tumeurs vesicales

Les tumeurs de vessie sont dans 90 % des cas des tumeursurothliales, et dans 10 % des cas des tumeurs malpi-ghiennes ou des adnocarcinomes. Les tumeurs urothliales se dveloppent au niveau des cellules

pavimenteuses de lurothlium (muqueuse vsicale), urothlium quirecouvre lensemble des voies excrtrices de lappareil urinaire.Les tumeurs urothliales apparaissent majoritairement au niveaude la vessie, du fait de la surface importante durothlium et duntemps de contact plus important avec les agents carcinognes.Nanmoins, des tumeurs urothliales peuvent siger au niveaudu haut appareil urinaire, soit de novo, soit secondairement unelocalisation vsicale.

Devant toute tumeur de vessie, un bilan morphologique duhaut appareil urinaire est indispensable.

Les tumeurs de vessie sont globalement spares en deuxcatgories : les tumeurs ninfiltrant pas le muscle vsical et lestumeurs infiltrant le muscle vsical.

pidmiologie

Les tumeurs de vessie reprsentent 4 % de lensemble descancers (7 959 nouveaux cas en France en 2005, donnes InVS).

Le sex-ratio est de 4 hommes pour une femme, avec un gemoyen au diagnostic de 69 ans.

Principaux facteurs de risque

Le tabac par inhalation de la fume est un facteur retrouv dansplus de 40 % des cas.

Les carcinognes industriels seraient responsables de 27 % descancers de la vessie avec une absorption transcutane (voirencadr) ; les substances responsables sont essentiellement leshydrocarbures aromatiques polycycliques (benzidine, alanine,toluidine). Il sagit de maladies professionnelles reconnuesdans la production daluminium, la plasturgie, les fonderies, la

production de coke, la combustion de charbon, les industries utilisant des colorants (coiffure, teinturerie, tannerie,).

Dans ces professions, une surveillance des salaris exposssimpose par cytologie urinaire tous les 6 mois pendant 20 ans.

Les autres facteurs de risque

La bilharziose urinaire lie Shistosoma haematobium est res-ponsable dun cancer de la vessie de type pidermode.

Irritation chronique et infections vsicales rptition sont caractris-tiques des sondes vsicales demeure, sondages prolongs,calculs vsicaux.

Certains mdicaments : analgsiques type phnactine, cyclo-phosphamide (Endoxan) favorisent les cystites chimiques.

Lirradiation pelvienne.Lextrophie vsicale.Les populations risque de tumeurs de vessie ( 2 facteurs)

o le risque est multipli par 3 sont les hommes de plus de60 ans fumeurs actuels ou anciens avec une exposition profes-sionnelle.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61Janvier 2011 111

TUMEURS VSICALESPr Olivier Bouchot

Clinique urologique, CHU Nantes, BP 1005, 44093 Nantes Cedex, [email protected]

DIAGNOSTIQUER une tumeur vsicale.

OBJECTIFS

Exposition professionnelle et tumeur de vessieLe nombre de tumeurs de vessie reconnues et indemnises a progress ces dernires annes, mais reste faible en regard du nombre de cas estims : moins de 50 cas par an sur lestableaux 15ter (amines aromatiques) et 16bis (drivs de la houille).La sous-dclaration est lie : la diversit des substances et des activits professionnelles ; la latence de survenue des tumeurs de vessie ; labsence dun marqueur rapide, dune grande sensibilit.Que faire en pratique courante ? avoir connaissance de la profession exerce ; prendre avis auprs de la mdecine professionnelle ; faire une enqute patient par questionnaire pour toute

tumeur de vessie.

I - 10 Q 160 bis

RR

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Circonstances de dcouverte

Lhmaturie est le mode habituel de rvlation dune tumeur dela vessie, elle est macroscopique et terminale : si celle-ci estabondante, elle peut tre responsable dune rtention aigudurine.

Dans cette circonstance, et en cas de suspicion de tumeurs de vessie, le drainage par cathter sus-pubien est contre-indiqu.

Elle est parfois microscopique, dcouverte par une bandeletteurinaire.

Les troubles mictionnels irritatifs sont limpriosit mictionnelleet/ou la pollakiurie svre. Ces signes ne sont pas spcifiques.

