two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

5
ORIGINAL PAPER Mari Satoh á Susumu Yokoya á Yuriko Hachiya á Masahiko Hachiya Tomoo Fujisawa á Kyoko Hoshino á Tsutomu Saji Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt Received: 15 November 1999 / Accepted: 6 April 2000 Abstract We describe two adolescent girls with a congenital portosystemic shunt who exhibited hyperandrogenism in addition to insulin resistant hyperinsulinaemia. Case 1 was referred to our clinic to undergo a routine clinical work-up prior to tonsillectomy at 14 years of age. Mild liver dysfunction was identi®ed and hypogenesis of the portal vein with a congenital portosystemic shunt diagnosed. Primary amenorrhoea and virilization were evident and an endocrinological evaluation revealed hyperandrogenism and insulin resistant hyperinsulinaemia. Case 2 was referred at 15 years of age because of cardio- megaly. Mild liver dysfunction and hyperbilirubinaemia led to a diagnosis of agenesis of the portal vein with a congenital portosystemic shunt. Virilization was evident and an endocrinological evaluation revealed hyperandrogenism and insulin resistant hyperinsu- linaemia. The haemodynamics of these patients were similar to those of secondary por- tosystemic shunt due to liver cirrhosis, which is often associated with hyperinsulinaemia and/or non-insulin dependent diabetes mellitus. On the other hand, hyperandrogenism is associated with certain insulin-resistant conditions with hyperinsulinaemia, including the polycystic ovary syndrome PCO). Hyperinsulinaemia is believed to cause hyperan- drogenism in patients with PCO by stimulating androgen production in both the ovary and adrenal gland. Therefore, in congenital portosystemic shunts, hyperinsulinaemia is also thought to cause hyperandrogenism due to the same mechanism. Conclusion A certain percentage of female patients with hyperandrogenism, likely including those with polycystic ovary syndrome may also have congenital portosystemic shunts. Our results indicate that serum levels of total bile acids and ammonia are prognostic indicators of this hepatic vascular anomaly. Key words Hyperandrogenism á Hyperinsulinaemia á Portosystemic shunt Abbreviations D 4 A D 4 androstenedione á DHEA dehydroepiandrosterone á OGTT oral glucose tolerance test á PCO polycystic ovary syndrome á TBA total bile acids Eur J Pediatr 2001) 160: 307±311 Ó Springer-Verlag 2001 M. Satoh &) á Y. Hachiya á M. Hachiya K. Hoshino á T. Saji First Department of Paediatrics, Toho University School of Medicine, 6-11-1 Ohmorinishi, Ohta-ku, Tokyo 143-8541 Japan Tel.: +81-3-37624151; Fax: +81-3-32988217 e-mail: [email protected] S. Yokoya Department of Paediatrics, Toranomon Hospital, Tokyo, Japan T. Fujisawa Department of Paediatrics, National Defence Medical College, Saitama, Japan

Upload: tsutomu

Post on 25-Aug-2016

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

�������� ����

���� ����� � �� �� ��� � ��� � ������� � ����� � ������������ ������ � ��� � ������ � ���� ����

