第第第第２２２２期宝達志水町保健事業実施計画期宝達志水町保健事業実施計画期宝達志水町保健事業実施計画期宝達志水町保健事業実施計画（（（（案案案案））））

（（（（データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス計画計画計画計画））））

平成平成平成平成３０３０３０３０年年年年３３３３月月月月

宝 達 志 水宝 達 志 水宝 達 志 水宝 達 志 水 町町町町

目目目目 次次次次

第第第第１１１１章章章章 保健事業実施計画保健事業実施計画保健事業実施計画保健事業実施計画（（（（データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス計画計画計画計画））））のののの基本的事項基本的事項基本的事項基本的事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1111

１）背景・目的

２）計画の位置付け

３）計画期間

４）実施体制と関係者との連携等

５）保険者努力支援制度

第第第第２２２２章章章章 第第第第１１１１期計画期計画期計画期計画にににに係係係係るるるる評価及評価及評価及評価及びびびび考察考察考察考察とととと第第第第２２２２期計画期計画期計画期計画におけるにおけるにおけるにおける健康課題健康課題健康課題健康課題

のののの明確化明確化明確化明確化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9999

１）保険者の特性

２）第１期計画に係る評価及び考察

３）第２期計画における健康課題の明確化

４）計画の目標の設定

第第第第３３３３章章章章 保健事業保健事業保健事業保健事業のののの内容内容内容内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29292929

１）保健事業の方向性

２）重症化予防の取組

（１）糖尿病性腎症重症化予防

（２）虚血性心疾患重症化予防

（３）脳血管疾患重症化予防

３）その他

（１）ＣＯＰＤ

（２）がん

（３）こどもの生活習慣

（４）重複受診者・重複投薬者への適正な受診指導

（５）後発医薬品の使用促進

４）ポピュレーションアプローチ

第第第第４４４４章章章章 特定健診特定健診特定健診特定健診・・・・特定保健指導特定保健指導特定保健指導特定保健指導のののの実施実施実施実施((((法定義務法定義務法定義務法定義務)))) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55557777

１）第３期特定健診等実施計画

２）目標値の設定

３）対象者の見込み

４）特定健診の実施

５）特定保健指導の実施

６）個人情報の保護

７）結果の報告

８）特定健康診査等実施計画の公表・周知

第第第第５５５５章章章章 地域包括地域包括地域包括地域包括ケアにケアにケアにケアに係係係係るるるる取組取組取組取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・65656565

第第第第６６６６章章章章 計画計画計画計画のののの評価評価評価評価・・・・見直見直見直見直しししし ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・69696969

１）評価の時期

２）評価方法・体制

第第第第７７７７章章章章 計画計画計画計画のののの公表公表公表公表・・・・周知及周知及周知及周知及びびびび個人情報個人情報個人情報個人情報のののの取扱取扱取扱取扱いいいい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・71717171

１）計画の公表・周知

２）個人情報の取扱い

参考参考参考参考資料資料資料資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・73737373

1

第第第第 1111 章章章章

保健事業実施計画保健事業実施計画保健事業実施計画保健事業実施計画（（（（データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス計画計画計画計画））））のののの

基本的事項基本的事項基本的事項基本的事項

2

１１１１））））背景背景背景背景・・・・目的目的目的目的

近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」とい

う。）の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市

町村国保、国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）（以

下「保険者等」という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課

題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。

こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、

「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の

健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を

求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険

者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた。

平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康

保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財

政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、

保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの

医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。

また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進め

るため、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、

平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制が創設される

こととなった。

こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以

下「国指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を

活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るた

めの保健事業の実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定した

うえで、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとした。

宝達志水町においては、国指針に基づき、「第２期保健事業実施計画（データヘ

ルス計画）」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、

医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。

２２２２））））計画計画計画計画のののの位置付位置付位置付位置付けけけけ

第２期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増

進に資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図

るため、特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤ

ＣＡサイクルに沿って運用するものである。

3

計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、都道府県健

康増進計画や市町村健康増進計画、都道府県医療費適正化計画、介護保険事業計画

と調和のとれたものとする必要がある。

【図表１】

平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ2017.10.11

　「健康日本２１」　「健康日本２１」　「健康日本２１」　「健康日本２１」計画計画計画計画

「特定健康診査等実施計画」「特定健康診査等実施計画」「特定健康診査等実施計画」「特定健康診査等実施計画」 「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」「データヘルス計画」 「介護保険事業（支援）計画」「介護保険事業（支援）計画」「介護保険事業（支援）計画」「介護保険事業（支援）計画」

法律

健康増進法

　第８条、第９条

　　　　第６条　健康増進事業実施者※

高齢者の医療の確保に関する法律

第１９条

国民健康保険法

　第８２条

介護保険法

第１１６条、第１１７条、第１１８条

高齢者の医療の確保に関する法律

第９条

医療法

　第３０条

基本的な指針

厚生労働省　健康局

平成24年6月

国民の健康の増進の総合的な

推進を図るための基本的な方針

厚生労働省　保険局

平成29年8月

特定健康診査及び特定保健指導の適切

かつ有効な実施を図るための基本的な指針

厚生労働省　保険局

平成28年6月

「国民健康保険法に基づく保健事業の

実施等に関する指針の一部改正」

厚生労働省　老健局

平成29年

　介護保険事業に係る保険給付の円滑な

実施を確保するための基本的な指針

厚生労働省　保険局

平成28年3月

医療費適正化に関する施策

について基本指針　【全部改正】

厚生労働省　医政局

平成29年3月

医療提供体制の確保に関する基本指針

根拠・期間 　法定　　平成25～34年（第2次） 　法定　平成30～35年（第3期） 　指針　平成30～35年（第2期） 　法定　平成30～32年（第7次） 　法定　平成30～35年（第3期） 　法定　平成30～35年（第7次）

都道府県：義務、市町村：努力義務 医療保険者医療保険者医療保険者医療保険者 医療保険者医療保険者医療保険者医療保険者 市町村：義務、都道府県：義務 都道府県：義務 都道府県：義務

「医療計画」「医療計画」「医療計画」「医療計画」「医療費適正化計画」「医療費適正化計画」「医療費適正化計画」「医療費適正化計画」

※　　健康増進事業実施者　とは　健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法

健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮

生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防生活習慣病の予防生活習慣病の予防生活習慣病の予防

対策対策対策対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患

者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を重症化や合併症の発症を重症化や合併症の発症を重症化や合併症の発症を

抑え抑え抑え抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活

の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制医療の伸びの抑制医療の伸びの抑制医療の伸びの抑制を実

現することが可能となる。

特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化

を予防を予防を予防を予防することを目的として、、、、メタボリックシンドロームメタボリックシンドロームメタボリックシンドロームメタボリックシンドロームに着

目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とす

るものを、的確に抽出するために行うものである。

生活習慣病対策生活習慣病対策生活習慣病対策生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主自主自主自主

的な健康増進及び疾病予防の取り組み的な健康増進及び疾病予防の取り組み的な健康増進及び疾病予防の取り組み的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保保保保

険者険者険者険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を

踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開するこ

とを目指すものである。

被保険者の健康の保持増進被保険者の健康の保持増進被保険者の健康の保持増進被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化医療費の適正化医療費の適正化医療費の適正化

及び保険者の財政基盤財政基盤財政基盤財政基盤強化が図られることは保険者

自身にとっても重要である。

健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現

に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防習慣病の発症予防や重症化予防習慣病の発症予防や重症化予防習慣病の発症予防や重症化予防

を図るを図るを図るを図るとともに、社会生活を営むために必要な機

能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障社会保障社会保障社会保障

制度が維持可能制度が維持可能制度が維持可能制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改

善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす

る。

メタボリックシンドローム

肥満

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病性性性性腎症腎症腎症腎症

高血圧

脂質異常症

メタボリックシンドローム

肥満

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

糖尿糖尿糖尿糖尿性性性性病腎症病腎症病腎症病腎症

高血圧 等

対象年齢４０歳～７４歳

被保険者全員

特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎

える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活

習慣づくり

ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高

齢期）に応じて

対象疾病

基本的な考え方

計画策定者

評 価

①特定健診受診率

②特定保健指導実施率

⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせの減少）

⑪適切な料と質の食事をとる

⑫日常生活における歩数

⑬運動習慣者の割合

⑭成人の喫煙率

⑮飲酒している者

虚血性心疾患

脳血管疾患

慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）

がん

虚血性心疾患

脳血管疾患

メタボリックシンドローム

肥満

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病性性性性腎症腎症腎症腎症

高血圧

虚血性心疾患

脳血管疾患

ロコモティブシンドローム

認知症

メンタルヘルス

①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率

②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数）

③治療継続者の割合

④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者

⑤糖尿病有病者

※５３項目中 特定健診に関係する項目１５項目

⑥特定健診・特定保健指導の実施率

⑦メタボ予備群・メタボ該当者

⑧高血圧⑨脂質異常症

慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）

がん

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病性性性性腎症腎症腎症腎症

糖尿病性神経障害糖尿病性神経障害糖尿病性神経障害糖尿病性神経障害

糖尿病性網膜症糖尿病性網膜症糖尿病性網膜症糖尿病性網膜症

慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）

がん末期

1号被保険者 65歳以上

2号被保険者 40～64歳 特定疾病

脳血管疾患

閉塞性動脈硬化症

メタボリックシンドローム

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

生活習慣病

すべて

国民皆保険を堅持国民皆保険を堅持国民皆保険を堅持国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の

生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費

が過度に増大しないようにしていくとともに、良質良質良質良質

かつかつかつかつ適切な医療を効果的に提供適切な医療を効果的に提供適切な医療を効果的に提供適切な医療を効果的に提供するするするする体制の確体制の確体制の確体制の確

保保保保を図っていく。

医療機能の分化・連携を推進することを

通じて、地域において地域において地域において地域において切れ目のない医療の切れ目のない医療の切れ目のない医療の切れ目のない医療の

提供提供提供提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率

的に提供する体制の確保を図る

すべて

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

心筋梗塞等の心血管疾患

脳卒中

がん

精神疾患

初老期の認知症、早老症

骨折+骨粗鬆症

パーキンソン病関連疾患

脊髄小脳変性証、脊柱管狭窄症

関節リウマチ、変形性関節症

多系統萎縮症、筋委縮性側索硬化症

後縦靭帯硬化症

高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活

を営むことができるように支援することや、要介護状

態または要支援状態となることの予防予防予防予防又は、要介護

状態等の軽減もしくは悪化の防止悪化の防止悪化の防止悪化の防止を理念としている

〇医療費適正化の取組

外来

①一人あたり外来医療費の地域差の縮減

②特定健診・特定保健指導の実施率の向上

③メタボ該当者・予備群の減少

③糖尿病重症化予防の推進

入院

病床機能分化・連携の推進

保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携その他 保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援

①5疾病・5事業

②在宅医療連携体制

（地域の実状に応じて設定）

（3）医療費等

①医療費②介護費

（２） 健康診査等の受診率

①特定健診率 ②特定保健指導率

③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群

（1）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する）

①食生活 ②日常生活における歩数 ③アルコー

ル摂取量 ④喫煙

①地域における自立した日常生活の支援

②要介護状態の予防・軽減・悪化の防止

③介護給付費の適正化

保険者努力支援制度

【保険者努力支援制度制度分】を減額し、保険料率決定

4

【図表２】

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

【図表３】

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋

5

３３３３））））計画期間計画期間計画期間計画期間

計画期間については、保健事業実施指針第 4 の 5 において、「特定健康診査等実

施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、

また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとして

おり、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成

35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点か

ら、計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。

４４４４））））実施体制実施体制実施体制実施体制とととと関係者関係者関係者関係者とのとのとのとの連携等連携等連携等連携等

（（（（１１１１））））実施体制実施体制実施体制実施体制

計画は、健康福祉課が主体となり策定する。

ただし、住民の健康の保持増進について中心的な役割を果たしている健康づく

り推進室の保健師等の専門職と連携し計画策定を進めていく。

また、健康福祉課国民健康保険係、後期高齢者医療係、介護保険係とも十分連

携する。

さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよ

う、担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際

には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整える。（図表 4）

（（（（２２２２））））外部有識者等外部有識者等外部有識者等外部有識者等のののの役割役割役割役割

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、

外部有識者等との連携・協力が重要となることから、国保運営協議会や既存の保

健医療関係者等委員会、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及

び国保連に設置される支援・評価委員会等を活用していく。

また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共

同保険者となることから、計画策定の段階から都道府県関係課と意見交換を行い、

連携に努める。

また、被保険者の健康の保持増進に関わる当事者並びに専門的視点を有する第

三者の立場として郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を図る。

転職や加齢等よる被保険者の往来が多いことから、他の医療保険者との連携・

協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に努

めることが重要であり、保険者協議会等の活用を図ることも有用である。

6

（（（（３３３３））））被保険者被保険者被保険者被保険者のののの役割役割役割役割

計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高め

る上では、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要

である。

【図表４】

宝達志水町の実施体制図

実施体制図

石川県医師会

石川県糖尿病対策

推進会議

羽咋郡市医師会

保険者（宝達志水町）

健康づくり推進室

事業実施者

（企画・実施・評価）

健康福祉課

石川県国保連合会

保健事業支援・評価委員会

保険者協議会

連携

連携

情報共有

助言

石川県

情報共有

情報共有

情報共有

支援・評価

相談

・国民健康保険係

・後期高齢者医療係

・介護保険係

7

５５５５））））保険者努力支援制度保険者努力支援制度保険者努力支援制度保険者努力支援制度

医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市

町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対

して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本格

実施）

国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら

進化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状

況を高く評価している。

【図表 5】

保険者努力支援制度

H28H28H28H28

配点

H29H29H29H29

配点

H30H30H30H30

配点

H30H30H30H30

参考参考参考参考

345 580 850 850

193.7

36

特定健診受診率 15 50

特定保健指導実施率 20 50

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 0 50

がん検診受診率 10 30

歯周疾患（病）検診の実施 10 20

糖尿病等重症化予防の取組の実施状況 40 100

データヘルス計画策定状況 10 40

個人へのわかりやすい情報提供 20 25

個人インセンティブ提供 20 70

共通

⑤

重複服薬者に対する取組 0 35

後発医薬品の促進 11 35

後発医薬品の使用割合 0 40

固有

①

収納率向上に関する取組実施状況 25 100

固有

③

医療費通知の取組の実施状況 10 25

地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 25

第三者求償の取組の実施状況 10 40

固有

⑥

適正かつ健全な事業運営の実施状況 50

70 70 60 60

共通

③

共通

④

共通

⑥

固有

④

　　　　　　体制構築加点

共通

②

評 価 指 標

総 得 点（満点）

交 付 額 （万円)

全国順位（１，７４１市町村中）

共通

①

8

9

第第第第 ２２２２ 章章章章

第第第第１１１１期期期期計画計画計画計画にににに係係係係るるるる評価評価評価評価及及及及びびびび考察考察考察考察とととと第第第第２２２２期計画期計画期計画期計画

におけるにおけるにおけるにおける健康課題健康課題健康課題健康課題のののの明確化明確化明確化明確化

10

１１１１））））保険者保険者保険者保険者のののの特性特性特性特性

宝達志水町の人口は 13,560 人（平成 28 年度末）。町合併時の平成 17 年 3 月 1 日

に 16,054 人であった人口は、13 年間で 15.5％減少している。

高齢化率は 35.6％であり、全国、県と比較して高齢化が進展している。

国保の加入率は 20.9％である。

平成 27 年国勢調査において、就業者数では、6,323 人となっている。就業者の産

業分類別の割合では、第 1 次産業が 6.7％、第 2 次産業が 35.0％、第 3 次産業が 58.4％

となっており、石川県全体と比較すると、第 1 次産業と第 2 次産業の割合が高くなっ

ているものの、昭和 35 年から平成 27 年までの推移をみると、第 1 次産業の減少が

著しく、農・漁業離れが進んでいることがうかがえる。

【図表６】

11

２２２２））））第第第第１１１１期計画期計画期計画期計画にににに係係係係るるるる評価及評価及評価及評価及びびびび考察考察考察考察

（（（（１１１１））））健康状況健康状況健康状況健康状況

①①①① 死亡死亡死亡死亡のののの状況状況状況状況

石川県の平均寿命を見ると、平成２２年の男性では１８位、女性では１１位

となっており、６５歳未満の死亡割合は、男女ともに低い状況である。

宝達志水町の平均寿命は、男性は国や県より短く、女性は長くなっている。

６５歳未満の死亡割合（平成 27 年度）は、男性は県と同程度で、女性は国、

県よりも低い状況であった。

【図表７】

【図表８】

平均寿命と65歳未満死亡割合

性別

年 平成12年 平成22年 平成12年 平成22年 平成12年 平成28年 平成12年 平成28年

石川県 77.96 79.71 85.18 86.75 22.3 12.2 13.3 6.2

全国値 77.71 79.59 84.62 86.35 26.3 13.5 14.9 7.2

順位 16位 18位 10位 11位 33位 30位 22位 29位

宝達志水町 76.8 79.2 84.6 87.2 17.7 12.2(H27) 8.7 4（H27）

資料　人口動態調査、都道府県別生命表、市区町村別生命表（厚生労働省）

男性 女性

平均寿命（歳） 65歳未満死亡割合（％）

男性 女性

石川県年齢調整死亡率

年齢調整

死亡率※

平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年

石川県 41.2 25.9 71.8 36.0 5.3 4.5 11.6 6.6 7.7 4.9

全国 45.0 31.3 74.2 37.8 9.2 7.3 11.0 7.5 7.8 5.5

順位 26位 30位 29位 30位 47位 47位 23位 42位 26位 32位

石川県 19.5 9.5 39.3 21.9 3.2 3.8 2.7 0.7 4.2 1.9

全国 21.7 11.8 45.7 21.0 5.7 4.0 2.0 1.1 4.4 2.5

順位 27位 27位 43位 19位 47位 33位 5位 38位 26位 38位

年齢調整

死亡率※

平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年 平成12年 平成27年

石川県 42.1 22.7 46.9 41.9 22.4 17.8

全国 39.1 22.9 46.3 39.2 23.7 21.0

順位 13位 24位 22位 6位 28位 40位

石川県 15.0 10.0 10.4 11.3 13.0 11.2 10.6 11.2 4.6 6.2

全国 15.3 8.3 12.3 11.1 13.6 12.1 10.7 12.0 5.3 5.6

順位 29位 5位 38位 15位 27位 29位 16位 27位 35位 8位

糖尿病

男性

女性

胃がん 肺がん 大腸がん 乳がん 子宮がん

男性

女性

虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全

閉塞性肺疾患

（COPD）

12

②②②② 介護介護介護介護のののの状況状況状況状況

宝達志水町の介護保険の認定率は、１号被保険者では県や国より低く、40

歳から 64 歳までの 2 号被保険者はほぼ同程度である。

一件当たり給付費（全体）は、同規模保険者（以下「同規模」という。）に

比べ高くなっているが、宝達志水町の平成 25 年度と比較すると、一件当たり

の給付費、居宅サービス費・施設サービス費ともに下がっている。

※同規模保険者とは、総務省の「市町村の類似団体区分」を参考に設定されており、本町が分類され

る人口規模が 10,000 人から 15,000 人までの間にある自治体を指し、KDB システムでは 150 団体

が存在している。

【図表９】

【図表 10】

介護給付費の変化

居宅サービス 施設サービス 居宅サービス 施設サービス

H25年度 153,129 91,705 47,684 280,817 69,743 42,430 283,377

H28年度 149,868 83,043 47,280 271,776 68,807 42,403 278,098

同規模平均

一件当たり

給付費（全体）

年度

宝達志水町

介護給付費（万円）

一件当たり

給付費（全体）

要介護認定率と要介護認定者の有病状況

要支援1・2 7777 41.2% 6666 31.6% 14141414 18.9% 14141414 18.4%

要介護1・2 7777 41.2% 6666 31.6% 35353535 47.3% 31313131 40.8%

要介護3～5 3333 17.6% 7777 36.8% 25252525 33.8% 31313131 40.8%

有病状況 件数 17171717 19191919 74747474 76767676

4444 28.6% 4444 25.0% 35353535 54.7% 38383838 56.7%

5555 35.7% 3333 18.8% 20202020 31.3% 28282828 41.8%

3333 21.4% 3333 18.8% 6666 9.4% 9999 13.4%

10101010 71.4% 12121212 75.0% 29292929 45.3% 42424242 62.7%

11111111 78.6% 15151515 93.8% 57575757 89.1% 63636363 94.0%

2222 14.3% 5555 31.3% 16161616 25.0% 22222222 32.8%

資料　KDB2次加工ツール

平成25年度 平成28年度

40～64歳

2号

17人17人17人17人

0.38%0.38%0.38%0.38%

19人19人19人19人

3人3人3人3人

0.34%0.34%0.34%0.34%

6人6人6人6人

血

管

疾

患

認知症

血管疾患合計

糖尿病

腎不全

虚血性心疾患

脳卒中

認定数（人）

認定率（％）

新規認定者数

3.90%3.90%3.90%3.90% 4.00%4.00%4.00%4.00%

20人20人20人20人 17人17人17人17人

１号（一部）

65～74歳

平成25年度 平成28年度

74人74人74人74人 76人76人76人76人

13

③③③③ 医療医療医療医療のののの状況状況状況状況

宝達志水町の一人当たり医療費は、33,085 円で、県内では 3 位、同規模で

7 位と高くなっている。入院は、3.5％の割合で県と同程度であり、費用の割

合は県と比較すると低い。入院外は、96.5％の割合で県と同程度であり、費用

の割合は県と比較すると高い。入院医療費が減少し、入院外医療費が増加した。

総医療費については減少したものの、一人当たりの医療費は若干増加してい

る。

ａ 医療費の変化 【図表 11】

ｂ 受療率の推移 【図表 12】

ｃ 医療費と介護給付費の変化 【図表13】

医療費の変化

町 同規模 町 同規模 町 同規模

H25年度 1,293,283,950 604,293,940 688,990,010

H28年度 1,200,951,620 -92,332,330 92.8 105.7 487,193,320 -117,100,620 80.6 105.1 713,758,300 24,768,290 103.5 106.1

H25年度 32,453 15,164 17,289

H28年度 33,085 632 101.9 108.8 13,422 -1,742 88.5 108.2 19,663 2,374 113.7 109.2

※ＫＤＢの一人当たり医療費は、月平均額での表示となる。

一人当たり

医療費（円）

1

2

項目 伸び率

費用額 増減 費用額 増減

全体 入院 入院外

伸び率

総医療費（円）

伸び率

費用額 増減

受療率の推移（人口10万対）

H23 H26 H23 H26 H23 H26 H23 H26 H23 H26

県県県県 1 ,4011 ,4011 ,4011 ,401 1,3101,3101,3101,310 21212121 21212121 198198198198 160160160160 26262626 35353535 27272727 26262626

全国 1,068 1,038 13 12 137 125 28 26 19 16

順位 １５位 １５位 ４位 ３位 ９位 １２位 ２８位 １０位 １３位 ９位

県県県県 5 ,2145 ,2145 ,2145 ,214 4,9214,9214,9214,921 64646464 48484848 78787878 52525252 53535353 99999999 182182182182 157157157157