Les signes tardifs sont : les manifestations cliniques lies lextension locorgionale :

douleurs lombaires par atteinte urtrale (type colique nphr-tique : compression extrinsque ganglionnaire ou envahisse-ment direct du mat urtral). Compression uni- ou bilatraledes axes vasculaires iliaques (phlbite, dme uni- ou bilatraldes membres infrieurs) ;

manifestations cliniques de lextension distance : insuffisancernale par envahissement des deux mats urtraux ; mtas-tases pulmonaires, osseuses, hpatiques.Fortuitement : elles peuvent tre dcouvertes par chographie

abdominopelvienne.Au total : le diagnostic de tumeur de vessie doit tre voqu

devant toute hmaturie (a fortiori terminale) et toute impriositmictionnelle chez un patient de plus de 50 ans tabagique ou auxantcdents dintoxication tabagique.

Diagnostic

Examen clinique

Linterrogatoire doit rechercher les facteurs de risque, la date dudbut des signes cliniques. La clinique est le plus souvent pauvre.

Les touchers pelviens, systmatiques, combins la palpationhypogastrique, peuvent permettre de palper une volumineusetumeur, de rechercher une extension aux organes de voisinage.

La palpation des aires ganglionnaires recherche une adnopa-thie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).

Bilan complmentaire

La cystoscopie (ou fibroscopie) vsicale est lexamen cl du diag-nostic (fig. 1). Indispensable devant la moindre suspicion de tumeurde vessie, elle permet : de visualiser la ou les tumeur(s) ; den prciser laspect macroscopique : papillaire (base dim-

plantation fine sur lurothlium) ou sessile (base dimplantationlarge, souvent ulcre, saignant au contact) ;

den prciser le nombre et la localisation (ncessit dtablir unschma dans le dossier clinique du patient) ;

de rechercher des plages rythmateuses associes pouvantcorrespondre un carcinome in situ.La cytologie urinaire est ralise sur les urines mictionnelles, tudiant

les cellules urothliales desquames ; positive, elle permet de dif-frencier les tumeurs de haut et bas grade cytologique ; ngative,elle nlimine pas une tumeur de vessie, car la sensibilit de lexa-men est faible (50 % de faux ngatifs) ; elle a un rle important dansla surveillance des patients traits avec une conservation de vessie.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61Janvier 2011112

I - 10Q 160 bis TUMEURS VSICALESRR

Aspect endoscopique dune tumeur non infiltrant le muscle vsical,stade pT1a.FIGURE 1 Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa bas grade :

la prolifration donne un aspect dordre architectural et cytologique.FIGURE 2


Lchographie vsicale peut visualiser une image tissulaire intrav-sicale dveloppe partir de la paroi, mais elle mconnat lespetites tumeurs, surtout du dme et de la paroi antrieure. Nor-male, elle nlimine pas le diagnostic et ne doit pas retarder laralisation de la cystoscopie.

La rsection endoscopique de vessie

lment majeur du diagnostic, voire de la thrapeutique, elleest ralise sous anesthsie locorgionale ou gnrale.

Intrt diagnostique : elle permet lablation complte, si possible,des tumeurs de vessie. Les copeaux tumoraux sont adresss enanatomopathologie pour un diagnostic de certitude sur le typehistologique, le grade cytologique, et surtout sur la profondeurde lenvahissement tumoral : tumeur ninfiltrant pas le muscle vsical : atteinte de la muqueuse

urothliale et/ou du chorion sous-jacent, sans atteinte desfibres musculaires ;

tumeur infiltrant le muscle vsical : atteinte des fibres muscu-laires au minimum.Intrt thrapeutique : il peut sagir du seul traitement propos en

cas de TNIM (tumeur superficielle).

Anatomopathologie

Dans plus de 90 % des cas, il sagit dun carcinome urothlial,dvelopp aux dpens de la muqueuse vsicale. Deux critrespathologiques majeurs sont indispensables connatre pour lebilan dextension et le traitement (fig. 2 et 3) :

Le grade tumoral : on distingue : grade 0 pour les cellules urothliales normales ; le bas grade pour les carcinomes cellules bien diffrencies ; le haut grade pour les carcinomes cellules moyennement ou

peu diffrencies.Le grade est un facteur majeur du pronostic. Les tumeurs de

haut grade sont agressives, ncessitant des traitements compl-mentaires la rsection endoscopique.

