Dra Nadia Villanueva Ramos R2 ORL y CCC

El síntoma heráldico en tumores sinonasalesbenignos es obstrucción nasal unilateral

Endoscopia nasal

Imagen

Biopsia Evitarla en nasoangiofibroma

Abordaje endoscópico y/o externo

Papiloma Schneideriano, tipo invertido SEGUNDO TUMOR BENIGNO MÁS

COMÚN DEL TRACTO SINONASAL

Representa la indicación quirúrgica máscomún para tumor benigno nasal

Incidencia: 0.6-1.5 casos / 100,ooo hab/año

Hombres más afectados 5ta – 6ta década de la vida

Histología Listones hiperplásicos de epitelio

sumergidos en membrana basal quecrecen endofíticamente hacia elestroma

Epitelio multiestratificado con celulasescamosas o columnares ciliares mezcladascon mucocitos

Generalmente crece de la pared lateral nasal en área de fontanela

El seno maxilar es el segundo afectado

Frontal y esfenoidal raramente lugar primario

I P in the right middle meatus.

Sincrónico más común que malignice quemetacronus

La asociación de PI con carcinoma célulasescamosas se ha reportado con frecuencias dehasta 56%, pero con datos que varían desde3.4% hasta 9.7%

Etiología Viral: papilomavirus DNA ha sido

demostrado en PCR de papilomas con unaprevalencia de los serotipos 6, 11, 16 y 18

Datos histológicos de malignidad: 16 y 18

Cuadro clínico Obstrucción nasal unilateral Rinorrea hialina Epifora Proptosis Diplopia Cefalea

Endoscopia Lesión polipoidea

pálida con una apariencia papilar que protuye de meato medio

Puede haber pólipos concomitantes

Estudios de imagen Extensión Ver relación con

estructuras relacionadas

RM: ventaja sobre TCpara diferenciar tumorde cambiosinflamatorios enmucosa y ver el“patrón cerebriforme”(arreglo histológico conpliegues paralelos deepitelio metaplasicoaltamente celular)

Para identificar el origen, estudios recientes handemostrado que hiperostosis focal y cambiososteíticos que se ven en TC pueden ser predictores deorigen del tumor También se ven por RM

Tratamiento Cirugía endoscópica Contraindicaciones

Involucro masivo de la mucosa del seno frontal o celdilla supraorbitaria

Extensión intradural o transorbitaria

Presencia concomitante de involucro maligno en áreas críticas

Presencia de tejido de cicatrización abundante de cirugías previas

Desventaja: no siempre se puede extraer en bloque, pero no es necesario para una cirugía exitosa

El punto clave es disecar la mucosa involucrada en el plano subperiostico y fresar el hueso involucrado.

Tipo I Indicada para

papilomasinvertidos queinvolucran al meatomedio, etmoides,meato superior,seno esfenoidal ocombinación deestas

Tipo II Corresponde a una

maxilectomía medial endoscópica

Indicada para tumoresque se originan delcomplejo nasoetmoidaly secundariamente seextienden al senomaxilar o para lesionesque no involucran lapared anterior y lateraldel seno

Tipo III Operación de Sturman-

Canfield u operación endonasal de Denker

Remueve la porción medial de la pared anterior del seno maxilar para permitir el acceso a todas las paredes del seno

Recomendada en papilomas muy extensos que involucran pared anterior de seno maxilar

Se puede ver involucrado el seno frontal

Desde una lesión que crece de etmoides a receso frontal a una lesión que involucra todos los senos

Abordaje para seno frontal Involucra un Draf IIb o Draf III endoscópico, o

combinar endoscópico + sinosotomía externa mediante un flap osteoplastico

Cuando la lesión involucre una célula que se extiende lejos posterior o lateral sobre la órbita y su resección no se alcanza transnasal, se puede recurrir al flap osteoplasticofrontal

Objetivo de la cirugía: creación de unacavidad grande marsupializada que de accesoen el seguimiento con endoscopía (periódica,para recurrencias o residuos)

Recurrencias Resección nasal sin endoscopioo microscopio: 40-78% Maxilectomia medial: 0-29% Endoscópica: 12.8-14%

Recurrent IP coming out of the left maxillary sinus through a previous a ntrostomy.

Lesión benigna histológicamentecaracterizada por espacios alineados deendotelio vascular sumergidos en un estromafibroso que típicamente afectan a jóvenesadolescentes masculinos

Más una malformación vascular que tumor

Schick y colaboradores: Angiofibroma juvenil tiene un origen

embriológico por una regresión incompletade la arteria branquial (día 22-24) y es unaconexión temporal entre aorta ventral y aortadorsal

Esta arteria regresa, forma plexos vasculares queinvolucionan o deja remanentes que llevan alpotencial desarrollo de angiofibroma juvenil

EPICENTRO PATOGNOMONICO DE ORIGEN

A nivel de fosa pterigopalatina y subsecuentemente crece a través de diferentes vías y se extiende por foramina y fisuras de base de cráneo

La localización de origen está en el agujero esfenopalatino =y existe extensión a la fosa pterigopalatina ~y la cavidad nasa/~.