��� ���������� � �������� � ���� �� ���� �� ����������� � ����

��� �� �� �� ��� ���� �������� � ����� ����

������� � ������ � � !�����"� #���� ��$ ! ��"#"��!� ������%����� �$&"� $�'$����� $%��!"���#"��� �" !������" �� �"�&��" �����!"� $%���"�&��"!��!( )!� � !� �*��� �� �&� ���"�� �� &"��#� ! ��&��" ���"��!� ��+,&� ����� �� ��"��������% !��- %!�� �* !#( .��� �� � �%�*&"����" !� ��"��/� !"� $%��#"��� �* �$ ����!� �" ��$ ! ��"#"��!� ������%����� �$&"� ��!#"���( ����!�% !�"���$�! !"� �����0!���" � ��"� !"� !" "�����"���#��!� !�&!���" � !�� $%��!"���#"��� !"� �"�&��"�����!"� $%���"�&��"!��!( )!� � !� �*��� !� �� %!�� �* !# ��!&� �* �!����,�#!�%( .��� �� � �%�*&"����" !"� $%�������&��"!��! �� �� ! ��!#"���� �* !#"��� �*�$ ����!� �" ��$ ! ��"#"��!� ������%����� �$&"�( 1�����0!���" !� ��"� !"� !""�����"���#��!� !�&!���" � !�� $%��!"���#"��� !"� �"�&��" �����!"� $%���"�&,��"!��!( 2$ $!���%"!���� �* �$� �!��"�� � �����!� �� �$�� �* ���"�!�% ���,���%����� �$&"� �& �� �� � ����$����3 $��$ �� �*�" !�����!�� ��$ $%���"�&��"!��!!"���� "�",�"�&��" ��"�"� ��!��� �����&�( �" �$ ��$� $!"�3 $%��!"���#"��� ��!�����!�� ��$ ���!�" �"�&��",�����!"� ��"�����"� ��$ $%���"�&��"!��!3 �"��&��"# �$���%�%���� � !�% �%"���� 4�)�5( 6%���"�&��"!��! �� ��� � �� �!&� $%��!",���#"��� �" �!��"�� ��$ �)� �% ����&�!��"# !"���#" ����&����" �" ���$ �$ � !�%!"� !��"!� #�!"�( 2$�*��3 �" ��"#"��!� ������%����� �$&"��3 $%���"�&��"!��! ��!��� �$�&#$� �� �!&� $%��!"���#"��� �& �� �$ �!� ��$!"���(

�������� � ���!�" ���"�!# �* *�!� �!��"�� ��$ $%��!"���#"���3 ��+�%�"��&��"# �$�� ��$ ���%�%���� � !�% �%"���� �!% !��� $! ��"#"��!� ������%������$&"��( �&� ��&��� �"���!� �$!� ��&� � �� �* ���!� ��� !���� !"� !���"�! !����#"����� �"���!���� �* �$�� $�!��� !��&�!� !"��!�%(

��� ���� 6%��!"���#"��� � 6%���"�&��"!��! � ������%����� �$&"�

������������ ��� �-!"�����"���" � ���� �$%�����!"�������" � ���� ��!�#�&��� ����!"� ��� � � ���%�%���� � !�% �%"���� � ��� ���!� ��� !����

&� 7 ���!�� 4����5 ���� 8�9:8�� � ;���"#�,1��!# ����

.( ;!��$ 4�5 � <( 6!�$�%! � .( 6!�$�%!=( 6��$�"� � 2( ;!>�?���� @�!���"� �* �!��!�����32�$� A"� ����% ;�$��� �* .����"3�,��,� �$����"��$�3 �$�!,+&32�+%� �-8,B�-� 7!�!"2�(� CB�,8,89��-���D ?!'� CB�,8,8��BB��9,�!��� ���!��E��(��$�,&(!�(>�

;( <�+�%!@�!���"� �* �!��!�����32��!"���" 6�����!�32�+%�3 7!�!"

2( ?&>��! !@�!���"� �* �!��!�����3�!���"!� @*"� .���!� )���#3 ;!��!�!3 7!�!"

Page 2: Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

�������� �

)�"#"��!� ������%����� �$&"� ��$ !#"��� �� $%��,#"��� �* �$ ����!� �" �� ! �!� !"��!�%( �" �$�� �%��* !��&�!� !"��!�%3 �&���!"�� !������ *��� �$ �",����" !"� �����""�� ����� �% �$ �!"��!� �%�!���$ �� � !"� F� ������% �"�� �$ �%����� ����&�!���"(6%��#!�!����!��! ����� �% "�"!�!� �!��,���",�"# G93 ��3 ��3 �8H !"� $�!��� "��$!���!�$% ��$ $%,��!���"!��! G9H �" �!��"�� ��$ ! ��"#"��!�������%����� �$&"� $! �" ������( � ������� � !�����"� #���� ��$ ! ��"#"��!� ������%������$&"� �������!�� �% $%��!"���#"��� !"� ����&���$ ��$!"��� &"���%�"# $%��!"���#"���( 2� �&�+"� ��#3 �$�� �� �$ /��� ����� �* $%��!"���#"���!�����!�� ��$ ! ��"#"��!� ������%����� �$&"�(

