tumores benignos do fígado
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TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO
GABRIEL R. BONATTOR1 CIRURGIA GERAL HSL
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Desenvolvimento e aplicação de métodos de imagem
• ↑ Achado incidental nódulo hepático
• PROBLEMAS: 1- Responsável pela sintomatologia do paciente?
2- Diferenciar entre Maligno e Benigno 3- Diferenciar Benignos entre si (condutas) A- Hemangioma cavernoso B- Adenoma hepatocelular C- Hiperplasia nodular focal
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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES BENIGNS DO FÍGADO
*Kobayashi S., 2009.
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HEMANGIOMA CAVERNOSO
• Tumor benigno mais comum (0,4% e 20% necropsias)
• Ocorre mais em mulher (3:1)• Média de idade 45 anos• Lesão única (>90%)• Geralmente lóbulo hepático direito• Maioria é pequeno (>5cm). Varia mm – 20cm• Maiores que 5cm → Hemangiomas gigantes
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HEMANGIOMA - PATOLOGIA
• Lesões bem circunscrita, muitas vezes rodeadas por uma cápsula fina. Pode ser pedunculado.
• Composto por espaços vasculares cavernosos, revestida por uma camada de endotélio plana e cheia de sangue.
• Os compartimentos vasculares estão separados por septos fibrosos finos e podem conter trombos.
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HEMANGIOMA - ETIOLOGIA
• Etiologia não é completamente compreendida (?)• Malformações vasculares ou hamartomas de
origem congênita que crescem por ectasia.• Participação hormonal: Incidência e tamanho são maiores mulheres Eventual crescimento em: Gravidez Anovulatórios VO Terapia estrogênio
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HEMANGIOMA – CLÍNICA
• Tipicamente assintomáticos. Achado incidental.• Dor: Trombose - crescimento tumoral -
compressão da cápsula de Glisson.• Massa palpável: (lesão gigante).• Hemopetitônio: Ruptura espontânea traumática• Compressão de órgãos adjacentes: náusea,
anorexia, saciedade precoce
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HEMANGIOMA – DIAGNÓSTICO
Características clínicas + exames imagens• USG:
Lesão sólida arredondada, contornos definidos Doppler colorido - Fluxo sanguíneo 10-50% Dx fortemente sugestivo (80%) em lesões >6cm
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HEMANGIOMA - TCA- Lesão hipodensa (sem contraste)
B- Realce nodular periférico com gradualpreenchimento da lesão
C- Lesão isodensa (pós contraste)
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HEMANGIOMA - RMSensibilidade 90% (lesões menores)Especificidade 91- 99%T1 sinal hipointensoT2 sinal hiperinteso
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HEMANGIOMA Arteriografia: • Raramente usado – exame invasivo• TU atípicos, que não podem ser diagnosticados
após vários exames de imagens• Vasos grandes, aparência de algodão que persiste durante a fase venosa
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HEMANGIOMA Punção biópsia com agulha fina CONTRA-INDICADO
• Discutível – sem aceitação universal• Risco de hemorragia• Dificuldade de diagnótica AP do material obtido• NÃO puncionar lesão suspeita de hemangioma
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TRATAMENTO
• Lesões < 5cm conduta expectante• Lesões > 5cm repetir TC ou RM cada 6-12 meses• Se não houver crescimento parar com exames
imagens• Sintomático e/ou risco hemorragia – Ressecção
cirúrgica• Embolização – Hemorragia aguda; Adjuvante pré-
op• Suspender ACO?
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ADENOMA HEPATOCELULAR
• Rara lesão hepática• Proliferação benigna dos hepatócitos• Mais comum em mulheres jovens (20-
44anos)• Frequentemente localizados lobo direito• Tipicamente solitários (70-80%)• Tamanho varia de 1 a 30cm• Risco de transformação maligna para
carcinoma hepatocelular – *8 a 13% pacientes
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AH - PATOLOGIA• Formado por espessas colunas de
hepatócitos, repletos de glicogênio e lipídio.• Não há capsula fibrosa (↑ risco hemorragia)
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AH - ETIOLOGIA ACO / Terapia estrogênio:
• Incidência anual 1:1.000.000 30-40: 1.000.000
• ↑ quantidade adenoma; mais propenso ao sangramento
• Regressão adenoma após sessão ACO• Hipótese?? Estrogênio causa transformação
direta no hepatócito através dos receptores de esteroides
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Esteróides Anablizantes:• Está associado com a utilização do esteroides
orais alfa-alquilação 17.• Predispõem à múltiplos adenomas.
