Tuli Presbikusis pada Geriatri

Mariane Devi

102011023

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2014/2015

Jalan Arjuna Utara No 6, Jakarta Barat, tlp 56942061

Pendahuluan

Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada geriatri

menyebabkan gangguan pendengaran . Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri

umumnya tuli saraf, namun dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur.

Pada telinga luar dan telinga tengah proses degenerasi dapat menyebabkan perubahan atau

kelainan berupa, (1) berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga

(pinna), (2) atrofi dan bertambah kakunya liang telinga, (3) penumpukan serumen, (4)

membran timpani bertambah tebal dan kaku, (5) kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran. 1

Pembahasan

Jenis-jenis ketulian pada orang tua

Tuli pada orang tua dibagi atas dua macam, yakni :

a. Tuli konduktif pada geriatri

Pada telinga luar dan telinga tengah proses degenerasi dapat menyebabkan

perubahan atau kelainan berupa, berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya

ukuran daun telinga (pinna) atrofi dan bertambah kakunya liang telinga

penumpukan serumen membran timpani bertambah tebal dan kaku kekakuan

sendi dan tulang-tulang pendengaran. 2

Pada geriatri, kelenjar-kelenjar serumen mengalami atrofi, sehingga produksi

kelenjar serumen berkurang dan menyebabkan serumen menjadi lebih kering,

1

sehingga sering terjadi gumpalan serumen (serumen prop) yang akan

mengakibatkan tuli konduktif. Membran timpani yang bertambah kaku dan tebal

juga akan menyebabkan gangguan konduksi, demikian pula halnya dengan

kekakuan yang terjadi pada persendian tulang-tulang pendengaran. 2

b. Tuli saraf pada Geriatri (presbikusis)

Presbikusis adalah tuli saraf sensori neural frekuensi tinggi, umumnya terjadi

mulai usia 65 tahun, simetris kiri dan kanan. Presbikusis dapat mulai pada

frekuensi 100 Hz atau lebih. 2,3

Presbikusis adalah gangguan pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat proses

degenerasi organ pendengaran yang terjadi secara perlahan dan simetris pada kedua sisi

telinga. 4

A. Anamnesis

Gejala yang timbul adalah penurunan ketajaman pendengaran pada usia lanjut,

bersifat sensorineural, simetris bilateral dan progresif lambat. Umumnya terutama terhadap

suara atau nada yang tinggi dan kadang disertai tinitus. 4

Pada anamnesa akan didapati keluhan-keluhan seperti yang diterangkan dalam gejala

klinis yang tidak diketahui kapan dimulainya. Gejala tersebut berkembang perlahan dan

sangat lambat. Kesulitan mengucapkan beberapa konsonan tertentu seperti “f”, ‘s”, atau “th”

pada orang inggris misalnya. Kemudian adanya riwayat paparan berulang terhadapa

kebisingan seperti latar belakang pekerjaan anggota militer, pekerja industri dan sebagainya.

Adanya riwayat penggunan obat-obatan yang bersifat ototoksik, dsb5,6

B. Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan fisik telinga biasanya normal dan tes penala didapatkan tuli

sensorineural. 2 Pemeriksaan timpanometri tipe A (normal), audiometri nada murni,

menunjukkan tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris, terdapat penurunan yang tajam

(sloping) setelah frekuensi 2000 Hz dan berangsur-angsur terjadi pada frekuensi yang rendah. 4Variasi nilai ambang audiogram antara telinga satu dengan lainnya pada presbikusis ini

dapat terjadi sekitar 5-10 dB. 4 Otoacoustic emission (OAE) dapat menunjukkan fungsi

koklea, presbikusis merupakan degenerasi koklea sehingga hasil yang didapatkan refer (emisi

tidak muncul). Pemeriksaan BERA pada presbikusis diperlukan apabila kondisi pasien

dengan kesadaran menurun atau terdapat kecurigaan tuli saraf retrokoklear. 4

2

C. Working Diagnosis

Tuli presbikus

D. Different Diagnosis

Tuli konduktif

E. Gejala Klinis

Gejala klinik bervariasi antara masing-masing pasien dan berhubungan dengan

perubahan yang terjadi pada koklea dan saraf sekitarnmya. Keluhan utama presbikusis berupa