全国 5,784 5,696 49 47 89 74 100 93 166 175

順位 ４０位 ４５位 １１位 ２３位 ３０位 ４２位 ４５位 ２３位 １６位 ３６位

資料　患者調査※2（厚生労働省）

※１受療率　調査日に人口10万人に対して全国の医療施設で受療した患者数

※2患者調査とは、医療施設を利用する患者について、その傷病の状況等を明らかにすることを目的とした調査。３年ごとに実施。

虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全等 糖尿病受療率※1

年

入

院

外

来

総数

医療費と介護費用

H26年 H27年 H28年 H26年 H27年 H26年 H27年 H26年 H27年

県 374,016 396,799 397,071 993,186 1,001,996 330,890 326,975 1,318,212 1,324,819

全国 330,628 347,801 348,175 932,290 949,070 295,647 295,483 1,219,382 1,236,723

１２位 １１位 １２位 １５位 １６位 １６位 １７位 １４位 １４位

※１　国民健康保険の実態（国保中央会）

※２　後期高齢者医療事業状況報告（確報）　第２表（厚生労働省）

※３　国保中央会：月別　介護給付費の状況　介護費１年間総額÷65歳以上人口（介護保険第1号被保険者数）

65歳以上人口・・・介護保険事業年報第2表（厚生労働省）

年度

項目 国保医療費　※１ 後期医療　※２ 介護費　※３ 後期＋介護

１人あたり

費用額

順位

14

ｄ 高額になる疾患

ひと月 80 万円以上の高額になる疾患を分析すると、1 位はがんで、人数、件数

ともに増えており、費用額はほぼ倍増となっている。脳血管疾患については、60

歳代の件数が増えたことにより費用も 1.8 倍に、虚血性心疾患については、人数、

件数、費用額も大幅に減少している。

【図表 14】

ｅ 長期入院

精神疾患の占める割合は、人数、件数、費用額ともに減少したが、脳血管疾患の

割合は、人数、件数、費用額が増加している。虚血性心疾患は、件数、費用額が減

少している。

【図表 15】

高額になる疾患

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 7.1% 28 20.7%

0 0.0% 0 0.0% 1 7.1% 0 0.0% 0 0.0% 2 3.2% 4 2.9% 4 3.0%

0 0.0% 0 0.0% 1 7.1% 0 0.0% 4 10.8% 0 0.0% 23 16.4% 18 13.3%

1 12,5% 8 53.3% 5 35.7% 2 50.0% 20 54.1% 33 52.4% 64 45.7% 48 35.6%

7 87.5% 7 46.7% 7 50.0% 2 50.0% 13 35.1% 28 44.4% 38 27.1% 37 27.4%

507万円507万円507万円507万円 5171万円5171万円5171万円5171万円 1億0222万円1億0222万円1億0222万円1億0222万円 1億8442万円1億8442万円1億8442万円1億8442万円 1億6728万円1億6728万円1億6728万円1億6728万円

1.8% 19.4% 35.3% 69.0% 57.8%

2億6708万円2億6708万円2億6708万円2億6708万円 2億8942万円2億8942万円2億8942万円2億8942万円

814万円814万円814万円814万円 1485万円1485万円1485万円1485万円 2281万円2281万円2281万円2281万円

3.0% 5.1% 8.5%

140件140件140件140件 135件135件135件135件

4.0% 6.9% 7.0% 1.8% 18.6% 29.0% 70.4% 62.2%

8件8件8件8件 15件15件15件15件 14件14件14件14件 4件4件4件4件 37件37件37件37件 63件63件63件63件

31人31人31人31人 79人79人79人79人 75人75人75人75人

5.1% 4.5% 10.3% 3.6% 23.9% 28.2% 67.5% 68.2%

6人6人6人6人 5人5人5人5人 12人12人12人12人 4人4人4人4人 28人28人28人28人

様式1-1

★NO.10

（CSV）

高額になる疾患

人数 117人117人117人117人 110人110人110人110人

件数

199件199件199件199件 217件217件217件217件

年年年年

代代代代

別別別別

40歳未満

（80万円以上レ

セ）

40代

50代

60代

70-74歳

費用額

がん その他

H25 H28 H25 H28 H25 H28 H25 H28 H25 H28

厚労省様式

対象レセプト（H25年

度、H28年度）

全体 脳血管疾患 虚血性心疾患

長期入院

厚労省様式 対象レセプト（H25年度、H28年度）

全体 精神疾患 脳血管疾患 虚血性心疾患

H25 H28 H25 H28 H25 H28 H25 H28

様式2-1

★NO.11

（CSV）

長期入院

（6か月以上の入院）

人数 38人38人38人38人 32人32人32人32人

件数 379件379件379件379件 309件309件309件309件

費用額 1億5952万円1億5952万円1億5952万円1億5952万円 1億3960万円1億3960万円1億3960万円1億3960万円

6人6人6人6人

76.3% 56.3% 15.8% 25.0% 15.8% 18.8%

29人29人29人29人 18人18人18人18人 6人6人6人6人 8人8人8人8人 6人6人6人6人

50件50件50件50件

69.1% 54.4% 10.3% 22.0% 14.0% 16.2%

262件262件262件262件 168件168件168件168件 39件39件39件39件 68件68件68件68件 53件53件53件53件

2394万円2394万円2394万円2394万円

61.5% 44.4% 13.4% 26.5% 16.0% 17.1%

9809万円9809万円9809万円9809万円 6201万円6201万円6201万円6201万円 2134万円2134万円2134万円2134万円 3697万円3697万円3697万円3697万円 2547万円2547万円2547万円2547万円

15

ｆ 人工透析患者

長期療養する疾患である人工透析を分析すると、新規透析導入者は虚血性心疾患

によるものであった。人数、件数ともに増加したが、医療費総額は減少した。

【図表 16】

ｇ 中長期的疾患及び短期的な疾患（最大医療資源）

一人当たり医療費は若干増加したものの、総医療費と目標疾患医療費計は減少し

た。中長期目標疾患では、腎、脳の疾患の割合は増加したが、心疾患の割合が半減

したのは成果が大きい。疾患のリスクとなる短期目標疾患（糖尿病、高血圧、脂質

異常症）の割合はいずれも減少した。

【図表 17】

人工透析患者

厚労省様式

対象レセプト（H25年度、

H28年度）

全体 糖尿病性腎症 脳血管疾患 虚血性心疾患

H25 H28 H25 H28 H25 H28 H25 H28

様式3-7

★NO.19

（CSV）

人工透析患者

（長期化する疾患）

人数 10人10人10人10人 13人13人13人13人

様式2-2

★NO.12

（CSV）

件数 157件157件157件157件 179件179件179件179件

費用額 7467万円7467万円7467万円7467万円 7294万円7294万円7294万円7294万円

8人8人8人8人

70.0% 53.8% 10.0% 7.7% 50.0% 61.5%

7人7人7人7人 7人7人7人7人 1人1人1人1人 1人1人1人1人 5人5人5人5人

104件104件104件104件

68.2% 58.7% 7.0% 9.5% 50.3% 58.1%

107件107件107件107件 105件105件105件105件 11件11件11件11件 17件17件17件17件 79件79件79件79件

4363万円4363万円4363万円4363万円

71.2% 59.4% 4.7% 10.6% 48.7% 59.8%

5313万円5313万円5313万円5313万円 4332万円4332万円4332万円4332万円 353万円353万円353万円353万円 772万円772万円772万円772万円 3634万円3634万円3634万円3634万円

データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（平成25年度と平成28年度との比較）

同規模 県内

Ｈ２５ 1,293,283,950 32,453 3位 1位 5.27％ 0.24％ 1.41％ 3.57％ 5.98％ 6.40％ 2.98％ 334,342,590 25.85％ 10.65％ 13.55％ 8.82％

Ｈ２８ 1,200,951,620 33,085 7位 3位 5.75％ 0.30％ 2.53％ 1.76％ 5.95％ 5.25％ 2.62％ 289,982,740 24.15％ 15.63％ 10.87％ 7.75％

国 9,677,041,336,540 24,245 -- -- 5.40％ 0.35％ 2.22％ 2.04％ 5.40％ 4.75％ 2.95％ 2,237,085,545,700 23.12％ 14.20％ 9.39％ 8.45％

石川県 90,801,717,410 29,225 -- -- 4.43％ 0.35％ 2.30％ 2.73％ 5.43％ 4.27％ 2.79％ 20,135,987,530 22.18％ 15.68％ 11.25％ 8.50％

最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果

◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名

（中長期・短期）

目標疾患医療費計

新生物

精神

疾患

総医療費

Ｈ２８

宝達志水町

市町村名

筋・

骨疾患

金額

順位 腎 脳 心

糖尿病 高血圧

脂質

異常症慢性腎不全

（透析有）

慢性腎不全

（透析無）

脳梗塞

脳出血

狭心症

心筋梗塞

一人あたり医療費 中長期目標疾患 短期目標疾患

【出典】

KDBシステム：健診・医療介護データからみる地域の健康課題

16

ｈ 中長期的な疾患

これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 カ月以

上の入院における疾患、長期化することで高額になる疾患で、介護認定者の有病状

況の多い疾患でもある虚血性心疾患、脳血管疾患、人工透析を減少させることを目

標とする。

平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると、これらの疾患において、大きな変動

はなかったが、特定健診の受診率が低い 64 歳以下において疾患割合が増加してい

る。

【図表 18】

※39 歳以下を除いた数値

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2,735 276 10.1 61 22.1 5 1.8 204 73.9 136 49.3 178 64.5

64歳以下 1,220 83 6.8 14 16.9 5 6.0 66 79.5 52 62.7 57 68.7

65歳以上 1,515 193 12.7 47 24.4 0 0.0 138 71.5 84 43.5 121 62.7

全体 2,634 235 8.9 48 20.4 8 3.4 181 77.0 131 55.7 164 69.8

64歳以下 946 45 4.8 10 22.2 6 13.3 37 82.2 33 73.3 35 77.8

65歳以上 1,688 190 11.3 38 20.0 2 1.1 144 75.8 98 51.6 129 67.9

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2735 150 5.5 61 40.7 1 3.0 120 80.0 67 44.7 91 60.7

64歳以下 1220 33 2.7 14 42.4 1 3.0 29 87.9 16 48.5 22 66.7

65歳以上 1515 117 7.7 47 40.2 0 0.0 91 77.8 51 43.6 69 59.0

全体 2634 134 5.1 48 35.8 1 2.9 107 79.9 69 51.5 83 61.9

64歳以下 946 35 3.7 10 28.6 1 2.9 29 82.9 21 60.0 20 57.1

65歳以上 1688 99 5.9 38 38.4 0 0.0 78 78.8 48 48.5 63 63.6

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2735 9 0.3 1 11.1 5 55.6 9 100.0 6 66.7 4 44.4

64歳以下 1220 9 0.7 1 11.1 5 55.6 9 100.0 6 66.7 4 44.4

65歳以上 1515 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

全体 2634 13 0.5 1 7.7 8 61.5 13 100.0 7 53.8 4 30.8

64歳以下 946 10 1.1 1 10.0 6 60.0 10 100.0 5 50.0 4 40.0

65歳以上 1688 3 0.2 0 0.0 2 66.7 3 100.0 2 66.7 0 0.0

H25

H28

厚生労働様式

様式3-７

中長期的な目標 短期的な目標

人工透析

脳血管疾患 虚血性心疾患 高血圧 糖尿病 脂質異常症

H28

脳血管疾患

H25

H28

中長期的な目標

人工透析

H25

短期的な目標

厚生労働様式

様式3-6

中長期的な目標 短期的な目標

虚血性心疾患

脳血管疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症

厚生労働様式

様式3-5

虚血性心疾患

高血圧 糖尿病 脂質異常症

17

ｉ 短期目標の疾患

虚血性心疾患、脳血管疾患、人工透析、糖尿病性腎症の血管変化における共通の

リスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症等を減少させることを短期的な目標とす

る。

平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると、糖尿病、高血圧、脂質異常症の人数

はともに減少したが、インスリン療法や人工透析者が増えているため、基礎疾患と

なる糖尿病や高血圧については、悪化しないようなアプローチが今後も必要である。

【図表 19】

※39 歳以下を除いた数値

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2,735 459 16.8 25 5.4 310 67.5 268 58.4 136 29.6 67 14.6 6 1.3 47 10.2

64歳以下 1,220 166 13.6 12 7.2 108 65.1 103 62.0 52 31.3 16 9.6 6 3.6 16 9.6

65歳以上 1,515 293 19.3 13 4.4 202 68.9 165 56.3 84 28.7 51 17.4 0 0.0 31 10.6

全体 2,634 449 17.0 32 7.1 319 71.0 256 57.0 131 29.2 69 15.4 7 1.6 37 8.2

64歳以下 946 130 13.7 15 11.5 87 66.9 76 58.5 33 25.4 21 16.2 5 3.8 15 11.5

65歳以上 1,688 319 18.9 17 5.3 232 72.7 180 56.4 98 30.7 48 15.0 2 0.6 22 6.9

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2,735 840 30.7 310 36.9 417 49.6 204 24.3 120 14.3 9 1.1

64歳以下 1,220 282 23.1 108 38.3 144 51.1 66 23.4 29 10.3 9 3.2

65歳以上 1,515 558 36.8 202 36.2 273 48.9 138 24.7 91 16.3 0 0.0

全体 2,634 814 30.9 319 39.2 415 51.0 181 22.2 107 13.1 13 1.6

64歳以下 946 200 21.1 87 43.5 104 52.0 37 18.5 29 14.5 10 5.0

65歳以上 1,688 614 36.4 232 37.8 311 50.7 144 23.5 78 12.7 3 0.5

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 2,735 609 22.3 268 44.0 417 68.5 178 29.2 91 14.9 4 0.7

64歳以下 1,220 215 17.6 103 47.9 144 67.0 57 26.5 22 10.2 4 1.9

65歳以上 1,515 394 26.0 165 41.9 273 69.3 121 30.7 69 17.5 0 0.0

全体 2,634 607 23.0 256 42.2 415 68.4 164 27.0 83 13.7 4 0.7

64歳以下 946 160 16.9 76 47.5 104 65.0 35 21.9 20 12.5 4 2.5

65歳以上 1,688 447 26.5 180 40.3 311 69.6 129 28.9 63 14.1 0 0.0

中長期的な目標

糖尿病性腎症

人工透析

脂質異常症 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析

H28

脳血管疾患 人工透析

H25

脳血管疾患

厚生労働様式

様式3-4

短期的な目標 中長期的な目標

脂質異常症

糖尿病 高血圧 虚血性心疾患

H28

厚生労働様式

様式3-2

短期的な目標

糖尿病

インスリン療法 高血圧

H25

H28

厚生労働様式

様式3-3

短期的な目標 中長期的な目標

高血圧

糖尿病 脂質異常症 虚血性心疾患

H25

18

④④④④ 健診健診健診健診のののの状況状況状況状況

ａ リスクの健診結果経年変化

リスクの健診結果の経年変化を見ると、男性、女性ともに、ＨbA1c の有

所見者が増加している。メタボリックシンドローム該当者は微増傾向にある

ことから、内臓脂肪を基盤としたインスリン抵抗性による高血糖状態である

ことが推測される。

【図表 20】

4　4　4　4　健診健診健診健診データのうちデータのうちデータのうちデータのうち有所見者割合有所見者割合有所見者割合有所見者割合のののの高高高高いいいい項目項目項目項目やややや年代年代年代年代をををを把握把握把握把握するするするする（（（（厚生労働省様式6-2厚生労働省様式6-2厚生労働省様式6-2厚生労働省様式6-2～6-7）～6-7）～6-7）～6-7） ★NO.23★NO.23★NO.23★NO.23（（（（帳票帳票帳票帳票））））

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 172 26.5 322 49.5 184 28.3 101 15.5 61 9.4 161 24.8 431 66.3 125 19.2 293 45.1 135 20.8 291 44.8 11 1.7

40-64 62 32.1 99 51.3 66 34.2 33 17.1 14 7.3 39 20.2 124 64.2 41 21.2 68 35.2 44 22.8 98 50.8 3 1.6

65-74 110 24.1 223 48.8 118 25.8 68 14.9 47 10.3 122 26.7 307 67.2 84 18.4 225 49.2 91 19.9 193 42.2 8 1.8

合計 191 29.9 350 54.8 171 26.8 111 17.4 67 10.5 144 22.5 455 71.2 112 17.5 295 46.2 121 18.9 267 41.8 16 2.5

40-64 48 30.8 82 52.6 51 32.7 31 19.9 18 11.5 31 19.9 96 61.5 29 18.6 63 40.4 41 26.3 73 46.8 5 3.2

65-74 143 29.6 268 55.5 120 24.8 80 16.6 49 10.1 113 23.4 359 74.3 83 17.2 232 48.0 80 16.6 194 40.2 11 2.3

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 185 23.2 182 22.8 167 21.0 66 8.3 33 4.1 106 13.3 526 66.0 16 2.0 298 37.4 91 11.4 441 55.3 0 0.0

40-64 61 21.9 56 20.1 53 19.1 28 10.1 6 2.2 31 11.2 172 61.9 4 1.4 82 29.5 37 13.3 167 60.1 0 0.0

65-74 124 23.9 126 24.3 114 22.0 38 7.3 27 5.2 75 14.5 354 68.2 12 2.3 216 41.6 54 10.4 274 52.8 0 0.0

合計 193 25.6 185 24.5 139 18.4 76 10.1 31 4.1 125 16.6 549 72.7 15 2.0 309 40.9 89 11.8 380 50.3 1 0.1

40-64 48 25.1 38 19.9 32 16.8 21 11.0 5 2.6 27 14.1 130 68.1 3 1.6 59 30.9 21 11.0 107 56.0 0 0.0

65-74 145 25.7 147 26.1 107 19.0 55 9.8 26 4.6 98 17.4 419 74.3 12 2.1 250 44.3 68 12.1 273 48.4 1 0.2

＊全国については、有所見割合のみ表示

130以上 85以上 120以上 1.3以上

H25

H28

LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上

HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧中性脂肪 GPT

男性男性男性男性

BMI 腹囲 中性脂肪 GPT

H25

H28

女性女性女性女性

BMI 腹囲

LDL-C

拡張期血圧

85以上 120以上 1.3以上

HDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧

5　5　5　5　メタボリックシンドロームメタボリックシンドロームメタボリックシンドロームメタボリックシンドローム該当者該当者該当者該当者・・・・予備群予備群予備群予備群のののの把握把握把握把握（（（（厚生労働省様式6-8厚生労働省様式6-8厚生労働省様式6-8厚生労働省様式6-8）））） ★NO.24★NO.24★NO.24★NO.24 （（（（帳票帳票帳票帳票））））

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 650 53.8 23 3.5% 112 17.2% 12 1.8% 64 9.8% 36 5.5% 187 28.8% 34 5.2% 8 1.2% 87 13.4% 58 8.9%

40-64 193 40.3 9 4.7% 37 19.2% 3 1.6% 18 9.3% 16 8.3% 53 27.5% 9 4.7% 5 2.6% 25 13.0% 14 7.3%

65-74 457 62.7 14 3.1% 75 16.4% 9 2.0% 46 10.1% 20 4.4% 134 29.3% 25 5.5% 3 0.7% 62 13.6% 44 9.6%

合計 639 56.0 38 5.9% 105 16.4% 9 1.4% 68 10.6% 28 4.4% 207 32.4% 35 5.5% 10 1.6% 86 13.5% 76 11.9%

40-64 156 41.9 16 10.3% 26 16.7% 3 1.9% 17 10.9% 6 3.8% 40 25.6% 4 2.6% 3 1.9% 21 13.5% 12 7.7%

65-74 483 62.8 22 4.6% 79 16.4% 6 1.2% 51 10.6% 22 4.6% 167 34.6% 31 6.4% 7 1.4% 65 13.5% 64 13.3%

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 797 62.0 17 2.1% 63 7.9% 4 0.5% 35 4.4% 24 3.0% 102 12.8% 7 0.9% 6 0.8% 56 7.0% 33 4.1%

40-64 278 54.9 8 2.9% 21 7.6% 2 0.7% 9 3.2% 10 3.6% 27 9.7% 3 1.1% 2 0.7% 12 4.3% 10 3.6%

65-74 519 66.5 9 1.7% 42 8.1% 2 0.4% 26 5.0% 14 2.7% 75 14.5% 4 0.8% 4 0.8% 44 8.5% 23 4.4%

合計 755 62.9 24 3.2% 51 6.8% 4 0.5% 30 4.0% 17 2.3% 110 14.6% 15 2.0% 6 0.8% 51 6.8% 38 5.0%

40-64 191 51.8 10 5.2% 10 5.2% 0 0.0% 6 3.1% 4 2.1% 18 9.4% 5 2.6% 1 0.5% 2 1.0% 10 5.2%

65-74 564 67.8 14 2.5% 41 7.3% 4 0.7% 24 4.3% 13 2.3% 92 16.3% 10 1.8% 5 0.9% 49 8.7% 28 5.0%

H25

H28

該当者

高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て

予備群

H25

H28

女性女性女性女性

健診受診者 腹囲のみ

高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て

該当者

男性男性男性男性

健診受診者 腹囲のみ 予備群

19

ｂ 血圧、血糖、LDL コレステロールのコントロール状況

保健指導判定値において、血糖、ＬＤＬコレステロールは改善されてきた。

しかし、血圧においては、Ⅲ度高血圧者は減っているが保健指導判定値の正

常高値の割合が増加しているため、今後も継続して保健指導に取り組む必要

がある。

【図表 21】

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病　　　　　　　　治療治療治療治療とととと未治療未治療未治療未治療のののの状況状況状況状況