Le stade tumoral : associ au grade cytologique, il sagit du facteurpronostique le plus important. Le stade TNM 2002 est donnavec le prfixe p , car il sagit dun rsultat avec une preuveanatomopathologique (fig. 4). Il faut distinguer : les tumeurs ninfiltrant pas le muscle (80 % des tumeurs de vessie) : pTis : carcinome in situ, pTa : tumeur de la muqueuse vsicale sans franchissement de

la membrane basale (risque important de rcidive sur le mmemode),

pT1 : tumeur ayant franchi la membrane basale, mais limite auchorion (risque de rcidive, mais galement de progression surle mode infiltrant) ;

les tumeurs infiltrant le muscle (20 % des tumeurs de vessie) : pT2a : tumeur infiltrant le muscle superficiel, pT2b : tumeur infiltrant le muscle profond, pT3 : tumeur infiltrant la graisse privsicale sans la dpasser

(pT3a : envahissement microscopique ; pT3b : envahissementmacroscopique),

pT4 : tumeur infiltrant les organes ou structures de voisinage(pT4a : atteinte dun organe de voisinage (prostate, utrus,vagin ; pT4b : tumeur fixe la paroi pelvienne ou abdominale).


Q RR160bis

Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa haut grade : la prolifration donne une impression de dsordre architectural.FIGURE 3

Classification TNM 2002 pour les tumeurs de vessie, stade T.FIGURE 4

Uretres

Muscularispropria

Graisseprivsicale

Organesadjacents

Urtre

Coucheurothliale(muqueuse)

Laminapropria

T2T3a

T3b

T4Tis

Ta

T1


Bilan dextension

Le bilan dextension est indispensable non seulement en casde tumeur infiltrant le muscle mais galement pour les tumeursT1 pathologiques (pT1).

Lexamen clinique examine les touchers pelviens et recherche unganglion sus-claviculaire gauche en particulier.

La rsection transurtrale de vessie itrative est un geste endosco-pique, ralis 3 4 semaines aprs linitiale (diagnostique) et estindique pour les rsections initiales considres comme incom-pltes, ou bien si le muscle vsical na pas t formellement iden-tifi lors de lexamen pathologique et les tumeurs pTa de hautgrade, ou bien sil existe une discordance entre lexamen patho-logique et la cytologie urinaire, en particulier sur le grade cytolo-gique (exemple : bas grade en pathologie et haut grade en cyto-logie urinaire).

De mme, elle est ralise pour les tumeurs pT1, quel que soitle grade tumoral puisque dans ces tumeurs frontires il existe unrisque de sous-stadification tumorale (cest--dire tumeurs clas-ses pT1 alors quil sagit dune tumeur pT2) et de persistancetumorale de stade pT1 (ce qui rendrait inefficace un traitementcomplmentaire) ainsi que pour les tumeurs pT2a, de petite tailleet accessibles la rsection transurtrale de vessie, en cas detraitement conservateur du rservoir vsical.

Ce geste est, au mieux, ralis sous fluorescence (Hexvix), per-mettant de reprer les zones tumorales persistantes colores enrouge sous lexcitation dune lumire bleue (fig. 5).

La TDM thoraco-abdominopelvienne est systmatique pour lestumeurs pT1 et pour les tumeurs infiltrant le muscle (fig. 6).

Elle recherche, de haut en bas : des mtastases pulmonaires (1er site atteint) ; une atteinte hpatique (mme si lchographie



Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa bas grade, enlumire blanche et en fluorescence.FIGURE 5 Tumeur infiltrant le muscle vsical en uro-TDM et en IRM.FIGURE 6


peut tre plus performante) ; un retentissement sur le haut appareilurinaire (recherche dune dilatation urtro-pylo-calicielle uni- oubilatrale), une localisation primaire ou secondaire dune tumeururothliale au niveau du haut appareil urinaire ; une atteintemtastatique des ganglions lymphatiques iliaques (iliaque interne,ilio-obturateur) ; un envahissement des organes ou structures devoisinage : prostate, vsicules sminales, rectum, utrus ou vagin.

LlRM pelvienne, compare la TDM, na dintrt que pourltude plus prcise de lenvahissement de la paroi vsicale, per-mettant de diffrencier une tumeur pT2a-b dune tumeur pT3a-b.

La lymphadnectomie chirurgicale iliaque est ralise pour lanalysepathologique des ganglions prlevs. Elle permet daffirmer lex-tension ganglionnaire locorgionale et est rarement ralise defaon isole dans les tumeurs de vessie. Il sagit le plus souventdu 1er temps dune cystectomie.

Les autres examens utiles sont : lchographie hpatique : elle est plus performante que la TDM

pour la recherche de mtastases hpatiques ; la scintigraphie osseuse : elle est systmatique dans certaines

quipes, demande en cas de douleurs osseuses ; la TDM crbrale doit tre ralise en cas de mtastases syst-

miques, en particulier pulmonaires.

