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TUMORES HEPÁTICOS EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
EXPERIENCIA PLUTO
5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
Guillermo CervioHosp. J.P. Garrahan
TUMORES HEPATICOS
HEPATOBLASTOMA HEPATOCARCINOMA Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado Hemangioendotelioma Hamartoma mesenquimático Tumor miofibroblástico Adenoma
TUMORES HEPATICOS
Evaluación Pre-quirúrgico
Estadificación prequirúrgica
Tratamiento
Resultados/Pronóstico
• Edad • Enfermedad subyacente• Marcadores tumoral• Funcionalidad hepática • Estudios por imágenes• Biopsia hepática
EVALUACION PREQUIRURGICA
• EDAD
Niños de < 5 años el 91% de los Tumores Hepáticos Malignos son HB Niños de 15 a 19 años el 87% de los Tumores Hepáticos Malignos son HCC.
• ENFERMEDAD HEPÁTICA PRE-EXISTENTE
El 33% de los HCC ocurren en hígados cirróticos
• MARCADOR TUMORAL: alfa-fetoproteina (aAFP)
Niveles Elevados: 70% HB y 50-70% HCC AFP <100 mg/L factor de mal pronóstico en HB 50% a 60% especificidad
• FUNCIONALIDAD HEPÁTICA: Laboratorio (coagulograma – Hepatograma ) + Imágenes (volumen residual)
EVALUACION PREQUIRURGICA
EVALUACION PREQUIRURGICA
• ESTUDIOS POR IMÁGENES: Rx de Torax Ecografia + Doppler Tomografia computada (abdomen / torax) Resonancia magnetica MRI Arteriografia PET scan
•TOMOGRAFÍA COMPUTADA multicortefinos (1 - 2 mm) trifásica (sin constraaste-contrate arterial y venoso)
EVALUACION PREQUIRURGICA
DESCRIPCION DEL TUMOR
• Numero (único/múltiple)
• Ubicación (periférico/central)
• Tamaño (pequeños/grandes)
• Relación con la estructura vascular (invasión)
• Característica de la lesión (vascularización)
EVALUACION PREQUIRURGICA
ESTUDIOS INVASIVOS: BIOPSIA
Confirma el Diagnóstico
TÉCNICA: percutánea con aguja Tru-cut” o similar con guía ecográfica a través de parénquima sano.
ComplicacionesSangradoSiembra tumoral: 2- 4% HCC
EVALUACION PREQUIRURGICA
Tipo Histológico Pronóstico
HEPATOBLASTOMA (EPITELIAL)
• Fetal con baja actividad mitótica(“Puro sólo en las resecciones)
Favorable
• Fetal con actividad mitótica Standard
• Fetal pleomórfica Standard
• Colangioblástica Favorable
• Embrional Standard
• Células pequeñas indifirenciadas(o con características rabdoides)
Desfavorable
HEPATOBLASTOMA MIXTO (EPITELIAL Y MESENQUIMÁTICO)
• Hepatoblastoma teratoide Desfavorable
CARCINOMA HEPATOCELULAR Desfavorable
TUMORES TRANSCISIONALES Desfavorable
Current Issues and Controversies in the Classification of Pediatric Hepatocelullar TumorsPediatr Blood Cancer2012. López-Terrada D; Zimmermann A.
• DIAGNOSTICO NO INVASIVO
HCC: Cirrosis + tumor de > 1 cm hipervascularizada en fase arterial.
HB: Edad (6 meses-3 años de edad) + tumor hepático + alpha-fetoproteina
EVALUACION PREQUIRURGICA
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
PRE-Treatment EXTension staging system
2001 Desarrollado por Liver Tumor Strategy Group (SIOPEL) 2005 validado y aplicación a todos los Tumores Malignos
Se basa en estudios por imágenes al momento del diagnostico
Determinar Extensión tumoral Monitorear la respuesta a la quimioterapia
PRETEXQuimioterapia POSTEXT
T
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
PRETEXTI: Tumor que afecta una sección y deja libre
tres secciones contiguaII: tumor/es que afecta una o dos secciones y
deja libre dos secciones contiguasIII: tumor/es que afecta a tres secciones y
deja libre una secciónIV: tumor/es que afecta las cuatro secciones
hepáticas
“V” Extensión vena cava inferior y/o las tres venas suprahepáticas.
“P” Extensión a la vena porta principal y/o ambas ramas derecha e izquierda.
“E” Presencia de otro compromiso abdominal extrahepático.
“M” Presencia de metástasis a distancia.
