TULBURARILE DISPOZITIEIEPISODUL DEPRESIV - durata - min 2 sapt

• dispozitie depresiva• scaderea interesului si a placerii• scaderea/cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna)• insomnie sau hipersomnie • retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie• fatigabilitate, pierderea energiei• Sentimente de inutilitate, culpabilitate• autostima scazuta• scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta• ideatie suicidara, TS (tentative suicid)• Simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala

TRASATURI• Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu, sever• ED sever fara/cu simptome psihotice: idei delirante (congruente, incongruente), halucinatii• ED cu trasaturi: catatonice, melancolice, atipice• (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica)

EPISOD DEPRESIV - ELEMENTE DE MELANCOLIE• Pierderea placerii in toate ariile• lipsa reactivitatii• depresia mai accentuata dimineata• insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)• retard psihomotor marcat/agitatie• scaderea marcata a apetitului si a G• culpabilitate ++• scaderea marcata a libidoului

EPISOD DEPRESIV ATIPIC • Reactivitate emotionala• cresterea apetitului +/- crestere in G• Hipersomnie• senzatie de greutate in membre• senzitivitate in relatiile interpersonale• Femei, debut timpuriu, personalitate Hy

TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA (MAJORA)EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta: 15%– 15% - 25% pt femei (5-12% barbati)

• doar 50% primesc tratament specific• de 2 ori mai frecventa la femei• varsta de debut 20-50 ani, medie: 40• riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri• mai frecvent la cei singuri• nu sunt confirmate corelatii socio-culturale

ETIOLOGIE• Factori biologici• Factori genetici• Factori psihosociali

– Determinism bio-psiho-socialFACTORI BIOLOGICI

• Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina• Anomalii neuroendocrine

– 50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei– 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia

• Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM)• Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus

FACTORI GENETICI• Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM• Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut• Studii gemeni:

– monozigoti - 46-50%– dizigoti 10-25%, medie 20%

• Studii de linkaj

1

FACTORI PSIHOSOCIALI • Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul episod

– pierderea unui parinte inainte de 11 ani– pierderea partenerului

• Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic• Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism

DIAGNOSTIC• (Tulburare depresiva majora - episod unic)• Tulburare depresiva recurenta, episod depresiv (actual) usor/mediu/sever

– episoade cu interval de min 2 luni de remisiune• Caracteristici:

– remisiune totala, partiala– pattern sezonier– cicluri rapide (4 episoade/12 luni)

TULBURARE DEPRESIVA - PATTERN SEZONIER• Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani• Remisiunile - in aceeasi perioada (vara)• episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice• 60-90% femei

CLINICA• 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid• 90% anxietate• adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante• varstnici:

– prevalenta 25-50%– subdiagnosticata, subtratata– acuze somatoforme care pot masca depresia– pseudodementa

• Aspect: facies depresiv, retard psihomotor• Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe• Atentie si memorie: afectate (70-80%) • Constiinta bolii: prezenta• Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate,

culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!) • Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:

– daca ideile exista, daca are un plan– antecedente de TS– idei ++ de inutilitate– abuz de substante– izolare sociala– grad ++ de anxietate, panica, neliniste

– majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna – In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia– Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate– Activitate: lentoare, fatigabilitate– Ritm nictemeral: tulburari de somn– Apetit alimentar: afectat

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine• Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi,

antineoplazice – (10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante)

• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv

• Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp de minim 2 ani)• Doliu necomplicat

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC• Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni)• ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta• ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni• Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor

2

• Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament EPISODUL MANIACALdurata - min 1 saptamana

• Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila• cresterea autostimei, idei de grandoare• scaderea nevoii de somn• logoree • fuga de idei• distractibilitate• implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie• Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii• dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat• afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale

TRASATURI• EM usor, moderat, sever • EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente)

EPISODUL HIPOMANIACALdurata - min 4 zile

• Dispozitie euforica, expansiva, iritabila• autostima crescuta, grandoare• scaderea nevoii de somn• presiune de a vorbi• distractibilitatea atentiei• implicare excesiva in activitati, neliniste• Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii• Modificare in functionarea persoanei• tulb sunt observabile de catre ceilalti• Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice

EPISODUL MIXTdurata - min 1 sapt

• Criteriile unui episod maniacal si depresiv• E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente)

TULBURAREA BIPOLARA I. TULBURAREA BIPOLARA IIEPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta 1%• % similara femei/barbati• varsta medie de debut: 30 ani• mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE• Factori biologici• Factori genetici • Factori psihosociali

FACTORI GENETICI• Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM• Studii familiale:

– rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de 2-10 ori de TDM– riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi parinti 50-75%

• Studii de adoptie: mai putine• Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%

DIAGNOSTIC• Tulburare bipolara I, episod unic maniacal• Tulburare bipolara I, recurenta: episoade depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -cu perioade de remisiune intre

ele– cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD

• Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacaleCLINICA

• Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila• labilitate emotionala + + • “depresia pandeste mania”• risc + + de consum/abuz de substante• la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK• risc mare de suicid• Dependenta de alcool si alte substante !!