Hueso involucrado por 2 mecanismos

Resorción por presión proveniente de crecimiento subperiostico

Invasión inicial de componente esponjoso depterigoides y subsecuente a ala mayor de yerosión de piso de la fosa craneal media

NJ se extiende a nasofaringe por el foramenesfenopalatino a nasofaringe y a cavidad nasal y,a traves de nervio vidiano, en el piso de esfenoides

Extensión lateral por fisura pterigopalatinaque lleva a invasión de fosa infratemporal

Extensión anterior: la pared posterior de seno maxilar es empujada hacia adelante

Extensión intracraneal a través de la orbita via fisura orbitaria inferior y

superior

A través de nervio maxilar a la región paraselar

Cuadro: Obstrucción nasal Epistaxis Edema de mejilla, proptosis,

cefalea (fosa infratemporal, órbita o fosa craneal)

Endoscopia Lesión lisa,

hipervascularizadaoriginandose detrásde cornete medio,que está desplazadolateralmente contra lapared lateral

Realizar bipsia de lesión no esta justificado

Por riesgo alto de hemorragia

Imagen1. Area2. Vascularidad3. Patrón de

crecimiento Tomografía RM muestra

carácter vascular RM T2. invasión de apex orbitario izquierdo, pared lateral de seno esfenoidal izquiedo destruida, carotidainterna rodeada, del lado derecho, barrea osea aun separa la lesion de carotida

Coronal CT sca n showing erosion of the basisphenoid in the region of pterygoid canal.

Angiogram showing vascular blush of the angiofibroma.

Sangrado intraoperatorio ha sido considerado un reto en el manejo de AJ

La embolización prequirúrgica ha revolucionado tratamiento disminuyendo dramáticamente el sangrado intraquirurgico Generalmente 48 hrs previas a cirugía

Angiografia por substracción digital intraarterial, microcatéteres y agentes embólicos han facilitado la EMBOLIZACIÓN SUPERSELECTIVA

La embolización no se hace de rutina por el aumento de dejar tejido residual periférico

Se han utilizado muchos sistemas de clasificación para facilitar comparaciones

Principal manejo de AJ Hay muchos abordajes: microendoscópicas,

degloving, resección de fosa infratemporal Pasos clave

Minimizar sangrado

Resección radical disecando la lesión en plano subperiostico con ayuda de bipolar y fresado de basiesfenoide de donde tumor esta creciendo (evita recurrencias)

Degloving mediofacial, para lesiones muy grandes para endoscopia

Quita aspectos medial, posterior y lateral de maxila para movilizar tumores grandes de fosa infratemporal y area bucal

Se puede combinar con endoscopia para fresado de basiesfenoide

Radioterapia en dosis bajas (30-36 gy) ha demostradose efectiva en casos de lesión avanzada o recurrentes o irresecables

Seguimiento es vital para notar recurrencias o lesiones residuales tempranamente

CT o RM

Lesiones residuales: 6-39% (generalmente se detectan al año posqx)

Lesión osteoblástica de crecimiento lento Tumor benigno más común del tracto sinonasal

2da y 5ta década de la vida Leve preferencia masculina Seno frontal es el más frecuentemente

involucrado (80% casos) Seguido de etmoidal, maxilar, esfenoidal

Asociado a Sd de Gardner: pólipos múltiples en colon en relación a osteomas de cráneo y tumores múltiples de tejido blando

Macroscópicamente Masas blancas, duras y multilobuladas

Histológicamente 3 tipos (Fu y Perzin):1. Marfil o “eburneo”

2. Osteoma maduro o esponjoso

3. Osteoma mixto

Considerados hamartomas óseos de lento creciemiento que surgen en la infancia

Teorías de origen

1. Teoría embrionaria: osteoma se desarrolla en la unión de etmoides cartilaginoso y hueso frontal membranoso

2. Teoría traumática: asociado a traumatismo

3. Teoría infecciosa: inflamación local altera metabolismo de hueso adyacente activando osteogenesis

Hallazgo incidental Asintomáticos En osteomas frontales

pueden intervenir con drenaje de seno y causar una sinusitis o mucocele

Puede crecer a tabla anterior de frontal: deformidad

Hacia órbita: proptosis, diplopia, dolor orbitario, epífora, disminución agudeza visual

Endoscopia normal porque la lesión se encuentra en la profundidad de senos paranasales

Tomografía computarizada

De acuerdo a cantidad de hueso mineralizado en la lesión, pueden parecer hueso cortical o un patrón en vidrio despulido

mixed CT pattern, ivory in the anterior ethmoid and spongiosum into the frontal sinus

A huge ivory osteoma is shown in the right ethmoid, encroaching on the cristagalli and the cribriform plate and invading the anterior cranial fossa. The right orbit is not invaded, and the thin lamina papyracea can still be detected (arrows).

