tumores malignos de higado
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TUMORES MALIGNOS DE
HIGADOJOSE MANUEL CORREA
INTERNO MEDICINA USC
RADIOLOGIA
CLINICA DE OCCIDENTE – CALI VALLE / 1/09/2016
ANATOMIA HEPATICA
FUNCIONES HEPATICAS
Descompone y almacena muchos de los nutrientes que el intestino absorbe.
Algunos nutrientes tienen que cambiarse (metabolizarse) en el hígado antes
de usarse como fuente de energía.
• Produce la mayoría de los factores de coagulación.
• Segrega bilis a los intestinos para ayudar a absorber los nutrientes
(especialmente grasas)
• Descompone alcohol, medicamentos, y desechos tóxicos en la sangre, que
luego salen del cuerpo a través de la orina y las heces fecales
GENERALIDADES
El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en
forma descontrolada.
Se denomina como cáncer de hígado a aquellos que se originan del hígado.
Es un tipo de cáncer frecuente en la población mundial.
Estrecha relación con cirrosis hepática.
Primera causa es el hepatocarcinoma. Aunque la mayoría de tumores malignos
EN el hígado son las metástasis.
TIPOS DE CÁNCER
PRIMARIO EN HIGADO.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Forma mas común de ca hepático en adultos.
Dos formas de crecimiento: tumor único que aumenta de tamaño y se
disemina en estados avanzados de la enfermedad. O crecimiento difuso
en hígado en forma de manchas generalmente mas en pacientes con cirrosis.
De los subtipos de ca. Hepatocelular, es muy importante reconoce que el
fibrolamelar representa 1% de todos los ca, con mas frecuencia en
mujmenores de 335 años, de mejor pronostico que los otros subtipos.
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO
Alrededor del 10% al 20% de los cánceres originados en el hígado son
colangiocarcinomas intrahepáticos.
ANGIOSARCOMA Y HEMANGIOSARCOMA
son tipos de cáncer poco comunes que se originan en las células que revisten
los vasos sanguíneos del hígado.
Exposición a cloruro de vinilo o al dióxido de torio (Thorotrast), arsénico o
radio.
De crecimiento rápido, ya cuando se detecta, se han propagadotanto que no
se pueden extirpar.
La quimio o radioterapia pueden frenar su evolución pero en si son muy
difíciles de tratar
CARCINOMA HEPATOCELULAR VARIEDAD
FIBROLAMELAR
Descripto por primera vez en 1958 por Edmonson.
De etiología desconocida.
En la inmunohistoquímica expresa marcadores de hepatocitos y células de los
conductos biliares, siendo rara la de alfafetoproteína
Si hay metástasis , presentan supervivencias a cinco años < 15%, con una
media de 12 a 14 meses.
representa menos de 1% de todos los casos de carcinoma hepatocelular.
CARCINOMA HEPATOCELULAR VARIEDAD
FIBROLAMELAR
Mas frecuente en adolescentes y jóvenes.
Se evidencia generalmente una lesión única y de
gran tamaño.
No se asocia a cirrosis, rodeada por una capsula
fibrosa.
Alta capacidad de metástasis linfáticas
regionales.
Dx incidental o por formas muy avanzadas de la
enfermedad.
Pese a lo anterio su pronostico es mejor que el
del hepatocelular habitual.
En esta variante, las células tienen abundante citoplasma eosinófilo y granular,
núcleos redondeados, frecuentemente con inclusiones y nucléolo prominente.
lo más característico es la disposición del colágeno el cual es abundante y forma
láminas paralelas, “lamelar”, entre las trabéculas o los nidos de las células
hepatocitarias tumorales
HEPATOBLASTOMA
Cáncer de hígado poco común que se origina en niños, generalmente menor a
4 años.
Las células del tumor son similares a las células fetales del hígado.
Alrededor de dos de cada tres niños con estos tumores son tratados
exitosamente con cirugía y quimioterapia, su pronostico empeora si hay
metástasis.