3

• Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie contagioasa• Perceptie: tulb psihotice - formele severe• Atentie si memorie: afectate in depresie si manie• Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie• Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe • Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la

frustrare• Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit• Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Tulburari fond organic• Tulburari induse de substante• Schizofrenia• Tulburarea schizoafectiva tip bipolar• Alte tulburari psihotice• Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC• Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente cu inaintarea in varsta• Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri• Episoade depresive, maniacale, mixte• 10-20%: doar episoade maniacale• Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni • Prognostic mai slab TB fata de TDM• Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia• 15% evol buna• 45% buna, cu episoade multiple• 30% remisiune partiala• 10% cronic• Important: personalitatea premorbida, consumul de alcool

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE• Siguranta pacientului• evaluare diagnostica• plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor• spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine• farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare• optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora complianta)

TRATAMENTUL DEPRESIEI• Antidepresive

– 60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani• anxiolitice, sedative - durata delimitata !!• Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timoregulatoare• Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina etc)• ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise

ANTIDEPRESIVETriciclice:

• clomipramina: 75-150 mg/zi • doxepina: 50 - 75 mg/zi• amitriptilina: 75-150 mg/zi

Tetraciclice: depresii usoare • mianserina: 30-60 mg/zi • maprotilina: 75-150 mg/zi

Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice:• moclobemid (reversibil)

Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI):• fluoxetina: 20-80 mg/zi• sertralina: 50-200 mg/zi• paroxetina: 20-60 mg/zi• fluvoxamina: 50-150 mg/zi

Serotonina + norepinefrina:• venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD• Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD• Se iau in consideratie:

4

– starea somatica a pacientului – efectele secundare ale AD – interactiunile posibile– potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI)– complianta– accesul la tratament, costul

• doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina) • doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient• toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile• odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea !!!• daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie ttm intretinere• daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent• Ttm de intretinere = profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor• Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb renale, hepatice grave • Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile ttm• Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu ttm• psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELORDEPRESIE:

• Tulburarea depresiva recurenta• EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !!• Tulburari de dispozitie pe fond organic

ANXIETATE• Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva

EFECTE SECUNDARE ALE ADTriciclice:

• risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar• C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari

– precautie la cei cu boli c-v• anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara

– CI in glaucom, Hipertrofie prostata• sedare, tremor• viraj afectiv in cazul diatezei bipolare• scaderea pragului convulsivant• NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT• Precautii: insuficienta renala, hepatica• SSRI:

– fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie– sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii– fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala– paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli– sindrom serotoninergic (intreruperea brusca a ttm): mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune

ECTIndicatii:

• TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD• TDM, TB I - ED cu simptome psihotice• SK catatonica, tulb SK af depresiva

Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severaEfecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000

• Consimtamant informat, eval. medicala• 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm de intretinere• se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz• premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant• monitorizare EEG, EMG, C-V• o faza tonica si una clonica• eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat

PSIHOTERAPIE• Terapii scurte:

– Terapia cognitiva– Terapia interpersonala– Terapia comportamantala

• Terapii de orientare psihanalitica• Terapie familiala

5

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I• Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de litiu), valproat, carbamazepin• Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod

SARURILE DE LITIU• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice• la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina• dozele se cresc treptat• 300 mg x 3/zi• efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm• Efecte secundare:

– gastro-intestinale– eruptii cutanate– edeme– tulburari cognitive minore (hipoprosexie)– tremor, ataxie, dizartrie– efect hipotiroidian– scade capacitatea concentrare urina

• Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta– sechele neurologice, deces– lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE• Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi

(monitorizare hepatica)• Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi• Lamotrigina

TRATAMENT ADJUVANT• Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia:

– olanzapina– dar si risperidona, haloperidol, clopixol

• NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam• Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoregulatoare)

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE• Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele• Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante• Ttm = durata scurta, delimitata• potenteaza efectele alcoolului

INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE• Tulburarile de anxietate - initial• insomnie - este un simptom!!• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat• agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)• miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE• Sedare, ataxie, ameteli• usoare deficite cognitive - varstnici• reactii paradoxale - microleziuni cerebrale• toleranta, dependenta, sevraj

6