��� �������

)!� �

)!� � �� ! *�!� ���" �� "�",��"�!"#&�"�&� �!�"�� !*�� !"&" "�*&� #��!���"( �� ��!�+!�� *!���% $�����% !� "���( 2$�!��"� !� �*��� �� �&� @�!���"� �* �!��!����� �� &"��#� !��&��" ���"��!� ��+ &� ����� �� ��"��������% !� �- %!�� �* !#(;$ !� ���(� �� 4C�(�B ;@5 �!�� !"� �#$� �� +# 4C�(9� ;@5 $��$ ����"�� !" �����% �!� 4���"�!# � � �#$�5 �* 9(-I(�� �$!� ���3 ���� �� � �%�*&"����" 4�;2 -� �A��3 ��2 -9 �A��5 !� ���#"�0� !"� �"��!�� ��&� � �� �* ���!� ��� !���� 42J�D���(� �.5 !"� !���"�! 4�9 �#���5 � *�&"�( "$!"�� )2 !"�!"#��#�!�$% 4?�#( �5 � !�� $%��#"��� �* �$ ����!� �" !"��&��!��"���� �",�*� �"!� �" �$&"�(

���$�&#$ ��!�� � ����"� !� !� 2!""� ��!# -3 �$ $!�����!�% !�"���$�! !"� �����0!���" �"��&��"# ��������#!�%4�- �� �� !"� �� �� ��"#53 !"� !�" !�� � � �$ *!� !"� �!�+(6� +!�%��%� �����"� *��� ����$�!� �%��$��%�� !� -�3KK!"� �$ < �����""� !� "�� ����� �% F&����"� �" ���&$%������!���"( ������"!� &���!��"�#�!�$% � !�� !" !�&��,��0�&��&� !"� ���#$��% "�!�#� � !��� ��"�!�"�"# ! * *������� ��,�!��!��%( 2$ ��&��� �* "�����"���#��!� '!��"!���" !� �$� " �"2!�� �( 6%��#�%�!��! ��$ $%���"�&��"!��! � !�� �% �$��!� #�&��� ����!"� ��� 4��225 �&##��� �"�&��" �"�"���� ��%(���$�&#$ �!�!� ��&� � �� �* �$%�����!"�������" 4@6�53�-!"�����"���" 4�-�5 !"� ��������" � $�#$3 �$% ��� "���&���!"��!��% �"��!� !*�� �)26 ����&�!���"( ;�&� � �� �*@6� !"� �-� � �&������ !*�� !���"����!���" �* �'!,��$!��"3 �&� �$ ��������" � � ��� "�� �$!"#( 2$� /"��"#��"���!� �$!� ���$ @6� !"� �-� � ������"!"��% ����&�� �%�$ !��"!� #�!"��3 $�!� ��������" !� �!�"�% ��� � *����$ � !���( 2$�*��3 !���"����� ! �"�6 !"!��#&4�&���"� �� �&������" !��!�3 8(9� �# �(�( �% - +�5 ���&����� �$ ��������" � � 4?�#( �5( ���$�&#$ �$�� ���!�#% �,��!�� �$ ��������" � �3 �� ��!�"� ���#$��% � !�� ��!�� �� �$ �!"# *�� "���!� !�&�� *�!��( 2$�!*��3 ���$ �$ �"�6!"!��#& !"� �'!��$!��" 4� �#��!% �(�(5 � !���"����� $��$ ��&�� �$ ��&� ��������" � � �� 0��( 2$ �!��"� ���&��"��% �" ! �#��" �* �%���� �����#" 4�(��� �# �* ��">&#!�������#"� *��� �!%� � �� �� !"� � �# �* ����'%���#����"!��!� *��� �!%� �� �� �� �% ��"�$5( 6� �"���&!� �%�� ���#&�!�D $� �3 $� ��&� ��������" � � $!� �"��!�� ���#$��%(