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

A' A'/A B B/A D D/A E E/A F F/A G G/A H H/A I I/A

H24 144 10.1% 2 1.4% 40 27.8% 46 31.9% 34 23.6% 8 5.6% 23 16.0% 2 1.4%

H25 136 9.6% 3 2.2% 35 25.7% 44 32.4% 29 21.3% 10 7.4% 24 17.6% 4 2.9%

H26 142 10.5% 5 3.5% 37 26.1% 50 35.2% 34 23.9% 5 3.5% 20 14.1% 2 1.4%

H27 146 11.1% 2 1.4% 36 24.7% 46 31.5% 37 25.3% 15 10.3% 32 21.9% 11 7.5%

H28 169 12.5% 1 0.6% 44 26.0% 56 33.1% 48 28.4% 8 4.7% 26 15.4% 4 2.4%

H24 1,280 89.9% 423 33.0% 217 17.0% 36 2.8% 13 1.0% 6 0.5% 12 0.9% 5 0.4%

H25 1,275 90.4% 451 35.4% 214 16.8% 41 3.2% 18 1.4% 10 0.8% 18 1.4% 9 0.7%

H26 1,216 89.5% 442 36.3% 220 18.1% 29 2.4% 15 1.2% 3 0.2% 10 0.8% 3 0.2%

H27 1,174 88.9% 354 30.2% 247 21.0% 39 3.3% 7 0.6% 4 0.3% 6 0.5% 3 0.3%

H28 1,185 87.5% 349 29.5% 234 19.7% 57 4.8% 12 1.0% 4 0.3% 10 0.8% 3 0.3%

9.7%

正常正常正常正常

保健指導判定値保健指導判定値保健指導判定値保健指導判定値

糖尿病の可能性が

否定できない

8.4以上8.4以上8.4以上8.4以上

（8.0以上）

6.0～6.46.0～6.46.0～6.46.0～6.4

（5.6～6.0）

6.5～6.96.5～6.96.5～6.96.5～6.9

（6.1～6.5）

治治治治

療療療療

中中中中

7.0～7.97.0～7.97.0～7.97.0～7.9

（6.6～7.5）

6.8%

7.7%

11.0%

11

14

8.0以上8.0以上8.0以上8.0以上

（7.6以上）

15

C/A

割合

C

7.4以上7.4以上7.4以上7.4以上

（7.0以上）

正常高値

5.6～5.95.6～5.95.6～5.95.6～5.9

（5.2～5.5）

44.6%

治治治治

療療療療

なななな

しししし

人数

10

529

HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c測定測定測定測定

5.5以下5.5以下5.5以下5.5以下

（5.1以下）

523

507

541

585

44.5%

41.7%

42.4%

45.7%

12 7.1%

受診勧奨判定値受診勧奨判定値受診勧奨判定値受診勧奨判定値

再掲再掲再掲再掲

糖尿病

合併症予防の

ための目標

最低限達成が

望ましい目標

合併症の危険が

更に大きくなる

上段：NGSP値

下段：JDS値

高血圧高血圧高血圧高血圧　　　　　　　　治療治療治療治療とととと未治療未治療未治療未治療のののの状況状況状況状況

人数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

A' A'/A B C C/A D D/A E E/A F F/A

H24 543 36.8% 242 128 23.6% 141 26.0% 24 4.4% 8 1.5%

H25 573 39.6% 263 157 27.4% 117 20.4% 29 5.1% 7 1.2%

H26 544 39.2% 227 132 24.3% 158 29.0% 22 4.0% 5 0.9%

H27 525 39.1% 248 134 25.5% 122 23.2% 20 3.8% 1 0.2%

H28 604 43.4% 259 162 26.8% 151 25.0% 30 5.0% 2 0.3%

H24 932 63.2% 610 141 15.1% 143 15.3% 30 3.2% 8 0.9%

H25 874 60.4% 569 150 17.2% 129 14.8% 22 2.5% 4 0.5%

H26 844 60.8% 542 132 15.6% 136 16.1% 32 3.8% 2 0.2%

H27 818 60.9% 531 151 18.5% 115 14.1% 17 2.1% 4 0.5%

H28 789 56.6% 502 150 19.0% 111 14.1% 25 3.2% 1 0.1%

受診勧奨判定値

ⅠⅠⅠⅠ度度度度 ⅡⅡⅡⅡ度度度度 ⅢⅢⅢⅢ度度度度血圧測定者血圧測定者血圧測定者血圧測定者

治治治治

療療療療

なななな

しししし

B/A

63.6%

正常正常正常正常 正常高値正常高値正常高値正常高値

保健指導判定値正常

64.9%

64.2%

65.1%

65.5%

割合

42.9%

47.2%

41.7%

45.9%

治治治治

療療療療

中中中中

44.6%

脂質異常脂質異常脂質異常脂質異常　　　　　　　　治療治療治療治療とととと未治療未治療未治療未治療のののの状況状況状況状況

人数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

A' A'/A B C C/A D D/A E E/A F F/A

H24 379 25.7% 249 87 23.0% 25 6.6% 15 4.0% 3 0.8%

H25 397 27.4% 264 77 19.4% 38 9.6% 13 3.3% 5 1.3%

H26 394 28.4% 238 92 23.4% 44 11.2% 14 3.6% 6 1.5%

H27 391 29.1% 259 89 22.8% 38 9.7% 4 1.0% 1 0.3%

H28 422 30.3% 287 85 20.1% 29 6.9% 16 3.8% 5 1.2%

H24 1,096 74.3% 476 304 27.7% 185 16.9% 89 8.1% 42 3.8%

H25 1,050 72.6% 452 288 27.4% 170 16.2% 90 8.6% 50 4.8%

H26 994 71.6% 408 269 27.1% 186 18.7% 83 8.4% 48 4.8%

H27 952 70.9% 402 263 27.6% 170 17.9% 81 8.5% 36 3.8%

H28 971 69.7% 460 261 26.9% 152 15.7% 66 6.8% 32 3.3%

68.0%

66.2%

60.4%

42.2%

41.0%

43.0%

43.4%

66.5%

120未満120未満120未満120未満

保健指導判定値正常

65.7%

B/A

120～139120～139120～139120～139

受診勧奨判定値

140～159140～159140～159140～159 160～179160～179160～179160～179 180以上180以上180以上180以上

割合

LDLLDLLDLLDL測定者測定者測定者測定者

治治治治

療療療療

中中中中

47.4%

治治治治

療療療療

なななな

しししし

20

ｃ 重症化予防対象者の状況

宝達志水町の特定健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病

性腎症の重症化予防対象者は、各学会のガイドラインに基づき、対象者を抽

出すると 504 人で 36.2％であり、平成 25 年度に比べると増加している。

その中で、高血圧、心房細動、脂質異常症は減少したが、メタボリックシ

ンドローム、糖尿病が増加している。また、これらの増加している疾患にお

いては、治療中の割合も高くなっているので、医療機関との連携やＫＤＢシ

ステムの活用、治療中断しないかなどの疾病管理を行い、更なる重症化予防

に取り組んむ必要がある。

【図表 22】

脳脳脳脳・・・・心心心心・・・・腎腎腎腎をををを守守守守るために るために るために るために － － － － 重症化予防重症化予防重症化予防重症化予防のののの視点視点視点視点でででで科学的根拠科学的根拠科学的根拠科学的根拠にににに基基基基づきづきづきづき、、、、保健指導対象者保健指導対象者保健指導対象者保健指導対象者をををを明明明明らかにする-らかにする-らかにする-らかにする-

平成25年度平成25年度平成25年度平成25年度

重症化予防対象者

（実人数）

受診者数 1,4471,4471,4471,447

62 4.3% 12 0.8% 55 3.8% 45 1.1% 34 2.3% 479 33.1%7.5% 16

高血圧治療

ガイドライン2014

（日本高血圧学会）

Ⅱ度高血圧以上 心房細動

LDL-C

180㎎/dl以上

26262626 3.0%3.0%3.0%3.0% 5555 0.7%0.7%0.7%0.7% 50505050

3.1% 289 20.0% 108

24.0%24.0%24.0%24.0%

（再掲）

特定保健指導

12121212 19.4%19.4%19.4%19.4% 2222 16.7%16.7%16.7%16.7% 19191919 34.5%34.5%34.5%34.5% 18181818 40.0%40.0%40.0%40.0%

5.4%5.4%5.4%5.4% 9999 1.3%1.3%1.3%1.3% 11111111 1.6%1.6%1.6%1.6% 1631631631634.8%4.8%4.8%4.8% 34343434 3.2%3.2%3.2%3.2% 58585858 8.5%8.5%8.5%8.5% 69696969

0000 0.0%0.0%0.0%0.0% 85858585 17.7%17.7%17.7%17.7%

36 6.3% 7 0.9% 5 1.3%

58585858 20.1%20.1%20.1%20.1% 16161616 14.8%14.8%14.8%14.8% 1111 6.3%6.3%6.3%6.3%

3.0% 316 41.1%11 2.8% 231 30.1% 39 28.7%

9999 34.6%34.6%34.6%34.6% 5555 100.0%100.0%100.0%100.0% 20202020

7 0.9% 23

40.5%40.5%40.5%40.5%

CKD（専門医対象者） 1 0 2 2

29.0%29.0%29.0%29.0% 9999 100.0%100.0%100.0%100.0% 11111111 100.0%100.0%100.0%100.0% 6666666640.0%40.0%40.0%40.0% 11111111 32.4%32.4%32.4%32.4% 14141414 24.1%24.1%24.1%24.1% 20202020

11 19

尿蛋白（2+）以上 1 0 2

0 5 9

9 1 91

尿蛋白（+）and

尿潜血（+）以上

0 0 0 0

0 3

0 0

eGFR50未満

（70歳未満は40未満）

1 0 1

0 0 0

1 11

心電図所見あり 8 5 19 10

112 0 3

4 56

60.0%60.0%60.0%60.0% 23232323 67.6%67.6%67.6%67.6%-- -- -- --44444444 75.9%75.9%75.9%75.9%

14 19 5

71.0%71.0%71.0%71.0%

CKD診療ガイド2012

（日本腎臓病学会)

糖尿病治療ガイド

2016-2017

（日本糖尿病学会）

メタボリックシンドロームの

診断基準

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2012年版

　（日本動脈硬化学会）

メタボ該当者

(2項目以上)

中性脂肪

300㎎/dl以上

4949494917171717 65.4%65.4%65.4%65.4% 30303030

CKD診療ガイド2012

（日本腎臓病学会）

優先すべき

課題の明確化

健康日本21

（第2次）目標

目指すところ

脳卒中治療ガイドライン2009

（脳卒中合同ガイドライン委員会）

虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版）

（循環器病の診断と治療に関するガイドライン

（2005年度合同研究班報告））

糖尿病治療ガイド

2014-2015

（日本糖尿病学会）

臓器障害

なし

臓器障害

あり

治療中

治療なし

HbA1c(NGSP)

6.5%以上

（治療中:7.0以上)

蛋白尿

（2+）以上

eGFR50未満

70歳以上40未満

対象者数

科学的根拠に基づき

健診結果から

対象者の抽出

重症化予防対象重症化予防対象重症化予防対象重症化予防対象

脳血管疾患

の年齢調整死亡率の減少

虚血性心疾患

の年齢調整死亡率の減少

高血圧症 脂質異常症 糖尿病

メタボリック

シンドローム

脳梗塞

(75%)

脳出血

(18%)

クモ膜下出血(7%)

心房細動 慢性腎臓病(CKD)

心原性

脳塞栓症

(27%

※

）

アテローム

血栓性

脳梗塞

(33.9%)

ラクナ

梗塞

(31.9%)

※脳卒中

データバンク

2009より

レセプトデータ、

介護保険データ、

その他統計資料等

に基づいて

健康課題を分析

科学的根拠に基づき

安静

狭心症

労作性

狭心症

心筋梗塞

非心原性脳梗塞

糖尿病性腎症

による年間新規透析導入患者数の減少

平成28年度平成28年度平成28年度平成28年度

重症化予防対象者

（実人数）

受診者数 1,3931,3931,3931,393

58 4.2% 8 0.6% 37 2.7% 42 1.1% 51 3.7% 504 36.2%9.3% 16

高血圧治療

ガイドライン2014

（日本高血圧学会）

Ⅱ度高血圧以上 心房細動

LDL-C

180㎎/dl以上

26262626 3.3%3.3%3.3%3.3% 4444 0.7%0.7%0.7%0.7% 32323232

3.0% 316 22.7% 129

22.4%22.4%22.4%22.4%

（再掲）

特定保健指導

11111111 19.0%19.0%19.0%19.0% 2222 25.0%25.0%25.0%25.0% 6666 16.2%16.2%16.2%16.2% 10101010 23.8%23.8%23.8%23.8%

6.2%6.2%6.2%6.2% 4444 0.7%0.7%0.7%0.7% 9999 1.5%1.5%1.5%1.5% 1321321321323.3%3.3%3.3%3.3% 32323232 3.3%3.3%3.3%3.3% 43434343 7.3%7.3%7.3%7.3% 73737373

4444 7.8%7.8%7.8%7.8% 68686868 13.5%13.5%13.5%13.5%

32 5.3% 4 0.5% 5 1.2%

43434343 13.6%13.6%13.6%13.6% 16161616 12.4%12.4%12.4%12.4% 1111 6.3%6.3%6.3%6.3%

5.3% 372 46.2%10 2.4% 273 33.9% 56 33.1%

2222 7.7%7.7%7.7%7.7% 4444 100.0%100.0%100.0%100.0% 4444

12 1.5% 42

22.7%22.7%22.7%22.7%

CKD（専門医対象者） 0 0 0 1

31.5%31.5%31.5%31.5% 4444 100.0%100.0%100.0%100.0% 9999 100.0%100.0%100.0%100.0% 3030303012.5%12.5%12.5%12.5% 4444 12.5%12.5%12.5%12.5% 8888 18.6%18.6%18.6%18.6% 23232323

9 13

尿蛋白（2+）以上 0 0 0

0 3 4

4 0 41

尿蛋白（+）and

尿潜血（+）以上

0 0 0 0

0 0

0 0

eGFR50未満

（70歳未満は40未満）

0 0 0

0 0 0

0 9

心電図所見あり 2 4 4 3

90 0 3

2 20

87.5%87.5%87.5%87.5% 28282828 87.5%87.5%87.5%87.5%-- -- -- --35353535 81.4%81.4%81.4%81.4%

8 22 1

68.5%68.5%68.5%68.5%

CKD診療ガイド2012

（日本腎臓病学会)

糖尿病治療ガイド

2016-2017

（日本糖尿病学会）

メタボリックシンドロームの

診断基準

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2012年版

　（日本動脈硬化学会）

メタボ該当者

(2項目以上)

中性脂肪

300㎎/dl以上

5050505024242424 92.3%92.3%92.3%92.3% 28282828

優先すべき

課題の明確化

臓器障害

なし

臓器障害

あり

治療中

治療なし

HbA1c(NGSP)

6.5%以上

（治療中:7.0以上)

蛋白尿

（2+）以上

eGFR50未満

70歳以上40未満

対象者数

科学的根拠に基づき

健診結果から

対象者の抽出

重症化予防対象重症化予防対象重症化予防対象重症化予防対象

高血圧症 脂質異常症 糖尿病

メタボリック

シンドローム

心房細動 慢性腎臓病(CKD)

21

ｄ 未受診者の状況

年齢別でみると、65 歳以上の受診率は、65.4％となっているのに対し、

40歳から64歳までは、46.8％である。特に検診も治療も受けていない者（Ｇ）

は、40 歳から 64 歳までで微増傾向にあるため、健診の機会を粘り強く提供

していく必要がある。

【図表 23】

ｅ 特定健診受診率・特定保健指導実施率

宝達志水町における特定健診受診率は 59.5％、特定健診保健指導実施率は

82.1％で、同規模、国、県より高くなっている。

【図表 24】

宝達志水町 同規模平均

H25年度 2,457 1,447 59.0 6位 164 131 79.9 50.4 50.8

H28年度 2,341 1,394 59.5 11位 156 129 82.2 54.1 56.7

受診率

医療機関受診率項目

特定健診 特定保健指導 受診勧奨者

対象者数 受診者数 受診率

同規模内

の順位

対象者数 終了者数

22

（（（（２２２２））））保健事業保健事業保健事業保健事業のののの実施実施実施実施

①①①① 実施体制実施体制実施体制実施体制

健診結果に基づく保健指導は、保健事業の中核である。生活習慣病の発症

予防や重症化予防のため、保健師及び管理栄養士等が実施している。

【図表 25】

②②②② 保健指導保健指導保健指導保健指導のののの実施状況実施状況実施状況実施状況

保健指導の対象者は、健診結果に基づき、予防のターゲットとなる対象者

を抽出し、個人の健診データに応じた保健指導や医療との連携を進めること

が効果的である。

平成 27 年度から重症化予防の対象者を明確にするための台帳を作成し、

優先順位をつけて保健指導に取り組んでいる。これにより、必要な人に保健

指導が実施できるようになった。方法は、従来の来所による面接から家庭訪

問とし、地区担当制を導入した。

また、重症化予防対象者の減少に向けては、家庭訪問と二次健診、相談、

教室を織り交ぜながら実施している。中でも脂質異常症へのアプローチは専

門医の相談・教育と家庭訪問を併用し継続的な支援にも取り組んでいる。

平成 29 年度からはメタボリックシンドロームの保健指導対象者を拡大す

るため、集団による健診結果説明会から個別で行う家庭訪問へ切り替えし強

化を図っている。

特定保健指導対象者への保健指導（家庭訪問）は、地区担当者と雇い上げ

（管理栄養士、看護師）との協力により高い実施率に繋がった。

保険者努力支援制度では、特定保健指導実施率についての評価がある。こ

れについては、第４章で目標設定をし、特定保健指導を実施している。

保健活動の実施体制

H25 H26 H27 H28

保健師総数 7 6 6 6

保健部門での勤務 5 3 2 2

宝達志水町 71% 50% 33% 33%

石川県 54% 65% 63% 62%

管理栄養士 0.5 0.2 1 1

栄養士 1 1 1 1

保健部門での勤務 100% 100% 100% 100%

保

健

師

栄

養

士

23

また、重症化予防としての糖尿病性腎症重症化予防については、糖尿病管

理台帳をもとに、ａ未受診者、ｂ治療中断者、ｃハイリスク者への保健指導

を実施している。

糖尿病管理台帳を地区別に管理できるように、地区担当が責任により年度

計画を立て保健指導を実施している。今後も糖尿病性腎症重症化予防につい

ては、県で作成したプログラムの実践に向けた活動が必要となる。

【図表 26】

（（（（３３３３））））第第第第１１１１期期期期にににに係係係係るるるる考察考察考察考察

第１期計画では、中長期目標疾患である脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎

不全を重点に重症化予防を進め、外来受療率の増加・入院医療費の抑制など、

医療費適正化が図られてきたが、介護認定率、2 号認定者の増加、慢性腎不全

における透析費用の増加など新たな課題も見えており、その背景として、治療

に繋がったが、継続した治療ができているか、など、重症化予防の視点として

医療機関受診後の支援も保険者が取り組むべき重要な課題でもある。

また、適正な医療につなげるためには、町民自らが体の状態を確認できる場

としての特定健診は重要であり、特定健診受診率を維持できるよう取り組む必

要がある。

対象者数

(人）

保健指導

実施

（人）

実施割合

（%）

対象者数

(人）

保健指導

実施

（人）

実施割合

（%）

Ⅱ度以上　治療なし 31 25 80.6 26 19 73.1

Ⅱ度以上　治療あり 34 11 32.4 32 21 65.6

HbA1c 6.5%以上　治療なし 76 42 55.3 75 54 72.0

HbA1c 7.0%以上　治療あり 41 16 39.0 56 30 53.6

LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ　180mg/dl以上 57 42 73.7 40 32 80.0

