tumores de pâncreas fernando barroso filho. câncer de pâncreas 2 o lugar entre os tumores do tgi...
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Tumores de Pâncreas
Fernando Barroso Filho
Câncer de Pâncreas
• 2o lugar entre os tumores do TGI • 1o em agressividade, gravidade , baixos índices de
diagnóstico precoce e resposta à QT e RXT• Ressecção pancreática possível – 30%
– Expectativa de ressecção curativa – 10%• Sobrevida 5 anos – 18% – 24%
– Doença Avançada• Sobrevida em 5 anos – 3%
Câncer de Pâncreas Cirurgia de grande porte
Prognóstico reservado
• Quando operar ?• Quando realizar tratamento paliativo ou
curativo ?• Qual a extensão da ressecção ?• Como reconstruir o trânsito ?
Câncer de Pâncreas
PÂNCREAS EXÓCRINO• Adenocarcinoma (95%)
PÂNCREAS ENDÓCRINO (Ilhotas de Langerhans)
• Insulinoma• Glucagunoma• Gastrinoma• Vipoma• Somatostatinoma
Adenocarcinoma de PâncreasEtiopatogenia
• Sexo Masculino > Feminino• População negra• Idade – 60 – 80 anos
– Adulto jovem – história familiar– Historia Familiar de Síndromes Genéticas
• BRCA2 gene mutation, Peutz-Jeghers syndrome, Lynch syndrome and familial atypical mole-malignant melanoma (FAMMM).
Adenocarcinoma de PâncreasEtiopatogenia
Fatores de Risco• Tabagismo – 2 a 3 vezes mais freqüente• Dieta rica em gorduras e carne vermelha• Refluxo crônico de bile para o Wirsung• Diabetes Mellitus –causa ou conseqüência ?• Exposição à carcinogenos – pesticidas,
corantes, petroquímica)
Adenocarcinoma de PâncreasEtiopatogenia
Alterações Genéticas• Ativação de oncogenes
– EGF (Epidermal Growth Factor)• Mutação com inativação de Gen supressor
tumoral– Mutação P-53
• Expressão excessiva de Fatores de crescimento ou seus receptores– Mutação K-ras oncogene
Adenocarcinoma de PâncreasEtiopatogenia
Síndromes Hereditárias• HNPCC• Familial Breast Cancer
– Mutação BRCA2• Síndrome de Peutz-Jegher• FAMMM – Familial Atipical Multiple Mole Melanoma
Adenocarcinoma de PâncreasPatologia
• Adenocarcinoma de orígem ductal – 95%
• 75% da massa tumoral corresponde à pancreatite adjacente.
• Tumores de cabeça – 70% a 80%– compressão de colédoco,
ducto pancreático, veia porta, cava, estômago, duodeno
– 80% metástase hepática e 90% linfonodos no momento do diagnóstico
Adenocarcinoma de PâncreasQuadro Clínico
Dor – Emagrecimento – Icterícia• Início insidioso com sintomas vagos
dispépticos, anorexia e emagrecimentoDor
– Tipo constante ou intermitente – muito intensa nos casos avançados
– Abdome superior – mal definida – irradiação penetrante para o dorso
Adenocarcinoma de PâncreasQuadro Clínico
• Dor – plexo nervoso peripancreático
• Perda de peso – Diminuição de absorção por insuficiência de
enzimas pancreáticas– Compressão duodenal
• Icterícia– Compressão da via biliar
Adenocarcinoma de PâncreasQuadro Clínico
• Perda de apetite – Perda de peso – Dor em abdome superior – Icterícia
• Diversas patologias abdominais
INVESTIGAR SEMPRE
Tu cabeça• Obst. Colédoco distal –
icterícia tardia e progressiva
• Compressão duodenal - desnutrição
• Compressão de vasos mesentéricos e porta : hipertensão porta
Tu corpo e cauda• Raramente icterícia• Síndrome consuptiva
severa e precoce• Diagnóstico tardio• Invasão adjacente por
contigüidade:– Estômago, cólon,
baço, plexo nervoso
Adenocarcinoma de PâncreasExame Físico
• Icterícia, anemia, sinais de emagrecimento / desnutrição• Massa palpável epigástrica• Hepatomegalia / Hipertensão portal• Ascite• Vesícula de Courvoisier – vesícula palpável e indolor +
icterícia (sinal de Troisier)• Nódulo de Virchow – supra clavicular esquerdo• Sinal de Sister Mary Joseph – nódulo peri-umbilical• Nódulo em fundo de saco posterior ao toque – Prateleira
de Blummer• Sinal de Trosseau – trombose venosa periférica migratória
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico
• Laboratorial• Imagens
– Localização– Estadiamento
• Laparoscopia / Laparotomia
• Biópsia por agulha
Somente 20% dos tumores de pancreas ainda estão confinados ao pâncreas no momento do diagnóstico.