MultifocalHB: 18% HCC: 56%
MTX (pulmonares)HB 8%HCC 31%
Extension extra hepatica HCC 39%
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
Tumor único periférico limitado a la sección lateral izquierda (segmento II-III)
PRETEXT I: libre tres secciones contigua
Seccionectomia lateral izquierdasBisegmentectomia2,3
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
Tumor único limitado a lóbulo izquierdo (segmento II a IV)
PRETEXT II: deja libre dos secciones contiguas
Hepatectomia izquierdaHemi-hepatectomiaIzquierda (+/- s 1)
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
Tumores únicos centrales limitados a la sección medial izquierda (IV) y sección anterior derecha (V-VIII)
PRETEXT III: deja libre una sección
Triseccionectomia
Trasplante Hepático Primario
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
•Tumor único de gran tamaño que ocupa todo el hígado (post-quimio)
•Tumor multifocal
PRETEXT IV: No deja libre ninguna sección
Trasplante Hepático Primario
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
Grupos de Riesgo
De acuerdo al PRETEX los pacientes con HB se clasifican
•HB riesgo estándar• Involucran como máximo 3 secciones PRETEX I, II, III • Sin evidencia de enfermedad abdominal extrahepática.• Ausencia de metástasis
•HB riesgo alto• Involucran 4 secciones hepáticas (PRETEXT IV)• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)• Presencia de metástasis• Bajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico•Células pequeñas indiferenciadas
TRATAMIENTO
En el futuro cercano, los diferentes grupos de estudio abandonarán un tiempo pre-determinado para llevar a cabo la cirugía definitiva, con el fin de adoptar un enfoque más flexible, que dependerá de las características y la extensión del tumor al momento del diagnóstico.Hepatoblastoma Clinical Research: Lessons learned and Future challengesPediatr Blood Cancer 2012. Perilongo G; Malogolowkin M; Feusner J
Evaluación Prequirúgica
CIR
Resección parcial
Resección total
Quimioterapia
Tratamiento curativo
POG
SIOPEL
TRATAMIENTO
• El único tratamiento curativo es resección quirúrgica total.
La resección parcial y total (trasplante) son estrategias quirúrgicas complementarias.
Las resecciones parciales deben ser anatómicas, excepto en los tumores pédunculares.
Cuando un tumor es resecable?
El hígado remanente: Anatomía: conserva el flujo vascular Función: Capaz de cumplir función metabólica. Equivale a
2 segmentos de Coiunaud Cirugía: Libre tumor
Hepatectomías ampliadas derecha e izquierda
TRATAMIENTO
HB
Resecciones parciales
Pretex I Pretex II y III central que no invade los vasos
Trasplante hepatico primario
PRETEXT IV : MultifocalPRETEXT IV: Tumor unico que no reduce con la quimioPRETEXT III; Tumor central que innvade los vasos
•HB riesgo alto•PRETEXT IV• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)• Presencia de metástasisBajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico
TRATAMIENTO
Hígado cirrótico o enfermedad subyacente
Trasplante hepática primario Criterios de Milán (adultos):
Tumores multiple: no > 3 y de < 3 cm de diametroTumor único de < 5cm.
criterios extendidos
Hígado sano
Resecciones parciales Pretex I Pretex II y III que no invaden vasos
Trasplante hepatica primario
Factores de recurrencia HCCTamaño tumoralInvasión vascularGanglios linfáticos positivos
HCC
SIOPEL-5 trial
TRATAMIENTO
Contraindicación de Trasplante
Progresión de la enfermedad durante la quimioterapia
Persistencia de tumor extrahepático
No contraindica en HB
Metástasis pulmonares que revierten con quimioterapiao con resección quirúrgica
Invasión vascular
TRATAMIENTO
HEPATOBLASTOMAn:16
Tipo de Injerto
DVRSPLITENTERO
TxH PRIMARIO 13
•Pretext IV 9
•Pretext III 4
•Mtts Pre Tx 1
TxH RESCATE 3
SOBREVIDA GLOBAL 13/16 (81.2%)
•Sobrevida Tx Primario 10/13 (77%)
•Sobrevida Tx Rescate 3/3 (100)
EVENTOS Post TxH
•Re-TxH 3 en 2 pac
•Mtts Pulmonares 2
RESULTADOS
PRONOSTICO
AUTOR n Sobrevida (5 años)
Sobrevidalibre eventos
Año publicacion
Schnater(SIOPEL1)
154 75% 66% Cancer-2002
Otte (SIOPEL) 147 TxH primario 82%Rescate 30%
Pediatr. BloodCancer2004