)!� �

)!� � �� ! *�!� ���" �� "�",��"�!"#&�"�&� �!�"�� !*�� !"&" "�*&� #��!���"( �� ��!�+!�� *!���% $�����% !� "���( 2$

�!��"� !� �*��� �� �&� ��!���"� !*�� �!�����#!�% !������ �&��"# ! ����!� �$�+,&� !� $� >&"��� $�#$ ��$��� !��� %!��( ;$ !� ��� �� 4��(�� ;@5 �!��3 �#$� �� +# 4��(�B;@5 !"� �$ �����% �!� !� L�I( �� /���3 ���� �� � �%�*&"�,���" 4�;2 -� �A��3 ��2 8B �A��5 !"� $%�������&��"!��! 4���!������&��" �(8 �#���5 � ���#"�0� �" ��&��" '!��"!���"(;&��M&"��%3 �"��!�� ��&� � �� �* 2J� 498(B �.5 !"� !�,��"�! 4��8 �#���5 � �����( �*�� !�����"!� ��!#�"# �$ !� ��!#"��� !� $! �"# !#"��� �* �$ ����!� �" !"� ! �&�,�!��"���� �", "! �! ! �"*���� �$&"� 4?�#( 85( )!�����#!�% !� ��� � �� $! �" �& �� �%����� $%���"���" 4�8���� �� 6#5 �!&�� �% �$ ������%����� �$&"�(

���$�&#$ ��!�� � ����"� !� !� 2!""� ��!# - !"� �"��$!� ��!��� !� ��(� %!�� �* !#3 $� �"���&!� �%�� $!� #�!�&!��%���� ���#&�!� !"� *!��!� !�" $!� !��!��( ����!���� � �� � ��$�" �$ "���!� �!"# 4��� �#���53 �&� �$ ��������"� � !� $�#$ 4�(B� "#���5( �" !�&�� &��&� !"� "���!� � !��� � ���"���!�� �% !�����"!� &���!��"�#�!�$%( 2!�� � �$� ��$ ��&��� �* "�����"���#��!� '!��"!���"( 6%���"�&��"!��!

���� �"#��#�!�$% !"� )2 ��!#� *��� )!� �( ;&��!��"����!�����#�!� 4�5 �$� � $%����!���� ����!� �" !"� �$ �$&"�("$!"�� )2 4�5 �$� � �$&"� !"� �&��!��"���� �"

8�B

Page 3: Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

!"� ��!"��"� $%��#�%�!��! � � !�� �% �$ ��223 �"��,�!��"# �"�&��" �����!"�( 2$ !��"!� $����" ����"�� �" �$�!��� �)26 ��� � "���!� *�� $� !#( ���$�&#$ �$ � � �*@6� !� ���!�� �" �$ �'!��$!��" �&�������" ���3 �$���* ��������" !"� �-� � "��( 2$�*��3 ��"��&�� �$!� �$@6� !� �!�"�% ��� � *��� �$ !��"!� #�!"�� !"� �$!� ���$�$ ��������" !"� �-� � ����!���% ����&�� �% �$ � !���(;$ ��� "�� &"��#� $����" �$�!�% ��!&� �$ !� ����� �",���&!��"#(

� ����� �

������%����� �$&"�� ���&� �*�" ���"�!���% !� ���,�!��!� ����&�!���" �" �!��"�� ��$ �� � ����$����( �"��"��!��3 ��"#"��!� ������%����� �$&"�� ��$ !#"����� $%��#"��� �* �$ ����!� �" !"� $�!���$!�!"#���! ��"����&� ! �!� !"��!�%( ;&���!"��

���� ! )$!"#� �" ��&� $��,��" � �� �" )!� � �&��"#�$� �$�!�&��� ����( �"�6!"!��#&3 8(9� �# �&���"� ���&������" !��!� �(�( �% - +�D �'!��$!��"3 � �#��!%3 �(�(D �%���� �����#"3�(��� �# ��">&#!�� �����,#"�3 �(�( �" �!%� �:�� !"�� �# ����'%���#����" !�,�!�3 �(�( �" �!%� ��:�� �%��"�$( 4����� �$%�����,!"�������" �&��$!�5