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnósticoLaboratório
• Anemia• Hipoalbuminemia• Sinais de icterícia obstrutiva
BT , BD, Fosfatase Alcalina TGO – TGP
• Marcadores Tumorais - CA19-9 / CEA– Alta sensibilidade – a maioria dos pacientes com CA
pâncreas e positiva – doença avançada– Baixa especificidade – outros tumores podem dar
resultados positivos (pâncreas, hepatocelular, colo-retal, gástrico, mama)
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
Ultrassonografia• Exame não invasivo,
barato e rápido• Sensibilidade e
especificidade variam com o médico e paciente
• Eficaz no diagnóstico de icterícia obstrutiva
• Pouca sensibilidade em metástases hepáticas
1. Tu pâncreas2. Dilatação intra-
hepática3. Dilatação colédoco4. Vesícula distendida
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
Tomografia Computadorizada• Exame de Escolha• Diagnóstico – Estadiamento – Avaliação da
ressecabilidade• Localização – Tamanho – Sinais de invasão
adjacente – Disseminação (linfática e hepática)
• Tumores e metástases hepáticas > 1cm
1. Tu corpo2. Cauda3. Wirsung 4. Veia cava5. Aorta6. Duodeno
Tu corpo
Tu cabeça
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
Angiografia• Avalia envolvimento dos vasos
mesentéricos e porta• Perdeu espaço com o aprimoramento da TC• Importante no estudo da vascularização
pancreática e peri-pancreática– Programação de ressecção– TC com dúvidas de invasão
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
Ressonância Nuclear Magnética
• Colangio-Ressonância• Boa avaliação das vias
biliares sem endoscopia ou contraste
• Avaliação vascular
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
CPER• Grande sensibilidade no diagnóstico e
diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas (ausência de massas na TC)
• Endoscopia – Tu papila– Tu duodeno– Tu pâncreas comprimindo ou invadindo o duodeno
• Possibilidade de localização e biópsia
Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem
CPER• Cateterismo
– Invasão tumoral– Altura da invasão– Obstrução do Wirsung– Alivio da icterícia
• Principal exame no diagnóstico diferencial do Ca de papila x Ca de pâncreas
Sinal do duplo ducto
Adenocarcinoma de PâncreasLaparoscopia
• Estadiamento de rotina• Identifica pequenas metástases hepáticas
periféricas e pequenos implantes peritoneais• Líquido ascítico – citologia• Evita laparotomias desnecessárias
– Laparotomia – QT / RXT após 6 semanas– Laparoscopia – QT / RXT imediata
Adenocarcinoma de PâncreasBiópsia por Agulha
• Punção com agulha fina orientada por TC / EDA
• Sensibilidade : 70% (pancreatite peri-tumoral)
Indicações • Tu sólidos de malignidade discutível
– Discutível em tu ressecáveis (5 a 10% benignos)• Tu avançados sem indicação cirúrgica –
diagnóstico histológico para QT
Adenocarcinoma de PâncreasEstadiamento
• T1 – limitado ao pâncreas - < 2cm diâmetro (ressecável)• T2 – limitado ao pâncreas - > 2cm diâmetro (ressecável)• T3 – Extensão além do pâncreas sem invadir Tronco
Celíaco e Artéria Mesentérica Superior (ressecável)• T4 – Tu envolve Tronco Celíaco e Artéria Mesentérica
Superior (irressecável)
• N0 – linfonodos ausentes• N1 – linfonodos presentes – sobrevida em 5 anos – 9%
• M0 – ausência de metástases à distância• M1 – metástases à distância
STAGE T STATUS N STATUS M STATUSStage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stage III T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1
American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pancreatic Cancer
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico
• O que fazer ?• Quando fazer ?
