TuristdiarréKolera

TyfoidfeberVaccinationerochresemedicinUmeå12-16november2018

MartinAngelin

Turistdiarré(TD)

•  ≥3lösaavföringar/dygn+ associeradesymtommagkramper,tenesmer,illamående,kräkning,feber

•  Ofta4-5dagarmed1dagssängläge•  Högstincidensibörjanavresan(1-2veckor)•  PostinfektösIBS3-17%

Bakgrund

•  1/3insjuknar-10-40%(70%)•  Mild:påverkarejdagliga

aktiviteter•  Moderat:påverkardagliga

aktiviteter•  Svår:omöjliggördagliga

aktiviteter(alldysenteri)•  Kronisk:>2v,2%

SteffenR.JAMA.2015;313(1):108.

Bakgrund

•  Toxinutlöst

•  Virusorsakat

•  Bakterieorsakat

•  Parasitorsakat

Turistdiarré

•  Bakteriellgenesvanligast

•  ETEC(≈30%)èEAECèvirus(noro,rota)èSalmonellaèCampylobacterèShigella

SteffenR.JAMA.2015;313(1):71-80.

Etiologi

•  Varierarmedregion

SteffenR.JAMA.2015;313(1):71-80.

Smittskyddsanmälningar

2017 Antalfall Andelutomlands

Campylobacter 10608 41%Salmonella 2279 64%Giardia 1145 78%Cryptosporidier 779 39%EHEC 504 41%Yersinia 243 23%Shigella 213 77%E.histolytica 46 78%

E.Coli

•  Vattentunnadiarréer•  Inkubationstidoftarunt12timmar•  Hittasmermednyaanalysmetoder?•  ETEC– Enterotoxinbildande– Värmestabilttoxin(ST)– Värmekänsligttoxin(LT)

E.coli

•  EAEC– Enteroaggregativa– Drabbarmerbarn

•  EPEC– Enteropatogena– Barn<2år

•  EHEC– Enterohemorragiska(VeroToxinEC,ShigaToxinEC)– <5år– Blodigadiarréer– HUS(2-14dygn)

Övrigaagens

•  Bakteriellenteriter– Campylobacter,Salmonella,Shigella– Feber,magsmärtor,blodtillblandning– Reaktivartrit

•  Parasiter– Giardia–långdragnabesvärgasighetochdiarré– E.histolytica–ovanlig,varierandeklinik– Cryptosporidier–varierandeklinik,cosmopolit

Hygienråd

•  Godhandhygien•  Rentvatten•  ”Boilit,cookit,peelitorforgetit!”•  Upphettadmatsominteståttframme•  Tvätta/skalafruktochgrönsaker

Hygienråd

•  Följsamhetejbevisathaskyddseffekt…– Hygienpårestaurangkök

•  Svårtattvaraföljsamiallalägen

•  Ökadlevnadsstandardpåresmåletstörstorsaktillminskadincidens

Riskgrupper•  Yngreresenärer•  Immunsupprimerade•  Inflammatorisktarmsjukdom•  Stomipatienter•  Diabetiker–  Insulin,metformin

•  Småbarn•  Äldre•  Njursjukdom•  Hjärt-kärlsjukdom•  Protonpumpshämmare

Vattenrening

•  Buteljeratvatten– SICåterfylldaflaskor!

•  Kokningbäst•  Grovfiltrering/sedimentering•  Keramiskafilter– Porstorlekviktig– Kanmissavirus– Mikrofilter,ultrafiltriation,nanofiltration,omvändosmos

Vattenrening•  Kemiskbehandling–  Jodtabletter

•  Ejtillbarn,gravida–  Ejlångtidsbruk–  Ejgravida–  Försiktighetvidsköldkörtelsjukdom–  Klorin–  Giardiacystorkanöverleva–  Tabortsmaken:kolfilter,c-vitamin,askorbinsyra,väteperoxid

•  Filtration+kemiskrening•  UVbestrålning,silvermm

Profylax

•  Probiotika–ingensäkerställdevidens•  Galactooligosaccharide(GOS,Bimuno®)– Minskaderiskenfrån38%-23%ienstudieochdurationenfrån4,5till2,5dagar.