����� "�����"���#��!��" ���#!���" �* )!� �(�*�"� �!�!� � �� �* !�$$����" �" !�����"� *�!��!� !� *���� �� �9,�6,��#","���" �(�:-(� "#���3 �9,�6,���#����" �(�:-(B "#���3�������� -(�:�B(8 �#���3@6� �(��:B(�8 "#���3 �-��(�-:�(8- "#��� !"����������" �(��:�(B� "#���

"�����"���#��!� �" ���#!���"�

2�� 4��"5 � 8� �� ��� �B���22 49� #5��&��� 4�#���5 98 ��� �-B ��- ��-�"�&��" 4�A���5 ��(� ��� ��� �B� ���),����� 4"#���5 �(� �(9 B(� ��(� ��(�

�!��� �)26 ��� 4�(�� �# �( (52�� 4��"5 � ���9,�6,��#""���" 4"#���5 -(�8 ��(��9,�6,���#����" 4"#���5 �(�� �(-B)������� 4�#���5 ��(� ��(�@6� 4"#���5 -(-� B(B��-� 4"#���5 -(�9 9(�-2�������" 4"#���5 -(�� 8(9B

@'!��$!��" �&�������" ��� 4� �# !"� B �# �(�( *�� � �!%� !�$52�� �����&� J*�� �*�� � �# �*�� B �#

@6� 4"#���5 9(� 8(8� �(�-�-� 4"#���5 B(� 9(� �(��2�������" 4"#���5 8(B8 8(8� -(�-

����� ! "�����"���#��!��" ���#!���" �* )!� �( ;2!�� � *�� �*�"� �!�!�� �� �* !�$ $����"

"�����"���#��!� �" ���#!���"�

��22 49� #52�� 4��"5 � 8� �� ��� �B���&��� 4�#���5 �� ��B ��� ��� -9�"�&��" 4�A���5 �(� �-B 88B ��9 ��(�),����� 4"#���5 �(- B(- �B �� 8(B

�!��� �)26 ��� 4�(�� �# �( (52�� 4��"5 � ���9,�6,��#""���" 4"#���5 �(9� �8(8�9,�6,���#����" 4"#���5 �(�8 �(�-)������� 4�#���5 �8(- �9(��-� 4"#���5 �(�� -(�82�������" 4"#���5 �(�� �(�B

@'!��$!��" �&�������" ��� 4� �# !"� B �# �(�( *�� � �!%� !�$52�� �����&� J*�� �*�� � �# �*�� B �#

@6� 4"#���5 �(�� �(�� �(9-�-� 4"#���5 8(BB �(�� 8(��2�������" 4"#���5 �(�- �(�8 �(-9

8��

Page 4: Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

!������ �$��&#$ �$ �"����" F� ������% �"�� �$�%����� ����&�!���" �* �&�$ �!��"�� ��$�&� ��"#������� �% �$ �� �( 2$�*��3 ����� � �� �* !���&�"&���"�� �"��!� �!����% !"� ��!�" � !�� ��!&��* ��!%� ��!�!"�( .!"% �" ���#!���� $! �������"��!�� ��&� � �� �* 2J� !� �� !� $%��#!�!���,�!��!3 $��$ !� ����!�� �% "�"!�!� �!��,���"�"#G93 ��3 ��3 �8H �" �!��"�� ��$ ��"#"��!� ������%������$&"��( �" !������"3 $%��!���"!��! �*�" �!&��$�!��� "��$!���!�$% G�8H( ����!��%3 �"�&��" �����

�% �$ �!"��!� F� � �"�� �$ ����!� �" �$��&#$ �$�!"��!���3 ���"�� !"� �&��!��"���� �"�3 !"� �$"�� �!���!��% ��� � �% �$ �� � �*�� �"F&' �"�� �$�%����� ����&�!���"( �" ��"��!��3 �" �!��"�� ��$ !������%����� �$&"� �& �� �� � ����$����3 �"�&��" F� ��"�� �$ �%����� ����&�!���" ������% ��$�&� ��"# �,�!����0� �% �$ �� � �!&��"# $%���"�&��"!��! G�H( �"!������"3 �"�&��" ������" ����* �!% � "$!"�� �,�!&� $�!��� #�&��� &����0!���" �� ���!��� �% �$������ �&���% �* ���$ #�&��� !"� �"�&��" *��� �$����!� �"( �"�&��" �����!"� �$" !���� �! �$ �� ",�#&�!���% N�� �* $%���"�&��"!��! �" �"�&��" ���,��� ��"��"# G��H(6%��!"���#"��� �� !�����!�� ��$ ���!�" �"�&,