berkurangnya pendengaran sacara perlahan dan progresif, simetris pada kedua telinga, yang

saat dimulainya tidak disadarinya. 2,5,7

Keluhan lain adalah adanya telinga berdenging (tinnitus). Pasien dapat mendengar

suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan secara cepat

dengan latar belakang yang riuh (cocktail party deafness). Terkadang suara pria terdengar

seperti suara wanita. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini

disebabkan oleh faktor kelelahan (recruitment). 2,5,7.

Adapun keempat tipe dari prebikusis adalah sebagai berikut :

- Prebikusis sensorik

Tipe ini menunjukkan atrofi dari epitel disertai hilangnya sel-sel

rambut dan sel penyokong organ corti. Prosesnya berasal dari bagian basal

koklea dan perlahan-lahan menjalar ke daerah apeks. Perubahan ini

berhubungan dengan penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai setelah

usia pertengahan. Secara histology, atrofi dapat terbatas hanya beberapa

milimeter awal dari basal koklea. Proses berjalan dengan lambat. Beberapa

teori mengatakan perubahan ini terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen

lipofusin. 5

- Presbikusis neural

Tipe ini memperlihatkan atrofi dari sek-sel saraf di koklea dan jalur

saraf pusat. Schuknecht memperkirakan adanya 2100 neuron yang hilang

setiap dekadenya (dari totalnya sebanyak 35000). Hilangnya neuron ini

dimulai pada awal kehidupan dan mungkin diturunkan secara genetik. Efeknya

tidak disadari sampai seseorang berumur lanjut sebab gejala tidak akan timbul

3

sampai 90 % neuron akhirnya hilang. Atrofi terjadi mulai dari koklea, dengan

bagian basilamnya sedikit lebih banyak terkena dibanding sisa dari bagian

koklea lainnya. Tetapi, tidak didapati adanya penurunan ambang terhadap

frekuensi tinggi bunyi. Keparahan tipe ini menyebabkan penurunan

diskriminasi kata-kata yang secara klinik berhubungan dengan presbikusis

neural dan dapat dijumpai sebelum terjadinya gangguan pendengaran. 5

- Presbikusis metabolik

Kondisi ini dihasilkan dari atrofi stria vaskularis. Stria vaskularis

normalnya berfungsi menjaga keseimbangan bioelektrik dan kimiawi dan juga

keseimbangan metabolik dari koklea. Atrofi dari stria ini menyebabkan

hilangnya pendengaran yang direpresentasikan melalui kurva pendengaran

yangh mendatar (flat) sebab seluruh koklea terpengaruh. Diskriminasi

Kata-kata dijumpai. Proses ini berlangsung pada seseorang yang berusia 30-

60 tahun. Berkembang dengan lambat dan mungkin bersifat familial. 5

- Presbikusis mekanik (presbikusis konduktif koklear)