Facteurs pronostiques et volution

Stade

1. Tumeurs superficielles de vessieLe risque principal est la rcidive locale sur le mme mode.Le risque secondaire est la progression vers linfiltration du

muscle : 4 % pour les tumeurs pTa ; 30 % pour les pT1.La survie spcifique est denviron 90 % 5 ans et 80 %

10 ans.2. Tumeur infiltrant le muscleLe risque principal est le dcs par cancer (dissmination mta-

statique).La survie spcifique est de 80 % 5 ans pour les tumeurs limi-

tes au muscle vsical (pT2a-b) et de 50 % 5 ans pour lesstades envahissant la graisse privsicale (pT3a-b).

Lenvahissement ganglionnaire et lextension mtastatique sontdeux facteurs pronostiques dfavorables.

Grade

Le risque de rcidive superficielle 3 ans est de 50 % pour lestumeurs de bas grade et de 80 % pour les tumeurs de haut grade.

Le risque de progression dune tumeur non infiltrante vers linfil-tration 3 ans est de 2 % pour les tumeurs de bas grade et de45 % pour les tumeurs de haut grade.

Taille de la tumeur

Une taille de 3 cm reprsente un seuil significatif pour la pro-gression et la rcidive, mais son apprciation reste difficile enendoscopie.

Multifocalit

Une tumeur de vessie est lexpression, en un site particulier,daltrations pouvant tre prsentes en dautres sites de luro-thlium (vessie, haut appareil urinaire).

La rcidive et la progression sont plus faibles si le foyer tumoralest unique.

Traitement

Quels que soient le stade et le grade de la tumeur, larrt du tabagisme ou de lexposition professionnelle est impratif.

Tumeur superficielle

Le traitement est essentiellement local avec une rsectiontransurtrale de vessie qui doit tre complte.


Q RR160bisTumeurs vsicales

POINTS FORTS RETENIR

Exposition des carcinognes : tabac et/ou exposition professionnelle (transversalit avec sant publique).

Toute hmaturie terminale, voire totale si elle est abondante, impose une endoscopie vsicale, a fortiori chez un homme de plus de 60 ans ayant une exposition des carcinognes.

Le diagnostic de certitude, connaissance du stade et du grade de la tumeur, est apport par lexamen anatomopathologique partir des copeaux de rsection transurtrale.

Dans les tumeurs non infiltrantes, les risques sont la rcidive et la progression vers linfiltration.

Pour les tumeurs infiltrantes, lvolution est majoritairement systmique avec possible apparition de mtastases.

Les tumeurs non infiltrantes, les plus frquentes, sont traites par rsection transurtrale, associe pour les tumeurs les plus agressives un traitementimmunothrapique ou chimiothrapique. Lobjectif premier doit tre celui de la conservation du rservoir vsical.




Propositions thrapeutiques dune tumeur infiltrant le musclevsical de stade pT2 N0 M0.FIGURE 7 Propositions thrapeutiques pour une tumeur infiltrante localement

avance de vessie. MVAC = mthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine.FIGURE 8

Traitement de rfrence =

cystectomie totale

Associationradio-chimiothrapie

Rsectiontransurtrale

de vessie seule chimiothrapie

+ curage ganglionnaire iliaque

bilatral tendu

Conditions :Rsection

transurtralede vessie complte< pT2b et < 3 cmSans carcinome

in situSans hydronphrose

Esprance de viecourte

et/ou ASA 4

T2 N0 M0

N0 N0 ou N+

Cystectomie totale + curage iliaque

tendu

Chimiothrapie no-adjuvante :

Gemzar-sels de platine ou MVAC

intensi

Chimiothrapie adjuvante discuter

en runion de concertation pluridisciplinaire

Cystectomie +Curage en cas

de rponse la chimiothrapie

PT2B-4B

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

QUESTION N 5Quelle mesure mdico-lgalesimpose et pourquoi ?

QUESTION N 6Quel geste vise diagnostiqueproposez-vous et pourquoi ?

QUESTION N 7Il sagit dune tumeur de stade pT1haut grade. Quelle en est la dfinition ?Citez les risques volutifs.

QUESTION N 1Quel est votre diagnostic pour ce patient ?

QUESTION N 2Sur quels arguments ?

QUESTION N 3Quels gestes effectuez-vous en urgence ?

QUESTION N 4Quel bilan distance de lpisode ?