��",�����!"� ��!�� �"��&��"# �$ ���%�%���� � !�% �%",���� 4�)�5 �%�� � G�H !"� J G��H3 �"�&��",�����!"���!��� �����&� !"� �$ �����%�����$�� �%"����GB3 �BH( A"�� �&�$ ��"�����"�3 $%���"�&��"!��! ����� � �� ��!% ! +% ��� �" ����&��"# $%��!"���,#"��� ��!&� ��&� !"���#" � �� ���!� !*����&��"# �$ ����&�!��"# �"�&��" � � &��"# ���#���!0�"3 $��$ �"��!�� �"�&��" �"���� ��% G-H3 !"� �% !���"��,���"# ��!0�'��3 $��$ �&������ �"�&��" ������" G��H�" �!��"�� ��$ �)�( )���&�!��"# !"���#" � �� !��&������ �% �"�6 !"!��#&� �" �!��"�� ��$ �)�G8H !"� � !��!" �" �!�$���0!���" ��&��� $! �$� "�$!� !"���#" ����&����" �% �$ � !�% �"��!�� G�H(2$�*��3 !"���#"� !��!� �� � ��� � �!�"�%*��� �$ � !�%( �&��"�0�"# $����" ����&�!�� !",���#" �%"�$��� �" �$�! ���� �" �$ � !�% �% !���, !��"# �9�,$%���'%�!� !"� �93��,�%!� !��� ��%( �"!������"3 �$ �&��"�0�"# $����" N�� �� !&#�"���% �"�&��" !"� �"�&��",��+ #�� �$ *!����,� G�H3 !��$�&#$ $�$� �$� ��#!"�� !�� �! �$ �"�&��" ������ �� �$�"�&��",��+ #�� �$ *!����,� ������ ��!�"� �� ������"�(���"!� !"���#" ����&����" �!% !��� $! �"

�"��!�� �" �&� �!��"��( ; �!� ������ �&##�� !����&�!���% N�� �* $%���"�&��"!��! �" !��"!��������#"��� G�3 ��3 �-H( 2$�*��3 $%���"�&��"!��!!��!�� �� ����&�!� !"���#" ����&����" �" ���$ �$� !�% !"� �$ !��"!� #�!"�( �" !������"!� ��$!"����% $��$ $%���"�&��"!��! �!&�� �!��&��"�0!���" �"�!��"�� ��$ �"�&��",�����!"� �� ��&�� ��&� �'$����",��"��"# #���&��" � �� G��3 ��H( 6%���"�&��,"!��! !&#�"�� !"���#" N��� �% �"��!��"# *�!"���#" � �� �& �� ��&�� �' $����",��"��"##���&��" � ��(2$ "&��� �* �!��"�� ��$ ! ��"#"��!� ������%�,

���� �$&"� ����� �% $%��#!�!����!��! �&��"#"�"!�!� �!��,���"�"# $! ��"��% �"��!�� !� �$��&"���%�"# !"��!�% $!� ���� ���% &"�������(2$&�3 �$ �"���"� �* �$�� !"��!�% �!% "�� � !� �� !� !� ���#�"!��% �$�&#$� G�8H( �" �$ ��$� $!"�3 �&� �,���� �� �$ /��� �� ������ $%��!"���#"��� !"� $%,���"�&��"!��! �" !�����"� #���� ��&���"# *��� �$����"#"��!� �������( �������"#�%3 �$ &"���%�"# �����,�� !��"# ��� �!��"�� ���"��"# ��$ $%��!"���#,"��� !"� $%���"�&��"!��! �� �$�� $� $! �"