Kondisi ini disebabkan oleh penebalan sekunder dari membran

basilaris koklea. Terjadi perubahan gerakan mekanik dari duktus koklearis dan

atrofi dari ligamentum spiralis. Berhubungan dengan tuli sensorineural yang

berkembang sangat lambat. 5

Perubahaan histologik presbikusis jarang sekali ditemukan hanya pada

satu area saja, karena perkembangan presbikusis melibatkan perbuahan

simultan pada banyak tempat. Hal ini menjelaskan sulitnya menghubungkan

gejala klinik atau tanda dengan lokasi anatomik yang spesifik, seperti yang

dikemukakan oleh Suga dan Lindsay juga oleh Nelson dan hinojosa. 5

Banyaknya penelitian terbaru untuk mengetahui penyebab sebenarnya

dari presbikusis. Sebagian besar menitikberatkan pada abnormalitas genetik

yang mendasarinya, atau memiliki peranan ataupun mencetuskan

perkembangan dari penyakit ini. 5

Salah satu penemuan yang paling terkenal sebagai penyebab potensial

presbikusis adalah mutasi genetik pada DNA mitokondrial. Penurunan perfusi

ke koklea dihubungkan dengan umum mungkin berperan dalam pembentukan

metabolit oksigen reaktif, yang efek sampingnya mempengaruhi struktur

telinga dalam. Kerusakan DNA mitokondrial dapat menyebabkan

4

berkurangnya posforilasi oksidatif, yang berujung pada masalah fungsi neuron

di telinga dalam. 5

Nutrisi dan anatomi diduga berperan juga dalam menyebabkan

presbikusis. Berner, dkk, menjumpai adanya hubungan antara defisiensi asam

folat dan vitamin B12 dengan hilangnya pendengaran tetapi hubungannya

tidak signifikan secara statisti. Martin Villares menemukan hubungan antara

level kolesterol yang tinggi dengan berkurangnya pendengaran. Walaupun

pneumatisasi dari mastoid tidak berhubungan dengan terjadinya presbikusis

pada penelitian yang dilakukan oleh Pata, dkk, tetapi perubahan ultrastruktur

pada lempeng kutikular tampak berhubungan dengan riwayat ketulian pada

frekuensi tinggi pada studi terhadap tulang temporal manusia yang dilakukan

oleh Scholtz. 5

F. Patogenesis

Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu degenerasi

koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti faktor gen, stres

oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal.

Degenerasi Koklea

Presbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada nilai potensial

endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada presbikusis terlihat gambaran khas

degenerasi stria yang mengalami penuaan, terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB

dan potensial endolimfe 20mV (normal-90 mV).4

Degenerasi sentral

Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervus auditorius meningkatkan nilai

ambang dengar atau compound action potensial (CAP). Fungsi input-output dari CAP

terefleksi juga pada fungsi input-output pada potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya

asinkronisasi aktifitas nervus auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran

dengan pemahaman bicara buruk. 4

Mekanisme molekuler

Faktor genetik

5

Strain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J merupakan protein

pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23), yang mengkode komponen ujung sel

rambut koklea. Pada jalur intrinsik sel mitokondria mengalami apoptosis pada strain

C57BL/6J yang dapat mengakibatkan penurunan pendengaran. 4

Stres oksidatif

Seiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif bertambah dan

menumpuk selama bertahun-tahun yang akhirnya menyebabkan proses penuaan. Reactive

oxygen species (ROS) menimbulkan kerusakan mitokondria mtDNA dan kompleks protein

jaringan koklea sehingga terjadi disfungsi pendengaran.

Gangguan Transduksi Sinyal

Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik, merubah

stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia gen famili cadherin 23 (CDH23) dan

protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasikan sebagai penyusun ujung sel rambut koklea

yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi menimbulkan defek

dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan pendengaran. 4

G. Epidemiologi

Insidens presbikusis secara global bervariasi. Negara-negara barat memiliki pola yang

begitu berbeda pada tuli jenis ini. Penelitian yang dilakukan pada Tahun 1962 oleh Rosen,

dkk, pada Suku Mabaans di Sudan menemukan hilangnya pendengaran lebih banyak terjadi

pada usia lanjut pada masyarakat urban. Mungkin hal tersebut berhubungan dengan paparan

terhadap kebisingan yang kronik juga keterlibatan penyakit sistemik yang sering pada

masyarakat daerah industri seperti arterosklerosis, diabetes, penyakit saluran nafas. Tidak

didapati hubungan antara ras atau jenis kelamin tertentu yang paling banyak terkena

presbikusis ini. Insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

H. Faktor Risiko

Presbikusis diduga berhubungan dengan faktor herediter, metabolisme, aterosklerosis,

bising, gaya hidup, dan pemakaian beberapa obat. Berbagai faktor risiko tersebut dan

hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai berikut. 4

Usia dan Jenis Kelamin

6

Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia terhadap

gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan. 4 Laki-laki lebih banyak

mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan hanya sedikit penurunan pada

frekuensi tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan

dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini

disebabkan laki-laki umumnya lebih sering terpapar bising di tempat kerja dibandingkan

perempuan. 4

Sunghee et al. menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada presbikusis

tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. Perempuan memiliki bentuk daun dan

liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat menimbulkan efek masking noise pada

frekuensi rendah. Penelitian di Korea Selatan menyatakan terdapat penurunan pendengaran

pada perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk dibandingkan laki-laki. Pearson 4 menyatakan

sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan daripada laki-laki.