Coronal computed tomography scan showing a right ethmoidosteoma that displays a ground-glass density typically seenin the spongiosum variant. The lesion is adjacent to the frontal recess, which is unobstructed (arrows).

Como son de lento crecimiento, puede“vigilar y esperar” en pacientesasintomáticos, sin gran invasión y que nocomprometen estructuras críticas comonervio optico

Se recomienda cirugía

Se recomienda abordaje endoscópico

Truco quirúrgico: cavitación a través de nariz

Consiste en fresar núcleo de osteomas dejando paredes delgadas que pueden ser fracturadas y disecadas de tejidos adyacentes

Indicaciones para abordaje endoscópico (Schicky colaboradores)

Transnasal: lesiones de etmoides, esfenoides, pared medial de seno maxilar pared medial e inferior de órbita

Indicaciones para abordaje endoscópico (Schick y colaboradores)

Osteomas frontales: mediales a un plano virtual sagital prolongado hacia papirácea, en porción inferior de pared posterior de seno frontal y si mide seno frontal mas de 10mm

Recurrencias raras

Lesión que crece rápido

Caracterizada por proliferación de capilaresdispuestos en lóbulos y separados porestroma de tejido conectivo

Casi todos surgen en cavidad oral, otrospocos en cavidad nasal

Etiopatogénesis Trauma: manipular nariz Influencias hormonales Oncogenes virales Malformaciones arteriovenosas

Endoscópicamente Masa rojo-morado No mayor de 1 cm Epistaxis Raro ocluye fosa nasal

En tomografía la lesión se ve con densidad similar a tejidos blandos

En resonancia en T2 hiperintenso y en T1 hipointenso

Cirugía: tratamiento de elección

RM contrastada, lesion etmoidal que desplaza órbita y piso de fosa craneal anterior.

Fibroma osificante es una neoplasia benignay la displasia fibrosa en una anomalia dedesarrollo de la formación del mesénquimadel hueso con defecto en diferenciacionosteoblastica que lleva a un reemplazo dehueso normal por tejido fibroso

Fibroma oscificante generalmente ocurre en la 3er y 4ta decada de la vida

Mujeres negras

Displasia fibrosa se presenta en la primeras 2 decadas de la vida y pueden ser : Monostótica (70-80%): cabeza y cuello afectado en el

25%

Poliostótica (20-30%): huesos de cabeza y cuello afectados en 50%

Diseminada Síndrome de McCune-Albright (3-10%)

Asintomaticos

Fibroma oscificante: lesión ocupativa en nariz que causa obstruccion

Displasia fibrosa: interfiere con drenaje de seno frontal y maxilar, dolor en area, comprime nervio optico, deformidad cosmetica

Tomografia de displasia fibrosa relacionada al grado de mineralizacion del tejido

Conforme avanza se presenta con patron de vidrio esmerilado o esclerotico

This pattern reflects the different degrees of mineralization of the fibrous tissue replacing normal bone. The lamina papyracea is interrupted (arrowheads) but the orbit is not invaded. The cribriform plate is thickened and displays a ground-glass pattern (arrows), suggesting fibrous dysplasia.

Cirugía: enfocada a diferencias las dos lesiones

Fibroma osificante necesita cirugía radical por alta recurrencia de hasta 44% y probable daño a estructuras adyacentes

Para displasia fibrosa la cirugía intentamejorar síntomas pero es difícil remover todala lesión Radioterapia contraindicada por riesgo de

malignidad y afeccion de crecimiento óseo

Médico: bifosfonatos

Tumor neurogénico que nace de celsSchwann de nervios mielinizados

25-45% en cabeza y cuello

Solo 4% involucra tracto sinonasal

Lo más afectado: etmoides, maxilar, fosa nasal, esfenoides

25-55 años Surgen de ramas oftálmica y maxilar del

trigémino principalmente

Endoscopicamenteinespecífico, vascularizado

RM refleja características histológicas Predominio de cels Antoni

A intermedias a T1 y T2

Antoni B: hiperintensidaden T2

Cirugía radicalT2-weighted, spinecho magnetic resonance image. A large hyperintense mass obliterates the nasal fossa and protrudes into the sphenoid and frontal sinus.

Flint, Paul W. Cummings otolaryngology head and neck surgery. London: Mosby, 2010, Cap 49