkkan pada posisi yang tetap pada
3
dinding thoraks sampai menembus rongga pleura, jarum dicabut dan kanula
tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastic infuse
set, Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke dalam botol berisi air. Setelah
klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari
ujung infuse set yang berada didalam botol.
- WSD (Water Seal Drainage) suatu sistem drainage yang menggunakan water seal
untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura.
3. Perbedaan Tension Pneumothoraks, Pneumothoraks, Tmponade jantung.
IndikatorTension
PneumothoraksPneumothoraks
SederhanaTamponade Jantung
Cara bernafas
Sesak progresif, diikuti gejala hipoksia
Cepat dan Dangkal Gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak dan sesak agak berkurang jika penderita membungkuk ke depan
Pemeriksaan Fisik
Hipotensi, Dispnoe, takikarsi, perkusi hipersonor, suara nafas hilang, emfisema subkutis cepat meluas, pendorongan trakea kearah yang sehat
Hipersonor, bunyi nafas menjauh, emfisema subkutis
Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh, Takikardia, tekanan nadi menyempit, pulsus paradoksus (tekanan sistolik turun lebih dari 10 mmHg pada inspirasi),hipotensi sampai syok. Batas jantung melebar, suara jantung terdengar jauh, terdengar gesekan perikardial, serta vena leher melebar dan berdenyut.
kShock Diikuti gejala Shock Tidak diikuti gelaja Shock Diikuti gejala shock
Syarat terjadinya
Rongga pleura yang utuh dan adanya mekanisme ventil sehingga udara terjebak
Peninggian tekanan intraalveolar mendadak yang disertai dengan kelemahan dari lemahnya dinding alveolus dan pleura parietalis
Penimbunan cairan dalam cavum perikardial . Apabila jumlah cairan ini sedemikian banyak sehingga mengganggu pengisian diastolik jantung dan menimbulkan gangguan hemodinamik
4
Penatalaksanaan
Large bone needle insertion (tindakan dekompresi) pada ICS 2 diikuti dengan WSD
Tindakan konservatif dengan menerapkan resorbsi spontan dalam 3 hari-1 minggu jika pneumothoraks bertambah maka dipasang WSD
Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adaah dengan perikardiosintesis
4. WSD
Merupakan singkatan dari Water Seal Drainage merupakan suatu sistem drainage yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga
pleura).
Tujuannya:
- Mengalirkan/ drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negative rongga tersebut.
Indikasi Pemasangan WSD
- Hemothoraks, efusi pleura
- Pneumothoraks (>25%)
- Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
- Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
Kontraindikasi Pemasangan
- Infeksi pada tempat pemasangan
- Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
Cara Pemasangan
a. Pipa WSD. Pipa khusus (thoraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan
perantaraan trokar atau dengan bantuan klem penjepit.
5
b. Penusukan trokar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan insisi kulit
di sela iga ke 4 pada linea mid aksilaris atau linea aksilaris posterior. Selain itu dapat
pula melalui sela iga 2 di garis midclavicula.
c. Setelah troakar masuk, maka thoraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan
kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter thoraks saja yang masih tertinggal
di rongga pleura.
d. Selanjutnya ujung kateter thoraks yang ada di dalam dada dan pipa kaca WSD
dihubungkan melalui pipa plastic lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol
sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat
dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.
e. Penghisapan dilakukan terus- menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Penghisapan ini dilakukan dengan member tekanan negative sebesar 15-20 cmH2O,
dengan tujuan agar paru cepat mengembang.
f. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative
kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukan uji coba terlebih dahulu dengan cara
pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam.
g. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali ,enjadi positif maka pipa belum bisa
dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi
maksimal.
Macam-macam WSD :
1. Single Bottle Water Seal Sistem Ujung akhir pipa drainase dari dada pasien dihubungkan ke dalam satu botol yang
memungkinkan udara dan cairan mengalir dari rongga pleura tetapi tidak mengijinkan
udara maupun cairan kembali ke dalam rongga dada. Secara fungsional, drainase
tergantung pada gaya gravitasi dan mekanisme pernafasan, oleh karena itu botol harus
diletakkan lebih rendah. Ketika jumlah cairan di dalam botol meningkat, udara dan cairan
akan menjadi lebih sulit keluar dari rongga dada, dengan demikian memerlukan suction
untuk mengeluarkannya. Sistem satu botol digunakan pada kasus pneumothoraks
sederhana sehingga hanya membutuhkan gaya gravitasi saja untuk mengeluarkan isi
pleura. Water seal dan penampung drainage digabung pada satu botol dengan
menggunakan katup udara. Katup udara digunakan untuk mencegah penambahan tekanan
dalam botol yang dapat menghambat pengeluaran cairan atau udara dari rongga pleura.
Karena hanya menggunakan satu botol yang perlu diingat adalah penambahan isi cairan
6
botol dapat mengurangi daya hisap botol sehingga cairan atau udara pada rongga
intrapleura tidak dapat dikeluarkan.
2. Two Bottle Sistem
Sistem ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol penampung cairan. Drainase sama
dengan sistem satu botol, kecuali ketika cairan pleura terkumpul, underwater seal sistem
tidak terpengaruh oleh volume drainase. Sistem dua botol menggunakan dua botol yang
masing-masing berfungsi sebagai water seal dan penampung. Botol pertama adalah
penampung drainage yang berhubungan langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi
sebagai water seal yang dapat mencegan peningkatan tekanan dalam penampung sehingga
drainage dada dapat dikeluarkan secara optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat
diukur secara tepat.
7
3. Three Bottle Sistem
Pada sistem ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol jumlah cairan
suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang masing-masing
berfungsi sebagai penampung, "water seal" dan pengatur; yang mengatur tekanan
penghisap. Jika drainage yang ingin, dikeluarkan cukup banyak biasanya digunakan
mesin penghisap (suction) dengan tekanan sebesar 20 cmH20 untuk mempermudah
pengeluaran. Karena dengan mesin penghisap dapat diatur tekanan yang dibutuhkan
untuk mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi sebagai tempat penampungan
keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi botol "water seal". Udara dapat keluar
dari rongga intrapelura akibat tekanan dalam bbtol pertama yang merupakan sumber-
vacuum. Botol kedua berfungsi sebagai "water seal" yang mencegah udara memasuki
rongga pleura. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan. Botol tersebut merupakan botol
tertutup yang mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk
mengatur dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.
Pada wanita atau pada laki- laki gemuk dianjurkan untuk memasukkan WSD pada ICS VI
Mid aksila posterior.
5. Jika keluar nanah saat dilakukan WSD maka Nanah dipakai sebagi bahan pemeriksaan :
Citologi, Bakteriologi, Jamur, Amoeba dan dilakukan pembiakan terhadap kepekaan
antibiotik.
6. Jika keluar cairan lain selain nanah, darah atau udara maka kecurigaan yang mungkin
adalah:
8
- Efusi pleura transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan
dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan
hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura
yang meningkat (atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:
a. Serosa jernih
b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)
c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
d. Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax,
penyebabnya:
a. Payah jantung
b. Penyakiy ginjal (SN)
c. Penyakit hati (SH)
d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
- Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang
berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:
a. Berat jenis > 1.015 %
b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6
d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal
e. Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:
a. Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru
atau permukaan pleura.
b. Infark paru
c. Pneumonia
d. Pleuritis virus
9