中性脂肪　300mg/dl以上 50 29 58.0 43 25 58.1

尿たんぱく（2+）以上 16 8 50.0 18 11 61.1

eGFR 70歳以下50未満 28 7 25.0 44 31 70.5

eGFR 70歳以上40未満 6 1 16.7 8 6 75.0

特定保健指導 積極的支援 50 32 64.0 32 21 65.6

心電図 心房細動 12 2 16.7 8 8 100.0

3項目該当者 101 30 29.7 116 65 56.0

2項目該当者 152 43 28.3 140 45 32.1

第4優先 特定保健指導 動機付け支援 133 111 83.5 135 119 88.1

第2優先

第3優先

メタボリック

シンドローム

平成25年度 平成28年度

保健指導対象者

第1優先

高血圧

耐糖能異常

脂質異常症

CKD

24

３３３３））））第第第第２２２２期計画期計画期計画期計画におけるにおけるにおけるにおける健康課題健康課題健康課題健康課題のののの明確化明確化明確化明確化

（（（（１１１１））））医療医療医療医療のののの状況状況状況状況

医療費の動向や受療状況を把握し、そのうち予防可能な疾患をターゲットに

保健事業により医療費の適正化を図り、もって保険者の財政基盤強化が図られ

ることは、保険者自身にとっても、また被保険者の利益を守る観点からも重要

である。

宝達志水町の１人あたり医療費は同規模と比較して入院外の伸び率が高く

なっている。ターゲットとする脳、心、腎の対象疾患のうち慢性腎不全（透析

有）の医療費が総医療費に占める割合が 8.9 から 9.8 と伸びているため、個別

の継続的なデータから eGFR の低下を防ぐための個人の生活にあった指導を強

化していく必要がある。

また、メタボリックシンドロームを背景とする生活習慣病等は薬物治療だけ

では改善が難しい場合が多いことから、治療中であっても、栄養指導、運動指

導の実施が重要である。

（（（（２２２２））））介護保険介護保険介護保険介護保険のののの状況状況状況状況

介護認定者におけるレセプト分析では、血管疾患によるものが 95.1%であり、

筋・骨格疾患の 77.3％を上回っていた。75 歳以上の 1 号認定者は、100％血

管疾患により介護認定を受けているという実態から、若い年代から血管疾患共

通のリスクである高血圧・糖尿病・脂質異常症の重症化を防ぐことが介護予防

にもつながる。

（（（（３３３３））））健診健診健診健診のののの状況状況状況状況

生活習慣病は本人に明確な自覚症状がないまま悪化することが多いことか

ら、生活習慣病等の発症や進行状況を把握するには、健康診査の結果を把握、

分析することが重要である。特に近年は、それぞれの検査値がそれほど異常で

なくても、内臓脂肪の蓄積に加え、高血糖や高血圧、脂質異常が重なった場合

に、虚血性心疾患や脳血管疾患等の発症リスクが高くなる「メタボリックシン

ドローム」の危険性が指摘されており、個々の検査項目の異常だけでなく異常

項目の重複、組み合わせについても把握、分析することが重要である。

宝達志水町においては、全国と比較してメタボリックシンドローム予備群・

25

該当者が多く、健診結果の有所見状況でも中性脂肪・GPT・空腹時血糖・尿酸

など内臓脂肪の蓄積によるものであることが推測される。

腹囲が基準値以上（内臓肥満が疑われるもの）の者の割合は 38.4％、メタボ

リックシンドローム該当者 22.7％、予備群 11.2％で平成 25 年度と比べていず

れも増加している。

メタボリックシンドローム該当者・予備群の異常の重なりでは、血圧値と脂

質異常の重なりが 9.8％と最も多く、次いで血糖検査値と血圧値、脂質異常の

3 項目すべて該当するもの 8.2％、血圧値異常のみ 7.0％の順となっている。ま

た、各検査項目の値が保健指導判定値以上の者の割合は、男性では HbA1c5.6

以上が 71.2％、腹囲が 85cm 以上が 54.8％、女性では HbA1c5.6 以上が 72.7％、

LDL-C120 以上が 50.3％と保健指導該当者が多くなっている状況である。

重症化予防対象の血糖値（HbA1c6.5 以上）では、県内市町の中では第 4 位

で、異常者の割合も 9.3％と多くなっている。糖尿病は、糖尿病性腎症、脳血

管疾患などあらゆる循環器疾患の危険因子であり、他の危険因子に比べると発

症や死亡にも影響を与える因子とされている。

また、特定健診受診者のうち、重症化予防対象者は、健診受診者の 36.2％

（1,393 人中 504 人）と、県内市町の中で 2 位である。このうち、肥満があり

特定保健指導の対象となる者は 22.7％（316 人）と半数以上を占めていること

から、肥満予防の指導を行うことが重要である。

一方、治療中のものとして、血糖検査値（HbA1c）においては、既に 33.1％

と多く、治療を受けてはいるが血糖コントロールができていない実態から、保

健と医療の連携による取り組みが今後ますます重要である。

最後に、健診も治療も受けていない 40～64 歳の割合が 23.3％と高くなって

いる。若い世代が健診の必要性を理解して、受診行動に移せるよう働きかける

ことも今後の課題である。

26

４４４４））））計画計画計画計画のののの目標目標目標目標のののの設定設定設定設定

（（（（１１１１））））優先優先優先優先すべきすべきすべきすべき課題課題課題課題

データヘルス計画の目的は、主に虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症

（透析予防）等による死亡、障害の発生を防ぐことである。

健診結果から対象者を抽出すると、慢性腎臓病のリスクが高い eGFR の低下

の割合は県内市町の中ではワースト 1 位である。血管疾患発症リスクが高いメ

タボリックシンドローム該当者はワースト 3 位で、さらに血糖検査値（空腹時

血糖、HbA1c）は 4 位となっている。

また、重症化予防対象者は 36.2％を占めており、これも県内ワースト 2 位で

個別の家庭訪問による保健指導等の重要性は大きい。

以上の結果を踏まえ、今期計画では、糖尿病性腎症（透析予防）への移行を

減らすことを最優先課題としつつ、脳血管疾患の予防にも取り組んでいく。

（（（（２２２２））））成果目標成果目標成果目標成果目標

①①①① 中長期的中長期的中長期的中長期的なななな目標目標目標目標のののの設定設定設定設定

これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6

か月以上の長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病

状況の多い疾患である、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らし

ていくことを目標とする。

医療費の割合を平成 25 年度と平成 28 年度で比較してみると、虚血性心疾

患が半減していることから、目標年度の平成 35 年度に向けて、さらに 5％

減少させるほか、脳血管疾患、糖尿病性腎症の割合においてもそれぞれ 10％

減少させることを目標とする。

今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓

の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑える

ことは厳しいことから、医療費の伸びを抑えることを目標とする。

宝達志水町の医療のかかり方は、入院より、入院外が伸びてきており、こ

のことから、早期受診による重症化予防と医療費の適正化につなげていきた

い。また、64 歳以下の若い年齢層への受診勧奨も目標として加えていく。

②②②② 短期的短期的短期的短期的なななな目標目標目標目標のののの設定設定設定設定

宝達志水町の短期目標としては、これまでの経過を分析すると、糖尿病や

高血圧が基礎疾患となって悪化している実態から、これを減少させることを

27

目標とする。

また、複数の疾患が重なり合っているケースも多く、特にメタボリックシ

ンドローム重複者に対しては、食事療法と運動療法を併用した実践を伴う保

健指導に切り替えていく必要がある。

平成 29 年度において整形外科医（宝達志水病院医師）監修のもと、リハ

ビリテーション部が考案した健康づくり体操を町ケーブルテレビに放映し、

特に冬場の体力アップにつながるよう企画した。平成 30 年度からは健康づ

くり推進員の協力も得て、地域へ広く PR して年間を通じて体操の習慣化を

定着させ、糖尿病、高血圧、メタボリックシンドロームの改善の手段として

活用していきたい。

生活習慣病は、自覚症状が無いため、まずは健診の機会を提供し、保健指

導が必要な人には家庭訪問により個人にあった食事・運動指導を行い、それ

を経年的に実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につな

げていく。

また、医療受診が必要な者、治療継続が必要な者、医療受診が中断してい

る者についても適切なアドバイスができるよう医療機関と十分な連絡も図

っていく。

28

データヘルス計画の目標管理⼀覧表

初期

値中

間評

価値

最終

評価

値

Ｈ28

Ｈ29

Ｈ30

Ｈ31

Ｈ32

Ｈ33

Ｈ34

Ｈ35

特定

健診

受診

率　

60％

以上

59.5%

60.0%

60.0%

60.0%

60.0%

60.0%

60.0%

60.0%

特定

保健

指導

実施

率　

80％

以上

82.1%

80.0%

80.0%

80.0%

80.0%

80.0%

80.0%

80.0%

特定

保健

指導

対象

者の

減少

率　

20％

0.0%

5.0%

7.5%

10.0%

12.5%

15.0%

17.5%

20.0%

脳血

管疾

患の

総医

療費

に占

める

割合

　10％

減少

0.0%

5.0%

10.0%

虚血

性心

疾患

の総

医療

費に

占め

る割

合　

5％

減少

0.0%

5.0%

5.0%

糖尿

病性

腎症

によ

る透

析導

入者

の割

合の

減少

　10％

0.0%

5.0%

10.0%

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

・予

備群

の割

合減

少　

20％

0.0%

5.0%

7.0%

10.0%

12.5%

15.0%

17.5%

20.0%

健診

受診

者の

高血

圧の

割合

減少

　5％

（160/100以

上）

0.0%

0.0%

1.0%

2.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

健診

受診

者の

脂質

異常

者の

割合

減少

　5％

（ＬＤ

Ｌ160以

上）

0.0%

0.0%

1.0%

2.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

健診

受診

者の

糖尿

病有

病者

の割

合減

少　

5％

（H

bA1c6.5以

上）

0.0%

0.0%

1.0%

2.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

・予

備群

の割

合減

少　

20％

0.0%

5.0%

7.0%

10.0%

12.5%

15.0%

17.5%

20.0%

糖尿

病の

未治

療者

を治

療に

結び

付け

る割

合　

50％

50.0%

53.0%

57.0%

60.0%

65.0%

70.0%

75.0%

80.0%

糖尿

病の

保健

指導

を実

施し

た割

合　

50％

以上

30.0%

33.0%

37.0%

40.0%

43.0%

45.0%

47.0%

50.0%

がん

検診

受診

率　

胃が

ん検

診　

　　

　21％

以上

17.6%

18.5%

19.0%

19.0%

20.0%

20.0%

20.5%

21.0%

　　

　　

　　

　　

　　

　 肺

がん

検診

　　

　　

24％

以上

22.7%

22.0%

22.5%

22.5%

23.0%

23.0%

23.5%

24.0%

　　

　　

　　

　　

　　

　 大

腸が

ん検

診　

　 24％

以上

21.1%

22.0%

22.0%

22.5%

23.0%

23.0%

23.5%

24.0%

　　

　　

　　

　　

　　

　 子

宮頸

がん

検診

　26％

以上

24.7%

24.0%

24.0%

24.5%

24.5%

25.0%

25.5%

26.0%

　　

　　

　　

　　

　　

　 乳

がん

検診

　　

　　

26％

以上

22.1%

23.0%

23.5%

24.0%

24.5%

25.0%

25.5%

26.0%

自己

の健

康に

関心

を持

つ住

民が

増え

る

健康

ポイ

ント

の取

組み

を行

う実

施者

の割

合　

20％

以上

20.0%

20.0%

20.0%

20.0%

20.0%

20.0%

20.0%

20.0%

宝達

志水

町

企画

振興

課

・数

量シ

ェア

H28年

度66.1％

後発

医薬

品の

使用

によ

り、

医療

費

の削

減

後発

医薬

品の

使用

割合

　80％

以上

66.1%

72.0%

75.0%

78.0%

80.0%

81.0%

82.0%

83.0%

厚生

労働

省公

表結

果

※各

市町

独自

の設

定目

標が

あれ

ばそ

れぞ

れ追

加す

る※

H32に

H31の

デー

タで

中間

評価

を行

う。

特 定 健 診

等 計 画

・糖

尿病

者の

割合

が24.9％

、

高血

圧者

の割

合が

57.6％

と、

どち

らも

国、

同規

模と

比較

して

高い

状況

にあ

る。

・健

診受

診者

のう

ち、

メタ

ボリ

ッ

クシ

ンド

ロー

ム該

当者

の割

合

が22.7％

、予

備群

が11.2％

と、

いず

れも

国、

県と

比較

して

高い

状況

にあ

る。

医療

費削

減の

ため

に、

特定

健診

受

診率

、特

定保

健指

導の

実施

率の

維持

によ

り、

重症

化予

防対

象者

を

減ら

す

特定

健診

・特

定保

健指

導結

果（厚

生労

働

省）

デ

ー

タ ヘ ル ス 計 画 保 険 者 努 力 支 援 制 度

・初

回受

診者

（Ｈ

27）の

割合

が県

平

均よ

り低

い（胃

、大

腸、

乳、

子宮

）

・H

28精

検受

診者

の割

合は

8割

前

後 ・H

25～

27年

度、

65歳

未満

のが

ん

死亡

者の

割合

は約

10％

（胃

2人

、

肺１

人、

大腸

5人

、乳

1人

）

がん

の早

期発

見、

早期

治療

地域

保健

事業

報告

中 長 期

脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿

病性

腎症

によ

る透

析の

医療

費の

伸び

を抑

制す

る

KD

Bｼｽ

ﾃﾑ

短 期

脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿

病性

腎症

の発

症を

予防

する

ため

に、

高血

圧、

脂質

異常

症、

糖尿

病、

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

等の

対象

者を

減ら

す

宝達

志水

町

健康

増進

計画

関連

計画

健康

課題

達成

すべ

き目

的課

題を

解決

する

ため

の目

標現

状値

の把

握方

法

29

第第第第 ３３３３ 章章章章

保健事業保健事業保健事業保健事業のののの内容内容内容内容

30

１１１１））））保健事業保健事業保健事業保健事業のののの方向性方向性方向性方向性

保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における

共通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の

減少を目指すために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していく

こととする。そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み

合わせて実施していく必要がある。

重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、

糖尿病性腎症重症化予防・虚血性心疾患重症化予防・脳血管疾患重症化予防の取組

を行う。具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧

奨を、治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施する。

ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化により医療費

や介護費用等の実態を広く町民へ周知する。

また生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じ

た保健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実

施率の向上にも努める必要がある。その実施にあたっては、第 4 章の特定健診・特

定保健指導の実施（法定業務）に準ずるものとする。

高血圧や糖尿病等の重症化予防のためには、日々の値のコントロールが重要であ

り、本人自らが自分の値を知り、日々の食事や生活等を振り返りながら、悪化要因

等を学んで行くことが重要である。

このため、健診結果をわかりやすく情報提供していきながら、血圧や血糖値の重

症化予防対象者に、自己管理できるよう支援を図る。

また、個人の予防・健康づくりに向けたインセンティブを提供する取組に係るガ

イドラインも踏まえ、健康づくりの取り組みをはじめるきっかけや継続するためＩ

ＣＴ等を活用しつつ支援する。

31

２２２２））））重症化予防重症化予防重症化予防重症化予防のののの取組取組取組取組

（（（（１１１１））））糖尿病性腎症重症化予防糖尿病性腎症重症化予防糖尿病性腎症重症化予防糖尿病性腎症重症化予防

①①①① 基本的基本的基本的基本的なななな考考考考ええええ方方方方

糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の

更なる展開」報告書（平成 29 年７月 10 日 重症化予防（国保・後期広域）

ワーキンググループ）及び石川県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づ

き以下の視点で、PDCA に沿って実施する。なお、取り組みは、図表 29 に沿

って実施する。

ａ 健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健

指導

ｂ 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導

ｃ 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応

32

【図表 27】

『『『『重症化予防の基本的な取組の流れ』重症化予防の基本的な取組の流れ』重症化予防の基本的な取組の流れ』重症化予防の基本的な取組の流れ』

NO 済

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

6 □

7 □

8 □

9 □

10 □

11 □

12 □

13 □

14 □

15 □

16 □

17 □

18 □

19 □

20 □

21 □

22 □

23 □

24 □

25 □

26 □

27 □

28 □

29 □

30 □

31 □

32 □

33 □

34 □

35 □

36 □

37 □

38 □

糖尿病対策推進会議等への報告〇

A

改

善

改善点の検討〇

C

評

価

報

告

次年度計画策定〇

マニュアル修正〇

１年後評価（健診・レセプト）〇

医師会等への事業報告〇

〇

6ヶ月後評価（健診･レセプト）〇

記録、実施件数把握〇

3ヶ月後実施状況評価

カンファレンス、安全管理〇

かかりつけ医との連携状況確認〇

介入開始（初回面接）〇

継続的支援〇

〇

対象者決定〇

レセプトにて受診状況把握〇

苦情、トラブル対応〇

D

保

健

指

導

募集（複数の手段で）〇

かかりつけ医との連携状況把握〇

D

受

診

勧

奨

介入開始（受診勧奨）〇

記録、実施件数把握

（外部委託の場合）

事業者との協議、関係者への共有

〇

個人情報の取り決め〇

マニュアル作成〇

保健指導等の準備〇

計画書作成〇

募集方法の決定〇

予算･人員配置の確認〇

実施方法の決定〇

基準に基づく該当者数試算〇

介入方法の検討〇

情報連携方法の確認〇

対象者選定基準検討〇

医師会等への相談（情報提供）〇

糖尿病対策推進会議等への相談〇

項　目 ストラクチャー プロセス アウトプット アウトカム

チーム内での情報共有〇

P

計

画

・

準

備

チーム形成（国保・衛生・広域等）〇

健康課題の把握〇

保健事業の構想を練る（予算等）〇

33

②②②② 対象者対象者対象者対象者のののの明確化明確化明確化明確化

ａ 対象者選定基準の考え方

対象者の選定基準にあたっては石川県プログラムに準じ、抽出すべき対

象者を以下とする。

ａ）医療機関未受診者

ｂ）医療機関受診中断者

ｃ）糖尿病治療中者

（ａ）糖尿病性腎症で通院している者

（ｂ）糖尿病性腎症を発症していないが高血圧、メタボリックシンドロー

ム該当者等リスクを有する者

ｂ 選定基準に基づく該当数の把握

ａ）対象者の抽出

取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必

要がある。その方法として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健

診データを活用し該当者数把握を行う。腎症重症化ハイリスク者を抽出

する際は「糖尿病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同委員会）を基盤

とする。

【図表 28】

糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握

していく。

宝達志水町では、血清クレアチニン検査、尿蛋白（定性）検査を特定

健診の必須項目として実施している。腎機能値（eGFR）は把握できるが、

尿アルブミンは把握できない。

CKD 診療ガイド 2012 では尿アルブミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋

白を正常アルブミン尿と尿蛋白（-）、微量アルブミン尿と尿蛋白（±）、

34

顕性アルブミン尿（＋）としていることから尿蛋白（定性）検査でも腎

症病期の推測が可能である。（参考資料 2）

ｂ）基準に基づく該当者数の把握

レセプトデータと特定健診データをもとに医療機関での受診状況を

踏まえて対象者を把握している。（図表 29）

宝達志水町において特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は 91 人

（35.1％・F）であった。また 40～74 歳における糖尿病治療者 449 人

中のうち、特定健診受診者が 168 人（37.4％・G）であった。

受診者のうち、2 人（1.2％・キ）が中断であった。

糖尿病治療者で特定健診未受診者 281 人（62.6％・Ⅰ）のうち、過去

に 1 度でも特定健診の受診歴のある者が 39 人いた。治療を中断した者

が 1 人、継続受診中である者が 38 人いた。38 人の受診データが不明で

あったことから、重症化予防に向けた医療機関との連携による介入が必

要になってくる。

ｃ）介入方法と優先順位

図表 29 より、介入方法を以下のとおりとする。

（ａ）優先順位１

【受診勧奨】

○ａ

糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者医療機関未受診者医療機関未受診者医療機関未受診者（（（（FFFF））））・91 人

○ｂ

糖尿病治療中であったが中断者中断者中断者中断者（（（（オ・キオ・キオ・キオ・キ））））・・・・・・・・3 人

○ｃ

介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

（ｂ）優先順位２

【保健指導】

○ａ

糖尿病通院する患者のうち重症化重症化重症化重症化するﾘｽｸのするﾘｽｸのするﾘｽｸのするﾘｽｸの高高高高いいいい者者者者((((クククク))))・・・・166 人

○ｂ

介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

○ｃ

医療機関と連携した保健指導

（ｃ）優先順位３

【保健指導】

○ａ

過去に特定健診歴のある糖尿病治療者（カ）・・・・・・・38 人

○ｂ

介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

○ｃ

医療機関と連携した保健指導

35

【図表 29】

糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）

※「中断」は3か月以上ﾚｾﾌﾟﾄがない者

449人人人人

（内服・注射）

14.5%（H/A）

HHHH

H28特定健診

未受診

281人人人人

62.6%（I/H)

IIII

H28年度特定健診

受診

168人人人人

64.9%（G/E）

37.4%（G/H)

GGGG

糖尿病治療中糖尿病治療中糖尿病治療中糖尿病治療中

特定健診受診歴

なし

242人人人人

86.1%（ｱ/I)

ｱｱｱｱ

過去に過去に過去に過去に1度度度度でも

特定健診受診あり

39人人人人

13.9%（ｲ/I)

ｲｲｲｲ

継続受診

189人人人人

78.1%（ｴ/ｱ)

中断

19人人人人

7.9%（ｳ/ｱ)

中断

1人人人人

2.6%（ｵ/ｲ)

継続受診

38人人人人

97.4%（ｶ/ｲ)

ｳｳｳｳ

ｴｴｴｴ

ｵｵｵｵ

ｶｶｶｶ

中断

2人人人人

1.2%（ｷ/G)

継続受診

166人人人人

98.8%（ｸ/G)

ｷｷｷｷ

ｸｸｸｸ

H28年度特定健診受

診で未治療

91人人人人

35.1%（F/E)

FFFF

H28年度特定健診

受診で糖尿病型

265人人人人

18.4%

EEEE

被保険者数

（40－74歳）

3,090人人人人

AAAA

糖

尿

病

管

理

台

帳

で

把

握

・

管

理

36

③③③③ 対象者対象者対象者対象者のののの進捗管理進捗管理進捗管理進捗管理

ａ 糖尿病管理台帳の作成

対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳（参考資料 3）及び年次計画表（参考

資料 4）で行い、担当地区ごとに作成し管理する。

【糖尿病台帳作成手順】

ａ）健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1ｃ6.5％以上は以下

の情報を管理台帳に記載する。

（ａ）HbA1ｃ6.5％以下でも糖尿病治療中の場合は記載

（ｂ）HbA1ｃ6.5％以下でも空腹時血糖値 126mg/dl 以上、随時血糖値 200mg/dl 以上も記載

（ｃ）当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1ｃ6.5

％以上になった場合は記載

○ａ

HbA1ｃ ○ｂ

血圧 ○ｃ

体重 ○ｄ

eGFR ○ｅ

尿蛋白

ｂ）資格を確認する。

ｃ）レセプトを確認し情報を記載する。（治療状況の把握）

（ａ）特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認

（ｂ）糖尿病、高血圧治療中の場合は診療開始日を確認

（ｃ）データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患、虚血性心疾患、

糖尿病性腎症の有無を確認し、有りの場合は診療開始日を記入

（ｄ）がん治療、認知症、手術の有無についての情報も記載

ｄ）管理台帳記載後、結果を確認する。

去年のデータと比較し介入対象者を試算する。

ｅ）担当地区の対象者を把握する。

（ａ）未治療者・中断者（受診勧奨者）・・・・・・・・・・ 94 人

（ｂ）腎症重症化ハイリスク者（保健指導対象者）・・・・・166 人

37

④④④④ 保健指導保健指導保健指導保健指導のののの実施実施実施実施

ａ 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導

糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要

である。また、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるた

め、肥満・脂質異常症、喫煙などの因子の管理も重要となってくる。宝達

志水町においては、特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣

病のリスク因子を合わせ、対象者に応じた保健指導を行う。また、指導に

あたり糖尿病治療ガイド、CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用

教材を活用する。

【図表 30】

インスリン非依存状態：2型糖尿病

①　病態の把握は検査値を中心に行われる 未受診者の保健指導未受診者の保健指導未受診者の保健指導未受診者の保健指導

　 １．ヘモグロビンA１ｃとは

２．糖尿病の治療の進め方

３．健診を受けた人の中での私の位置は？

４．HｂＡ１ｃと体重の変化

５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化

６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

②　自覚症状が乏しいので中断しがち　 ７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？

　　　①糖尿病による網膜症　

③　初診時にすでに合併症を認める場合 　　　②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～

　　　が少なくない。 　　　③糖尿病性神経障害とそのすすみ方

　→　糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～

個々人の状況を確認し対応する

８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）

食事療法・運動療法の必要性

①　糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という） ９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？

「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ

11．インスリンの仕事

②　２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします

達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）

14．なぜ体重を減らすのか

　　○合併症をおこさない目標　　ＨｂＡ１ｃ ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造

　　○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？

　　　　　　　　　　　達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？

　　○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は

　　　　副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）

20．血圧値で変化する腎機能の低下速度

21．血糖値で変化する腎機能の低下速度

22．血圧を下げる薬と作用

❒　食の資料　…　別資料

薬物療法

①経口薬、注射薬は少量～　　血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？

状態を見ながら増量

②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コント

ロールを見る

③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら

薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化

④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化

肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

薬が必要になった人の保健指導薬が必要になった人の保健指導薬が必要になった人の保健指導薬が必要になった人の保健指導

⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択

→　経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節

　　インスリン製剤 　 　しています

　　ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは

27．チアゾリジン薬とは

28．SGLT２阻害薬とは

糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９）糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９）糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９）糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９） 資　　料資　　料資　　料資　　料

６．０％未満

糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える

☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる

経年表

38

ｂ 二次健診等を活用した重症化予防対策

特定健診では尿蛋白定性検査のみの実施のため可逆的な糖尿病性腎症

第 2 期を逃す恐れがある。腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため、対

象者のうち尿蛋白定性（±）へは二次健診等を活用し、尿アルブミン検査

を実施し、その結果に基づき早期介入を行うことで腎症重症化予防を図る。

⑤⑤⑤⑤ 医療医療医療医療とのとのとのとの連携連携連携連携

ａ 医療機関未受診者について

医療機関未受診者・治療中断者を医療機関につなぐ場合、事前に郡市医

師会等と協議した紹介状等を使用する。

ｂ 治療中の者への対応

糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医より対象者の検査データの収集、

保健指導への助言など、連携を図る。かかりつけ医、専門医との連携は石

川県プログラムに準ずる。

⑥⑥⑥⑥ 評価評価評価評価

評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。

短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年1回行うものとす

る。その際は糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳のののの情報及情報及情報及情報及びびびび KDBKDBKDBKDB 等等等等のののの情報情報情報情報を活用する。

また、中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表（参考資

料 5）を用いて行う。

ａ 短期的評価

ａ）受診勧奨者に対する評価

（ａ）受診勧奨対象者への介入率

（ｂ）医療機関受診率

（ｃ）医療機関未受診者への再勧奨数

ｂ）保健指導対象者に対する評価

（ａ）保健指導実施率

（ｂ）糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較

○ａ

HbA1ｃの変化

○ｂ

eGFR の変化（1 年で 25％以上の低下、1 年で５ml/1.73 ㎡以上低下）

○ｃ

尿蛋白の変化

○ｄ

服薬状況の変化

39

⑦⑦⑦⑦ 実施期間及実施期間及実施期間及実施期間及びスケジュールびスケジュールびスケジュールびスケジュール

4 月 対象者の選定基準の決定

5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5 月～ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、

対象者へ介入（通年）

40

（（（（２２２２））））虚血性心疾患重症化予防虚血性心疾患重症化予防虚血性心疾患重症化予防虚血性心疾患重症化予防

①①①① 基本的基本的基本的基本的なななな考考考考ええええ方方方方

虚血性心疾患重症化予防の取り組みにあたり、脳心血管病予防に関する包

括的リスク管理チャート 2015、虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012

改訂版、血管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン等に基づき、

実施するものとする。

②②②② 対象者対象者対象者対象者のののの明確化明確化明確化明確化

ａ 対象者選定基準の考え方

受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたり、脳心血管予防に関

する包括的リスク管理チャートに基づき、実施を図る。(参考資料 6)

