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Junio-Agosto 2001 N°8ISSN 1317-987X

Casos Clínicos

Introducción Presentación del caso Anatomía Patológica Discusión Bibliografía Galería de imágenes

Cristina Pastrán Marian Naranjo de Gómez Marcos De prisco Vittorio D`Andrea Instituto Anatomopatológico Dr. JoséA. O`Daly y Servicio de Cirugía IVHospital Universitario de Caracas

Victoria García de Barriola

Tumor de Células de la GranulosaFecha de recepción: 31/12/2000Fecha de aceptación: 31/12/2000

El ovario tiene el potencial de producir una serie de tumores muy diferentes entre sí y dehistogénesis variable dependiedo de su orígen. Aquellos que se originan en el epitelio desuperficie son los tumores epiteliales (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas: serosos,musinosos, endometrioides de las células claras y tumor de Brenner). Aquellos que se originanen las células germinales, los tumores germinales (teratomas, disgerminoma, tumor del senoendodérmico, carcinoma embrionario) y los tumores que se originan de los cordones sexuales(Granulosa, Sertoli) y del estroma ovárico (tecoma-fibroma, leydig) que por ocurrir en íntimarelación se han denominado "tumores de los cordones sexuales y estroma ovárico" (1). Estosconstituyen el 7.4% de los tumores de ovario en general (2). Los fibromas, tecomas yfibrotecomas son los tumores de ovario del grupo de los cordones sexuales y estromas másfrecuentes en la serie del instituto Anatomopatológico. Universidad Central de Venezuela (IAP-UCV) (72%). En ésta serie los tumores de la granulosa constituyeron el 16%, y los tumores deSertoli-Leydig fueron más raros aún (2,3). Presentamos un caso de tumor de células de laGranulosa del ovario en una paciente con un abdomen agudo qurúrgico y realizamos unacorrelación clínico-patológica en relación a la información aportada por la literatura nacional einternacional.

Introducción

El ovario tiene el potencial de producir una serie de tumores muy diferentes entre sí y dehistogénesis variable dependiendo de su origen. Aquellos que se originan en el epitelio desuperficie son los tumores epiteliales (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas: serosos,mucinosos, endometrioides, de células claras y tumor de Brenner ). Aquellos que se originan enlas células germinales, los tumores germinales (teratomas, disgerminoma, tumor del senoendodérmico, carcinoma embrionario) y los tumores que se originan de los cordones sexuales(Granulosa, Sertoli) y del estroma ovárico ( tecoma-fibroma, Leydig), que por ocurrir en íntimarelación se han denominado " tumores de los cordones sexuales y estroma ovárico " (1).Estos constituyen el 7,4% de los tumores de ovario en general (2). Los fibromas, tecomas yfibrotecomas son los tumores de ovario del grupo de los cordones sexuales y estroma másfrecuentes en la serie del Instituto Anatomopatológico, Universidad Central de Venezuela (IAP-UCV) (72 %). En esta serie los tumores de la granulosa constituyeron el 16%, y los tumores deSertoli-Leydig fueron más raros aún (2,3). Presentamos un caso de tumor de células de laGranulosa del ovario en una paciente con un abdomen agudo quirúrgico y realizamos unacorrelación clínico-patológica en relación con la información aportada por la literatura nacional einternacional.

Presentación del caso

Se trata de paciente femenina de 47 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual el día 10-06-2001, al sufrirtraumatismo abdominal contuso posterior a caída de sus propios pies, refiriendo dolor abdominal difuso, continuo, de fuerteintensidad acompañado de sangramiento genital. Por tal motivo, acude a la emergencia de este centro el 11-06-2001.

Antecedentes No contributorios

FuncionalHábito intestinal: 1/día sin alteraciones. Refiere aumento de volumen abdominal difuso desde hace un año Hábitomiccional: 5/0 sin alteraciones. Menarquia: 12 años, ciclos: 30/4, irregulares hace un año FUR: enero 2001, IIG IIP, niegaACO y DIU

Examen físicoFC: 94x’, FR: 16x’, TA 116/70. RsCsGs, afebril, eupnéica, hidratada, conciente, orientada, palidez cutánea-mucosa.Abdomen: RsHs escasos, globoso, deprimible, dolor difuso a la palpación, rebote positivo generalizado, masa dura,palpable desde región supraumbilical que ocupa todo el hemiabdomen inferior, no móvil, ruidos y movimientos fetalesausentes. TV: normotérmica, paredes lisas, cuello posterior, doloroso a la movilización, OCE cerrado, fondo de sacoposterior abultado, sangre al dedil. TR: dolor a la palpación de la pared anterior.