• Localização do tumor• Estadiamento
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico
Tumor de cabeça de pâncreas• Melhor chance de cura =
Cirurgia de Whipple – duodenopancreatectomia
• Seleção de pacientes • Ressecabiliadade e
doenças associadas (denutrição, idade avançada, icterícia)
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico
Doença extra-pancreática • Linfática, hepática, implantes• Exclui cirurgia de ressecção curativa
Icterícia • Distúrbio de coagulação• Deficiência Vitamina K – deficiência de fatores II,
VII, IX, X• Icterícia severa – maior chance de insuficiência
renal, insuficiência hepática e sepse
Adenocarcinoma de PâncreasIndicação Cirúrgica
1. Tu extra-pancreático – não são candidatos à ressecção pancreática
2. BT > 10mg% alívio pré-operatorio da icterícia drenagem trans-duodenal
3. Icterícia severa de início recente – se bem nutrido ressecção sem alívio prévio
4. Bom estado nutricional, sem disseminação por contigüidade ou extra-pancreática candidato à ressecção
• Avaliar doenças de base e idade• Diabetes Mellitus e > 70 anos – risco elevado
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Paliativo
• Objetivo : melhorar a qualidade de vida
• Aliviar a obstrução biliar e duodenal
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico
Tu Corpo e Cauda• Geralmente irressecável
no momento do diagnóstico
• Os poucos ressecáveis já têm micro metástases linfáticas e hematogênicas
• Ressecção : achado ocasional em TC ou RNM
• Pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia
• Não há cirurgia paliativa
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Estadiamento
ESTADIO I e II• Ressecção Pancreática Radical
– Cirurgia de Whipple– Pancreatectomia total (margens necessárias)– Pancreatectomia distal – Tu de corpo e cauda
• Quimioterapia com ou sem Radioterapia
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Resumo
ESTADIO III• Cirurgia Paliativa
– Hepatico-jejunostomia em Y Roux com ou sem Gastro-jejunostomia
– Drenagem Biliar Percutânea – Stent– Drenagem Biliar Endoscópica - Stent
• Quimioterapia
Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Resumo
ESTADIO IV • Qimioterapia• Tratamento da dor – bloqueio tronco
celíaco• Descompressão Biliar (Bilio-digestiva –
stent Percutâneo / endoscópico – drenagem externa)
Tumores Císticos do Pâncreas
Cistoadenocarcinoma• Incomuns• Ocorrem mais em idosos e sexo feminino• Crescimento lento, com alta taxa de cura• Diagnóstico diferencial com pseudocisto de
pâncreas• Muitas vezes o diagnóstico patológico é
muito difícil
Tumores Císticos do Pâncreas
Pseudocisto• Pancreatite aguda ou
crônica prévia
• Amilase sérica elevada• TC – Múltiplos -
calcificação no parênquima do pâncreas
Tumor Cístico• Sem antecedentes.
Podem iniciar com pancreatite
• Amilase sérica normal• TC – Septos,
loculações, componentes sólidos – calcificação na parede do cisto
Tumores Císticos do Pâncreas
Pseudocisto• Aspiração – amilase
elevada• CPER – comunicação
com ducto – 65%• Pâncreas endurecido,
cisto de parede espessada e aderido ao epiplon e órgãos adjacentes
Tumor Cístico• Aspiração – amilase
baixa• CPER – Cisto
independente do ducto – deslocamento do Wirsung
• Pâncreas normal adjacente
Tumores Císticos do Pâncreas
• Altos índices de malignidade• Altos índices de cura• Diminuição das taxas de mortalidade e
morbidade cirúrgica
Permanecendo a dúvida :
Ressecção Pancreática
Tumores Endócrinos do Pâncreas• Originados em células produtoras de polipeptídios ativos• Óbito por disseminação local ou distúrbios endócrinos
Síndrome Célula Subs.Ativa
Insulinoma Beta Insulina
Gastrinoma G Gastrina
Glucagunoma Alfa Glucagon
Somatostatinoma Delta Somatostatina
VIPoma Delta 2 Polipeptídios intestinal vasoativo
Insulinoma
• Mais comum dos Tu endócrinos• 1 caso – 1.000.000 hab / ano• Podem ocorrer em todo o pâncreas
– Nódulo único – 90%– < 1 cm – 40%– Malignos – 15%
• Secreção autônoma de insulina não modulada pela glicose e AA hipoglicemia em jejum prolongado
Insulinoma
DiagnósticoDiagnóstico• Tríade de Whipple
– Sintomas de ansiedade, sudorese, alterações comportamento, convulsões
– Hipoglicemia de jejum (gli < 40 mg/dl)– Melhora com administração de glicose
• Hipoglicemia de jejum + hiperinsulinemia – patognomônico
• Jejum 72 hs - No momento da hipoglicemia : – Glicose - < 40 mg/dl– Insulina - > 6 um/ml– Peptídeo C - elevado
Insulinoma
Diagnóstico LocalizaçãoDiagnóstico Localização(Difícil pelo tamanho dos tumores)
• Arteriografia – lesões hipervascularizadas• TC com contraste• Amostragem venosa portal trans-hepática
percutânea com e sem injeção arterial de cálcio– Determina a região do pâncreas e orienta a ressecção
• Exploração cirúrgica– Palpação– US operatório – 95% a 100%
Insulinoma
TratamentoTratamento
• Tumor localizado – enucleação• Tumor indefinido – ressecção cega do corpo
e cauda do pâncreas
Glucagunoma
• Tumores de células alfa com produção autônoma de glucagon glicogenólise e gliconeogênese acentuadas
• Grande maioria maligna, localizada no corpo e cauda do pâncreas e > 3cm
Síndrome típica– Eritema migratório necrolítico– Perda de peso (importante)– Diabetes moderado– Anemia– Diarréia– Estomatite
Glucagunoma
DiagnósticoDiagnóstico• Glucagon sérico > 1.000 pg/ml• Tomografia computadorizada
TratamentoTratamento• Ressecção do segmento pancreático
Gastrinoma
• Gastrina produzida pelas células G do antro gástrico e células APUD do tubo digestivo
• Síndrome de Zollinger – Ellisson• Úlcera péptica + Tumor de pâncreas
• Mais freqüentes na cabeça – 75% - podem ser multifocais
• Tumores extra-pancreáticos – parede duodenal, linfonodos
• Malignos – 60 a 70%
Gastrinoma
• Úlcera péptica de estômago e duodeno com curso grave
• Úlceras de 3 e 4 porções duodenais• Sangramentos freqüentes e refratários ao
tratamento clínico• Úlceras de difícil controle , algumas vezes
associadas à diarréia
Gastrinoma
Indicações de dosagem de gastrinemiaIndicações de dosagem de gastrinemia• Hemorragia agressiva, refratária ao
tratamento clínico• Recorrência precoce da úlcera• Idade < 25 anos• História familiar de doença ulcerosa• Diarréia inexplicável
Gastrinemia com estimulação pela secretina (aumento de 2 vezes o basal)
Gastrinoma
Diagnóstico de LocalizaçãoDiagnóstico de Localização• Diagnóstico difícil : alto índice de lesões
pequenas, múltiplas e extra-pancreáticas• Arteriografia e TC – pouco efetivos• US endoscópico • Dosagem seletiva de gastrina
50% vai à laparotomia sem localização definida50% vai à laparotomia sem localização definida
Gastrinoma
TratamentoTratamentoTu identificado / Metástases
• Ressecção completa se possível• Ressecção parcial – melhora a qualidade de
vidaTu indefinido
• Gastrectomia total