ｂ 重症化予防対象者の抽出

ａ）心電図検査からの把握

心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つであ

る。「安静時心電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標で

ある」（心電図健診判定マニュアル：日本人間ドック学会画像検査判定

ガイドライン作成委員会）ことから心電図検査所見において ST 変化は

心筋虚血を推測する所見であり、その所見のあった場合は血圧、血糖等

のリスクと合わせて医療機関で判断を依頼する必要がある。

宝達志水町において健診受診者 1,393 人のうち心電図検査実施者は

1,012 人（72.6 ％）であり、そのうち ST、心筋虚血、心筋障害所見が

あったのは 42 人であった（図表 31）。ST、心筋虚血、心筋障害所見あ

り 42 人中のうち 13 人は要精査であり、その後の受診状況をみると 2

人は未受診であった（図表 31）。医療機関未受診者の中にはメタボリッ

クシンドローム該当者や血圧、血糖などのリスクを有する者もいること

から対象者の状態に応じて受診勧奨を行う必要がある。

また要精査には該当しないが ST 所見ありの 29 人へは、心電図におけ

る ST とはどのような状態であるのかを健診データと合わせて対象者に

応じた保健指導を行う必要がある。

一方、同規模と比較してメタボリックシンドローム該当者及び予備群

が多い状況である。メタボリックシンドロームは虚血性心疾患のリスク

因子でもあるため心電図検査の全員実施が望まれる。

41

【図表 31】

ｂｂｂｂ））））心電図以外心電図以外心電図以外心電図以外からのからのからのからの把握把握把握把握

心電図検査は「当該年度の健診結果等において、収縮期血圧が 140mmHg

以上若しくは拡張期血圧 90mmHg 以上の者又は問診等において不整脈が

疑われる者」を基準に「詳細な健診」の項目である。心電図検査を実施し

ない場合、図表 32 に沿って対象者を抽出する。なお、虚血性心疾患はメ

タボリックシンドローム又はLDLコレステロールに関連することからタイ

プ別に把握する。また、CKD ステージとの関連もあり、ステージにより対

象者を把握する。

【図表 32】

心電図検査結果

人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％

平成28年度 1,393 59.5 1,012 72.6 42 4.2 215 21.2 755 74.6

ST所見ありの医療機関受診状況

（人） （％） （人） (b/a)（％） （人） (c/b)（％） （人） (d/b)（％） （人） (ｅ/ｂ)（％）

42 4.2 13 30.9 2 15.4 2 15.4 9 69.2

管理中（e)

健診受診者数(a) 心電図検査(b) ST.心筋虚血.心筋

障害所見あり(c )

その他所見(d) 異常なし（e)

ST.心筋虚血.心筋障害

所見あり(a)

要精査（ｂ） 医療機関受診あり

（C）

受診なし（ｄ）

心電図以外の保健対象者の把握

ST変化.心筋虚血.心筋障害

その他の変化 異常なし

42 215 755 3813.0% 15.4% 54.2% 27.4%

316 8 46 128 13422.7% 2.5% 14.6% 40.5% 42.4%

156 4 28 89 3511.2% 2.6% 17.9% 57.1% 22.4%

921 30 141 538 21266.1% 3.3% 15.3% 58.4% 23.0%

124 5 14 80 2513.5% 4.0% 11.3% 64.5% 20.2%

52 2 10 36 45.6% 3.8% 19.2% 69.2% 7.7%27 1 2 22 2

2.9% 3.7% 7.4% 81.5% 7.4%

【参考】95 6 16 70 3

6.8% 6.3% 16.8% 73.7% 3.2%112 4 19 85 4

8.0% 3.6% 17.0% 75.9% 3.6%

368 11 76 180 10126.4% 3.0% 20.7% 48.9% 27.4%

メタボ該当者

平成28年度実施受診者

心電図検査実施

実施なし

1,393

メタボ予備群

メタボなし

LDL－C

140－159

160－179

180－

NonーHDL190－

170－189

CKD G3aA1－

①

②-１

②-２

42

③③③③ 保健指導保健指導保健指導保健指導のののの実施実施実施実施

ａ 受診勧奨及び保健指導

虚血性心疾患の予防には、図表 33 の問診が重要である。対象者が症状

を理解し、症状の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防を図る。

保健指導の実施にあたり、対象者に応じた保健指導を行う。その際、保

健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必

要にもかかわらず医療機関で受診していない場合は受診勧奨を行う。また、

過去に治療中であったにもかかわらず中断した場合も同様である。治療中

であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健指導の実施を図る。

【図表 33】

ｂ 二次健診の実施

虚血性心疾患重症化予防対象者には、参考資料 7 に基づき健診結果と合わ

せて血管変化を早期に捉え、介入していく必要がある。

血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より「心血管疾

患の主原因である動脈硬化病変には、プラークと血管機能不全の 2 つの側面

がある。プラークについては画像診断の進歩により、正確な評価ができるよ

うになった。

血管不全を評価する血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播速度

（PWV）、心臓足首血管指数（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などがある。」

「最も優れている画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈 IMT（内

膜中膜複合体厚）の測定がある」「血液、尿生体組織に含まれる体内環境の

変化を示すバイオマーカーのなかにも、心血管イベントの予測能が優れたも

のが存在する。代表的なものとして尿中アルブミンがあげられる」とある。

二次健診の対象者は、これらの検査を宝達志水病院で実施する。

虚血性心疾患に関する症状　・少なくとも１５秒以上症状が持続　・同じような状況で症状がある　・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある　・⾸や肩、⻭へ放散する痛み　・冷汗や吐気を伴う

症状の現れ方 労作性狭心症 不安定狭心症 急性心筋梗塞どんな時に症状があるか 労作時

症状の期間 3週間同じような症状 ３週間以内に症状出現徐々に悪化 急な激しい胸部痛

時間 3~５分程度（休むとよくなる） 数分〜20分程度 20分以上

（安静でも寛解せず）

安静時・労作時間関係なく

43

ｃ 対象者の管理

「冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール管理目標設定のための吹

田スコアを用いたフロチャート」（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017）

によると糖尿病、慢性腎臓病（CKD）が高リスクであることから虚血性心疾

患重症化予防対象者の対象者の管理は糖尿病管理台帳で行う。なお、糖尿病

管理台帳には合併症の有無として虚血性心疾患の診療開始日も記載できる

ようになっている。

また、糖尿病管理台帳にはない、LDL コレステロールに関連する虚血性心

疾患の管理については今後検討する。

④④④④ 医療医療医療医療とのとのとのとの連携連携連携連携

虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握し

た場合には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機

関と連携した保健指導を実施する。医療の情報についてはかかりつけ医や対

象者、KDB 等を活用しデータの収集を図る。

⑤⑤⑤⑤ 評価評価評価評価

評価を行うにあたり、短期的評価・中長期的評価の視点で考え、短期的評

価ではデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖糖糖糖

尿病管理台帳尿病管理台帳尿病管理台帳尿病管理台帳のののの情報及情報及情報及情報及びびびび KDBKDBKDBKDB 等等等等のののの情報情報情報情報を活用する。

また、中長期的評価では他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行う

ものとする。

ａ 短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレス

テロール等重症化予防対象者の減少

⑥⑥⑥⑥ 実施期間及実施期間及実施期間及実施期間及びスケジュールびスケジュールびスケジュールびスケジュール

4 月 対象者の選定基準の決定

5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5 月～ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後

順次、対象者へ介入（通年）

44

（（（（３３３３））））脳血管疾患重症化予防脳血管疾患重症化予防脳血管疾患重症化予防脳血管疾患重症化予防

①①①① 基本的基本的基本的基本的なななな考考考考ええええ方方方方

脳血管疾患重症化予防の取り組みにあたり、脳卒中治療ガイドライン、脳

卒中予防への提言、高血圧治療ガイドライン等に基づき、実施するものとす

る。

【図表 34】

【図表 35】

脳血管疾患とリスク因子脳血管疾患とリスク因子脳血管疾患とリスク因子脳血管疾患とリスク因子

高血圧 糖尿病

脂質異常

（高LDL)

心房細動 喫煙 飲酒

メタボリック

シンドローム

慢性腎臓病

（CKD)

● ○ ○

● ● ● ● ● ○ ○

● ● ○ ○

●

●

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

リスク因子

（○はハイリスク群）

脳

梗

塞

脳

出

血 くも膜下出血

心原性脳梗塞

脳出血

（脳卒中予防の提言より引用）

【脳卒中の分類】

45

②②②② 対象者対象者対象者対象者のののの明確化明確化明確化明確化

ａ 重症化予防対象者の抽出

重症化予防対象者の抽出にあたり、図表 36 に基づき特定健診受診者の健

診データより実態を把握する。その際、治療の有無の視点も加えて分析する

ことで受診勧奨対象者の把握が明確になる。

【図表 36】

脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である。重症化予防対象

者をみるとⅡ度高血圧以上が 58 人（4.2％）であり、26 人は未治療者であ

った。

未治療者のうち 2 人（7.７％）は臓器障害の所見が見られたため早急な受

診勧奨が必要である。一方、治療中であってもⅡ度高血圧である者も 32 人

（5.3％）いることがわかった。治療中でリスクを有する場合は医療機関と連

携した保健指導が必要となる。

ｂ リスク層別化による重症化予防対象者の把握

脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが、高血圧以外の危険

因子との組み合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与して

いる。そのため健診受診者においても高血圧と他リスク因子で層別化し対象

者を明確にする必要がある。

特定健診受診者における重症化予防対象者特定健診受診者における重症化予防対象者特定健診受診者における重症化予防対象者特定健診受診者における重症化予防対象者

受診者数 1,393人 58人 4.2% 129人 9.3% 37人 2.7% 8人 0.6% 316人 22.7% 16人 1.1% 51人 3.7%

26人 3.3% 73人 6.2% 32人 3.3% 4人 0.7% 43人 7.3% 4人 0.7% 9人 1.5%

32人 5.3% 56人 33.1% 5人 1.2% 4人 0.5% 273人 33.9% 12人 1.5% 42人 5.3%

2人 7.7% 23人 31.5% 4人 12.5% 4人 100.0% 8人 18.6% 4人 100.0% 9人 100.0%

尿蛋白（２＋）以上

尿蛋白（＋）and尿潜血（＋）

ｅＧＦＲ50未満

（70歳以上は40未満）

2人

臓

器

障

害

あ

り

の

う

ち22人 4人 4人 8人 1人

0人

3人 0人 0人 0人 0人 9人

0人 0人 0人 0人 0人

9人

0人 0人 0人 0人 4人 0人

3人 0人 0人 0人 4人0人

0人

0人

0人

2人

脳

梗

塞

脳

出

血

Ⅱ度高血圧以上

HbA1c6.5％以上

（治療中7.0％以上

●

●

●

●

●

●

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

LDL180ｍｇ/ｄｌ以上 心房細動 メタボ該当者

高血圧 糖尿病

脂質異常

（高LDL）

心房細動

メタボリックシンド

ローム

尿蛋白（２＋）

以上

eGFR50未満

（70歳以上40未満）

〇

〇

〇

〇

〇

〇

慢性腎臓病（CKD）

●

心原性脳梗塞

脳出血

●

CKD（専門医対象）

心電図所見あり

くも膜下出血

リスク因子

（〇はハイリスク群）

特定健診受診者における

重症化予防対象者

治療なし

治療あり

臓器障害あり

46

【図表 37】

図表 37 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である。降圧薬治療者を

除いているため高リスク群にあたる①、②については早急な受診勧奨が必要

となる。

ｃ 心電図検査における心房細動の実態

心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血

流にのって脳動脈に流れ込み、比較的大きな

動脈を突然詰まらせて発症し、脳梗塞の中で

も「死亡」や「寝たきり」になる頻度が高い。

しかし、心房細動は心電図検査によって早

期に発見することが可能である。図表 38 は

特定健診受診者における心房細動の有所見の

状況である。

血圧血圧血圧血圧にににに基基基基づいたづいたづいたづいた脳心血管脳心血管脳心血管脳心血管リスクリスクリスクリスク層別化層別化層別化層別化

特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）

至適

血圧

正常

血圧

正常高値

血圧

Ⅰ度

高血圧

Ⅱ度

高血圧

Ⅲ度

高血圧

低ﾘｽｸ群 中ﾘｽｸ群 高ﾘｽｸ群

～119

/～79

120～129

/80～84

130～139

/85～89

140～159

/90～99

160～179

/100～109

180以上

/110以上

3ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

1ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

ただちに

降圧薬治療

286286286286 216216216216 150150150150 111111111111 25252525 1111 5555 47474747 85858585

36.2% 27.4% 19.0% 14.1% 3.2% 0.1% 0.6% 6.0% 10.8%

62626262 34343434 13131313 8888 5555 2222 0000 5555 2222 0000

7.9% 11.9% 6.0% 5.3% 4.5% 8.0% 0.0% 100% 4.3% 0.0%

360360360360 140140140140 100100100100 62626262 45454545 13131313 0000 45454545 13131313

45.6% 49.0% 46.3% 41.3% 40.5% 52.0% 0.0% 95.7% 15.3%

367367367367 112112112112 103103103103 80808080 61616161 10101010 1111 72727272

46.5% 39.2% 47.7% 53.3% 55.0% 40.0% 100.0% 84.7%

100100100100 31313131 23232323 27272727 16161616 3333 0000

27.2% 27.7% 22.3% 33.8% 26.2% 30.0% 0.0%

177177177177 60606060 53535353 33333333 27272727 4444 0000

48.2% 53.6% 51.5% 41.3% 44.3% 40.0% 0.0%

176176176176 52525252 47474747 34343434 35353535 7777 1111

48.0% 46.4% 45.6% 42.5% 57.4% 70.0% 100.0%

（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014　日本高血圧学会

リスク第3層 -------- --------

再

掲

）

重

複

あ

り

糖尿病

慢性腎臓病（CKD）

3個以上の危険因子

--------

789789789789

リスク第1層

リスク第2層

血圧分類

（mmHg）

リスク層

（血圧以外のリスク因子）

保健指導対象者の明確化と優先順位の決定

２２２２

４４４４ １１１１

３３３３

（脳卒中予防の提言より引用）

47

【図表 38】

【図表 39】

心電図検査において 8 人が心房細動の所見であった。有所見率を見ると年齢が

高くなるにつれ増加していた。特に 70 代男性においては、日本循環器学会疫学

調査と同様に有所見者の割合が高いことがわかった。

また、8 人のうち 7 人は既に治療が開始されていたが、1 人は特定健診受診で

心電図検査を受けることで発見ができた結果から、今後、受診勧奨が必要な対象

者である。

心房細動は脳梗塞のリスクであるため、継続受診の必要性と医療機関の受診勧

奨を行う必要があり、そのような対象者を早期発見･早期介入するためにも心電

図検査の全員実施が望まれる。

③③③③ 保健指導保健指導保健指導保健指導のののの実施実施実施実施

ａ 受診勧奨及び保健指導

保健指導の実施にあたり、対象者に応じた保健指導を行う。その際、保

健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必

要にもかかわらず医療機関で受診していない場合は受診勧奨を行う。

また、過去に治療中であったにもかかわらず中断した場合も同様に受診

勧奨を行う。治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健

指導を図る。

　特定健診における心房細動有所見者状況

男性 女性 男性 女性

人 人 人 ％ 人 ％ ％ ％

合計 638 755 7 1.4 1 0.2 - -

40歳代 36 20 0 0.0 0 0 0.2 0.04

50歳代 51 48 0 0.0 0 0 0.8 0.1

60歳代 322 441 1 0.3 1 0.2 1.9 0.4

70～74歳 229 246 6 2.6 0 0.0 3.4 1.1

年代

心電図検査受診者 心房細動有所見者 日循疫学調査＊

男性 女性

　心房細動有所見者の治療の有無

人 ％ 人 ％ 人 ％

8 0.6 1 12.5 7 87.5

心房細動有所見者

治療の有無

未治療者 治療中

48

ｂ 二次健診の実施

脳血管疾患重症化予防対象者において健診結果と合わせて血管変化を

早期に捉え、介入していく必要がある。血管機能非侵襲的評価法に関する

ガイドライン JCS2013 より「心血管疾患の主原因である動脈硬化病変に

は、プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある。プラークについては画

像診断の進歩により、正確な評価ができるようになった。

血管不全を評価する血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播速

度（PWV）、心臓足首血管指数（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などが

ある。」「最も優れている画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動

脈 IMT（内膜中膜複合体厚）の測定がある」「血液、尿生体組織に含まれる

体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも、心血管イベントの予測

能が優れたものが存在する。代表的なものとして尿中アルブミンがあげら

れる」とある。

二次健診の対象者は、これらの検査を宝達志水病院で実施する。

ｃ 対象者の管理

ａ）高血圧者の管理

過去の健診受診歴なども踏まえ、Ⅱ度高血圧者を対象に血圧、血糖、

eGFR、尿蛋白、服薬状況の経過を確認し、未治療者や中断者の把握に努

め受診勧奨を行う。（参考資料 8）

ｂ）心房細動の管理台帳

健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は医療機

関への継続的な受診ができるように台帳を作成し経過を把握する。

（参考資料 9）

④④④④ 医療医療医療医療とのとのとのとの連携連携連携連携

脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した

場合には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関

と連携した保健指導を実施する。医療の情報についてはかかりつけ医や対象

者、KDB 等を活用しデータの収集を図る。

⑤⑤⑤⑤ 評価評価評価評価

評価を行うにあたり、短期的評価・中長期的評価の視点で考え、短期的評

価ではデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖

尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用する。

また、中長期的評価では他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行う。

49

ａ 短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防

対象者の減少

⑥⑥⑥⑥ 実施期間及実施期間及実施期間及実施期間及びスケジュールびスケジュールびスケジュールびスケジュール

4 月 対象者の選定基準の決定

5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5 月～ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後

順次、対象者へ介入（通年）

50

３３３３））））そのそのそのその他他他他

（（（（１１１１））））ＣＯＰＤＣＯＰＤＣＯＰＤＣＯＰＤ

たばこは、がん、循環器疾患（脳卒中、虚血性心疾患等）、COPD（慢性閉塞

性肺疾患）周産期の異常（早産、低出生体重児等）等の原因となることが国

内外の多数の科学的知見により明らかとなっている。

このうち、COPD は、WHO（世界保健機関）が「予防でき、治療できる病

気」として啓発運動を勧めることを提言しており、日本では「健康日本 21

（第二次）」に、今後取り組むべき深刻な病気として新たに加えられたとこ

ろである。COPD は、タバコ煙を主とする有害物質を長期にわたり吸入し続

けることで生じる肺の炎症性疾患で、慢性的に咳、喀痰、労作時呼吸困難な

どがみられ、診断や治療が遅れることで肺機能が短期間のうちに著しく低下

し、酸素療法が必要となり、外出が不自由となったり、寝たきりに近い生活

に追い込まれることもある。

また、COPD の主要因である喫煙自体が肺以外にも全身性の影響をもたら

して併存症を引き起こしている可能性もあることから、COPD を全身性疾患

として捉える考え方もある。

●全身性炎症:全身性サイトカインの上昇、CRP の上昇

●栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少

●骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下

●心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害

●骨粗鬆症:脊椎圧迫骨折 ●抑うつ ●糖尿病 ●睡眠障害 ●貧血

このため、喫煙対策にあたっては、これまでのがんや循環器疾患等に加え、

COPD についても正しい知識の普及を行うとともに、喫煙者に対しては、人

間ドック等の機会を通じて、呼吸器の検査（スパイロメトリー）により COPD

の早期発見に努め、必要な場合は医療機関への受診勧奨、禁煙支援等を行う。

また、子どもの頃からの受動喫煙や未成年者の喫煙は肺の正常な発達を

著しく妨げ、さらに、成人になってから喫煙することで COPD を発症しやす

いことが知られており、妊産婦や子どものいる被保険者の家庭に対して、積

極的に受動喫煙の害や COPD に関する知識の普及に努める。

51

【図表 40】

（（（（２２２２））））がんがんがんがん

進行がんの罹患率を減少させ、がんによる死亡を防ぐために最も重要なのは、

がんの早期発見である。自覚症状がなくても定期的に有効ながん検診を受けるこ

とと、自覚症状がある場合にはいち早く医療機関で受診することの両方について、

普及啓発を行う必要がある。

がん検診の受診率と精検の受診率の向上を図りながら、がん検診受診の啓発を

推進する。

（（（（３３３３））））こどものこどものこどものこどもの生活習慣生活習慣生活習慣生活習慣

予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病腎症は、遺伝

的な要因等もあるが、共通する生活習慣がその背景にあり、共通してみられる生

活習慣は、食や生活リズム、運動習慣などである。

食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂

質の割合が多い）、野菜の摂取不足（野菜嫌い）、食事回数やリズムに問題などが

ある。生活習慣病予防につながる野菜は（1 日の目標摂取量 350g）、男女ともに

長野県が摂取量１位となっている。（平成 28 年国民健康栄養調査）。

大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響する。乳幼児期から生活習慣病

予防を視野に入れて生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、

食は、消化酵素の発達にあわせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを

作っていく離乳食が重要となる。また、味覚が完成するまでに、本能的に好まな

い酸味や苦味（野菜）の味に慣れていくことが、野菜を好む嗜好につながる。生

活リズムは、生活リズムをコントロールする脳が完成するまでに早寝早起きのリ

ズムを作っておくことが必要である。

運動習慣は、全身運動の基礎が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を

喫煙率喫煙率喫煙率喫煙率

平成25年度 平成28年度

保険者保険者保険者保険者 14.6% 14.3%

県 13.3% 12.6%

同規模 14.7% 14.6%

国 14.0% 14.7%

52

動かすことを好むようにしておくなどである。

このように親が、成長発達の原理を理解した上で子どもの生活環境を作ってい

くことが、将来の生活習慣病予防につながっていく。

保険者としては、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習できる機

会を、乳幼児健診や保健事業等で整備し、学習内容を充実させていくが重要とな

る。

【図表 41】

53

（（（（４４４４））））重複受診者重複受診者重複受診者重複受診者・・・・重複投薬者重複投薬者重複投薬者重複投薬者へのへのへのへの適切適切適切適切なななな受診指導受診指導受診指導受診指導

健診・医療情報を活用したその他の取り組みとしては、診療報酬明細書等情報

を活用して、同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し、

医療機関、保険者等の関係者が連携して、適切な受診の指導を行う。

また、重複服薬者については、電話・文書等で指導を行い服薬指導を実施する。

（（（（５５５５））））後発医薬品後発医薬品後発医薬品後発医薬品のののの使用促進使用促進使用促進使用促進

診療報酬等情報に基づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の

差額に関して被保険者に通知を行う。

54

４４４４））））ポピュレーションアプローチポピュレーションアプローチポピュレーションアプローチポピュレーションアプローチ

ポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護

費等社会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明ら

かにするために個人の実態と社会環境等について広く町民に周知する。

【図表 42】

保険者努力支援制度　宝達志水町　　　

30年度

850点 345点 276点172.89点

特定健診受診率 50 20 15 12.89

特定保健指導実施率 50 20 20 15.26

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 50 20 0 1.58

糖尿病等重症化予防の取組 100

・対象者の抽出基準が明確、かかりつけ医との連携

・かかりつけ医、糖尿病対策推進連絡会との連携

・専門職の取組、事業評価

・全員に文書送付、受診の有無確認、未受診者へ面談（25）

・保健指導、実施前後の健診結果確認、評価（25）

個人への分かりやすい情報提供 25 20 20 20

個人のインセンティブ提供 70

・個人へポイント付与等取組、効果検証（50）

・商工部局、商店街等との連携（25）

データヘルス計画の取組40

・第1期を作成、ＰＤＣＡに沿った保健事業実施（5）

・第2期策定に当たり、現計画の定量評価

　関係部署、県、医師会等と連携

がん検診受診率30 10 10 5

歯周疾患（病）検診実施状況25 10 10 8.95

固有④ 地域包括ケアの推進 25 5 5 4.21

H28　保険者努力支援ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ資料

40

（50）

評価指標

28年度前倒し分

満点 満点 町 県

Ｈ29、30年度

共通

①

共通

③

40 40

共通

④

20 20 10.53

固有

②

10 10 9.47

（35）

共通

②

① 市町村指標の都道府県単位評価　　 【200億円】

特定健診・保健指導実施率、糖尿病等重症化予防の取組

③ 都道府県の取組状況 【150億円】

保険者協議会への関与、糖尿病等重症化予防の取組

② 医療費適正化のアウトカム評価 【150億円】

国保・年齢調整後1人当たり医療費

50

100

未定

都道

府県

の

指標

　（H30年度～）

【保険者努力支援制度分】を減額し、【保険料率】を決定

（国保加入者の保険料に影響）

頂いたお金 193万7千円

1点当たりのお金 7千円

第3期特定健診・保健指導の運用の見直し

かかりつけ医で実施された検査データを、本人同意のもと特定健診データとして

活用できるようルールの整備

1.1.1.1.医療機関との適切な連携における優先順位医療機関との適切な連携における優先順位医療機関との適切な連携における優先順位医療機関との適切な連携における優先順位