Resulta por trastorno ocurridos durante la organogénesis
EPIDEMIOLOGIA
Para el año 2016, en los Estados Unidos según acs:
Aproximadamente 39,230 nuevos casos (28,410 en hombres y 10,820 en
mujeres)
Aproximadamente 27,170 personas (18,280 hombres y 8,890 mujeres) morirán
a causa de estos cánceres.
más común en África subsahariana y en el sureste de Asia
Más de 700,000 personas son diagnosticadas con este cáncer cada año en el
mundo.
representa más de 600,000 muertes cada año.
FACTORES DE RIESGO
SEXO
RAZA
HEPATITIS VIRAL CRONICA (B O C)
CIRROSIS HEPATICA.
HIGADO GRASO EN AUSENCIA DE CONSUMO DE ALCOHOL.
CIRROCISW BILIAR PRIMARIA
ENF. GENETICAS QUE GENEREN CIRROCIS.
ALCOHOL
OBESIDAD
MENOS FRECUENTES
TIROSINEMIA
• DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA ALFA-1
• PORFIRIA CUTÁNEA TARDA
• ENFERMEDADES DEL ALMACENAMIENTO DEL GLUCÓGENO
• ENFERMEDAD DE WILSON
AFLATOXINAS.
CLORURO DE VINILO Y DIÓXIDO DE TORIO (THOROTRAST)
ESTEROIDES ANABÓLICOS
INFECCION POR ESQUISTOSOMISIS
TABACO
ETIOLOGIA
Alteraciones en el ADN
Mutación de los oncogenes
Anomalías en el el gen supresor de tumores.
Todas las causas de la cirrosis.
CUADRO CLINICO
• Pérdida de peso (sin tratar de bajar de peso)
• Pérdida de apetito
• Sensación de llenura tras comer poco
• Náuseas o vómitos
• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia
• ascitis
• Picazón
• Ictericia
ESTUDIOS
Hemograma.
Funcion renal
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Glucoronil transferasa
Bilirrubinas
Tiempos de coagulación
Alfa feto proteína
AG para Hb o Hc
HepPar-1 es un ac monoclonal que
reacciona con un epítope de las
mitocondrias del hígado, produce
una tinción positiva en
aproximadamente el 90% de los
casos de HCC
El glipican-3 (GPC-3) es una
oncoproteína que se identifica en
la mayoría de los HCC.
La glutamina-sintetasa (GS) es el
resultado de la translocación
nuclear de la β-catenina y se
correlaciona con su activación en
los HCC.
IMAGENES
Ecografía
Tac – biopsia
RNM
Angiografía
Gammagrafía ósea
Laparoscopia
CLASIFICACION SEGUN TNM.
TUMORES POTENCIALMENTE
RESECABLES O TRATABLES POR
TRASPLANTE
PACIENTES CON UN ESTADO
FUNCIONAL OPTIMO, PERFIL
NUTRICIONAL ADECUADO.
ESTADIFICACION DE TNM EN 1 O 2,
INDIVIDUALIZANDO AL PACIENTE.
QUE NO TENGA CIRROSIS U OTRAS
PATOLOGIAS GRAVES ASOCIADAS.
TUMORES IRRESECABLES
CANCERES SIN EXTENCION PERO
QUE NO SE PUEDEN EXTIRMAR
COMPLETAMENTE POR CX.
COMPROMISO GENERALIZADO DE
HIGADO O CUANDO ESTA MUY
CERCA A VASOS O CONDUCTOS
BILIARES
INOPERABLES CON SOLO
ENFERMEDAD LOCAL
Cancer suficientemente pequeño,
paciente sin buenas condiciones
generales para llevar a cx.
Frecuente cuando el hígado esta
asociado a cirrosis en estadios muy
avanzados.
CÁNCERES AVANZADOS (CON
METÁSTASIS)
o. Éstos incluirán a los cánceres en
etapas IVA y en etapas IVB en el
sistema TNM.
Infiltración a ganglios u otros
órganos.
TRATAMIENTO
Cirugía (hepatectomía parcial o trasplante
hepático).
