TUGAS TERSTRUKTUR PBL (Problem-Base Learning)

MATA KULIAH DIAGNOSA KLINIK

OLEH : KELOMPOK 2

1. Ayu Alfisa (0911313003)

2. Fisma Eka Pramudita (0911313005)

3. Hariati Sri Rejeki (0911313036)

4. Ling Sandra A. H. A. K. (0911313001)

5. Luddy Ardian (0911313003)

6. Nevi Kristi Yunani (0911313006)

7. Sri Helda Wulandari (0911313012)

8. Yazid Busthomi (0911313022)

PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012

KASUS :

Datang seorang klien dengan membawa seekor anjing Golden Retriever

jantan berusia 8 bulan dengan keluhan :

- keluar darah merah terang dari kedua lubang hidung,

- nafas sedikit tersengal-sengal,

- kadang bersin bersin,

- lesu,

- terlihat seperti kehausan.

Pemeriksaan terhadap suhu tubuh menunjukan 38,5°C dan menurut info

klien kejadian pendarahan pada hidung tersebut sudah berlangsung 2x dengan

interval waktu yang tidak terlalu lama. Selanjutnya anjing tersebut sudah

mendapatkan pelatihan khusus secara intensif oleh pelatih anjing sebanyak 3x

dalam seminggu. Catatan vaksinasi anjing cukup lengkap (Sudah sesuai anjuran

dokter hewan)

DISKUSI :

SIGNALEMEN

- Hewan : Anjing

- Breed : Golden Retriever

- Jenis Kelamin : Jantan

- Usia : 8 bulan

ANAMNESA

- Keluar darah dari hidung (epistaxis) sudah 2x dengan interval waktu

yang tidak terlalu lama,

- Nafas tersengal-sengal,

- kadang bersin-bersin,

- lesu,

- terlihat seperti kehausan

- Sudah mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu

- Vaksinasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Temperatur : 38,5 °C NORMAL

DIAGNOSA

Dari beberapa keterangan yang telah diuraikan diatas, adanya epistaxis

kami jadikan sebagai gejala yang paling menciri. Sebagai langkah awal kami

mengumpulkan informasi tentang segala agen ataupun kondisi yang dapat

menjadi causa epistaxis, yang dapat dijadikan sebagai hipotesa awal/pra-duga

sementara.

Namun dari keseluruhan causa tersebut, apabila dibandingkan dengan

anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ada, dimana diketahui bahwa :

- Suhu tubuh dari anjing tersebut normal,

- Pasien mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu,

- Pasien sudah mendapatkan vaksinasi lengkap.

Kami akhirnya menetapkan diagnose akhir bahwa kondisi abnormal

dari anjing tersebut disebabkan karena Over-Exercised. Penjelasan lebih

lanjut akan diperinci dalam bab pembahasan.

PENANGANAN

Tujuan : untuk menghentikan perdarahan.

Penanganan awal difokuskan pada bagaimana caranya menghentikan

perdarahan yakni dengan :

- Dikompres dengan es batu dan ditekan pada bagian nasal.

- Pemberian Adrenaline (e.x : epinephrine) pada hidung

- Istirahatkan

Penanganan Lanjutan :

Advise mengenai Exercise yang tepat, yakni :

- Minimal 1x/hari selama 20-30 menit.

- Maksimal 2x/ hari, masing-masing 30-45 menit.

- Paling Baik : 25 menit berjalan di pagi hari dan 15-20 menit bermain

di sore hari.

PEMBAHASAN

SISTEMATIKA DIAGNOSA

A. ANAMNESA

Dari penjabaran mengenai riwayat kesehatan dan gejala klinis pasien yang

diterangkan oleh pemilik serta hasil pemeriksaan fisik, didapatkan informasi :

1.) Pasien mengalami EPISTAXIS bilateral dengan discharge berwarna merah

terang. Saat dibawa ke klinik sudah terjadi 2x engan selang waktu yang tidak

terlalu lama. Gejala epistaxis pada kasus ini kami jadikan sebagai gejala

paling menciri.