○ かかりつけ医から本人へ、特定健診の受診勧奨を行う。

○ 保険者は、かかりつけ医で実施された検査等結果データのうち、基本健診項目をす

べて満たす結果デー タを受領し、特定健診結果データとして活用する。

2.2.2.2.診療における検査データを活用する要件診療における検査データを活用する要件診療における検査データを活用する要件診療における検査データを活用する要件

○ 医師が検査結果をもとに総合判断を実施した日付を受診日とする。

○ 基本健診項目の検査実施と医師の総合判断の間は、３か月以内とする。

3.3.3.3.基本的な手順の流れ基本的な手順の流れ基本的な手順の流れ基本的な手順の流れ

○ 保険者が本人に説明し、本人 が同意し、本人がかかりつけ医へ相談の上、基本健

診項目の結果を保険者に提出する方法を基本とするが、地域の実 情や、医師会との

契約の有無や内容等に応じ、適切に実施する。

石川県

人口１１４万人

　　　市　　町 276 点/345満点

　全国順位36 位/1741市町村

　県内順位2 位/19市町村

　社会保障費（H28年度）宝達志水町

国保医療費KDB

予防可能な 糖尿病 0.7億円

生活習慣病 高血圧 0.6億円

慢性腎臓病0.7億円

がん 1.9億円

精神 1.3億円

介護費　　　　　KDB

再掲

2号認定者 心臓病 37.4%

（40～64歳） 脳梗塞 11.3%

有病状況 糖尿病 24.3%

生活保護費　　　

保護率　　 　　　‰ （　　　　人）

医療扶助 % （　　　　人）

再）人工透析者数 （　　　　人）

１２億円

15億円

億円

福祉事務所　資料

　死亡　　　石川県

　　65歳未満死亡率

（H28年度）

　　平均寿命

（H22年度）

29位 28位

18位 11位

男性 女性

宝達志水町　

（国保被保険者　　 3,090人）

13,560人

HbA1c6.5以上 人

　未治療者 人

Ⅱ度高血圧以上 人

　未治療者 人

特定健診対象者 2,341 人

　　（40～74歳）　H28

健診受診者 健診未受診者

人 （ 40.5 ％）

糖尿病

259

糖尿病治療中 227 人

91

1,393人 （ 59.5 ％）

948

35.1%

高血圧

32

高血圧治療中 196 人

26

（81.3%）

55

【図表 43】

健診結果と生活を科学的に解明する  ⑤都道府県や市町村の実態を⾒る基礎資料冊⼦より

※上位５位まで色づけ

①⾷品ランキング（⾦額） P26〜 ②⾷品ランキング（数量） P26〜 ①健診データ

順位 順位 （様式6-2〜6-7健診有所⾒者状況平成25年度 p85）

菓子類（全体） ぶり 健診項目 順位

ケーキ かれい 腹囲 30位

スナック菓子 鮮魚 ３位 BMI 35位

アイスクリーム・シャーベット ③野菜摂取の状況 P２８ GPT 44位

ゼリー ２位 順位 HDLコレステロール 4位

チョコレート ３位 生鮮野菜（全体） ３４位 中性脂肪 33位

まんじゅう ５位 ④飲⾷店数 P25 HbA1c6.5以上 8位

せんべい 7位 順位 HbA1c8.4以上 36位

コーヒー・ココア（全体） １位 焼肉店 １位 収縮期血圧140以上 37位

乳酸菌飲料 ５位 ２位 拡張期血圧90以上 34位

酒 清酒 ４位 LDLコレステロール 46位

すし弁当 ５位

すし（外食） ２位 ②患者調査の実態 入院・入院外パン 食パン・調理パン ４位 入院 入院外

もち ２位 虚血性心疾患 3位 23位

さつまいも ３位 脳血管疾患 12位 44位

だいこん漬け ５位 糖尿病 9位 38位

ふりかけ 2位     （平成26年）p131

大豆

製品 油揚げ・がんも ３位 歩数の平均値 ③糖尿病性腎症による新規透析導入者の状況

（肥満及び主な生活習慣の状況 p24） 石川県 15位 45.9%

性別 順位     （平成27年）P138

男性（２０〜６４歳） ２３位

⼥性（２０〜６４歳） ４０位

１．宝達志水町の実態 ２．石川県の食の実態（全国トップ１０入りの項目）

菓⼦類

１位

３．石川県のからだの実態

４．石川県の活動の実態

魚介類

２位

穀物類

漬物等

飲料

すし店

すし 糖質・脂質の過剰摂取

・高血糖の持続

・血管内皮機能障害

動脈硬化→動脈内腔の狭窄

家庭での調味料の使用が多い

・味付け酢

・しょうゆ・味噌

■風習・まつりや集まりがあると、親戚や知人を招いてごちそうをふるまう

・アルコールを飲む■おすそわけ・祝い事には、餅やまんじゅうを配る・近くでとれた魚を配る・家でとれた果物や野菜を配る

■各団体の集まりや教室・飲⾷があると人が集まる・アルコールがあると人が集まる

・砂糖、いも類、果物類、炭水化物が多い

・飲酒量が多い

・魚介類が多い

・野菜摂取量が少ない

・塩分が多い

宝達志水町の食摂取状況

健診受診者の⾷習慣（H28質問票より）

就寝前の⾷事あり（週３回以上） 16.3％夕⾷後の間⾷あり（週３回以上） 19.0％１日の飲酒量 ２〜３合 14.2％

３合以上 3.3％

■地域や家庭①田んぼ、畑を作っている◎もち・年中、もちを⾷べる・家庭でもちを作ったり、かきもちにする

◎いも類・じゃがいも、さつまいも、かぼちゃ等は家庭で作る

◎漬物・家庭で漬物や梅干を漬ける

②各家庭に果樹が植えてある・⼀年を通じて色々な種類の果物を⾷べる

・干し柿、干しいちじく、ジャムなどにする

③おいしい特産品がある

参考）県

17.6%

15.8%

9.6%

2.6%

糖質・脂質の過剰摂取

56

57

第第第第 ４４４４ 章章章章

特定健診特定健診特定健診特定健診・・・・特定保健指導特定保健指導特定保健指導特定保健指導のののの実施実施実施実施((((法定義務法定義務法定義務法定義務))))

58

１１１１））））第第第第３３３３期期期期特定健診等実施計画特定健診等実施計画特定健診等実施計画特定健診等実施計画

医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を

定めるものとされている。

なお、第１期及び第２期は 5 年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直

されたことをふまえ、第３期（平成 30 年度以降）からは 6 年一期として策定する。

２２２２））））目標値目標値目標値目標値のののの設定設定設定設定 【図表 44】

３３３３））））対象者対象者対象者対象者のののの見込見込見込見込みみみみ 【図表 45】

４４４４））））特定健診特定健診特定健診特定健診のののの実施実施実施実施

（（（（１１１１））））実施方法実施方法実施方法実施方法

健診については、特定健診実施機関に委託する。石川県医師会が実施機関の

取りまとめを行い、石川県医師会と市町国保側のとりまとめ機関である石川県

国民健康保険連合会が集合契約を行う。

①①①① 集団健診集団健診集団健診集団健診（（（（宝達志水町宝達志水町宝達志水町宝達志水町町民町民町民町民センターセンターセンターセンター他他他他））））

②②②② 個別健診個別健診個別健診個別健診（（（（委託医療機関委託医療機関委託医療機関委託医療機関））））

（（（（２２２２））））特定健診委託基準特定健診委託基準特定健診委託基準特定健診委託基準

高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に

基づき、具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において

平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度

60% 60% 60% 60% 60% 60%

80% 80% 80% 80% 80% 80%

特定健診実施率

特定保健指導実施率

平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度

対象者数 2,300人 2,280人 2,260人 2,240人 2,220人 2,200人

受診者数 1,380人 1,368人 1,356人 1,344人 1,332人 1,320人

対象者数 140人 135人 131人 126人 121人 116人

受診者数 112人 108人 105人 101人 97人 93人

特定健診

特定保健指導

59

定められている。

（（（（３３３３））））健診実施機関健診実施機関健診実施機関健診実施機関リストリストリストリスト

特定健診実施機関については、石川県国保連合会(市町村)のホームページに

掲載する。

(参照)URL：http//ishikawa-kokuhoren.or.jp/

（（（（４４４４））））特定健診実施項目特定健診実施項目特定健診実施項目特定健診実施項目

内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要と

する人を抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（HbA1c・血清クレア

チニン・尿酸、尿潜血）を実施する。また、血中脂質検査のうち LDL コレス

テロールについては、中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は

non-HDL コレステロールの測定に変えられる。(実施基準第 1 条 4 項)

（（（（５５５５））））実施時期実施時期実施時期実施時期

4 月から翌年 3 月末まで実施する。

（（（（６６６６））））医療機関医療機関医療機関医療機関とのとのとのとの適切適切適切適切なななな連携連携連携連携

治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から

本人へ健診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。

また、本人同意のもとで、保険者（町）が診療における検査データの提供を受

け、特定健診の受診結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の

協力及び連携を行う。

60

（（（（７７７７））））代行機関代行機関代行機関代行機関

特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、石川県国民健康保険団体連合会

に事務処理を委託する。

（（（（８８８８））））健診健診健診健診のののの案内方法案内方法案内方法案内方法・・・・健診実施健診実施健診実施健診実施スケジュールスケジュールスケジュールスケジュール

実施率を高めるためには、対象者に認知してもらうことが不可欠であること

から、受診の案内の送付に関わらず、医療保険者として加入者に対する基本的

な周知広報活動について、どのように行う予定なのか記載する。

【図表 46】

保険者年間実施スケジュール

保険者名

受診券発行予定枚数

（平成29年5月1日現在）

H29年4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 H30年1月 2月 3月

宝達志水町 ２,４８５人 5月1日 10月31日 3月31日

※実際に受診券が発行・交付されるのは５月です。途中加入には１０月までに期間中その都度、発行・交付をします。

（注）75歳に到達する方については、誕生日の前日までが有効期限です。

受診券発行月日 ※

受診券有効期限

61

５５５５））））特定保健指導特定保健指導特定保健指導特定保健指導のののの実施実施実施実施

特定保健指導の実施については、保険者（健康福祉課健康づくり推進室）が直接

実施する。

（（（（１１１１））））健診健診健診健診からからからから保健指導実施保健指導実施保健指導実施保健指導実施のののの流流流流れれれれ

「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」（図表 47）をもとに

健診結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。

【図表 47】

62

（（（（２２２２））））要保健指導対象者数要保健指導対象者数要保健指導対象者数要保健指導対象者数のののの見込見込見込見込みみみみ、、、、選定選定選定選定とととと優先順位優先順位優先順位優先順位・・・・支援方法支援方法支援方法支援方法

【図表 48】

優先

順位

様式

５－５

保健指導レベル 支援方法

対象者数見込

H35

（受診者の○％）

実施目標

H35

（率）

参考

（Ｈ28実施率）

◆対象者の特徴に応じた行動変

　容を促す保健指導の実施

◆行動目標・計画の策定

　Ｏ：動機付け支援

◆健診結果により、必要に応じて

　受診勧奨を行う

　Ｐ：積極的支援

◆健診結果の見方について通知

　・説明

◆医療機関を受診する必要性に

　ついて通知・説明

◆適切な生活改善や受診行動が

　自分で選択できるよう支援

◆かかりつけ医と保健指導実施

　者との連携

◆学習教材の共同使用

◆医療機関における診療報酬上

　の生活習慣病管理料、栄養食

　事指導料の積極的活用

◆治療中断者対策及び未受診

　者対策としてのレセプトと健診

　データの突合・分析

4 D 　健診未受診者

◆特定健診の受診勧奨（健診受

　診の重要性の普及啓発、レセ

　プト等での医療機関への受診

　状況の確認）

880人

（40％）

88人

（10%）

2.9%

5 Ｎ 　情報提供

◆健診結果の見方について通知

　・説明

255人

(19.3％）

77人

（30%）

82.0%

2 Ｍ

3 Ｉ

　レベル４

　情報提供（生活習

慣病治療中）

　レベル３

　情報提供（受診勧

奨必要）

1

Ｏ

Ｐ

　レベル２

　特定保健指導

116人

(8.8％）

93人

（80%）

186人

（14.1％）

24.9%

47人

（25%）

(HbA1c6.5以上

については

100％)

78.4%

18.7%

763人

（57.8％）

175人

23%

(HbA1c6.5以上

については

100％)

63

（（（（３３３３））））生活習慣予防生活習慣予防生活習慣予防生活習慣予防のためののためののためののための健診健診健診健診・・・・保健指導保健指導保健指導保健指導のののの実践実践実践実践スケジュールスケジュールスケジュールスケジュール

目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年

間実施スケジュールを作成する。（詳細は、図表 49 を参照）

６６６６））））個人情報個人情報個人情報個人情報のののの保護保護保護保護

（（（（１１１１））））基本的基本的基本的基本的なななな考考考考ええええ方方方方

特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個

人情報の保護に関する法律及び宝達志水町個人情報保護条例を踏まえ、対応す

る。

また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外

使用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。

（（（（２２２２））））特定健診特定健診特定健診特定健診・・・・保健指導保健指導保健指導保健指導のののの記録記録記録記録のののの管理管理管理管理・・・・保存期間保存期間保存期間保存期間についてについてについてについて

特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理

システムで行う。

７７７７））））結果結果結果結果のののの報告報告報告報告

実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成

し、健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する。

８８８８））））特定健康診査等実施計画特定健康診査等実施計画特定健康診査等実施計画特定健康診査等実施計画のののの公表公表公表公表・・・・周知周知周知周知

高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実

施計画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければなら

ない）に基づく計画は、宝達志水町ホームページ等への掲載により公表、周知する。

糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール（平成29年度）

4月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

12月

1月

2月

3月

　

64

受療調査

実施期間

対象者の明確化から計画・実践・評価まで

課課課課

題題題題

設設設設

定定定定

とととと

計計計計

画画画画

ＰＰＰＰ

実実実実

践践践践

スススス

ケケケケ

ジジジジ

ュュュュ

ーーーー

ルルルル

ＤＤＤＤ

対対対対

象象象象

者者者者

のののの

明明明明

確確確確

化化化化

良

348人 457人

不良

受診必要

196人 236人

受診不必要

動機付け支援

127人 29人

積極的支援

必要に応じて主治医の指

示のもと、保健指導が行

われるよう調整

82．1 ％

★特定保健指

導実施率

平成28年度特定健診受診者

1,393人

HHHH３０年３月末までに全件訪問！！３０年３月末までに全件訪問！！３０年３月末までに全件訪問！！３０年３月末までに全件訪問！！

生活習慣病のコントロール

特定保健指導

①未受診者対策①未受診者対策①未受診者対策①未受診者対策 ②特定健診②特定健診②特定健診②特定健診 ③③③③ 保保保保 健健健健 指指指指 導導導導

各医療機関に依頼

↓

・受診率向上への

協力依頼

広報などで受診勧

受療調査案内はがき

健康福祉課との共通理解で進める

健診のお知らせ

・健康カレンダー全戸配布

・広報・ホームページ・ケーブル

テレビ

・区長会で依頼

・健康づくり推進員総会で依頼

平成平成平成平成29292929年度特定保健指導実施率年度特定保健指導実施率年度特定保健指導実施率年度特定保健指導実施率

目標目標目標目標 60606060％％％％

（平成28年度特定保健指導実施率目標

82.1％は達成）

6月下旬まで継続して28年度対象者へ特

定保健指導（評価）を実施し、29年度指導

数に計上する。

・受療調査案内封書

・受療調査電話勧奨

●統計

●次年度計画

平成平成平成平成29292929年度受診率年度受診率年度受診率年度受診率 目標目標目標目標 65656565％％％％

ポピュレーションポピュレーションポピュレーションポピュレーション

アプローチ（通年）アプローチ（通年）アプローチ（通年）アプローチ（通年）

案内はがき送付

受療調査訪問

平成30年度予算

に向けて、健康福

祉課と話し合い

積極的支援

動機付け支援

前

年

度

分

特

定

保

健

指

導

（

評

価

）

H

2

9

年

度

分

特

定

保

健

指

導

初

回

・

中

間

・

評

価

・

継

続

フ

ォ

ロ

ー

特定保健指導

未受診者

・案内はがき送付

・受診電話勧奨

・広報等

集団健診

実施期間

生活習慣病いずれか治療中

805人

生活習慣病治療なし

588人

情報提供

評評評評

価価価価

ＣＣＣＣ

※※※※

改改改改

善善善善

●第２期特定健診等実施計画・データヘルス計画を推進

1)未受診者対策

①H28年度重症化予防保健指導実施者のうち、H29年度

特定健康診査未受診者へのアプローチ実施。

②糖尿病管理台帳にて、未受診者への訪問。

重症化予防対象者、優先順位のアプローチ実施検討

羽咋郡市糖尿病連携協議会での話し合

い。糖尿病対策、医療連携について

●評価指標

・特定健康診査受診率

・特定保健指導実施率

・保健指導実施者、翌年健診結果状況、改善率等

・未受診者家庭訪問状況

・地区別に保健指導実施率を出す

●改善や治療につなげるために

①重症化予防対象者

・アプローチ状況

・精検票発行者への確認と訪問

・HbA1ｃ値、血圧、LDL、CKD改善状況、健診項目

（HbA1c血圧、LDL）結果（５カ年変化）

・2次健診実施状況、結果内訳

・CKD管理台帳で経過をみる

・新規透析患者数の経年評価

➁医療との連携

・糖尿病性腎症重症化予防プログラムの推進

・糖尿病診療・地域連携事業の推進

・HbA1ｃ値6.5以上未治療、8.0以上の人 医療連携状況

・LDL、血圧、HbA1ｃ対象者の受診状況

・医療機関からの保健指導依頼について連携をとる

★生活習慣病予防をライフサイクルで見ていく。母子担当と業務分担も併用しているが「糖尿病等生活習慣病の発症・重症化予防」の視点で共有・連携して課題解決に取り組むこと

（１）食育講座（調理実習）

（２）栄養相談

事業委託分について、契約締結

（１）若者健診の実施

（国保加入の19歳～39歳まで）

（２）健康相談

（３）適切な食生活の推進

（１）高脂血症予防教室

（２）健康相談

（３）地区での健康教育

〈適切な栄養・食生活の推進〉

・減塩普及活動

・学校、地域への出前講座

介護予防教室

・運動教室、栄養教室

・転倒予防体操の普及

若い世代に対するアプローチ

全世代への生活習慣病予防啓

高齢期の生活習慣病予防啓発

事業評価（適時）

次年度年間計画

小児期からの生活習慣病予防啓

目標と課題

１） 健康宝達志水21の啓発・推進・

目的および評価指標に沿って実施す

るとともに、事業の評価、検討を行う

２） 若い世代（40歳未満）の健康づく

り支援を充実させる

３）糖尿病性腎症重症化プログラム

の推進

親世代へもア

プローチ実施

★優先順位等については、別紙参照。

★各疾患毎の保健指導目標、評価基準等につ

いても別紙参照。

●H28年度重症化予防保健指導実施者の評価等実施

【図表４９】

医療機関

健診実施

期間

ほっぴー

さんポイ

ントの活

用

重症化予防対象者

前

年

度

分

重

症

化

予

防

対

象

者

継

続

集団健診

実施期間

人間ドック・医療機関健診受診

者への保健指導（特定・重症

化）の実施

情報提供

情報提供者には

健診結果郵送

集落での健診結

果説明会

●H29年度健診結果より重症化予防対象者を明確化し、優

先順位を決める。

・地区担当個別訪問

・要精検受診者には、精検票の発行

・レセプトでの受診や服薬状況の確認

・保健指導、資料作成（構造図等）

・保健指導実施後、名簿作成ツール入力

〈特定保健指導実施に向けて

準備〉

・資料作成、学習教材の検討

・地区担当個別訪問

・雇い上げ看護師・管理栄養士

で対応（一部）

2次健診（75g糖負荷検査、頸動脈エコー検査等）の実施

・検査結果の作成

・継続支援

対象疾患 対象基準 対象者

糖尿病未治療で、HbA1c 6.5%以上 73

糖尿病治療中で、HbA1c 7.0%以上 56

高血圧未治療で、Ⅱ度高血圧以上 26

高血圧治療中で、Ⅱ度高血圧以上 32

LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 180mg/dl以上 37

中性脂肪 中性脂肪 300mg/dl以上 42

糖尿病

高血圧

対象疾患 対象基準 対象者

尿たんぱく （2+）以上 16

70歳以下 eGFR50未満 43

70歳以上 eGFR40未満 8

CKD重症度分類 G3bA2以上 8

心房細動 心電図で心房細動所見あり 8

メタボ該当者　3項目 114

メタボ該当者　2項目（血圧+脂質） 136

慢性腎臓病

（CKD）

メタボリックシン

ドローム

ほっぴー

さんポイ

ントの活

用

●管理台帳・評価表の作成

・糖尿病管理台帳

・LDLコレステロール評価表

・血圧評価表

・心房細動管理台帳

・CKD管理台帳

重症化予防保健指導

平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度

宝達志水町の目標 50.8% 58% 65% 60% 62% 63% 64%

宝達志水町の実績 46.0% 54.6% 59.6% 58.9% 57.0% 56.0% 59.5%

石川県市町国保の実績 37.1% 39.9% 41.3% 42.4% 43.3% 44.8% 45.1%

該当者 該当率 実施者 実施率 該当者 該当率 実施者 実施率 該当者 該当率 実施者 実施率

平成23年度 1,364 164 12.0% 90 54.9% 53 3.9% 37 69.8% 111 8.1% 53 47.7%

平成24年度 1,474 172 11.7% 84 48.8% 37 2.5% 21 56.8% 135 9.2% 63 46.7%

平成25年度 1,447 164 11.3% 131 79.9% 42 2.9% 28 66.7% 122 8.4% 103 84.4%

平成26年度 1,388 166 12.0% 130 78.3% 32 2.3% 23 71.9% 134 9.7% 107 79.9%

平成27年度 1,343 143 10.6% 120 83.9% 30 2.2% 19 63.3% 113 8.4% 101 89.4%

平成28年度 1,393 156 11.2% 128 82.1% 29 2.1% 15 51.7% 127 9.1% 113 89.0%

年度 受診者

全体 積極的支援 動機づけ支援

対象疾患 糖尿病 高血圧

LDL

ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

中性脂肪 CKD 心房細動

メタボリック

シンドローム

評

価

指

標

・受診勧奨

・HbA1c値のコント

ロール指標（最近

の血液検査値また

は次年度健診結

果）

・血圧測定状況

・受診状況

・受診状況

・LDL値

・受診状況

・TG値

・受診状況

・リスクコントロー

ル状況

・検査値等

・eGFR－5未満

・受診状況 ・メタボ脱出

・体重管理

改善 維持 悪化 治療 未治療

HbA1c6.5%以上　治療なし 55.9% 20.6% 23.5% 11.8% 88.2%

HbA1c7.0%以上　治療あり 50.0% 11.5% 38.5% 100% 0%

Ⅱ度以上　治療なし 72.7% 27.3% 0% 36.4% 63.6%

Ⅱ度以上　治療あり 62.5% 37.5% 0% 100% 0%

LDL

ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ180mg/dl以上 90.3% 3.2% 6.5% 32.3% 67.7%