– AnnanstudieminskaderiskenförmildTD

Profylax

•  Bismuthsubsalicylat(BSS)– Skyddar>60%motTD– Svarttunga,svartavföring,tinnitus,förstoppning,interakationer

– 4dos– Ejtestat>4v

Profylax

•  Antibiotika– Kinoloner(ciprofloxacin)– Azitromycin– Rifaximin(enRifamycin)absorberasej,invasivaagens?

•  Kinolonermkteffektivprofylax– Ciprofloxacin>90%

Vaccin

•  Dukoral®– KorsreaktionkoleratoxinetsBsubenhet–värmekänsligtETECtoxin(LT).Skyddseffekt60%.

– TotalskyddseffektmotTDca7%

•  Etvax®– 4inaktiveradeETECstammar– LTtoxoid– Pågåendefas1och2studier(Bangladesh,Benin)

Vaccin

•  Rotavirus– Rotarix®,RotaTec®– Vecka6-24alt6-32– Tidsintervalletbegränsaranvändningen–  Införsibarnvaccinationsprogrammet

Behandling

•  Vätskeersättning!!•  ORS:– 1litervatten– 6teskedsmåttströsocker(1teskedsmått=5milliliter)

– ½teskedsmåttsalt(½teskedsmått=2,5milliliter)–  tilläggavmosadbanan– Zinktillskotttillbarn

•  Flerafabrikatbrustabletter/påsar

Behandling

•  Looperamid– Vattningdiarréutanfeber,blod– >12åriSverige(2-3årsålder)

•  Antibiotika– Kinoloner(ciprofloxacin)– Azitromycin– Rifaximin(enRifamycin)absorberasej– Engångsdosalt3-dagarskur

Antibiotika

•  Tidigaremerfrikostigt•  Utbreddantibiotikaresistens– KinolonresistensiAsien

•  Ökadriskförkolonisationmedantibiotikaresistentabakterier(separatföreläsning)

Vemskallfåantibiotikareceptförturistdiarré?

•  Övervägasvid:–  Immunsupprimeradresenär?– Resenärmedinflammatorisktarmsjukdom?– Resenärmeddiabetes?– Resenärmednjursvikt?– Resatilldelavlandetlångtfrånsjukvård?– Äldreresenär?– Småbarn?MENTIMETER–857861

Kolera

•  Vibriocholerae– SerogruppO1,O139

•  Ejkorsimmunitet•  O1:klassiskochElTorbiotyp•  Bådatvåserotyper– InabaochOgawa

– Mångaandraserogrupperfinns•  Omgivningsbakterieisötvattendrag(badsårsfeber)

Epidemiologi

•  Indiskahalvön–tusentalsår•  Sexpandemier1817-1923,klassisktbiotyp•  Sjundepandemin1961-,O1-ElTor,Indonesien

•  1992,O139Indien,Bangladesh

Epidemiologi

•  Endemiskt–kolera3avsenaste5åren– Mest<5år

•  Epidemiskt– Allaåldrar– Svåraresjuka

•  Endemiskti50länderffaAsienochAfrika•  Haiti2010

Epidemiologi

•  2,8miljonerfall/åriendemiskaområden– 91500dödsfall/år

•  87000fall/åriepidemier– 2500dödsfall/år

•  Lågsocioekonomiskstandard•  Flyktingläger(75%risk)•  Naturkatastrofer

Kliniskbild

•  Inkubationstidtimmar–femdagar(2-3dagar)•  1/3-1/100symtomatiskinfektion– Värdfaktorer,smittdos,biotyp

•  Vattningdiarréutanfeber

Kliniskbild

•  Svårkolera– Diarréochkräkning– Stora,snabbavätskeförluster– Hypovolemi– Elektrolytrubbningar(Na,K,HCO3-)– Metabolacidos

•  Obehandlatmortalitet≤50%•  Adekvatsymtomatiskbehandling<1%

Patogensochdiagnostik

•  Smittasffaviakontamineratvatten•  Tunntarmsmukosa•  Enterotoxin– Toxinproduktionkrävsfördiagnos