Berikut ini penjabaran mengenai epistaxis :

Definisi Epitaksis

Epistaksis adalah pendarahan melalui hidung yang dapat berasal

dari rongga hidung, sinus paranasal, atao nasofaring. Epistaksis hanyalah

gejala bukan penyakit. Pendarahan bisa menetes atau mengucur lewat

hidung bisa lewat nasofaring.

Epistaxis pada anjing.

Macam-Macam Epistaxis

Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa jenis, yaitu:

a. Epistaksis anterior (depan)

- berasal dari bagian anterior hidung dengan asal perdarahan berasal

dari pleksus Kiesselbach.

- Perdarahan biasanya ringan, dan dapat berhenti sendiri

- Kebanyakan terjadi pada usia yang lebih muda.

b. Epistaksis posterior (belakang)

- berasal dari rongga hidung posterior dengan asal perdarahan berasal

dari pleksus Woodruff’s.

- Perdarahan biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri

- Biasanya terjadi pada usia yang lebih tua dan bersifat lebih parah.

Causa Epistaxis

Terdapat beberapa causa epistaxis, antara lain :

1. Trauma

2. Neoplasia

3. Infeksi Mikroorganisme (Bakteri, jamur, parasit)

4. Benda Asing/Corpora Aliena pada Cavum Nasal

5. Dental disease

6. Penyakit/ Kelainan Darah Trombositopenia

7. Hiperviskositas

Patofisiologi Epistaxis

Pada pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada umur yang lebih

tua, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media

menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis

interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut.

Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah

karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan

yang banyak dan lama.

Pada umur yang lebih muda, pemeriksaan dilokasi perdarahan

setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah.

Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal

atau trauma.

2.) Nafas tersengal-sengal,

Hal ini terjadi karena adanya perdarahan pada cavum nasal sehingga jalan

nafas menjadi terganggu.

3.) kadang bersin-bersin.

Gejala bersin merupakan refleks awal karena adanya iritasi dalam rongga

hidung

4.) lesu,

5.) terlihat seperti kehausan

6.) Sudah mendapatkan pelatihan intensif 3x seminggu

7.) Vaksinasi lengkap

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Temperatur : 38,5 °C NORMAL

Keterangan :

Temperatur normal untuk anjing : 37,7°C – 39,2°C dengan rata-rata 38,5°C

b. Jika diperlukan lakukan pemeriksaan lanjutan, seperti :

Pemeriksaan tekanan darah dan kondisi pernafasannya.

Pengamatan pada daerah kepala, terutama pada bagian oral dan nasal.

Untuk mempermudah pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan dengan

prosedur anastesi atau sekedar pemberian premedikasi untuk membuat

anjing lebih tenang.

Pemeriksaan laboratorium :

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count or hemogram)

Untuk mendeteksi adanya anemia, inflamasi atau infeksi.

2. Urinalysis

Untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan mengidentifikasi proteinuria yang

berhubungan dengan beberapa causa epistaxis.

3. Uji Pembekuan Darah

Termasuk di dalamnya :

- Pemeriksaan platelet darah,

- Pemeriksaan von Willebrand's factor, penting untuk deteksi penyakit

von Willebrand yakni suatu kelainan pembekuan darah menurun pada

anjing,

- Uji pembekuan darah yang lain seperti prothrombin time, partial

thromboplastin time, activated clotting time.

4. Uji Serologis

Untuk deteksi penyakit infeksius, terutama yang disebabkan oleh jamur

(histoplasmosis, blastomycosis) dan tick-borne rickettsial diseases, seperti

ehrlichiosis dan Rocky Mountain Spotted Fever.

5. Radiografi Nasal dan Dental

6. Uji-uji yang Lain :

- X-ray pada cavum nasal

- Computerized tomography (CT)

- Magnetic resonance imaging (MRI)

- Rhinoscopy (evaluasi cavum nasal dengan fiberoptic endoscope) dan

nasal biopsy.