Laboratorio

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Ecosonograma abdominopélvico (11-06-2001)Hígado sin alteracionesVesícula litiasis en su interior. Páncreas, bazo y riñón izquierdo no visibles. Riñón derecho sin alteraciones.

Se evidencia imagen ecomixta heterogénea que ocupa pelvis y región abdominal hasta epigastrio y flanco izquierdo, líquidolibre abundante intraperitoneal.

Útero y anexos no visibles.Conclusión LOE pélvico y abdominal gigante, líquido libre intraperitoneal abundante.

Tomografía axial computada (11-06-2001)

LOE abdominopélvico de aprox. 20x25 cm. de diámetro de probable etiología ovárica. Ascitis.

Impresión diagnóstica

Abdomen agudoTumor de ovario torcido vs. roto

Conducta

Laparotomía exploradora (12-06-2001) Hallazgos 500 cc de hemoperitoneo. Tumor de ovario derecho bilobulado, roto en polo superior de aprox.20x20 cm. de diámetro. Hidrosalpinx derecho. - Epiplón mayor con sangrado leve en zona adherente al tumorOvario izquierdo, hígado y resto sin lesiones.(Figura 1)Procedimiento Ooforectomía derecha. - Omentectomía parcial.

Masa tumoral bilobulada, con evidencias deruptura en el lóbulo superior (flecha)

Lesión bilobulada con hemorragiasuperficial

Evolución

SatisfactoriaCA-125: 157,3 Ud/mlAlta el 16-06-2001.

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Alta el 16-06-2001.

Anatomía Patológica

Descripción Macroscópica

La pieza quirúrgica consistió de una lesión tumoral bilobulada que pesó 2.970 gramos y midió 25x20x12 cm en susdimensiones mayores. La superficie externa era lisa y brillante blanco-grisácea a excepción de uno de sus extremos,donde presentó solución de continuidad con hemorragia (Figura 2). Al corte, la consistencia era blanda y la superficie decorte demostró que era predominantemente sólida de color pardo claro con algunas áreas de aspecto quístico, y exhibíaextensa hemorragia más acentuada hacia la solución de continuidad. Se pudo constatar que el tumor tenía una cápsulagruesa (Figura 3).

Figura 2 Figura 3

Descripción Microscópica

Los cortes histológicos revelaron una lesión densamente celular, cuyo contenido celular era monomórfico. Al menoraumento se podía apreciar que las células se disponían en grandes grupos o sábanas en forma difusa (Figura 4). Lascélulas eran de mediano tamaño con escaso citoplasma eosinófilo, el núcleo angulado u ovoide, vesiculoso con nucleoloprominente con la característica hendidura que le confiere el nombre "en grano de café" (Figura 5), diagnóstico de éstostumores. Se observaron algunas células con núcleos bizarros, grandes y el conteo mitótico fue de una mitosis en 10campos de mayor aumento. En otras áreas se reconocieron las células del estroma ovárico características, de formaovoide con escaso citoplasma que en algunas zonas estaban distanciadas por la presencia de discreto edema, y en otraáreas estas células mostraban citoplasma eosinófilo más abundante que correspondían a zonas tecomatosas(Figura 6).

Figura 4 Figura 5 Figura 6

Discusión

Los tumores de células de la granulosa del ovario, originados de los cordones sexuales, sontumores raros. Existen dos subtipos histológicos principales: el de tipo adulto y el de tipo juvenil.El de tipo adulto se presenta en pacientes peri y postmenopáusicas, y el de tipo juvenil sedescribe en niñas y pacientes jóvenes menores de 35 años de edad (4). Son los tumores deovario que presentan mayores manifestaciones estrogénicas. El efecto hormonal estrogénico enel endometrio es el de hiperplasia endometrial con atipias y menos frecuentemente carcinomade endometrio(5). Las pacientes consultan por sangrado ( 63,9 %), y las más jóvenes presentanamenorrea que puede durar de meses a varios años, y precede al sangrado. Si el tumor decélulas de la granulosa se presenta antes de la pubertad, la manifestación endocrina es deprecocidad isosexual. Además de esto, las pacientes presentan signos y síntomas relacionadoscon una masa abdominal ( 45,4%), el 21,6 % de los casos consultan por presentar un abdomenagudo quirúrgico por ruptura del tumor (6), como fue el presente caso.