•  Faecesodling– Artbestämningochtestförtoxingener

Behandling

•  Vätskebehandling!!•  Doxyfermtillvuxna•  Azitromycintillbarnochgravida

Vaccin

•  Tidigareparenteralavaccinvarierandeskyddseffekt

•  Kolerapatienteruttryckersekretoriskaantikroppar

•  Treperoralakoleravaccin– Dukoral®–  Vaxchora®–  Shanchol/mORCVAX/Euvichol®

Dukoral®

•  Avdödat,helcellsvaccin– O1klassiskochElTor,Ineba,Ogawa– RekombinantB-subenhetavtoxinet– 2doser>6år,1-6veckorintervall

•  Boosterefter2år– 3doser2-6år,halvbuffertdos

•  Boosterefter6månader

•  Skyddseffekt85%första6månadernasedan60%(>5år)

Dukoral®

•  FörETECindikationengesboosterefter3månader

•  Mktsäkert•  Gravidaefterindividuellbedömning•  Säkert>1årsåldermenejtestateffekt•  Börjaom?–  FASS–nygrundserieom>2år/6mån– Ävenrekommendationennygrundserie>5år

•  Finnsi>50ländermenejUSA

Vaxchora

•  Levande,attenuerat– O1klasssisktyp,Ineba– Uttryckerenickepatogenformavtoxinet

•  Fannstidigareifleraländer•  NulicensieratiUSA(2016)•  1dos,18-64år•  Skyddseffektminst3månader(motmedelochsvårdiarré)– 80%(tidigareRCT14%)

Shanchol/mORCVAX/Euvichol

•  Avdödat,helcellsvaccin– O1klassiskochElTor,Ineba,Ogawa– O139

•  2doser(1iendemiskaområden?)– >1-2år– 65%skyddadeimedelvärde– Boosterefter(3)-5år– Ejbehovavbuffert,enklareochbilligare

Kolerahosresenärer

•  0-1fall/åriSverige•  91reserelateradefalliUSA2010-2014– FfafrånHaititi/Dominikanskarepubliken

•  Riskuppskattningar– 1/100000-1/1000000permånadsresa

Närvaccinera?

•  Förhöjdriskattutsättasförkolera– Pågåendeutbrott(CDC)– Arbeteinomsjukvårdiendemiskaländer– Arbetepåflyktingläger– Längreresorunderenklareförhållandeniendemiskaländer

•  Övervägförriskgrupper•  Densomönskar????

Närvaccinera?

•  Orsakarkolera”vanligTD”?•  Missasfall?•  MångårigmultiplexPCRpå

faecesproveriHelsingfors–  Ingafall(personlig

kommunikation)

Tyfoidfeber

•  Salmonellatyphi•  Febrilsjukdommerändiarrésjukdom•  Lågsmittdos(≥100bakterier)•  Faecal-oral,person-person•  Människanendareservoaren•  Mortalitetpreantibiotika10-20%•  Från1990-taletökadförekomstavmultiresistens

Tyfoidfeber

Salmonellatyphi– 22-33miljonerfall/år• 216-500000dödsfall/år• Osäkrasiffror• Högstincidensiskolåldern• Partiellimmunitetgenomåterkommandeinfektioner• Enstakasjukdomsepisodgerbegränsatskydd

Kliniskbild

•  Högfeber(39-40grader)10-14dagar,trötthet,huvudvärk,dåligmatlust,hostakanförekommainitialt

•  Småbarndiarréannarsintevanligt(förstoppning)

•  20%roseoler(rosespots)

https://www.slideshare.net/greyanand/fever-with-rash

Kliniskbild

•  Varierandeklinisktförlopp–  Barn<2åroftamildsjukdom–  Klinikmedcerebralpåverkan

förekommer•  Inkubationstidenminst10-14

dagar•  Smittsam5-6veckor(20år)

–  Gallblåsa•  Tarmperforation•  Blödningar•  Labsmitta

Diagnostikochbehandling

•  Upprepadeblododlingar•  Faecesodlingpositivica50%•  Benmärgsodlinghögstkänslighet