- Pembedahan pada cavum nasal untuk diagnose yang lebih pasti.

C. HIPOTESA

Dalam menentukan hipotesa/pra-duga sementara, sebagai langkah awal

kami mengumpulkan informasi tentang segala agen ataupun kondisi yang dapat

menjadi causa epistaxis, sebagai gejala yang paling menciri.

Berikut ini merupakan causa dari epistaxis dan penjelasannya:

1. TRAUMA

Trauma kepala bisa terjadi akibat benturan pada kepala karena kecelakaan,

perkelahian, yaitu kelukaan akibat pemasukan alat bantu ke dalam atau melalui

cavum nasi, misalnya sonde. Adanya Trauma pada kepala menyebabkan

membran mukosa dan atau os turbinata terluka. Biasanya disertai dengan fraktur

dan kebengkakan pada daerah yang terluka.

Gejala yang tampak :

- Perubahan tingkat kesadaran.

Hewan yang mengalami trauma tampak mengantuk dan lemas. Atau

sebaliknya hewan justru menjadi terlalu aktif dan sangat waspada.

- Perubahan ukuran pupil dan pergerakan mata.

Ukuran pupil tetap, bahkan saat diuji menggunakan senter. Selain itu pada

beberapa kasus ukuran pupilnya berbeda pada masing-masing mata. Pada

penderita trauma biasanya pergerakan matanya menjadi lebih cepat.

- Kekakuan atau Kelemahan Kaki

- Perdarahan dari Hidung atau Telinga

Adanya perdarahan pada hidung atau telinga merupakan tanda bahwa trauma

yang dialami cukup parah dan memerlukan penanganan segera. Trauma

kepala menyebabkan pembengkakan otak, namun jika sampai ada perdarahan

berarti dimungkinkan terjadi perdarahan pada otak.

- Serangan Jantung

- Kepala Miring

Kepala yang miring ke salah satu arah mengindikasikan adanya tekanan pada

salah satu sisi otak.

Pengguguran hipotesis

Trauma pada Nasal/Kepala dari hasil anamnese pasien tidak ditemukan

adanya luka ataupun benjolan seperti pada penderita trauma kepala. Dan apabila

dibandingkan lebih lanjut banyak sekali ketidaksesuain antara anamnesa kasus

dan literature tentang gejala trauma pada kepala ini.

2. NEOPLASIA

Setiap adanya kanker atau tumor pada saluran pernapasan memungkinkan

terjadinya epistaksis. Hal ini disebabkan karena lisisnya kapiler darah yang

disebabkan oleh sel kanker yang mendesak kapiler darah dan menyebabkan

keluarnya leleran darah dari lubang hidung.

Pada prinsipnya berbagai lesi dan kelainan anatomis bisa menyebabkan

perdarahan atau epistaksis tetapi untuk epistaksis yang disebabkan oleh sel sel

tumor atau kanker biasanya disertai dengan gejala sumbat hidung (nasal

obstruction) dan rinosinusitis. Rhinosinusitis sendiri merupakan suatu proses

peradangan yang melibatkan satu atau lebih sinus paranasal yang biasanya terjadi

setelah reaksi alergi atau infeksi virus pernapasan atas. Rinosinusitis adalah

penyakit inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal

Rinosinusitis juga bisa disebabkan oleh berbagai infeksi seperti infeksi bacterial

ataupun viral yang menciri dari rinosinusitis yang disebabkan oleh sel tumor

adalah rinosinusitis yang disebabkan oleh sel tumor tidak mengandung lendir dan

lebih berat. Symptom epistaksis yang disebabkan oleh neoplasma biasanya

bersifat intermitten dan sedikit kadang-kadang ditandai dengan mukus yang

bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angio-fibroma dapat menyebabkan

epistaksis berat. Untuk diagnose lanjutan dapat dilakukan pemeriksaan

histopatologi biopsi tumor.