Macroscópicamente son unilaterales en el 95% de los casos y predominantemente quísticos,pero muestran áreas sólidas blancoamarillentas con hemorragia. Tienen una cápsula biendefinida. El examen microscópico es variable, debido a que el tumor de células de la granulosaexhibe células proliferando en una variedad de patrones que se pueden mezclar. El patrón demejor diferenciación es el folicular, de éste, el patrón microfolicular está caracterizado por lapresencia de pequeñas cavidades llamadas Cuerpos de Call Exner ( recordando los folículosováricos), repletas de material eosinofílico. El patrón macrofolicular está constituído por quistesrevestidos por células de la granulosa. El diagnóstico histológico se confirma en el caso de lostumores de la granulosa de tipo adulto por la presencia de células de mediano tamaño conescaso citoplasma eosinófilo y núcleos pálidos y hendidos. En el caso de los juveniles, lascélulas exhiben abundante citoplasma y los núcleos son hipercromáticos. Las células con

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núcleos bizarros se han relacionado con cambios degenerativos (1-3,7) La luteinización de lascélulas de la granulosa se presenta en aproximadamente el 2 % de los casos (8,9). En algunoscasos se presentan en combinación con tumores del grupo de los tecomas-fibromas del ovario,esto debido a su histogénesis (7). Estudios de inmunohistoquímica no han aportado diferenciassignificativas en los tumores de los cordones sexuales y estroma ovárico. Sin embargo,recientemente se ha descrito el uso de la inhibina como marcador específico para estos tumores(10-13 ).

Los factores pronósticos de los tumores de la granulosa incluyen en primer lugar el estadio depresentación, aquellos estadio I tienen 96 % de sobrevida a los 10 años comparado con 26 % enestadios mayores . La ruptura del tumor también afecta considerablemente el pronóstico, siendoreportada la sobrevida de 85 % a los 25 años para tumores estadio I no rotos, en contraste con60 % para los tumores rotos en el mismo estadio. El tamaño tumoral menor de 5 cms detumores estadio I se ha relacionado con una sobrevida excelente ( 100 %), no obstante,pacientes con tumores mayores a 5 cms tienen una sobrevida de 53 % a los 10 años. Lacorrelación del patrón histológico con la sobrevida no ha sido existosa. Se reporta que elpatrón sarcomatoide (poco diferenciado) afecta la sobrevida en relación al patrón folicular ( biendiferenciado). Estas diferencias, aparentemente, son más relevantes en la sobrevida a los 25años (29 %) que a los 5 años (82%). La presencia de atipias nucleares y mitosis en más de 2mitosis por 10 campos de alto aumento, se han reportado en tumores que se presentan enestadios mayores al estadio I, en estos casos se ha reportado una elevada tasa de recurrenciastempranas. La presencia de células con núcleos bizarros ha sido correlacionada a cambiosdegenerativos. Los estudios de sobrevida, correlacionando este parámetro, han sido limitados.El caso presentado aquí tiene dos factores pronósticos adversos: el gran tamaño y la ruptura dela cápsula(14,15).

El tratamiento de elección en pacientes que han completado su paridad es la histerectomía totalcon ooforosalpinguectomía bilateral, pacientes jóvenes con estadio I se benefician con laooforectomía unilateral si no hay extensión fuera del ovario y el ovario contralateral es normalmacroscópicamente (16). La recurrencia ( 24,7 %) es fatal , en estos casos se han combinado eltratamiento quirúrgico de las recurrencias en combinación con radioterapia y quimioterapia. Estaúltima se ha utilizado en los tumores de la granulosa de forma similar a la utilizada en lostumores germinales (7,17) .

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Galería de imágenes

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Tomografía axial computarizada donde se aprecia LOE abdominopélvico de probable etiología ovárica

Masa tumoral bilobulada, con evidencias de rupturaen el lóbulo superior (flecha) Lesión bilobulada con hemorragia superficial

Superficie externa bilobulada pardo amarillenta confocos de hemorragia en la superficie

Superficie de corte con áreas quísticas. Presencia dehemorragia extensa.

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes yprofesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre suestado de salud, consulte con su médico o especialista.