���� " �"#��#�!�$% !"� )2 ��!#� *��� )!� �( ;&��!��"����!�����#�!� 4�5 �$� � �$&"��"# �* �$ �&��!��"���� �" �� �$�"*���� "! �! ! �" �$ "�&� �$!�( "$!"�� )2 ��!# 4�5 �$� ��$&"��"# �* �$ �&��!��"���� �" �� �$ �"*���� "! �! ! !"�*��!� "��&�!� $%����!��! �" �$ �� �

8��

Page 5: Two hyperandrogenic adolescent girls with congenital portosystemic shunt

��!#"��� ��$ �)� �!% � ! ������%����� �$&"�( ������� �$!� ���"�"# �* �&�$ �!��"�� �$�&�� �"��&������ '!��"!���" 4��!"�!�� �� � *&"����" ����3 � ���* 2J� !"� !���"�!53 *���� � �% !"#��#�!�$% ����"/�� ��!#"����(

���������

�( J���$ 73 ����� �3 =�! �0 @3 )!�!���>!"! �3 2�� 73 �� �!?3 ���� 7 4��B-5 ��� �* ���"�!"�&� ����!�,�%������$&"��"# �" $%���"�&��"��� �* ����$����( �� 7 �$%���� �-9�����:����

�( )!�! 7?3 ���"/�� �� 4��BB5 �"�&��",��+ #�� �$ *!����,� !"��"�&��" ���"��!� �&��"�0�"# $����",�"�&�� !"���#" �%",�$��� �% �!� � !��!" �$�!�,�"�������!� ����( "�����"���#% ��B�BBB:B��

8( @&"!�* �3 ��" �3 ?&��� �� �3 @���>!"�+% � 4����5;&�������" �* $%��!"���#"��� ��� "�� ����� ����$�!��� $�!��� �"�&��" �����!"� �" �$ ���%�%���� � !�% �%"����(7 )��" "�����"�� .�!� 9�� ���:9�-

-( @&"!�* �3 ;���� @3 ?�"#��� @3 O&�"�!"! J3 �$������ �4����5 2$ �"�&��",�"����0�"# !#"� ���#���!0�" ����� ���!����� !"� �����&��� !�"���!����� �" �$ ���%�%����� !�% �%"����( 7 )��" "�����"�� .�!� B�� 8���:88��

�( $��!"" @3 ���"/�� ��3 J!�"� �J3 J��#�� @?3 ;$�+$ P4����5 @�����" �* *&"����"!� � !��!" $%��!"���#"��� �" ��" ��$ !"���#" '���( � "#� 7 .� 8�9� ��9:���

�( �����" .3 ;�$�N �3 2&��$�"�+% @3 �%!" =7 4��B�5 )$!�!���,�0!���" �* $%��!"���#"��� ��$ �"�&��",�����!"� ��!����%� �( ?���� ;���� 88� ���:���

9( ���0��!"" �3 ���"0 A13 ����� A1 4����5 6%��#!�!����!,��! !"� ������%����� "��$!���!�$% �& �� ������"� �*�&��&� "�&� ��!"���( &� 7 ���!�� ���� ��-:��B

B( 6&��!" )�3 7�$!"��" �73 1!��! ..3 J��00!�� �. 4��9�5)�"#"��!� �����%�����$% �� !�����!���" ��$ ���%�%���� � !��!"���!�( 7 ���!�� ��� 9�:9-

�( =����$"� .�3 P&�+� ��3 7����" @ 4��9�5 �����!�$��$���&���� : !" � !��!" !�"���!���%( � "#� 7 .� ��-��89:�-�

��( �!"0�" �3 ?����"� �3 ?&�#$�& �.3 )!�&�� �3 �&��� .3.!"�&�� � 4����5 @�N�"��!� !"���#" ����"� �� !��"�,������������� $����" ����&�!���" �" ���%�%���� � !��!"�%"����� ��!���"�$�� ��$ �"�&��" ������"( ?���� ;���� �B����:8��

��( ��&#$��" 23 )&""�"#$!� ;3 .��� �3 )&�����" .3 ;�%�$ ��3.�+""! 27 4��B�5 ���"!� !�"���!����� �" ���%�%���� � !�%�%"����( 7 )��" "�����"�� .�!� ��� �-�:�-9

��( .!��! ! ;3 2!+!�!#� <3 �%!+ <3 .!�! 63 ?&>� !�! 24����5 �!�"� �&��&� "�&� ��$ $%����!���� ��#$� $�!�����,�!� �%��� �" ! %�&"# �$��� ���" ��$ !�%������ �"��!,&���"#�� �$ ��!��!���"( &� 7 ���!�� ���� ���:�9�

�8( .!��&���� 23 �+!"� �3 ;!+&�! �3 =! !#&�$� <3 2!"!+! <3A�! =3 ��� ;3 <!�!���� ;3 2!"!+! .3 ��!"� @ 4���856%��#!�!����!��! �" ! �!��"� ��$ ����!�,$�!��� "�&�!"� $�!��� !�����, "�&� �$&"�� ����� �% "�"!�!� ���",�"#( &� 7 ���!�� ���� ���:���

�-( .�0�#&�$� �3 #&�$� 23 .!��&���� 23 ;!+&�! �3 A�! =4����5 � �!� ��$ $%��#!�!������! �& �� !"��!��&�����!�! !� �$&"� !"� ��"#"��!� !��"� �* �$ �"��!$�!�������!� �" 4�" 7!�!"�5( 7 7!� ���!�� ;�� ��� ���8:���B

��( .�#$��� �3 )!����� �3 �#�� )3 2��� ?3 ;��!00� ��3 J�&" 3J!��&��� �3 2���!"� 13 .&##� . 4����5 �"�&��" �"*&���"!����/� �9�,$%���'%������������� �"�����!�� ����"� ��!��"�������������" �" $%��!"���#"�� ��"� !��!�"���!�� ���!���"� �* �93��,�%!� !��� ��%( 7 )��" "�����"��.�!� B�� BB�:BB�

��( ����� 73 J!��!���"� )�3 .!�� @�3 ;��"#��� =�3 ��%�!�;�3 )��� 7�3 J�!�+!�� �� 4��B�5 ;&�������" �* ��&��"�&��" �% ��!0�'�� ��&�� ��&� ��������" � �� �" ��� ��" ��$ ���%�%���� � !�% �%"����( 7 )��" "�����"��.�!� �B� ���9:��8�

�9( ����� 73 �� �� ��3 .!�� @�3 ;��"#��� =�3 ��%�!� ;�3;����!��� �;3 )��� 7�3 J�!�+!�� �� 4����5 � ����� N�� �*$%���"�&��"��! �" ��&� �' $����",��"��"# #���&��"� �� �" ��� ��" ��$ �$ ���%�%���� � !�% �%"����(7 )��" "�����"�� .�!� 9�� B8:B�

�B( �""% ��3 �&!"# �� A3 .��� �� 4��B�5 )�"#"��!� �����%�,����$% !"� ���%�%���� � !��!" ���!�( 7 ����� .� ����-�:�-B

��( ;$!�� �;3 =���% @;3 �� .73 �"%!�+& 13 7�$"���" @�3?�!"+� ; 4����5 )����!���" �* ��!��! �"�&��" !"� �"�&��",��+#�� �$ *!����,� ��$ �"���� �* !"���#" ��!"����� !"���!������ �" ��" ��$ ���%�%���� � !�% �%"����( )��""�����"�� 8�� ��8:��9

��( 2!%��� ;�3 @�"� �?3 6�"!"�0 3 ���$ 73 ����" � 4��B�5�"�&��" �����!"� !�����!�� ��$ !"���#" '��� �" ��" ��$ !&��,!"������� �� �$ �"�&��" ������( �"" �"��" .��9� B��:B��

��( 2"# );3 6� ��.3 <&"# �22 4��B�5 @� ",�#&�!���" �*�"�&��" ������� �" ����,"������ ����$���� �* �� �( 7 )��""�����"�� .�!� ��� ��-:�8�

8��