高血圧

H27年度保健指導実施し、H28年度健診受診者

対象疾患 改善状況 治療状況

糖尿病

（実績は法定報告

糖尿病重症化

予防教室

12月 2回

対象疾患 目的（理解してもらう内容） 保健指導

糖尿病

・受診勧奨

（治療、検査の必要性）

・合併症予防

・糖尿病連携手帳、糖尿病治療ガイド、糖尿病性腎

症重症化予防の保健指導教材を活用し、検査、治療

について説明

高血圧

・普段の自分の血圧を知る

・基準を知り、受診の必要性を理解

・受診勧奨

・「血圧-2」を使用し、血圧測定を理解

・血圧のコントロール目標について

・治療の必要性

・体重管理

LDL

コレステロール

・受診勧奨

（リスクを確認し、治療の必要性、コントロール目

標を伝える）

・「脂-1」を使用し、自分の管理基準の確認

・治療の必要性（服薬）

・食生活（コレステロールに変化しやすいもの）

・他のリスクを作らない

・高脂血症予防教室への参加

中性脂肪

・受診勧奨

（リスクを確認し、治療の必要性、コントロール目

標を伝える）

・「脂-1」コントロール目標確認、治療の必要性

・生活改善の必要性

慢性腎臓病

（CKD）

・現状の確認（維持等について）

・CKD重症度分類の確認をしてもらう

・必要に応じて専門医の紹介

・栄養指導の実施

・リスクの管理を理解する

・「腎-8」を使用し、CKD重症度分類の確認（自分の

立ち位置を理解）

・必要な検査の説明

・リスク、状況により、専門医の紹介

・リスクコントロールについて

・栄養指導（減塩等）→ステージG3aA2以上は栄養士

による栄養指導へ

心房細動

・受診勧奨

・現状（検査等）と服薬状況の確認（検査等）

・「心-3」を使用し、自分の状態の確認

・リスクコントロールについて

メタボリックシンド

ローム

・リスクの重なりについての理解 ・体重管理

・生活改善の必要性

・2次検査の実施

65

第第第第 ５５５５ 章章章章

地域包括地域包括地域包括地域包括ケアにケアにケアにケアに係係係係るるるる取組取組取組取組

66

取組取組取組取組みみみみ概要概要概要概要

「団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える2040(平成52)年に向け、

急増し変化するニーズに対応するため、限られた人材と財源を前提として、いかにし

て、要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか、すなわち、「予防」を積極的

に推進し需要を抑制できるかが重要になる。」と地域包括ケア研究会の報告書が公表

された。

重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占め

ている。要介護になる原因疾患のうち脳血管疾患、糖尿病性腎症による人工透析等、

生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり、国保加入者の重症化予防を推

進することが要介護認定者の減少、町民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる。

要介護状態により地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには、要介

護に至った背景を分析し、それを踏まえ KDB・レセプトデータを活用したハイリスク

対象者を抽出して保健指導を実施する。第 3 章の重症化予防の取組そのものが介護予

防として捉えることができる。

宝達志水町の 75 歳以上人口の将来推計は、2015 年の人口を 1.0 としたときの指数

で 2040 年が 1.04 と若干高くなると推計されており、石川県の将来推計では、1.32

と高くなると推計されている。（図表 50）

国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高く、医療費に占める前期高

齢者に係る医療費の割合も過半数を超えている。このような状況にかんがみれば、高

齢者が地域で元気に暮らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするため

の対策は国保にとっても町にとっても非常に重要である。

【図表 50】

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

1.80

2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年

宝達志水町

石川県

資料： 国立社会保障・人口問題研究所「日本地域別将来推計人口（平成25年3月推計」より作成

75歳以上人口の将来推計

(2015年の人口を1.0としたときの指数）

67

高齢期は個人差の大きい年代であり、高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた

包括的な支援に繋げて行くためには、医療・介護・保健・福祉など各種サービスが相

まって高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる。

かかりつけ医や薬剤師、ケアマネージャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・

保健・福祉サービスの関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケ

アの構築が地域で元気に暮らしていく町民を増やしていくことにつながる。

ＫＤＢ等から要支援・介護認定者の有病状況を分析し、予防可能な疾患をターゲッ

トに重点的に保健事業を実施するとともに、要支援・介護認定者の有病状況等の情報

共有を図りながら、国保直診施設や関係部署と連携しながら地域包括ケアの推進を図

る。

68

69

第第第第 ６６６６ 章章章章

計画計画計画計画のののの評価評価評価評価・・・・見直見直見直見直しししし

70

１１１１））））評価評価評価評価のののの時期時期時期時期

計画の見直しは、3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行う。

また、計画の最終年度の平成 35 年度においては、次の期の計画の策定を円滑に

行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。

２２２２））））評価方法評価方法評価方法評価方法・・・・体制体制体制体制

保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率

的な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても

4 つの指標での評価が求められている。

※評価における 4 つの指標（参考資料 10） 【図表 51】

ストラクチャー

(保健事業実施のための体制・シス

テムを整えているか)

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制を整

備しているか。（予算等も含む）

・保健指導実施のための専門職の配置

・KDB 活用環境の確保

プロセス

（保健事業の実施過程）

・保健指導等の手順・教材はそろっているか

・必要なデータは入手できているか。

・スケジュールどおり行われているか。

アウトプット

（保健事業の実施量）

・特定健診受診率、特定保健指導率

・計画した保健事業を実施したか。

・保健指導実施数、受診勧奨実施数など

アウトカム

（成果）

・設定した目標に達することができたか

（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病等生

活習慣病の有病者の変化、要介護率など）

具体的な評価方法は、国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月、健診・医療・

介護のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動向等は、保健指導に係

る保健師・栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行う。

また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、

個々の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての

重症化予防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめ、国保連に設置している保健事

業支援・評価委員会の指導・助言を受けるものとする。

71

第第第第 ７７７７ 章章章章

計画計画計画計画のののの公表公表公表公表・・・・周知及周知及周知及周知及びびびび個人情報個人情報個人情報個人情報のののの取扱取扱取扱取扱いいいい

72

１１１１））））計画計画計画計画のののの公表公表公表公表・・・・周知周知周知周知

計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要

であり、このため、国指針において、公表するものとされている。

具体的な方策としては、ホームページや広報誌を通じた周知のほか、地域の医師会

等などの関係団体経由で医療機関等に周知する。

これらの公表・配布に当たっては、被保険者、保健医療関係者の理解を促進するた

め、計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫が必要である。

２２２２））））個人情報個人情報個人情報個人情報のののの取扱取扱取扱取扱いいいい

保険者等においては、個人情報の保護に関する各種法令・ガイドラインに基づき、

庁内等での利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個人情

報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる。

73

参考資料参考資料参考資料参考資料

参考資料 1 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた宝達志水町の位置

参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合

参考資料 3 糖尿病管理台帳

参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画

参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価

参考資料 6 虚血性心疾患をどのように考えていくか

参考資料 7 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方

参考資料 8 血圧評価表

参考資料 9 心房細動管理台帳

参考資料 10 全体評価

74

【参考資料１】

様式6-1様式6-1様式6-1様式6-1　　　　国国国国・・・・県県県県・・・・同規模平均同規模平均同規模平均同規模平均とととと比比比比べてみたべてみたべてみたべてみた宝達志水町宝達志水町宝達志水町宝達志水町のののの位置位置位置位置

実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合

4,165 4,165 575,439 29.6 274,533 23.929,020,766

23.2

2,250 2,250 139,678 12.213,989,864

11.2

1,915 1,915 134,855 11.715,030,902

12.0

4,994 4,994 387,206 33.742,411,922

34.0

4,997 4,997 487,301 42.453,420,287

42.8

男性

女性

55 42 6,768 45.4 3,535 50.1 367,905 49.6

39 22 4,236 28.4 1,855 26.3 196,768 26.5

16 21 2,609 17.5 1,190 16.9 114,122 15.4

2 4 263 1.8 113 1.6 13,658 1.8

2 5 584 3.9 187 2.6 24,763 3.3

0 1 444 3.0 180 2.5 24,294 3.3

819 844 114,846 20.2 58,479 21.3 5,885,270 21.2

11 12 1,946 0.3 902 0.3 105,636 0.3

17 19 2,492 0.4 1,117 0.3 151,813 0.4

189 220 25,612 21.3 16,629 27.4 1,350,152 22.1

473 506 63,835 53.4 32,256 53.2 3,101,200 50.9

209 225 31,966 26.7 17,904 29.5 1,741,866 28.4

572 599 72,264 60.6 38,213 63.2 3,529,682 58.0

293 273 32,398 27.3 17,552 29.4 1,538,683 25.5

81 110 11,697 9.6 6,819 11.1 631,950 10.3

404 437 62,083 51.8 32,045 53.0 3,067,196 50.3

416 428 44,206 36.6 25,011 41.2 2,154,214 35.2

認定あり

認定なし

1,568 1,672 117,200 46.512,461,613

38.2

1,130 867 78,632 31.210,946,712

33.6

580 426 55,972 22.2 9,179,541 28.2

1 1 121 0.2 97 0.4 8,255 0.3

5 5 1,138 2.2 874 3.5 96,727 3.0

100 100 17,242 33.8 18,468 73.3 1,524,378 46.8

8 8 1,935 3.8 3,303 13.1 299,792 9.2

18.0 26.6

8.9 9.8

10.1 10.2

10.8 9.0

22.8 18.5

14.9 13.2

データ元

（CSV）

割合

KDB_NO.5

人口の状況

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題

65歳以上（高齢化率） 29.4

75歳以上 15.9

65～74歳 13.5

1111

① 人口構成

総人口 14,156 1,944,956

40～64歳 35.3

39歳以下 35.3

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題

第2次産業 36.5 26.9 28.7 25.2

第3次産業 57.1 58.3

第1次産業 6.4 14.7 3.3

68.0 70.6

③ 平均寿命

男性 79.2 79.3 79.7 79.6

4.2

② 産業構成

KDB_NO.1

地域全体像の把握

女性 87.2 86.4 86.8 86.4

65.2

66.8

87.2

65.0

④ 健康寿命

男性 64.9 65.1 65.2

女性 66.9 66.8 66.9

2222

① 死亡の状況

標準化死亡比

（SMR）

112.2 105.0

死

因

がん

心臓病

脳疾患

98.4 100

KDB_NO.1

地域全体像の把握

99.2 102.7 95.4 100

44.2

23.2

22.1

糖尿病 4.2

腎不全 5.3

自殺 1.1

1.8

1.8

0.0

②

早世予防から

みた死亡

（65歳未満）

合計

厚労省HP

人口動態調査

男性

女性

脳疾患 31.4

がん 12.6

筋・骨格 50.448.4

② 有病状況

糖尿病 24.9

高血圧症 57.6

脂質異常症 26.8

心臓病 68.6

精神 50.0

③ 介護給付費

1件当たり給付費（全体） 83,043

271,776

47.5

91,705

47,684

68,807 67,606 58,284

居宅サービス 47,280 42,403 43,494 39,662

施設サービス

4444

① 国保の状況

被保険者数 2,965 509,741

278,098 277,404 281,186

④ 医療費等

要介護認定別

医療費（40歳以上）

9,181 8,199 8,949 7,980

3333

① 介護保険

1号認定者数（認定率） 20.5

新規認定者 0.3

2号認定者

KDB_NO.1

地域全体像の把握

KDB_NO.5

被保険者の状況

65～74歳 56.4

40～64歳 29.2

39歳以下 14.4

4,713 3,955 4,393 3,816

KDB_NO.1

地域全体像の把握

0.4

26.6 21.9 26.9

②

医療の概況

（人口千対）

病院数 0.3

診療所数

251,804 32,587,866

1.7

病床数 33.7

医師数 2.7

外来患者数 720.4

加入率 20.9

682.6 689.8 668.1

入院患者数 26.4 22.4 25.3 18.2

690.9

29.0

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題

KDB_NO.1

地域全体像の把握

同規模7位

受診率 746.77 705.038 715.09 686.286

外

来③

医療費の

状況

一人当たり医療費 33,085

県内3位

26,568

費用の割合 59.4 57.2

入

院

54.7 60.1

件数の割合 96.5 96.8 96.5 97.4

29,225 24,245

費用の割合 40.6 42.8 45.3 39.9

件数の割合 3.5 3.2 3.5 2.6

1件あたり在院日数 18.5日 16.7日 16.8日 15.6日

④

医療費分析

生活習慣病に

占める割合

最大医療資源傷病

名（調剤含む）

がん 187,535,200 23.8 27.1 25.6

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

慢性腎不全（透析あり） 69,009,250 9.5 7.4 9.7

糖尿病 71,528,670 10.3 9.4 9.7

高血圧症 63,056,910 9.2 7.4 8.682,763,270

精神 130,523,270 18.8 19.4 16.9

筋・骨格 92,843,420 15.1 14.7 15.2

35.3

35.3

6.4

36.5

57.1

79.2

19.4

0.3

0.4

66.9

99.2

96.5

48.2

34.2

14.0

280,817

8,969

5,033

3,278

47.8

34.5

23.7

57.7

24.1

69.6

36.2

10.3

32,453

県内1位

同規模3位

719.907

53.3

96.0

17.7

23.2

0.3

1.5

30.5

2.4

175,196,390

114,122,130

46.7

4.0

18.2日

137,786,290

68,142,940

77,289,520

H25 H28

項目

H28

13.5

15.9

29.4

14,156

割合

保険者

1,149,040 124,852,975

保険者 同規模平均 県 国

75

547,531 14位 (21) 529,265 18位 (19)

557,638 11位 (18) 528,452 18位 (21)

530,072 12位 (17) 507,213 16位 (18)

626,344 9位 (20) 564,611 16位 (24)

593,517 13位 (18) 522,972 16位 (20)

858,399 6位 (18) 467,419 19位 (20)

県内順位 437,214 14位 (26) 459,531 9位 (27)

順位総数20 665,566 11位 (17) 683,077 11位 (18)

41,754 43,944

33,101 37,125

29,860 30,402

37,895 39,927

42,849 52,950

208,507 211,884

39,383 48,029

48,709 61,771

健診受診者

健診未受診者

健診受診者

健診未受診者

798 754 89,238 56.7 43,258 52.9 4,427,360 56.1

730 710 81,322 51.7 40,528 49.6 4,069,618 51.5

68 44 7,916 5.0 2,730 3.3 357,742 4.5

①

③ 131 129 8184 41.7 4,732 56.2 198,683 21.1

④ 177 177 17,078 10.9 8,410 10.3 737,886 9.3

該当者 289 317 28,039 17.8 15,889 19.4 1,365,855 17.3

　男性 187 207 19,376 27.0 10,358 30.7 940,335 27.5

　女性 102 110 8,663 10.1 5,531 11.5 425,520 9.5

予備群 175 156 17,199 10.9 8,338 10.2 847,733 10.7

　男性 112 105 11,819 16.4 5,579 16.5 588,308 17.2

県内順位 　女性 63 51 5,380 6.3 2,759 5.7 259,425 5.8

⑦ 順位総数20 総数 504 535 50,519 32.1 26,831 32.8 2,490,581 31.5

⑧ 　男性 322 350 34,664 48.2 17,588 52.1 1,714,251 50.2

⑨ 　女性 182 185 15,855 18.6 9,243 19.3 776,330 17.3

⑩ 総数 52 69 8,872 5.6 3,597 4.4 372,685 4.7

⑪ 　男性 7 10 1,430 2.0 472 1.4 59,615 1.7

⑫ 　女性 45 59 7,442 8.7 3,125 6.5 313,070 7.0

⑬ 16 13 1,171 0.7 524 0.6 52,296 0.7

⑭ 99 98 12,209 7.8 5,477 6.7 587,214 7.4

⑮ 60 45 3,819 2.4 2,337 2.9 208,214 2.6

⑯ 41 50 5,194 3.3 2,013 2.5 212,002 2.7

⑰ 14 16 1,482 0.9 956 1.2 75,032 0.9

⑱ 143 137 12,677 8.1 7,789 9.5 663,512 8.4

⑲ 91 114 8,686 5.5 5,131 6.3 415,310 5.3

573 604 55,608 35.4 31,061 38.0 2,650,283 33.6

136 169 13,020 8.3 7,672 9.4 589,711 7.5

396 422 34,949 22.2 23,944 29.3 1,861,221 23.6

51 54 4,523 3.0 3,026 4.0 246,252 3.3

100 111 7,878 5.3 5,797 7.6 417,378 5.5

7 4 780 0.5 305 0.4 39,184 0.5

203 169 12,720 8.7 10,745 13.7 761,573 10.2

③ 211 199 22,916 14.6 10,727 13.1 1,122,649 14.2

④ 127 82 10,085 7.0 5,024 7.5 585,344 8.7

⑤ 324 260 17,363 12.0 10,553 15.8 803,966 11.9

⑥ 293 223 22,799 15.8 11,722 17.6 1,054,516 15.5

⑦ 381 321 38,905 26.9 18,547 28.0 1,755,597 26.0

⑧ 449 429 46,745 32.4 20,314 30.8 2,192,264 32.1

⑨ 898 865 92,627 64.1 39,283 58.9 4,026,105 58.8

⑩ 495 486 68,134 47.2 30,749 42.6 3,209,187 47.0

⑪ 190 197 35,522 24.6 14,767 22.5 1,698,104 25.1

⑫ 355 328 38,267 26.0 19,565 26.5 1,886,293 25.6

⑬ 261 258 29,879 20.3 14,054 19.0 1,628,466 22.1

317 278 61,172 61.1 27,326 61.4 3,333,836 64.0

202 200 25,170 25.1 11,692 26.3 1,245,341 23.9

82 82 10,318 10.3 4,287 9.6 486,491 9.3

15 19 3,436 3.4 1,164 2.6 142,733 2.7

4444

⑤

費用額

（1件あたり）

入

院

糖尿病

外

来

糖尿病 3位

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

高血圧

脂質異常症

脳血管疾患

心疾患

腎不全

精神

悪性新生物

入院の（　）内

は在院日数

高血圧 2位

脂質異常症 6位

脳血管疾患 12位

⑥

健診有無別

一人当たり

点数

健診対象者

一人当たり

4,829

生活習慣病対象者

一人当たり

18位

6,631

9,514

心疾患 4位

腎不全 3位

精神 1位

12位

4位

3位

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

12,885 11,945 14,637 12,339

12,207 8,266

悪性新生物 14位

8,280 6,742

32,568 32,361 39,776 35,459

3,051 3,047 2,346

⑦

健診・レセ

突合

受診勧奨者 54.1

KDB_NO.1

地域全体像の把握

医療機関受診率 50.9

医療機関非受診率 3.2

5555

特定健診の

状況

健診受診者 1,394 157,335 81,750

⑤

メタボ

22.7

32.4

7,898,427

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題

KDB_NO.1

地域全体像の把握

② 受診率 59.5

県内1位

43.2 45.1 全国4位 36.4

同規模11位

特定保健指導終了者（実施率） 82.2

非肥満高血糖 12.7

59.0

県内1位

同規模6位

79.9

14.6

⑥

11.2

16.4

6.8

メ

タ

ボ

該

当

・

予

備

群

レ

ベ

ル

腹囲

38.4

54.8

24.5

BMI

4.9

1.6

7.8

血糖のみ 0.9

5.6

1.1

血圧のみ 7.0

脂質のみ 3.2

血糖・血圧 3.6

6.8

4.1

2.8

血糖・脂質 1.1

血圧・脂質 9.8

血糖・血圧・脂質 8.2

1.0

9.9

6.3

②

既

往

歴

脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 4.0

心臓病（狭心症・心筋梗塞等）

6666

①

生活習慣の

状況

服

薬

高血圧 43.3

8.1

腎不全 0.3

貧血

6.0

週3回以上食後間食 19.0

14.0

14.6

8.8

KDB_NO.1

地域全体像の把握

糖尿病 12.1

脂質異常症 30.3

⑭

一

日

飲

酒

量

1合未満 48.0

1～2合 34.5

1回30分以上運動習慣なし 63.4

1日1時間以上運動なし 35.6

睡眠不足 14.513.2

2～3合 14.2

3合以上 3.3

毎日飲酒 23.9

時々飲酒 18.8

週3回以上就寝前夕食 16.3

食べる速度が速い 23.5

20歳時体重から10kg以上増加 31.5

12.4

喫煙 14.3

週3回以上朝食を抜く

4位

5位

10位

15位

12.2

20.0

28.8

12.8

12.1

17.2

16,461

23,620

55.1

50.4

4.7

1,447

39.6

9.4

27.4

3.5

6.9

0.5

7.9

34.8

49.5

22.8

3.6

1.1

24.5

18.0

51.5

32.8

13.3

2.4

22.4

20.2

26.3

31.1

62.1

34.2

76

【参考資料２】

※

10

軽 症

重 症

実

　

態

レセ

プト

KD

B

厚生

労働

省様

式

様式

3-2

（平

成28年

7月

作成

分）

被保

険者

糖尿

病治

療中

人工

透析

糖尿

病重

症化

予防

のた

めの

レセ

プト

と健

診デ

ータ

の突

合

都道

府県

名石

川県

市町

村名

宝達

志水

町同

規模

区分

年代

別人

数割

合※

（　

）内

は、

被保

険者

に占

める

割合

※（　

）は

、糖

尿病

治療

者に

占め

る割

合

3,090人

455人

7人

（14.7）

（1.54）

00.0

30代

173

5.6

61.3

20代

以下

283

9.2

00.0

00.0

00.0

00.0

50代

305

9.9

35

7.7

114.3

40代

193

6.2

14

3.1

342.9

13.1

00.0

412.5

513.5

70-74歳

707

22.9

162

35.6

その

他の

リス

ク

60代

1,429

46.2

238

52.3

114.3

高血

圧高

尿酸

血症

脂質

異常

症

228.6

21

65.6

19

51.4

618.8

13

35.1

7人

1.56

10.9

57.0

再掲

40-74歳

2,634人

449人

17.0

人数

319

割合

71.0

49

256

32人

7.1

37人

8.2

特定

健診

[40-74歳

]