Austin(UNOS)
135 5-10 años 69%-66% J.P. Surgery2005
Superina 14 1-5 años 93%-88% 1-5 años 93%-75% Cancer 2011
Maibach(SIOPEL)
541 Favorable 95%Intermedio 80%Desfavorable 54%
90%71%49%
Eur. J. Cancer2012
McAteer(SEER)
318 Resección 85,6%TxH 86,5%
- Pediatr. Trans2013
HEPATOBLASTOMA
Sx E. Pretext
AP TxH Injerto Recaída Status
F 15 III HCC Fibrolamelar 23/08/06 Cad-Entero NO RIP (10 m)
M 4 IV HCC Acinar 18/12/07 DVR SI (MTTS PULM)
RIP (8 m)
F 12 IV HCC (invasión vascular)
13/09/08 Cad- Entero SI (MTTS Pulmón y Oseo
RIP (13m)
M 9 IIIv3 HCC (Invasión vascular)
14/11/08 Cad- SPLIT SI (rec local-MTTS Pulmy Cer)
RIP (33m)
M 2 I HCC (colestasisfamiliar)
14/11/08 Cad-SPLIT NO VIVO
M 18 I HCC (Autoinmune) 13/06/10 Cad-Entero NO VIVO
F 10 I HCC ( glucogenosis) 28/05/11 Cad- Entero NO VIVO
M 8 I HCC (Criptogénica) 06/12/11 Cad- Entero NO VIVO
M 14 IV HCC Acinar (Invasión vascular)
26/12/13 Cad-Entero Si (MTTS pulmonares)
VIVO
AUTOR n Sobrevida (5 años)
Sobrevidalibre eventos
Año publicacion
Houben 126 Fibrolamelar 40%No-Fibrolamelar 10%
Liver Trans. and Surgery 1999
Czauderna(SIOPEL)
40 28% 17% J.Clin. Oncol2002
Katzenstein(POG)
46 - 19%- 5 a J.Clin. Oncol2002
Austin(UNOS)
41 5-10 años 63%-58% J.P. Surgery 2005
Yu 16 Sobrevida total27,3%Sobr. Resecados 62,5%
W.J. Surgery2006
Mergental(ELTR)
105 1-5 años 84-49% 1-5 años 76-43% J. of Hepatology2012
McAteer (SEER) 80 Reseccion 53,4%TxH 85,3%
- Peditr Trans2013
PRONÓSTICO
HEPATOCARCINOMA
PRONÓSTICO
HEPATOCARCINOMA
Criterio para HCC sobre hígado no-cirrótico Nivel de Evidencia
Recomen-dación
•El Criterio de Milan no es aplicable para HCC en hígados no cirróticos. Pacientes con HCC no-resecables y ausencia de invasión macrovascular y extensión extrahepáticos pueden ser considerados para TxH
4 Debil
•Pacientes con HCC en hígados no-cirróticos tratados con resección con recurrencia sin evidencia de adenopatías o invasión macrovascular , puede ser considerado para TxH de rescate
4 Débil
PREGUNTAS
HEPATOBLASTOMA
• Cuando realizar resecciones extremas y cuando trasplante?
• Deben ser tratados todos los tumores multifocales con trasplante a pesar que después de la quimioterapia se conviertan en resecables?
• Qué resultados tienen aquellos pacientes con residuo microscópico?
HEPATOCARCINOMA
• Se pueden equiparar los pacientes con HCC sobre hígado sano con los pacientes con cirrosis?
• Debe contraindicarse el trasplante en los pacientes con invasión macrovascular?
• Qué resultados tienen los trasplantes en HCC de rescate?
El programa PLUTO es un registro desarrollado por la SIOPEL. Esta establece una base de datos cooperativa multicéntrica con registro prospectivo de pacientes pediátricos (<18 años) quienes recibieron un Trasplante hepático como tratamiento de un tumor hepático maligno primario.
Kaplan-Meier para HB (n=49)
0.87
Kaplan-Meier para HCC (n=16)
0.85
PLUTO
CONTRA-Base de datos poco amigable para la carga
- Analiza sólo los datos de trasplantados. No podemos comparar los resultados de los pacientes resecados vs los trasplantados.
-No diferencia los resultados de los pacientes con HCC sobre hígados cirróticos o hígados sanos
PRO -Ha sido un gran esfuerzo por recoger datos del trasplante en los tumores de hígado.
-Los coordinadores refieren una base de datos de 200 trasplantes con una sobrevida del 87% en HB y 91% en HCC (Pediatric Transp. 2013)
-El análisis de los datos del HCC informa que es posible que el comportamiento sea diferente que en la población adulta.
La resección completa del tumor es la única opción de curar la enfermedad
HEPATOBLASTOMA
En PRETEXT IV y PRETEXT III centrales que comprometen estructuras hiliares o las 3 venas suprahepaticas tiene indicación de TxH
el compromiso vascular y las MTTS pulmonares tratadas no es una contraindicación
contraindicación absoluta es tumor extrahepatico
HEPATOCARCINOMA
Criterios de Milan no son utilizados en pediatría
Son diferentes los resultados en pacientes con hígado enfermo y pacientes con hígado sano
En este último grupo la selección debe ser muy rigurosa
CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS