tumores de partes blandas de miembro inferior
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TUMORES DE PARTES
BLANDAS
DEL COMPARTIMENTO
ADUCTOR
MARIANA LORETO BRAND
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SANTIAGO
NOVIEMBRE 2014
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Tumores de partes blandas
Neoplasias de origen mesenquimaldependientes de grasa, músculo,cartílago, vasos, etc.
Por orden de frecuencia:
- Tumores del estromagastrointestinal (GIST)
- Liposarcoma
- Sarcoma pleomórfico
- Leiomiosarcoma.
El compartimento de los aductoresen neoplasias de miembrosinferiores es la segunda localizaciónmás frecuente.
. Gran tamaño al diagnóstico.
. Desplazamiento de componentesvasculares y nerviosos.
. Extensión intra-pélvica y extra-compartimental.
. Complicaciones en cicatrización yrecuperación global de lafuncionalidad hasta de 51%.
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Anatomía del muslo
• Anterior:
– Psoas mayor e Iliaco
– Vasto medial, intermedio
y lateral
– Recto femoral
– Sartorio.
– Nervio femoral.
Extensión de la pierna en la
rodilla.
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• Posterior (isquiotibiales):
– Bíceps femoral
– Semitendinoso
– Semimembranoso
– Nervio ciático.
Extensión de la cadera y
flexión de la pierna en la
rodilla.
Anatomía del muslo
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Anatomía del muslo
• Medial (aductor):
– Grácil o gracilis
– Pectíneo
– Aductor largo, corto y
mayor.
– Nervio obturador (plexo
lumbar).
Aducción del miembro
inferior
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Anatomía del muslo
• La A. femoral profunda pasa a través del aductor corto siguiendo
la línea áspera del fémur siendo afectada por las neoplasias en
este punto.
• El conducto de los aductores (Canal de Hunter) contiene la
arteria y vena femoral, nervio safeno y múltiples vasos linfáticos.
• El nervio ciático, se encuentra en estrecha relación con el
aductor mayor por su cara posterior, siendo desplazado y
distendido sin infiltración tumoral.
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Estudio preoperatorio
• TAC y RMN:
– Extensión de la tumoración dentro y fuera del
compartimento medial
– Visualización del nervio ciático.
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• Escáner óseo: afectación
del anillo pélvico, isquion
y fémur.
• Angiografía: relación de
la A. femoral superficial y
profunda con el tumor.
Estudio preoperatorio
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• Biopsia: longitudinal y
paralela al canal aductor
para realizar la resección
en bloque incluyendo el
trayecto y posible
siembra de células
tumorales.
Estudio preoperatorio
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Tratamiento
Resección local amplia con preservación del miembro
Qt (neoadyuvante) – Rt (adyuvante)
Amputación
Hemipelvectomía
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
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Decúbito supino,
flexión y abducción
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Incisión en la cara medial, desde el
borde inferior de la región inguinal
hasta la zona póstero-medial de la
rodilla (incluyendo el trayecto de la
biopsia preoperatoria).
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Flaps anterior y posterior
permitiendo visualizar el músculo
vasto medial, el canal del sartorio y
todo el compartimento medial.
Colgajo cutáneoposteromedial
Colgajo cutáneoanterolateral
M. SartorioAductor cortoAductor menor
SemimembranosoSemitendinoso
M. Recto interno
Septo intermuscularanteromedial
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Apertura del canal de Hunter en su
porción proximal, identificando la
arteria y vena femoral común
Ligadura de los vasos
femorales profundos,
superior a su paso a través
del aductor corto.
Vasos femoralessuperficiales
Vasos femoralesprofundos
Aductor cortoAductor menor
Vasos femorales superficiales
Conducto de Hunterseccionado
Vasto interno
Inserción de los aductoresen la línea áspera
Nervio ciático
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Desinserción proximal en la rama
superior e inferior del pubis y
alrededor del orificio obturador con
ligadura y sección de los vasos
obturadores.
Tubérculo púbico
Rama horizontal púbis
Paquete neurovascularObturador
M. Obturador
Inserción aductor mayorrama vertical del púbis
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Disección del canal de los aductores de
proximal a distal hasta el hiato de Hunter,
desinsertando el aductor mayor y largo de
la línea áspera.
M. Sartorio
Vasos femorales superficialesVasos femoralescomunes
Vasos femoralesprofundos
Nervio obturadorSobre el aductor menorY mayor M. Aductor mayor
M. Recto interno
Inserción músculosAductor corto y largo
M. Vastointerno
Vasos femoralesComunes
Vasos femoralessuperficiales
Vasos femoralesprofundos
M. Sartorio
M. Vasto interno
Aductor mayorAductor menor
Línea de inserciónmúsculos aductor cortoy aductor largo
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Preservación del nervio ciático.
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Colgajo del músculo sartorio o
aproximación de compartimentos
anterior y posterior para cubrir los
vasos y el ciático evitando su contacto
directo con la incisión.
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Drenajes aspirativos por planos con sutura reabsorbible
interrumpida.
Cura compresiva en aducción
leve durante 4 semanas para
prevenir la dehiscencia de la
herida secundaria a una
abducción precoz.
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Complicaciones post-Qx
Leves: eritema, seromas o hematomas que ceden
con tratamiento local.
Moderadas: dehiscencia de la herida de más de 2
cm o drenaje de material purulento franco.
Mayores: requiere re-intervención quirúrgica.
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Contraindicaciones cirugía
preservadora
• Invasión tumoral de la A. femoral superficial
– Puede considerarse realizar un colgajo vascular para salvar el miembro.
• Invasión del piso pélvico, foramen obturador y fosa isquiorrectal.
• Extensión extra-compartimental:
– Articulación de la cadera
– Compartimento posterior.
• Recurrencia local post-Qx
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Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Edad 73 85 40 44
Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer
Clínica Aumento de tamaño SIN impotencia funcional, SIN dolor
Evolución >1 año >6 meses >1 año >1 año
Características 10x10x14
Pectíneo
Aductor menor
A. F. P
13x10x9
Aductor mayor
A. F. P
10x8x7
Aductor mayor
A. F. P
10x10x8
Aductor mayor
A. F. P
IQx Resección local amplía con preservación del miembro
(N. Ciático, vasos femorales superficiales)
Complicaciones Dehiscencia 4cm Colección +
reintervención
No Colección
A. Patológica Leiomiosarcoma Mixoma
intramuscular
Liposarcoma Tumor
miofibroblástico
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Discusión
• Gran tamaño.
• Estudio preoperatorio adecuado permite determinar la extensión y el compromiso de componentes vasculares y neurológicos.
• La neoadyuvanciadisminuye el tamaño permitiendo la resección amplia.
• Resección local amplia permite buenos resultados oncológicos con preservación del miembro.
• La adyuvancia debe iniciarse al estar totalmente cicatrizada la herida.
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Gracias…!