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typische Fehler in der Intensivmedizin
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INTENSIVMEDIZIN
von der„Wache“…
…zur professionalisiertenMedizin
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Kostendruck
ethische
Entscheidungen
Erlös
Profit medizinische
Entscheidungen
Erwartungs-
druck
Behandlungs-
bedarf
Personal:
RekrutierungPersonal:
Belastung
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PDCA-Zyklus
• Therapiestandards/individualisierte
Konzepte?
• Evidenzbasierte Prinzipien der Behandlung?
• Leitlinien-konformes Behandlungs-
gerüst?
Organisation des klinischen Alltags =
Bestmögliche Vermeidung von Fehlern?
Bekommt der Patient das, was wir erzielen
möchten?
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PDCA-Zyklus
Konsentierte outcome Kriterien:
• Sterblichkeit (?)
• Verweildauer > 7 Tage
• mittlere Behandlungsdauer
• durchschnittliche Beatmungsdauer
• Schmerzmanagement
• Patienten-, Angehörigenzufriedenheit
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„Die Qualität gibt an, in welchem Maße ein Produkt (Ware oder
Dienstleistung) den bestehenden Anforderungen entspricht.
Die Benennung Qualität kann zusammen mit Adjektiven
wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden.“
(Wikipedia)
Qualität
4 Eckpfeiler der Qualität (PB Cosby):
- Grad der Übereinstimmung mit Anforderungen
- Grundprinzip ist Vorbeugung
- Null-Fehler-Prinzip
- Qualitätskosten = Kosten für Nichterfüllung der Anforderungen…
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Brinkmann A, Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015
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1
2
3
4
5
Zufrieden- Fortbildung Patienten- Arbeits- Zusammen-heit verorgung bedingung, arbeit
burn-out
ganzschlecht
sehr gut
24-h-Anwesenheit eines Intensiv-Oberarztes versus „on-demand“:
Effekte auf Qualität und Mitarbeiter-Zufriedenheit
O Gajic et al., Crit Care Med 2008
= 24 h
= on demand
Ärzte
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24-h-Anwesenheit eines Intensiv-Oberarztes versus „on-demand“:
Effekte auf Qualität und Mitarbeiter-Zufriedenheit
O Gajic et al., Crit Care Med 2008
= 24 h
= on demand
ganzschlecht
sehr gut
Zufriedenheit Arbeits- Patienten- Zusammen- Fortbildungbedingung, versorgung arbeitburn-out
Pflegende
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pre post
Umsetzung evidenz-
basierter Medizin 76 % 84 % *
Komplikationen 11 % 7 % *
ICU-Dauer - 1,4 d *
Arbeitsakzeptanz 38 % 78 % *
O Gajic et al., Crit Care Med 2008
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• Qualität
• Professionalität
• Fehler/Risikomanagement
• Anleitung/Fortbildung
• Kommunikation
• Organisation
• Ethik
die ‚fehlerfreie‘ Intensivmedizin
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Mögliche Gründe für einen erhöhten
Personalwechsel in der Intensivmedizin
Ausbildung
Arbeitsbelastung
Schichtdienst/Nachtdienst
Partner
Ethische Probleme
Umgang mit Leiden und Tod
Bezahlung
burn out
Kontinuität
Karrierechancen
Arbeitszeitmodelle
Ethische Fallberatung
Gesprächskultur
angemessene Bezahlung
mögliche Lösungsansätze
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analytische Methode intuitive Methode
Basis Hypothesen-gesteuert, Abruf ähnlicher
klinisch-wissenschaftliche patterns
Information
Vorteil evidenz-basiertes Vorgehen erfahrungs-basiertes
Vorgehen, spontan
Nachteil verwirrende Studienlage Überschätzung von
bei Stresssituationen ungeeignet Erfahrung, statisch
Zweifel,
Unsicherheit unklar, abhängig von wird akzeptiert
Studienlage
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1. Wir fokussieren uns zu sehr auf Syndrome
(ARDS, Sepsis, Nierenversagen) = einfache allgemeine Definitionen
► von ‚Syndrom-Kohorten‘ zum individuellen Patienten:
- spezifische Pathophysiologie
- spezifische Inflammation
- spezifische Charakterisierung des Patienten-Status
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5. Wir richten unsere Behandlungsstrategie nicht auf das Ziel
„optimale Erholung“ des Patienten aus:
- zu viel Sedierung
- zu lange Beatmung
- zu späte und inkonsequente Mobilisierung
6. Wir propagieren „bundles“, Protokolle und Behandlungspfade,
aber:
- entweder benutzen wir sie nicht konsequent
- oder wir nehmen sie apodiktisch als Kochbuch
► Protokolle sind wichtig, aber nur mit kritischer Abwägung im
Sinne einer individualisierten Anwendung
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7. Wir sind oft zu aggressiv in unserer Strategie, die „Physiologie“
des Patienten normalisieren zu wollen:
- zu viele Kalorien
- zu viel invasives Monitoring
- (noch) zu viele Transfusionen
- zu viel Tidalvolumen
→ je besser die ‚Werte‘, um so besser geht es dem Patienten
► Wir vergessen (oder wissen nicht): primum nil nocere
10. Wir berücksichtigen die ethischen Aspekte unseres Handelns
(noch) nicht konsequent genug:
- Therapiezielüberprüfung
- intensive Diskussion mit Patient/Angehörigen
- ethisch fundierte Entscheidungen
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• Kompetenz
• Kommunikation
• Organisation
• Fehler/Risikomanagement
• Anleitung/Fortbildung
• Praxis
• Ethik
• Interdisziplinäres Handeln/Teamfähigkeit
Die optimale Intensivmedizin……
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Peer-review-Bogen
Meldung an Netzwerk/Koordinator
Peer-review Team (2 Intensivmediziner, 1 Fachpflegekraft)
Vor-Ort-Besuch
Abfrage aller Qualitätsfelder
- Qualitätsindikatoren
- Qualitätsziele
- controlling/Dokumentation
Bewertung durch Punkte
Begehung der Intensivstation
Abschlussgespräch
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Phasen eines peer-reviews, Bundesärztekammer
Brinkmann A, Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015
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…es gibt viel zu tun!