Kecurigaan lain diagnose sel kanker adalah badan lemah, anoreksia, berat

badan turun. Ketiganya merupakan gejala yang ditimbulkan oleh karena adanya

persaingan metabolism antara sel kanker dengan metabolism tubuh.

Pengguguran hipotesis

Neoplasma pada nasal cavity dari hasil anamnese pasien ditemukan nafas

tersengal hal ini mungkin menunjukkan gejala sumbat hidung (nasal obstruction),

tetapi hasil anamneses dan pemeriksaan klinis tidak ditemukan Rhinosinusitis

pada kavitas nasal, hasil pemeriksaan klinis juga menunjukkan tanda bahwa

epistaksis yang diderita pasien tidak bersifat intermitten dan sedikit

3. INFEKSI MIKROORGANISME (BAKTERI, JAMUR, PARASIT)

a. Bakteri :

Tidak banyak infeksi bakteri yang dapat menyebabkan epistaxis. Umumnya

infeksi bakteri muncul karena adanya trauma ataupun benda asing.

b. Jamur :

Aspergillus merupakan jenis jamur yang sering menyerang cavum nasal

dan dapat menyebabkan epistaxis. Nasal Aspergillosis biasa terjadi pada

anjing dengan ras dolichocephalic dan mesaticephalic pada usia muda

hingga dewasa. Golden retriever dan collie merupakan ras yang beresiko

tinggi dibandingkan ras lainnya. Spesies yang paling sering menyebabkan

nasal Aspergillosis adalah A. fumigatus.

Gejala klinisnya berupa lethargy, nyeri hidung, ulcer pada mukosa

hidung, frontal sinus osteomyelitis, bersin, purulen nasal discharge yang

tidak berespon terhadap antibiotik, epistaxis, dan dapat terjadi unilateral

atau bilateral. Penyakit ini dapat terjadi pada rongga hidung maupun sinus

paranasal. Terjadi kerusakan pada os turbinatio dengan gambaran radiografi

berupa peningkatan radiolusen pada os turbinatio. Kerusakan tersebut dapat

berlanjut menjadi penetrasi pada otak. Faktor predisposisinya adalah

imunosupresi, paparan spora dalam jumlah banyak, dan trauma pada wajah.

c. Parasit :

Parasit yang sering meyerang pada bagian nasal adalah jenis tungau

seperti Pneumonyssoides caninum dan Ehrlichia canis. Gejala yang sering

tampak adalah epistaxis dgn discharge berwarna blood-tinge, hewan sering

menggosok-gosok wajahnya, bersin yang berulang dan sering dan

menggosok bagian muka.

Satu-satunya cara untuk memastikan infeksi parasit pada cavum nasal

adalah dengan dilakukan rhinoscopy.

Pengguguran hipotesis

Infeksi Parasit dari hasil anamnese pasien, bersinnya hanya kadang-

kadang dan dischargenya berwarna merah terang. Sedangkan pada infeksi

parasite bersinnya berulang dan dischargenya berwarna blood-tinge.

4. BENDA ASING PADA CAVUM NASAL/CORPORA ALIENA

Terjadi karena adanya benda asing pada cavum nasal yang menusuk

pembuluh darah di hidung. Leleran hidung yang keluar berwarna merah pucat.

5. DENTAL DISEASE

Abses pada akar gigi yang terbentuk karena penyakit ataupun infeksi pada

gigi. Jika dibiarkan maka akan terjadi pembengkakan pada cavum oral, yang

lama-kelamaan juga dapat mempengaruhi cavum nasal.

6. PENYAKIT/ KELAINAN DARAH

Beberapa penyakit/kelainan darah dapat menyebabkan epistaxis, seperti

Trombositopenia, Von Willebrand’s Disesase, dan efek racun tikus yang tidak

sengaja termakan.

a. Thrombocytopenia

Thrombocytopenia merupakan suatu kondisi abnormal dimana

konsentrasi platelet dalam darah menjadi sangat rendah. Hal ini dapat

menyebabkan timbulnya memar dan perdarahan. Jumlah platelet yang sangat

rendah ini mungkin disebabkan oleh kegagalan produksi platelet baru di

sumsum tulang, pemusnahan platelet oleh system imun tubuh, dll.

Salah satu penyebab yang paling umum adalah karena infeksi rickettsia.

b. Penyakit Von Willebrand

adalah kurangnya factor penggumpalan darah yang menyebabkan

fungsi platelet abnormal dan pendarahan yang berkepanjangan saat

terjadi luka atau trauma.

c. Rodenticides

mengandung vitamin K antagonis are frequently the cause of

generalized bleeding in dogs because they interfere with activation of

several clotting factors by vitamin K.

7. HIPERVISKOSITAS

Hiperviskositas atau pengentalan darah dapat terjadi karena konsentrasi

protein yang sangat tinggi dalam darah. Konsentrasi protein yang terlalu tinggi

menyebabkan penurunan fungsi platelet dan koagulasi yang abnormal. Penyebab

yang umum dari sindrom hiperviskositas adalah multiple myeloma (produksi

berlebih protein antibody oleh malignant antibody-producing plasma cells),

lymphoma (kanker pada jaringan limfoid dan limfosit) dan erhlichiosis (penyakit

tick-borne rickettsial).

D. PENETAPAN DIAGNOSA AKHIR

Dari kasus yang tersebut diatas, setelah dianalisa anamnesanya dan

dilakukan pengguguran hipotesa, kami menetapkan diagnosa bahwa kondisi

abnormal dari anjing tersebut disebabkan oleh Over-Exercised.

OVER-EXERCISED

Exercise (aktifitas gerak) pada anjing sebenarnya sangat bagus dalam

memelihara kesehatan tulang dan sendi, serta fungsi jantung dan paru-paru anjing.

Namun pemberian exercise yang berlebihan (over-exercise) atau tidak sesuai

dengan kondisi fisik si anjing justru akan memberikan efek negative seperti

pingsan, gangguan perkembangan tulang dan sendi, dll.

Dalam sebuah literature, disebutkan juga bahwa pada anjing yang

mengalami over-exercise, dimungkinkan mengalami perdarahan di paru-paru.

Namun untuk membuktikannya diperlukan adanya pemeriksaan endoskopi pada

paru-paru. Tetapi beberapa diantara kasus yang pernah ada, gejala yang paling

mencolok adalah adanya perdarahan pada hidung (epistaksis) setelah latihan.

Perdarahan pada paru-paru ini mungkin disebabkan karena adanya

perbedaan tekanan pada pembuluh darah di paru-paru yang sangat tinggi saat

hewan melakukan exercise.

E. PENANGANAN

Tujuan : untuk menghentikan perdarahan.

Penanganan awal difokuskan pada bagaimana caranya menghentikan

perdarahan yakni dengan :

- Dikompres dengan es batu dan ditekan pada bagian nasal.

Perlakuan ini akan memicu kontriksi pada pembuluh darah sehingga

aliran darah menurun dan membantu proses pembekuan darah.

- Pemberian Adrenaline (e.x : epinephrine) pada hidung untuk

mengontrol perdarahan dan membuat hewan lebih tenang.

- Setelah perdarahan bisa dihentikan bersihkan hidung dari sisa darah

yang menggumpal.

- Istirahatkan, sampai kondisi hewan pulih kembali. Jangan dipaksa

untuk melalukan exercise sementara waktu.

Penanganan Lanjutan :

Advise mengenai Exercise yang tepat, yakni :

- Minimal 1x/hari selama 20-30 menit.

- Maksimal 2x/ hari, masing-masing 30-45 menit.

- Paling Baik : 25 menit berjalan di pagi hari dan 15-20 menit bermain

di sore hari.