twttp e herca
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Muitas vezes em alguma analise de falhas, acabamos colocando a culpa na mão de obra. Se estudarmos um pouco sobre Deming, iremos ver que ele a muito afirmava que em apenas 6% das vezes podemos atribuir erro ao homem e que em 94% das vezes o erro ocorreu devido ao meio em que o homem esta atuando. Esta afirmação é ainda muito válida nos dias de hoje. Esta ferramenta vem justamente para podermos entender melhor o porque da verdade desta afirmação. Boa leitura a todos.TRANSCRIPT
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GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN- TWTTP -
Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
“TWTTP E HERCA”
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É MUITO COMUM NAS EMPRESAS A ATRIBUIÇÃO DE
ERROS AOS OPERADORES, ENTRETANTO VALE SEMPRE
LEMBRAR O DITO DE DEMING QUANDO A MUITO TEMPO E
SABIAMENTE NOS DISSE QUE “EM APENAS 6% DAS
VEZES UM ERRO PODE SER ATRIBUIDO AO HOMEM. EM
94% DAS VEZES O ERRO OCORREU DEVIDO AO MEIO EM
QUE O HOMEM ESTA ATUANDO”. PRECISAMOS ENTÃO
NOS ATENTAR E ENTENDER SE UM ERRO FOI DE FATO
DO HOMEM, PARA ISSO PRECISAMOS ENTENDER E
APLICAR ESTA FERRAMENTA MUITO ÚTIL.
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Partindo de uma análise de processo, temos 4 grandes fatores que influenciamno fluxo produtivo e refletem na qualidade do produto. Para o pilar Desenvolvimento de
Pessoas, o foco de atuação é no fator “ Mão-de-obra ”.
ANÁLISE DOS 4 M’s
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TWTTP e HERCAO que significa
TWTTP e HERCA ?O que são erros
Humanos?Significa...
TWTTP ( The Way To Teach People ) é uma siglaem Inglês que significa “O caminho para ensinaras pessoas”.
TWTTP é uma ferramenta do WCM utilizada paraidentificar a existência das condições básicaspara os operadores realizarem suas atividades. Ainexistência destas condições podem gerar erroshumanos.
HERCA ( Human Error Cause Analysis ) é a siglaem inglês que significa analise da causa raiz paradefeito e/ou anomalia gerado pelo erro humano.HERCA é a ferramenta utilizada para identificaçãoda causa raiz de um erro humano, onde podemosidentificar se alguma variável de ordem pessoalestá afetando o operador durante a montagem
Erros Humano são...
Perdas que impactam nos custos eprecisam ser reduzidos.As principais consequências de erroshumanos são:
1 - Problemas de qualidade (defeitos)
2 - Acidentes, quase acidentes e comportamento inseguro
3 – Quebra de máquina
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Por que acontecem erros
humanos ?
Como se analisa um
defeito?
Os erros humanos acontecemdevido a...
� Falta de conhecimento para a atividade;
� Falta de habilidade para a tarefa;
� Fraqueza dos processos e /ou falta de
informações disponíveis
� Julgamento errado da informação disponível;
� Descuidos, esquecimentos ou falta de atenção;
Como se analisa um defeito causadopor um erro humano?
Um problema causado por um erro humano éInvestigado em 3 etapas:
Q1 - Entrevista denominada TWTTP , que temcomo objetivo identificar possivel falta deconhecimento ou outras causas que levaram aoerro .
Q2 - Detalhamento da causa da falta deconhecimento (aplicado nos casos em que essafalta for identificada na entrevista “Q1” onde asrespostas forem diferente de “A”
Q3 - Realizada nos casos em que não foridentificada a falta de conhecimento . Seu objetivoé de verificar outras possíveis causas do problema.
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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
Q1
Q2
Q3
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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
ATENÇÃO !!!!
Todos os campos devem ser preenchidos .
� Área: Estamparia Pesada
� Célula / Máquina: PE-155
� Descrição da operação : Repuxo Op. 20
� Nome do Operador : Walter
� Supervisor: Ana
� Líder: Oswaldo
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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP
TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
POR QUE DEVE SER APLICADA?
Para identificar se o erro foi causado por
falta de conhecimento
O QUE É ?
Ferramenta que consiste uma
entrevista de 4 perguntas, para
identificar falta de conhecimento
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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP
TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
COMO DEVE SER FEITA A ENTREVISTA?
O líder deverá preparar a entrevista com antecedência, observando os pontos mais
importantes a serem abordados como instruções, registros e outros documentos que são utilizados pelo operador. É válido ressaltar que não é recomendado utilizar o formulário no ato da entrevista, pois a aplicação do TWTTP deve ser feita de maneira informal para que o operador se sinta a vontade ao responder as
perguntas.