• Ablación del tumor
• Embolización del tumor
• Radioterapia
• Terapia dirigida
• Quimioterapia
TENER EN CUENTA PREVIO AL
TRATAMIENTO
• Su edad y expectativa de vida
• Cualquier otra afección médica grave que tenga
• La etapa (extensión) de su cáncer
• Si se puede o no extraer el cáncer con cirugía (resecar)
• La probabilidad de que ese tratamiento cure el cáncer (o sea útil de alguna
otra manera)
• Sus opiniones sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento
CIRUGÍA PARA EL CÁNCER DE HÍGADO
considera en caso de un solo tumor que no ha crecido hacia los
vasos sanguíneos.
pacientes con buena función hepática.
Siempre estadificar bien la lesión por imágenes previas.
Si el paciente tiene cirrosis definir cx según child-pugh.
Consecuencia: dejar un hígado insuficiente
Hemorragia incontrolable durante o post cirugía
Recidiva o recurrencia de cáncer hepatico
Hepatectomía parcial
TRASPLANTE DE HÍGADO
Mejor opción para personas con tumores pequeños y difíciles de extirpar.
Para tumores de menos de 5 cm o de 2 a 3 tumores que midan menos de 3cm.
Sólo
alrededor de 6,500 hígados están disponibles para trasplante cada año
Consecuencias: hemorragia, infección, coágulos sanguíneos.
Efectos secundarios de medicamentos para reducir el rechazo inmune.
Al diminuri la rta inmune, puede hacer mas rápido el crecimiento del cáncer.
ABLACIÓN DEL TUMOR PARA EL CÁNCER
HEPATICO
Destruccion del tumor sin extirparlo
En paciente con pocos tumores pequeños y cuando la cirugía no es buena
opción de tratamiento.
En relación a la cirugía, ofrece menos probabilidad de curar el cáncer.
Se puede utilizar en pacientes quienes esperan transplante hepático.
Se utiliza en tumores que midan menos de cm de diámetro. Y si miden de 3 -5
se puede hacer sinergia con embolizacion.
No es muy buena opción para tumores que se encuentran cerca a los vasos.
la ablación se hace al insertar una aguja o una sonda en el tumor a través de
la piel. La aguja o sonda es guiada hacia el lugar usando una ecografía o una
CT. Pero con mas exactitud es la cx.
Ablación por radiofrecuencia
En ese procedimiento se utilizan
ondas radiales de alta energía
como tratamiento.
Se introduce una sonda delgada
parecida a una aguja en el tumor ,
en su extremo pasara ondas
eléctricas de alta frecuencia a
través del extremo de la sonda,
calentando el tumor y destruyendo
las células cancerosas.
Ablación con etanol
(alcohol)
También se le conoce como
inyección percutánea de etanol
(PEI). En este procedimiento, se
inyecta alcohol concentrado
directamente en el tumor para
destruir las células cancerosas.
ELECTROPORACIÓN IRREVERSIBLE
Es lo ultimo en ablación tumoral.
Tecnica no térmica de ablación, hay
destrucción celular mediante pulsos
eléctricos cortos y de alto voltaje.
Se generan múltiples nanoporos en la
membrana celular, generando: daño
irreversible en los mecanismos de
homeostasis celular y apoptosis celular.
el único sistema de electroporación
irreversible comercializado se denomina
NanoKnife® y está fabricado por la
compañía Angiodynamics Inc.
TECNICA: Se da anestesia general y bloqueo muscular. El procedimiento puede ser realizado por cx abierta, laparoscópica o vía percutánea.
Realizar previamente tac o ecografía para estadificar la lesión y delimitarla.
Se colocan los electrodos en la lesión y con una distancia entre ellos de 1,5-2 cm.
Cada ciclo consiste en pulsos cortos de 90 ms, con alto voltagjede corriente continua a 90 amp, repetir cada ciclo cada 2 min.
La potencia total de cada par de electrodo oscila entre 1500 a 3000 voltios.
Realizar cada pulso eléctrico con el periodo refractario del corazón, asi evitar arritmias.