•  Ciprofloxacinförstahandsbehandling•  Amoxicillin,T/S,azitromycin,ceftriaxon

FalliSverige

•  Flestafallutomlands•  Indien,Bangladesh,Mellanöstern

•  Inhemskafallensekundärfall

Polysackaridkapsel,parenterala

•  Viantigen(Virulens)•  TyphimVi®•  (Typherix,TypBar,Shantyph,Typho-Vi,Zerotyphinj,Typhevacinj)

•  Från2år

Polysackaridkapsel,parenterala

•  Högaantikroppssvar– Dockosäkertvadsomkorrelerartillskydd

•  Skyddseffekt50-80%•  Boosterefter3år,evtidigare•  Litebiverkningar•  Hyporespons?– Mindrestuderatjfrpneumokock,meningokock– Studiersomintevisarhyporespons

Polysackaridkapsel,parenterala

•  Hepatyrix®,Viatim®– KombineradeHepatitAochtyfoidvaccin– >16år– Liknandedatasomförindividuellavaccin

Levandeattenueradeperorala

•  Vivotif®•  3kapslarunder5dagar(4iUSA/Canada)•  Skyddseffekt50-80%•  Boosterefter3år,evtidigare•  Ommissardoser?–  >3vbörjaom

•  Flytandeform–  Litebättrevaccinsvarmenmindrepraktisktochmindrepopulärt

Levandeattenueradeperorala

•  Ävenskyddmotparatyfoid?– Osäkradata–  IndikationattgervisstskyddmotparatyfoidBmenejA.

•  Ejgetill:– Gravida–  Immunsupprimerade– Underantibiotikabehandling– Stårpåmalariaprofylax(ffaMeflokin)

KonjugeradeVivaccin

•  2tillgängligaiIndien– Typbar-TCV,PedaTyph– Tetanustoxoid– Liteeffektstudier– Typbartydligtserologisktsvar– Enmindre”openlabel”studie–100%skyddseffekt

Vaccinunderutveckling

•  Flerakonjugatvaccinunderutveckling– EnkonjugeradmedP.Aeurginosaexotoxin

•  Skyddseffektpårunt90%,kvarståendehögtskyddefter4år

•  Fleroralalevandevaccinunderutveckling– MerimmunogenaänVivotif– Målattgesomendos

•  Konjugeradeparatyfoidvaccinunderutveckling

Närvaccinera?

•  ”Vistas>4vellertillkorttidsresenärermedsämrelivsmedel/vattenhygien”– FlestaländeriSydamerika,AfrikaochAsien

•  Interimligtattföljaiallalägen•  Måsterelaterastill– Resenär– Resmål– Restyp

Referenseriurval•  YellowBook2018.CDC.•  Plotikin’sVaccine.PlotkinS.OrensteinW.OffitP.EdwardsK.7thEd2017.

Elsevier.•  Steffen,R.etal.Traveler’sDiarrhea.JAMA,06January2015,Vol.313(1),

pp.108-108.•  RiddleM.Guidelinesforthepreventionandtreatmentoftravelers’

diarrhea:agradedexpertpanelreport.JournalofTravelMedicine,2017,Vol24,Suppl1,S63–S80

•  ShahN.GlobalEtiologyofTravelers’Diarrhea:SystematicReviewfrom1973tothePresent.Am.J.Trop.Med.Hyg.,80(4),2009,pp.609–614

•  DrakoularakouAetal.Adouble-blind,placebo-controlled,randomizedhumanstudyassessingthecapacityofanovelgalacto-oligosaccharidemixtureinreducingtravellers'diarrhoea.EurJClinNutr.2010Feb;64(2):146-52.

Referenseriurval•  HillDR,FordL,LallooDG.Oralcholeravaccines:useinclinicalpractice.

LancetInfectDis.2006;6(6):361-373.•  LRoggelinetal.Serologicalresponsefollowingre-vaccination

withSalmonellatyphiVi-capsularpolysaccharidevaccinesinhealthyadulttravellers.Vaccine.33:4141-41452015

•  Pakkanen,S.etal.Cross-reactivegut-directedimmuneresponseagainstSalmonellaentericaserovarParatyphiAandBintyphoidfeverandafteroralTy21atyphoidvaccination.Vaccine,14September2012,Vol.30(42),pp.6047-6053.