Hipertensi

Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler yang

mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai peningkatan viskositas darah,

penurunan aliran darah kapiler dan transpor oksigen. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan

sel-sel auditori sehingga proses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbulkan

gangguan komunikasi. Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi akibat insufisiensi

mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli, perdarahan, atau vasospasme. 4

Diabetes Melitus

Pada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang terikat pada protein dalam

proses glikosilasi akan membentuk advanced glicosilation end product (AGEP) yang

tertimbun dalam jaringan dan mengurangi elastisitas dinding pembuluh darah

(arteriosklerosis). Proses selanjutnya adalah dinding pembuluh darah semakin menebal dan

lumen menyempit yang disebut mikroangiopati. 4 Mikroangiopati pada organ koklea akan

menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila keadaan ini terjadi pada vasa nervus

VIII, ligamentum dan ganglion spiral pada sel schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan

axon maka akan menimbulkan neuropati.

National health survey USA melaporkan bahwa 21% penderita diabetik menderita

presbikusis terutama pada usia 60-69 tahun. Hasil audiometri penderita DM menunjukkan

7

bahwa frekuensi derajat penurunan pendengaran pada kelompok ion lebih tinggi bila

dibandingkan penderita tanpa DM. 4

Hiperkolesterol

Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah

(dislipidemia) di mana kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dL.

Keadaan tersebut dapat menyebabkan penumpukan plak/ atherosklerosis adalah

ateroma dan arteriosklerosis yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan degenerasi

lemak dan infiltrasi zat lemak pada dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau

pengendapan bercak kuning keras bagian lipoid dalam tunika intima arteri sedangkan

arteriosklerosis adalah kelainan dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan

hilangnya elastisitas/ pengerasan pembuluh nadi. Keadaan tersebut dapat menyebabkan

gangguan aliran darah dan transpor oksigen. Teori ini sesuai dengan penelitian Villares4 yang

menyatakan terdapat hubungan antara penderita hiperkolesterolemia dengan penurunan

pendengaran.

Merokok

Rokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida yang mempunyai efek

mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung, dan merusak sel saraf organ

koklea. Karbonmonoksida menyebabkan iskemia melalui produksi karboksi-hemoglobin

(ikatan antara CO dan haemoglobin) sehingga hemoglobin menjadi tidak efisien mengikat

oksigen. Seperti diketahui, ikatan antara hemoglobin dengan CO jauh lebih kuat ratusan kali

dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi gangguan suplai oksigen ke organ korti di

koklea dan menimbulkan efek iskemia. Selain itu, efek karbonmonoksida lainnya adalah

spasme pembuluh darah, kekentalan darah, dan arteriosklerotik. 4

Insufisiensi sistem sirkulasi darah koklea yang diakibatkan oleh merokok menjadi

penyebab gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi yang progresif. Pembuluh darah yang

menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral sehingga tidak memberikan alternatif

suplai darah melalui jalur lain. 4

Mizoue et al.4 meneliti pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran

melalui data pemeriksaan kesehatan 4624 pekerja pabrik baja di Jepang. Hasilnya

8

memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi pendengaran pada frekuensi

tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali lebih besar.

Riwayat bising

Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe

sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum menggangu percakapan sehari-hari.

Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah intensitas bising,

frekuensi, lama pajanan per hari, lama masa kerja dengan paparan bising, kepekaan individu,

umur, dan faktor lain yang dapat berpengaruh. Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti

bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima akan sebanding dengan kerusakan yang

didapat. Hal tersebut dikarenakan paparan terus menerus dapat merusakan sel-sel rambut

koklea. 4

I. Penatalaksanaan

Rehabilitasi sebagai upaya untuk mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan

dengan pemasangan alat bantu dengar (hearing aid). Pemasangan alat bantu dengar hasilnya

akan lebih memuaskan bila dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran (speech

reading), dan latihan mendengar (auditory training), prosedur pelatihan tersebut dilakukan

bersama ahli terapi wicara (speech therapist). 2

Tujuan rehabilitasi pendengaran adalah memperbaiki efektivitas pasien dalam

komunikasi sehari-hari. Pembentukan suatu program rehabilitasi untuk mencapai tujuan ini

tergantung pada penilaian menyeluruh terhadap gangguan komunikasi pasien secara

individual serta kebutuhan komunikasi sosial dan pekerjaan. Partisipasi pasien ditentukan

oleh motivasinya. Oleh karena komunikasi adalah suatu proses yang melibatkan dua orang

atau lebih, maka keikutsertaan keluarga atau teman dekat dalam bagian-bagian tertentu dari

terpai terbukti bermanfaat. 8

Membaca gerak bibir dan latihan pendengaran merupakan komponen tradisional dari

rehabilitasi pendengaran. Pasien harus dibantu untuk memanfaatkan secara maksimal isyarat-

isyarat visual sambil mengenali bebapa keterbatasan dalam membaca gerak bibir. Selama

latihan pendengaran, pasien dapat melatih diskriminasi bicara dengan cara mendengarkan

kata-kata bersuku satu dalam lingkungan yang sunyi dan yang bising. Latihan tambahan

dapat dipusatkan pada lokalisasi, pemakaian telepon, cara-cara untuk memperbaiki rasio

sinyal-bising dan perawatan serta pemeliharaan bantu dengar. 8

9

Program rehabilitasi dapat bersifat perorangan ataupun dalam kelompok. Penyuluhan

dan tugas-tugas khusus paling efektif bila dilakukan secara perorangan, sedangan program

kelompok memberi kesempatan untuk menyusun berbagai tipe situasi komunikasi yang dapat

dianggap sebagai situasi harian normal untuk tujuan peragaan ataupun pengajaran. 8

Pasien harus dibantu dalam mengembangkan kesadaran terhadap isyarat-isyarat

lingkungan dan bagaimana isyarat-isyarat tersebut dapat membantu kekurangan informasi

dengarnya. Perlu diperagakan bagaimana struktur bahasa menimbulkan hambatan-hambatan

tertentu pada perbicara. Petunjuk lingkungan, ekspresi wajah, gerakan tubuh dan sikap alami

cenderung melengkapi pesan yang diucapkan. Bila informasi dengar yang diperlukan untuk

memahami masih belum mencukupi, maka petunjuk-petunjuk lingkungan dapat mengisi

kekurangan ini. Seluruh aspek rehabilitasi pendengaran harus membantu pasien untuk dapat

berinteraksi lebih efektif dengan lingkungannya. 8

Kesimpulan

Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada geriatri

menyebabkan gangguan pendengaran . jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri

umumnya tuli saraf, namun dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur. Presbiskus

adalah tuli sensorineural yang ditandai dengan gejala berkurangnya pendengaran secara

perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga.

Daftar Pustaka

1. Soepardi EA, Iskandar N. Telinga hidung tenggorok kepala leher edisi ke 5; Jakarta: Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal 33

2. Rusmarjono, Kartosoediro S. Odinofagi. Dalam : Soepardi E, Iskandar N (eds). BukuAjar

Ilmu Kesehatan Telinga – Hidung

3. Ear Diagram, available from  www.entusa.com   17

4. Inner ear, Presbycusis, Available fromwww.emedicine.com , Last update on July 9,2008

Berke J, Presbycusis- Age Related Hearing Loss Caused by presbycusis, available

fromwww.about.com,last update on March 18, 2009

5. Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : FK UI.2001. h. 9-15,33-34.15

10

6. Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri,dkk. (2001). Otomikosis.Kapita

SelektaKedokteran ,Jakarta: Media Aesculapius, 3 ( 1),89.21

7. Berke J, Presbycusis- Age Related Hearing Loss Caused by presbycusis, available

fromwww.about.com , last update on March 18, 2009.20.

8. Presbycusis, available from  www.uvahealth.com , last update on November 2, 2005.22.

11