Terminado el procedimiento se debe realizar una prueba imagenologica y asi descartar posibles complicaciones. Tener en cuenta el control post intervención.
QUIMIO EMBOLIZACION PARA CÁNCER
HEPATICO
El hígado al tener dos fuentes sanguíneas, generalmente los hepatocitos se
alimentan de la vena porta, y las células cancerígenas de la sangre arterial.
La embolizacion busca bloquear el riego sanguíneo arterial y así poder
generar necrosis en el tejido cancerígeno, sin poner en riesgo el tejido sano.
Es una opción terapéutica para pacientes con tumores que no pueden
resecarse o los cuales son muy grandes y no se pueden someter a ablación.
En hígados muy atrofiados, este método puede no ser una buena elección ya
que puede reducir el suministro de sangre a tejido normal.
procedimiento
se anestesia al paciente.
Se realiza profilaxis antibiótica con cefalosporina de 3ra gn y metronidazol.
Previo asepsia y antisepsia, se coloca un catéter en una arteria femoral a travez de un
pequeño corte en parte interna del muslo, se guía hasta la arteria hepática en el hígado.
Se inyecta un medio de contraste para evidenciar el procedimiento mediante angiografía.
Una vez se llega al sitio del tumor a través de las arterias nutricias, se explora
selectivamente las art a embolizar.
Tener en cuenta que 60 min antes de la exploración hay que realizar la preparaciond e la
suspensión.
La suspensión de las partículas con 37.5 mg de doxorubicina/ml max hasta 150mg de la
dosis total.
Se divide en tres partes iguales de 75 mg por vial de 2ml, se utilizaran 2 viales , uno con
partículas de 300-500um y otro con partículas de 500-700 um.
Ideal mente se debe intentar llegar a la dosis mas alta posible, siempre y cuando se tenga
en cuenta no sobrepasar los 45 mg m2 que causaría cardiotoxicidad.
QUIMIOEMBOLIZACIÓN INTRAARTERIAL
CONVENCIONAL (TACE)
Otro método: Por medio de una cánula de 18 G se puncionaban la arteria
femoral común derecha, la arteria femoral común izquierda o la arteria
braquial izquierda.
Luego por un introductor vascular de 5f, se introduce una guía hidrofilica, y
un catéter tipo pig tail para realizar la arteriografía de aorta abdominal.
Luego se cateteriza el tronco celiaco con un catéter vascular cobra 2 o simons
2, para llegar a la hepática.
Al realizar la arteriografía hepática y obtener un mapa de la circulación de la
lesión , en donde se navegara con un microcateter progreat de 2.72,9 f .
El tumor se trata con 50mg de adriamicina con una dilución 1:1 de lipiodol,
mas partículas de alcohol polivinilico de a 50 micras hasta conseguir la
oclusión total de la art nutricia.
TÉCNICA DE LA QUIMIOEMBOLIZACIÓN CON
PARTÍCULAS CARGADAS CON ADRIAMICINA.
Para caracterizar la arteria hepática se utiliza el mismo procedimiento anterior.
Las partículas de 100-500 micras, requieren de 60 min para cargarse de adriamicina antes
de realizar la quimioembolización.
Al cargarse las partículas se mezclan con la misma cantidad de contraste no iónico. El
tamaño de las partículas dependerán según el tamaño de la lesión y en vascularización.
Los tamaños utilizados son de 100 a 300 micras y de 300 a 500 micras, introduciendo
primeramente las de menor tamaño seguidas por las de mayor tamaño, distribuyéndose
homogéneamente.
Administrando máximo 150 mg de adriamicina por sesión, cargados en 2 viales de dc bead(4
ml en total). No administrar profilaxis antibiótica
BIBLIOGRAFIA
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Quimioembolizacio´n de hepatocarcinoma mediante TACE-precisio´n:
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Lanciego Pe´reza, G. De La Cruz Pe´rezb, J. Velasco Go´meza, J.M. Pinto
Varelaa y L. Garcı´a-Garcı´aa