DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430 Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 12210/4077413/VR/IX/2015Perihal :Visum Et-Repertum Luka Nn.THLampiran : -

Jakarta, 13 September 2015

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sylvia Wijaya , dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Metro Menteng, dengan nomor surat 108/VER/IX/2015/Sek.Menteng, tanggal tiga belas September dua ribu lima belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas September dua ribu lima belas sekitar pukul enam lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Ciptomangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: 4077413 yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------Nama : Nn. TH---------------------------------------------------------------------------------Umur : 24 tahun--------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan :Mahasiswa------------------------------------------------------------------------------Alamat :DK. Sicowet RT 002 RW 006 Kel. Pododadi Kec. Karang Anyar.------------

Pekalongan Jawa Tengah-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-----------2. Korban mengaku sekitar dua jam sebelum pemeriksaan, wajahnya ditinju satu kali oleh

seorang perempuan yang dikenal korban. Lalu, rambut korban ditarik dengan keras oleh seseorang yang tidak kenal oleh korban. Setelah kejadian korban mengeluh nyeri kepala serta keluar darah dari bibir. Hal ini terjadi sebagai akibat korban dan pelaku saling bersenggolan dalam diskotik lalu berdebat. ----------------------------------------------------------

3. Pemeriksaan umum :-------------------------------------------------------------------------------------

Tekanan darah Sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa; denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu tiga puluh enam derajat celcius.-------------------------------------------------------------------------------------

4. Luka-luka :------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada bibir atas bagian dalam, tepat garis pertengahan depan, terdapat beberapa luka

lecet, dengan ukuran terbesar nol koma enam sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter, ukuran terkecil berbentuk titik, meliputi area seluas lima sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------

2. Pada kepala bagian belakang sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, empat belas sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang------------------- terdapat -----------------------------------

LANJUTAN VISUM ET REPERTUM NOMOR : 12210/4077413/VR/IX/2015 Halaman ke 2 dari 2 halaman.

terdapat pembengkakan sewarna kulit, dengan ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.----------------------------------------5. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan --------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan berusia dua puluh empat tahun, ditemukan luka lecet pada bibir atas dan memar pada kepala bagian belakang akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.--Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Sylvia Wijaya

NIP.112014034