Doenças de depósito de glicogênio:• Tipo I - incidência de 51% e tipo III - 25% • Mais comum no homem, geralmente múltiplos
adenomas
Gravidez:• Associado ao ↑ níveis endógenos de esteroides• Rompimento adenoma é RISCO para mortalidade
fetal e maternal
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AH – QUADRO CLÍNICO
• Assintomáticos 30%• Dor QSD e/ou epigástrio • Massa abdominal >30%• Hepatomegalia 25%• Icterícia menos frequente• Risco de ruptura espontânea com hemorragia
intraperitoneal (não é raro, pode levar quadros de choque)
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Apresentação clínica de mulheres com histórico
de uso de ACO
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DIAGNÓSTICO
Características clínicas + exames imagens• USG: sem sinais característicos
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AH - TCFase pré-injeção:• Imagem isodensa• Imagem hiperdensa (sangramento recente)• Lesão > 5cm heterogêneaFase Pós-injelção:• Fase arterial – contrastação• Fase porta – rápido clareamento
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AH - RM Aparência variável• Sinal hiperintenso em T2• Intensidade variável em T1 gordura e glicogênio
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ADENOMA HEPÁTICOArteriografia: Lesão hipervascularizada
Biópsia Percutãnea: EVITAR!!• Não diferencia: Hiperplasia nodular focal x CHC
bem diferenciado• Lesão hipervascularizada• Fragmento pequeno
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AH - CINTILOGRAFIA Enxofre coloidal marcado com Tc99: Pouca captação pela ausência de células de Kupffer
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TRATAMENTO AH Ressecçaõ cirúrgica: • Todos pacientes sintomáticos • AH > 5cm Suspender ACO• Exame de imagem depois de 6m, se não houver
regressão ou se aumentar, sugerir cirurgia
Desaconselhado gravidez. Ressecção ou ablação por radiofrequência (<2cm) antes de engravidar.
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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
• 2° TU hepático benigno mais comum• 8% da série de autopsias 96.625 pacientes• Mais com mulher 8,5:1• Idade 20-50anos• Tamanho médio 5cm (raramente >10cm)• Frequentemente único (7-20% múltiplos)
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HNF - PATOLOGIAGrande aglomerados (nódulos) de hepatócitos normais ao redor de área fibrótica contento um vaso geralmente artéria dilatada. Células de Kupffer (direrencia AH)*Critérios microscópicos: Arquitetura nodular, vasos anormais, proliferação ductos bilares
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ETIOLOGIA - HNF
• Resposta hiperplásica para hiperperfusão arterial encontrada no centro dos nódulos
• Associação com telangiectasia hemorrágica hereditária
• Anomalia vascular congênita
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CLÍNICA- HNF
• Assintomático – pode ter dor e/ou desconforto abdominal
• Tumoração no fígado / hepatomegalia• Dor se ruptura ou hemorragia
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DIAGNÓSTICO HNF Incidental por exames de imagens (⅔-¾) USG: • 20% cicatriz central• Variável – imagem hiper/hipo/isoecogênica• Doppler com fluxo arterial (AH fluxo venoso) -
Hipervascularizado
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HNF - TC• Fase pré-contraste: isodenso. Cicatriz central (⅓)• Fase arterial - hiperdenso• Fase portal - hipodenso
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HNF - RM
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HNF - CINTILOFRAFIA
• Marcador se concentra na lesão (nem sempre)• Diferencia do adenoma hapatocelular
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TRATAMENTO• Geralmente conservador
• Estudo de imagem de 6 a 12 meses em mulheres em tratamento de ACO/estrogênio
• Ressecção cirúrgica em pacientes sintomáticos
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BIBLIOGRAFIA1. Gg
2.
3.
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FIMOBRIGADO