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP - 1ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA
Essa primeira pergunta serve para identificar se o colaborador conhece sua operação e os passos corretos para sua execução.
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando: o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a passo, com clareza e segurança, falando item por item e na seqüência correta.
Letra “b” quando: o colaborador ao descrever sua operação, pula etapas ou menciona de forma incorreta e ou incompleta.
Letra “c” quando: o colaborador não souber descrever a sua operação.
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 2ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando: o colaborador demonstrar que tem pleno conhecimento do seu ciclo de trabalho e que o mesmo está disponível para consulta sempre que gerar uma dúvida.
Letra “b” quando: o colaborador responder que ele mesmo avalia sua forma de trabalho e determina se estácorreto ou não.
Letra “c” quando: o colaborador demonstra que utiliza de outros meios para certificar a eficácia da sua operaçãoe não souber, responder ou não foi coerente com sua resposta.
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 3ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA
Deve ser considerada (marcada):
Nessa pergunta, o colaborador menciona o auto controle sobre sua operação descrevendo os pontos chaves com clareza e conhecimento.Letra “a” quando:
Letra “b” quando: o colaborador não soube descrever todos os pontos chaves de sua operação demonstrando dúvidas sobre as etapas do auto controle.
Letra “c” quando : o colaborador não mencionou a atividade de auto controle ou não soube identifica-la
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 4ª Pergunta
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando: o colaborador responde que chama o líder imediato
Letra “b” quando:Quando o colaborador responde que tenta resolver o problema sozinho, trocando uma peça oufazendo a reparação da mesma. Caso o colaborador tentar resolver o problema sozinho é viável perguntar como?Se a resposta for chamando o meu líder imediato para validar a resolução do problema deve se marcar a opção “a” .
Letra “c” quando:Quando o colaborador demonstrar não saber o que fazer quando aparecer um problema em sua Operação.
PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – ANÁLISE DETALHADA
APURAÇÃO DA CAUSA RAIZ
Quando na entrevista TWTTP for observado que no mínimo uma das respostas forem B ou
C . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q2 de FALTA DE
COMPETÊNCIA E CONHECIMENTO com respostas objetivas (SIM / NÃO)
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – QUESTIONARIO RESPOSTA DIFERENTE DE “A” FALTA DE COMPETÊNCIA OU CONHECIMENTO
A resposta “ SIM ” deve ser considerada (marcada) quando:
Na questão 1 : o colaborador demonstra que recebeu treinamento adequado.
Na questão 2 : o colaborador demonstra ter conhecimento dos procedimentos (SOP , Plano de Controle , Folha de Operação
Standard) e das ferramentas e dispositivos utilizadas no seu posto de trabalho.
Na questão 3 : o colaborador estiver a menos de 3 meses fora do posto, portanto sua formação ainda não estará comprometida.
Na questão 4 : o colaborador sabe do impacto de não seguir os procedimentos e as principais criticidades de sua atividade.
PASSO A PASSO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DETALHADA
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
Quando na entrevista TWTTP for observado que todas as respostas forem “A”
. Deve investigar as causas respondendo o questionário Q3 com respostas
objetivas (SIM/NÃO).
![Page 17: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/17.jpg)
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O Q3 só deverá ser realizado nos casos em que NÃO FOR IDENTIFICADO A FALTA DECONHECIMENTO na entrevista .
Esta análise é composta por 20 perguntas com respostas objetivas (SIM / NÃO) e estão agrupadasem 5 possíveis causas raiz para o erro, onde será avaliado as condições em que o operador estáatuando quanto:
� MOTIVAÇÃO
� CANSAÇO
� CONDIÇÕES PESSOAIS
� PROBLEMAS DE SÁUDE
Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
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5 CAUSASRAIZ
Q1 – ENTREVISTA TWTTPANÁLISE DA CAUSA – Q3
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
![Page 19: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/19.jpg)
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EM Q3 EXISTEM 5 CAUSAS RAIZ COM GRUPO DE PERGUNTAS PARA
DIRECIONAMENTO. PODEREMOS ENCONTRAR E ANOTAR VARIAS CAUSAS
SISTÊMICAS , NO ENTANDO DEVEMOS IDENTIFICAR A PRINCIPAL CAUSADORA
DO ERRO COM UM CIRCULO.
Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 - ANÁLISE DA CAUSA
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
X
X
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3
2. Os padrões operacionais e as gestões a vista utilizadas estão visíveis eadequadas ?
� As IT”s, IPC”s e OPL”s estão claras e didáticas
� Os dados estão dispostos de forma clara e de fácil entendimento
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
![Page 21: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/21.jpg)
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3
3. O método está adequado ao processo?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
� Quando existir atividade relacionada ao processo , que induza o erro .Ex: Operador aperta parafuso em local interno da peça , mas não consegue ver o parafuso fixado
.
� Quando a operação exigir um esforço físico do colaborador ou umaposição desconfortável por um longo período.Ex: Muito tempo agachado, muito tempo com os membro superiores , braço levantados.
![Page 22: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/22.jpg)
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3
4. A execução das operações está livre de fatores que influenciam a aplicação doPadrão ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
� O lote em produção corresponde a capacidade da linha
� Material esta dentro da especificação. Não há variação deespessura, dureza, etc..
![Page 23: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/23.jpg)
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3
5. As condições ambientais estão adequadas ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
� Quando o posto de trabalho possuir um formato que comprometaa execução correta da atividade .
� Quando o ambiente de trabalho estiver inadequado para odesempenho da função.
Ex.: Posto de inspeção com pouca iluminação .
![Page 24: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/24.jpg)
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3
6. O funcionário está livre de problemas dependentes de outros fatores ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
� Quando o colaborador demonstrar estar com problema pessoale não consegue realizar sua atividade em razão de problemasparticulares .
� Quando o colaborador demonstrar insatisfação generalizada , tudo émotivo de reclamação
![Page 25: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/25.jpg)
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Resposta “NÃO” nas análises Q2 ou Q3PESSOAL !!! Quando as
respostas forem “NÃO” verifique as
AÇÕES SUGERIDAS
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
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APÓS A ENTREVISTAE ANÁLISE DOOCORRIDO, O LÍDERDEVERÁ INDICARQUAL AÇÃO SERÁTOMADA. ESSASAÇÕES ESTÃODESCRITAS NOFORMULÁRIO COMOINDICADO AO LADO.MARCAR COM UM X AAÇÃO A SEREXECUTADA.
AÇÕES SUGERIDASELABORAR UMAIPC/OPL PARAINSTRUIR OCOLABORADOR ANÃO COMETER OERRO NOVAMENTE
ELABORARTREINAMENTOS, PARAQUE CADACOLABORADOR TENHACONHECIMENTO DAATIVIDADEEXECUTADA
CASO A OPERAÇÃO OUPRODUTO SEJA NOVO,ELABORAR UMA ITPARA INSTRUIR OOPERADOR NAEXECUÇÃO DAATIVIDADE
SE O PROBLEMA FORRELACIONADO AOPROCESSO, EXECUTAR AANÁLISE DE FALHA EAPLICAR UM QUICKKAIZEN PARASOLUCIONAR OPROBLEMA
CONTRUIR UMDISPOSITIVO POKAYOKE PARAELIMINAR ACONDIÇÃO DE ERROHUMANO
ENCAMINHAR OCOLABORADOR AOSUPERVISOR CASOSEJA NECESSÁRIOTOMAR UMA MEDIDADE ORDEMDISCIPLINAR.
ADEQUAR O AMBIENTEDE TRABALHO PARACONDIÇOES EM QUE OESFORÇO FÍSICO EERGÔNOMICO SEJA OMENOR POSSÍVEL
ENCAMINHAR OCOLABORADOR AO RHCASO SEJAAPRESENTADO PELOOPERADOR, FALTA DEMOTIVAÇÃO OU OUTRASCONDIÇÕES PESSOAIS
![Page 27: TWTTP e HERCA](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050614/557d49fdd8b42ae71a8b4a5d/html5/thumbnails/27.jpg)
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RESPONSABILIDADE PELAS AÇÕES SUGERIDAS
RECURSOS HUMANOS
ENGENHARIA INDUSTRIAL
ENGENHARIA INDUSTRIAL /
MANUTENÇÃO/MANUFATURA
ENGENHARIA INDUSTRIAL /
MANUTENÇÃO/MANUFATURA
ENGENHARIA DE PROCESSOS /
RECURSOS HUMANOS
ENGENHARIA INDUSTRIAL/
SEGURANÇA DO TRABALHO.
RECURSOS HUMANOS
GESTÃO DE PROJETO/
ENGENHARIA INDUSTRIAL
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PÓS ENTREVISTA
Após a realização da entrevista é necessário que o formulário seja encaminhado ao setor
de desenvolvimento de pessoas para que as devidas ações sejam repassadas para os
responsáveis.
No rodapé do formulário (conforme imagem acima) é encontrado todas as orientações
referentes ao domínio onde é encontrado o arquivo e a forma de arquiva-lo.
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OBRIGADO