Un homme, 76 ans, consulte pour hmaturie macroscopique avec caillots,rcidivante depuis 3 semaines. Il est gn pour uriner depuis 2 jours et na urinque quelques gouttes au cours des 12 dernires heures. Il se plaint dune douleursus-pubienne depuis quelques heures.

Dans les antcdents : tabagisme 60 paquets-annes, diminu depuis 1 an suite un infarctus du myocarde. Il y a 15 ans, alors quil tait ouvrier dans une fabrique de pneus, il a dj t hospitalis 5 jours pour une rsection de polype de vessie . Du fait de labsence de gne, il a refus le suivi propospar lurologue.

Sur le plan biologique : hmoglobine 8 g/dL, K+ 4mmol/L, Na 140 mmol/L,cratininmie 190 mol/L, ure 34 mol/L, calcmie 2,5 mmol/L.

OK

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Q RR160bis

En haut : cysto-prostatectomie pour tumeur de vessie chez lhomme ;en bas : pelvectomie antrieure chez la femme.FIGURE 9 Drivation urinaire externe par urtrostomie ilale

selon Bricker.FIGURE 10

Drivation urinaire interne : ilocystoplastie de substitution selonHautmann.FIGURE 11

En fonction non seulement du caractre unifocal ou multifocalde la tumeur, du risque de rcidive, du dlai entre 2 rcidives,mais galement de lge et de ltat gnral du patient, un traite-ment complmentaire local peut tre envisag, soit par : une immunothrapie par instillations endovsicales de BCG

(bacilles de Koch vivants attnus) selon un protocole standar-dis. Malgr des rsultats satisfaisants, elle est rserve auxtumeurs haut risque de rcidive et/ou de progression, du faitde lexistence deffets secondaires invalidants trs frquents ;

une chimiothrapie endovsicale par mitomycine C selon unprotocole standardis.La surveillance sera priodique et prolonge vie, associant,

en consultation, cytologie urinaire et endoscopie vsicale.

Tumeurs infiltrantes

Seul lexamen pathologique de la rsection transurtrale devessie initiale donne le caractre infiltrant le muscle vsical dunetumeur de vessie (fig. 7 et 8).

Le traitement de rfrence est chirurgical, cysto-prostatectomietotale chez lhomme ou pelvectomie antrieure (vessie, utrus etparoi antrieure du vagin) chez la femme (fig. 9). Cette chirurgieest toujours associe un curage ganglionnaire iliaque bilatraltendu de stadification.

La drivation urinaire, aprs cystectomie, peut tre : externe : urtrostomie cutane transilale selon la technique

de Bricker (fig. 10) : extriorisation la peau dun segment ilaltubul dans lequel sont implants les 2 uretres. (Ncessiteune poche de recueil externe des urines) ;


interne : ilocystoplastie de substitution (fig. 11). Un segmentintestinal, en gnral ilal, remplace la vessie, reoit les uretreset est abouch lurtre sous-prostatique. La continence uri-naire est bonne la journe (> 90 %), plus difficile la nuit avec unrisque dincontinence de 15 20 %.Les autres traitements sont discuter en runion pluridiscipli-

naire doncologie urologique.La chimiothrapie est exclusive en cas de mtastases (20 % de

rmission complte), ou associe la chirurgie (no-adjuvante,ou adjuvante).

La molcule de base est le cisplatine (CDDP).Les associations actuellement proposes sont : Gemzar-

cisplatine, MVAC (mthotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine) ou MVAC intensifi par des facteurs de croissance.

Lassociation radio-chimiothrapique est une alternative lachirurgie, mais ne peut tre envisage que pour une tumeur infil-trant le muscle vsical avec une rsection transurtrale com-plte. Cela limite les indications aux tumeurs pT2 avec un enva-hissement minimal du muscle vsical.

Conclusion

Les tumeurs urothliales de vessie sont majoritairement lies une exposition toxique : tabac ou carcinognes industriels.Lexistence dune hmaturie, classiquement terminale, est unsigne dalarme, imposant la ralisation dune exploration endo-scopique de la vessie. Le traitement est fond sur lexamen anato-mopathologique des copeaux tumoraux obtenus par la rsectiontrans-urtrale de vessie.



POUR EN SAVOIRRecommandations en onco-urologie 2007. Tumeurs urothliales. Prog Urol 2007;17:1063-98.

Recommandations de suivi des cancers urologiques. Prog Urol 2005;15:581-6.

Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet g. Prog Urol 2009;19 (suppl. 3):S65-109.

Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts.

o M. o Mme o MlleNom : .............................................................................. Prnom :.................................................

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