平成

28年

度

その

他の

リス

ク

高血

圧肥

満脂

質

コン

トロ

ール

不良

HbA

1c7.0以

上

また

は空

腹時

血糖

130以

上

130/80

以上

BM

I

25以

上

LD

L120以

上

HD

L40未

満

TG

150以

上途

中加

入、

資格

喪失

等の

異動

者、

施設

入所

者、

長期

入院

者、

妊産

婦は

除外

特定

健診

対象

者

特定

健診

受診

者

糖尿

病型

168人

（64.9）

コン

トロ

ール

良

HbA

1c7.0未

満

また

は空

腹時

血糖

130未

満

54

91人

尿 蛋 白

（－

）--

（±

）（＋

）以

上問

わな

い

eG

FR

30以

上

特定

健診

未受

診者

デー

タが

ない

ため

、コ

ント

ロー

ル状

態が

分

から

ず、

保健

指導

が難

しい

。

糖尿

病連

携手

帳を

中心

に保

健指

導を

展

開し

てい

く必

要が

ある

。

281人

KD

Bシ

ステ

ム帳

票

「疾

病管

理一

覧（糖

尿病

）」

で対

象者

の把

握が

可能

（62.6）…

I/H

17人

治療

中

（質

問票

服

薬有

）

67人

39

24

28

（39.9）

（58.2）

（35.8）

（41.8）

第5期

第3期

第4期

腎症

前期

早期

腎症

期顕

性腎

症期

腎不

全期

透析

療法

期

第2期

透析

療法

中

問わ

ない

糖 尿 病 性 腎 症 病 期 分 類

第1期

再掲

（第

2～

4期

）

30以

上

（8.9）

（6.6）

30未

満

2人

217人

42人

23人

尿 蛋 白

ア ル ブ ミ ン

尿

正常

アル

ブミ

ン尿

（30未

満）

--

微量

アル

ブミ

ン尿

（30-299）

顕性

アル

ブミ

ン尿

（300以

上）

（83.8）

（16.2）

（0.77）

--

2,341人

1,393人

259人

（59.5）

（18.6）

101人

56

45

（53.5）

（再

掲）65歳

以上

　以

下の

いず

れか

に該

当

　　

・H

bA1c6.5%以

上

　　

・空

腹時

血糖

126以

上

　　

・糖

尿病

治療

中

（問

診）

未治

療

（中

断含

む）

（60.1）

（55.4）

（44.6）

人数

割合

1,047人

75.1615

（35.1）

イン

スリ

ン療

法糖

尿病

性腎

症

32人

37人

（7.0）

（8.1）

※（　

）内

は、

糖尿

病治

療者

に占

める

割合

※（　

）内

は、

糖尿

病治

療者

に占

める

割合

00.0

00.0

BC

E

G F

J

N M

AH

L

I

K

O

77

【参考資料３】

【参考資料４】

糖尿病管理台帳（永年）

番号

追加

年度

地区 氏名

性

別

年度

年齢

H23 H24 H25 H26 H27 H28

転出

死亡

備考

糖尿病 服薬

高血圧 HbA1c

虚血性心疾患 体重

脳血管疾患 BMI

糖尿病性腎症 血圧

GFR

尿蛋白

糖尿病 服薬

高血圧 HbA1c

虚血性心疾患 体重

脳血管疾患 BMI

糖尿病性腎症 血圧

GFR

尿蛋白

糖

糖

以外

CKD

診療開始日

合併症の有無

項目

糖

糖

以外

CKD

糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳からのからのからのからの年次計画年次計画年次計画年次計画　　　　　　　　　　　　HHHH　　　　　　　　　　　　　　　　年度年度年度年度 担当者名： 担当地区：

糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳糖尿病管理台帳のののの全数全数全数全数（（（（ⒶⒶⒶⒶ++++ⒷⒷⒷⒷ））））

Ⓐ健診未受診者 　1.資格喪失（死亡、転出）の確認 　　後期高齢者、社会保険

　　○医療保険移動の確認 　　　　○健診データを本人から

　　○死亡はその原因 　　　　○レセプトの確認協力

２.レセプトの確認

　　○治療の確認

　　○直近の治療の有無の確認

　　①-1　未治療者（中断者含む）

　　　＊対象者の明確化のためにも内訳を把握する作業が必要である 　３.会いに行く

　　〇医療受診勧奨の保健指導

　　〇糖尿病手帳の確認 　　　かかりつけ医、糖尿病専門医

Ⓑ結果把握

　　①HbA1cが悪化している 　４．結果から動く

　　　例）HbA1c7.0以上で昨年度より悪化している 　　〇経年表で他のリスク（メタボ、血圧等）の確認

　　　＊医師会の先生方と悪化の基準を決めておく必要がある 　　〇経年データ、治療状況に応じた保健指導

　　〇尿アルブミン検査、治療状況に応じた保健指導 　　　尿アルブミン検査の継続

　　②尿蛋白　（－）

　　　（±）

　　　（＋）　～顕性腎症 　　　栄養士中心

　　③eGFR値の変化

　　　　１年で25％以上低下

　　　　１年で5ml/分/1.73㎡以上低下

　　　腎専門医

　（　　　　　　）人

　　　　　　（　　　　　　　）人

保

健

指

導

の

優

先

づ

け

　　　 　（　　　　　　）人

　　　　　（　　　　　　　）人

　（　　　　　　　）人

　（　　　　　　）人

　（　　　　　 　）人

　（　　　　　　）人

　（　　　　　　）人

（ 　　　　）人

③他保険 （ 　　 ）人

④住基異動（死亡・転出） （　　　　　）人

⑤確認できず （　　　　　）人

対象者把握 地区担当が実施すること 他の専門職との連携

結

果

把

握

　　　　　 　（　 　　　　　）人

　　　　　 　（　　　　　　　　）人

結果把握（内訳）

①国保（生保） （　　　　　）人

②後期高齢者

●合併症

●脳・心疾患－手術

●人工透析

●がん

78

【参考資料５】

様式6-1　糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価同規模

区分

10

都道

府県

石川県 宝達志水町

実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合

①

②

① B

②

③

①

②

① E 259人 18.6％

② F 91人 35.1％

③ G 168人 64.9％

④ 67人 39.9％

⑤ 　血圧　130/80以上 39人 58.2％

⑥ 　肥満　BMI25以上 24人 35.8％

⑦ K 101人 60.1％

⑧ 　尿蛋白（－） 217人 83.8％

⑨ 　尿蛋白（±） 23人 8.9％

⑩ 　尿蛋白（＋）以上 17人 6.6％

⑪ 　eGFR30未満 2人 0.8％

①

②

③ 　入院外（件数） 2,195件 (864.5) 2,076件 (799.2)

④ 　入院（件数） 15件 (5.9) 16件 (6.0)

⑤ 455人 14.7％

⑥ 449人 17.0％

⑦ I 281人 62.6％

⑧ 32人 7.0％

⑨ 32人 7.1％

⑩ 37人 8.1％

⑪ 37人 8.2％

⑫ 7人 1.54％

⑬ 7人 1.56％

⑭

⑮

⑯ 13人 2.1％

KDB_厚生労働省様式

様式3-2　※後期ユーザー

①

②

③

④ 　健診受診者

⑤ 　健診未受診者

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

⑪

⑫

⑬

⑭

⑮

①

② 4件 25.0％

8① 死亡 4人 2.2％ 2人 1.0％

KDB_健診・医療・介護データから

みる地域の健康課題

市町村名

L

H

28年度同規模保険者数152

同規模保険者（平均）

6901万円

358万円

7259万円

14億9868万円

10億9540万円

6億2716万円

57.3％

8,266円

32,361円

医療費

レセプト

健診

データ

介護

　コントロール良

　　　HbA1c7.0未満かつ空腹時血糖130未満

　コントロール不良

　　HbA1c7.0以上または空腹時血糖130以上

第1期

第2期

第3期

第4期

　糖尿病受療率（被保数千対）

　（再掲）40-74歳（被保数千対）

レセプト件数

（40-74歳）

（ ）内は被保数千対

M

　インスリン治療

O

　（再掲）40-74歳

　糖尿病（死因別死亡数）

　（2号認定者）糖尿病合併症

　介護給付費

　（生活習慣病総医療費に占める割合）

　新規透析患者数

　（再掲）糖尿病性腎症

　【参考】後期高齢者 慢性人工透析患者数

（糖尿病治療中に占める割合）

　（再掲）40-74歳

　健診未受診者

　糖尿病性腎症

　（再掲）40-74歳

　慢性人工透析患者数

（糖尿病治療中に占める割合）

　（再掲）40-74歳

生活習慣病

対象者

一人あたり

　糖尿病入院外総医療費

　糖尿病入院総医療費

　透析なし

　透析有り

　慢性腎不全医療費

　1件あたり

　1件あたり

　在院日数

7

28年度 29年度 30年度

保険者

C

J

　糖尿病医療費

　（総医療費に占める割合）

　生活習慣病総医療費

1

2

3

4

5

6

　総医療費

　糖尿病型

　治療中（質問票 服薬あり）

　未治療・中断者（質問票 服薬なし）

　糖尿病治療中

データ基項目

突

合

表

A

特定健診

特定

保健指導

　被保険者数

　（再掲）40-74歳

　受診率

　受診者数

　対象者数

　実施率

　対象者数

3,090人

59.5％

KDB_厚生労働省様式

様式3-2

1,393人

2,341人

156人

82.1％

7億0451万円

12億0095万円

特定健診結果

市町村国保

特定健康診査・特定保健指導

状況概況報告書

KDB

健診・医療・介護データからみ

る地域の健康課題

10.3％

6350万円

5982万円

368万円

11億9822万円

6466万円

KDB_厚生労働省様式

様式3-2

KDB_疾病別医療費分析

（生活習慣病）

KDB_厚生労働省様式

様式3-2

10.2％

2億5492万円

43,944円

1億5666万円

529,265円

19日

2,634人

58.7％

32,568円

12,207円

7153万円

170.5人

147.2人

79

【参考資料６】

虚血性心疾患予防をど

のように

考えて

いくか

発症予防

重症化予防（早期発⾒）

年齢

（経

過）

虚血性心疾患のリ

スク(リ

スクの重

なりやリ

スクの期

間で推

測）

問 診

□年齢・性

別（

男45

歳以

上/⼥

55歳

以上）

□家族歴

（両

親、祖

⽗⺟、

兄弟、

姉妹

における

①突

然死②

若年

発症

の虚⾎

性⼼

疾患

③⾼

⾎圧

、糖尿

病、脂

質異

常症□既往歴

（⼀

過性

脳虚

⾎発作

、⼼房

細動など

の不整

脈、⼤

動脈

疾患、冠

動脈

疾患、末

梢動

脈疾患

）

□喫煙

健 診

□メタ

ボリック

シンドロ

ーム□20

歳の体

重（15%以上の増

加）

（高イン

スリンの

期間

を予測

）

内臓脂肪の蓄

積⾼

中性

脂肪

・低Ｈ

ＤＬ

⾎圧

⾼値

耐糖

能異

常・⾼

⾎糖

□糖尿病

□高LD

Lコレス

テロール

□CK

D

臓器障害

心筋異常・心

筋障害

心電図

①⼼

筋虚

⾎を疑

う所⾒

あり（

□ST

変化

）

②所

⾒の変

化が重

要（

□昨

年と⽐

較して

所⾒の

変化

がある）

（□

新しく

出てき

た左脚

ブロック

）

□所⾒なし

自覚

症状

□あり

心筋壊死

□７

５ｇ

糖負

荷試

験、イ

ンスリン

濃度

検査

□⾎

流依

存性

⾎管

拡張

反応（

FMD)

□微

量アル

ブミン尿

□頸

動脈

エコー検

査

□PW

V（脈

波伝

播速

度検

査）

血管変化

をみる

検査

□頸

動脈

エコー検

査

□AB

I

□負

荷⼼

電図

□冠

動脈

CT

□ホル

ター⼼

電図

□⼼

エコー

□⼼

臓核

医学

検査

（⼼

筋シン

チグラフ

ィ）

□⼼

臓カテ

ーテル検

査

□⼼

筋バイ

オマーカ

ー

プラーク

破裂

促進

要因

インスリ

ン枯渇

により移

⾏

大血管障害要因

□スト

レス（

職場

環境

、生活

リズ

ムの変

化など

)

□高血圧

NO不

活化

等 大血管障害要因

□閉経

（歳

）

交感

・副交

感神

経のバ

ランスの

くずれ

エストロ

ゲン減

少によ

る抗動

脈硬

化作

用の低

下

□反

応性

充⾎

による指

尖脈

波（R

H-PA

T：エン

ドパット

）

冠 動 脈 の

狭 窄

プ ラ ー ク

の 形 成 ❷プラ

ークが

ゆっくり

形成

（安

定 プラーク

）

❶狭

窄が5

0％以

下でも

プラーク

の破綻

を起こす

ことがあ

る（不

安定

プラー

ク） ＊特

にメタボ

は不安

定プラ

ークを形

成しや

すい

症状 ・少

なくとも

15秒

以上

症状

が持続

・同じよ

うな状

況で症

状があ

る・「

痛い」

のではな

く「圧

迫され

る」「締

め付けら

れる」「

違和

感」が

ある・頚

や肩、⻭

へ放散

する痛

み・冷

汗や嘔

気を伴

う

症状

の現れ方

□所⾒あり

精密検査

□ 急 性 心 筋 梗 塞

□ 狭 心 症

□ 労 作 性 狭 心 症 □ 不 安 定 狭 心 症

☆リス

クの経

過と⼼

電図

所⾒

から医

師に判

断して

もらう

○どの

ような検

査が必

要か？

○次

の評価

はいつの

時点

か？（

３ヶ⽉

後・半

年後

・１年

後）

不安

定プラ

ークの破

裂によ

り⾎栓

が形成

。⾎栓

は急速

に⼤きく

なり、冠

動脈

の短時

間の閉

塞ま

たは⾼

度狭

窄をき

たす。

（急

性冠

症候

群：

ACS）

特にG

3a以

降は⼼

⾎管リ

スクが⾼

い

□ 異 型 （冠 れ ん 縮 ） 狭 心 症

労作性狭

⼼症異型

（冠れん

縮）狭⼼

症不安

定狭⼼症

急性⼼筋

梗塞どん

な時に症

状があ

るか労作

時

症状の期

間3週

間以上同

じような

症状夜間

〜早朝、

安静時に

前胸部痛

3週間以

内に新た

に症状

出現もし

くは徐々

に悪化。

急な激し

い胸部痛

時間3〜

5分程度

（休むと

よくなる

）数分

〜15分

程度数分

〜20分

程度20

分以上

（安静で

も寛解せ

ず）

安静時・

労作時関

係なく

冠 動 脈 の

れ ん 縮

血管変化（血管内皮機能障

害）

【参

考文

献】

虚血

性心

疾患

の一

次予

防ガ

イド

ライ

ン2012改

訂版

、脳

心血

管予

防に

関す

る包

括的

リス

ク管

理チ

ャー

ト2015、

血管

機能

非侵

襲的

評価

法に

関す

るガ

イド

ライ

ン、

動脈

硬化

予防

ガイ

ドラ

イン

、エ

ビデ

ンス

に基

づく

CKD診

療ガ

イド

ライ

ン2013、

糖尿

病治

療ガ

イド

、血

管内

皮機

能を

診る

（東

條美

奈子

著）

80

【参考資料７】

81

【参考資料８】

【参考資料９】

血圧評価表

治療

有無

収縮期拡張期

治療

有無

収縮期拡張期

治療

有無

収縮期拡張期

治療

有無

収縮期拡張期

治療

有無

収縮期 拡張期

性別 年齢

H26 H27 H28

血圧

メタボ

判定

HbA1c LDL GFR 尿蛋白

番号

被保険者証

記号 番号

氏名

尿酸

過去5年間のうち直近

健診データ

H24 H25

心房細動管理台帳

健診受

診日

心電図

判定

治療

状況

内服薬 備考

健診受

診日

心電図

判定

治療

状況

内服薬 備考

健診受

診日

心電図

判定

治療

状況

内服薬 備考

担当行政区

登録年度

番号

H26年度

脳梗塞

病名

脳梗塞

診療日

心房細動

診療開始日

心房細動

の病名

医療

機関名

番号

基本情報 治療の状況 脳梗塞の有無

H27年度 H28年度

毎年度確認すること

性別年齢氏名

全体評価（第1期）全体評価（第1期）全体評価（第1期）全体評価（第1期）

①プロセス

（やってきた実践の過程）

②アウトプット

（事業実施量）

③アウトカム

（結　果）

④ストラクチャー

（構　造）

82

課　題　・　目　標課　題　・　目　標課　題　・　目　標課　題　・　目　標

評価（良くなったところ）

⑤残っている課題⑤残っている課題⑤残っている課題⑤残っている課題

・H27から保健指導方法は来所面接から家庭訪問とした。重症化予防対象者としてそれまでは未治療

者を優先的にアプローチ実施してきたが、H27年度からは、治療中の方も健診後できるだけ早期に

介入していくようにした。またそれまで未実施であったメタボ該当（一部）・CKD・心房細動への保健指

導も同時に開始した

・重症化予防対策の一つとしてH27年度からは国保加入の19～39歳の若者健診に取組み、健診後は

同様に介入した。

・対象者選定を単年の健診結果で抽出し、数値による条件等で、台帳作成してきた。

・脂質異常症対策としては専門医師の相談日を設け医師のアドバイスのもと保健指導に取り組んだ

・二次検診を実施し、医療判定値にも関わらず数年間未治療の方への保健指導の強化をはかった。

またメタボ対策としても二次検診を実施し継続的な支援に取り組んだ。

・糖尿病重症化予防対策とて町立病院と連携しアルブミン尿検査や講演会を実施

・H27年度からは、地区担当制を導入し保健師2名、管理栄養士1名、栄養士1名の計4名で4地区に分

けて取り組んだ。

・保健指導の標準化は十分でない。個々の教材使用に任されていたり、共通認識十分図れていない

現状がある。

・対象者の優先順位選定を単年の健診結果で行っているが、経年の状況、治療の有無だけでなく、

個々の数値の変化等から優先順位をみていく必要がある。そのために、現在、作成・整理している

CKD台帳、HbA1ｃ管理台帳等を活用していくことで優先順位づけとなり、重症化予防にもつながる。

今後、地区担当を推進していく上でも、台帳の活用が重要である。

・保健指導を行う上での、目的・目標を明確にすることで、評価にもつながる。同時に、保健指導内容

も具体的に標準化でき、共通認識を図ることにつながると思う。

・重症化予防対策を評価していく指標の検討が必要。特に、個別の効果等がみえる指標検討が必要。

現在は事業実施量が中心の評価。

・若年者、他保険からの国保加入者に重症化予防の必要な人がいる。他保険の方で、保健指導が受

けられないような対象者へのアプローチについて（健診結果の悪い状態まま、悪化して国保へ加入

してくる？働けなくなってから等・・・。医療費抑制等考えたり、町民ということを考えると・・・）の対策

は必要。他保険者であっても、健診結果を持参し、保健指導を希望される方には実施していく。

未受診者対策

未受診者対策 未受診者対策

重症化予防対策

重症化予防対策

医療とのつながり 医療とのつながり

目 標

〇特定健診受診率

H29年度目標 65％

〇特定保健指導実施率

H29年度目標 60％

〇健診受診者の検査結果の改善

（血圧・血糖・脂質・ＣＫＤ）

〇虚血性心疾患・脳血管疾患

・糖尿病性腎症を減らすことを

目

標に、平成29年度には平成26

年度と比較して3疾患それぞ

れ

10%減少させる。

◆受診率は目標値に達していない

◆受診勧奨の対象者、アプローチ

方法等を検討（地区台帳の活用

等）

◆医療機関の協力による取り組み

◆早期介入保健指導事業

◆対象者の選定、評価方法等を

検討

◆ＰＤＣＡサイクルからの計画を立

案する。

◆対象者、方法等の検討。

◆地区台帳の検討。

◆訪問、事業の目標、評価等検討。

◆体制（地区分担制の導入）

◆評価指標の検討。

医療とのつながり

◆会議等での連携の形は、整って

きつつあるが、個々の医療機関

との具体的な連携となると、進ん

でいないのが現状。

◆試験的事業の中で、個々の連

携等について実践を通じて、検

討していく。

◆未受診者対策、重症化予防事

業等それぞれの関わりの中で、

医療機関とのつながりを進めて

いく。

・未受診者への勧奨対策は、ハガキによる勧奨通知と電話による勧奨案内が中心であった。電話に

よる勧奨では、主に町内医療機関で治療中の方に実施した。

・未受診の方は治療中の割合が多いことから医療機関への対策として治療中の方への受診勧奨の

依頼を行った。

・未受診者で羽咋郡市・七尾市内の医療機関で治療中の方に検診データの受療状況調査の依頼を

行った。また治療中でない方には職場で受診された検診データの提供をハガキで依頼した。

・受診率向上の取り組みは実施していたが、積極的ではなかった。平成28年度は、新たに特定健診

未受診者の生活習慣病治療者に対して検診データの提供を依頼するため、個別の訪問を行った。

・受診率向上に向けて、未受診者対策を効果的に行うために、医療機関との協力をどのようにすすめ

ていくか、また、未受診者訪問の対象者をどのように選定していくかの検討が重要。全体として対象

者を抽出するだけでなく、現在、作成・整理しているCKD台帳、HbA1ｃ管理台帳等を活用していくこと

で未受診者対策にもつながる。今後、地区担当を推進していく上でも、台帳の活用が重要である。

・19～39歳の若者健診の結果をみると、受診時すでにメタﾎﾞ、重症化予防対象者等がいることから、

早期から生活習慣改善等への取り組み等ポピュレーションアプローチは重要。今後事業を検討して

いく中で、対象者、実施方法、評価も含めて検討していく必要がある。ポピュレーション対象者を住民

にするだけでなく、医療機関への現状説明、課題共有等が協力を得ていくうえで重要である。

重症化予防対策

・精密検査受診票様式の検討を行い、必要に応じ医療機関と連携できる内容を盛り込むこととした。

・糖尿病やCKDの連携様式の作成を行ったが、特にCKDに関しては連携様式の発行までには、なかなか至ってい

ない。また、連携を考えていく上で、医療機関と「顔の見える連携」となると難しい。まずは、連携様式を使用す

ること、またさらに一歩進めるために、対象者の方に同意を得られた場合に、かかりつけ医等に直接健康づくり

推進室から連絡がとれるような流れを医師会等と検討が必要と思う。

・医療機関連携のシステムを検討していく中で、町内の病院の何例かの事例を通じて医療機関連携をしながら、

重症化予防を実施してみることになった。今後、この取り組みが好事例として全体へと広がっていけるようにし

ていく。

・未受診者対策含め、医師会、個々の医療機関の協力を得ていくことは必要不可欠である。現状、課題を共有し

ていく中で、協力体制をつくっていく。

〇町内3医療機関への未受診

者状況を説明 （8月・10月）

〇勧奨はがきは男女別・年代

別・ﾚｾﾌﾟﾄの有無で個々に合

った内容で案内 1,512人

○未受診者電話勧奨

・対象者はH27．28年の過去

２年間で受診歴のある人

・電話勧奨数 410人

・期間 3日間（9月20日～）

○未受診者受療調査

・封書案内 543人（11月）

・電話勧奨数 約400人

・期間 11日間（12月）

○検診データ提供依頼

ハガキ案内 500人

〇未受診者訪問実施

H28は60人を訪問

〇保健指導実施状況

集団、医療機関受診者

H29：469人 H28：409人(実)

・特定保健指導対象

・血圧Ⅱ度以上・心房細動所

見・LDL180以上・TG300以上

・メタボ3項目、2項目（脂質

×血圧 H29～2項目該当を

追加）・HbA1c6.5（治療中7以

上）以上(H29～6.5以上の全

員)・尿たんぱく(2+)以上、ｅ-

GFR50未満70歳以上40未満、

CKD重症度分類G3aA2以上

（H28～）

〇保健指導は原則家庭訪問

○高脂血症予防教室（H24～）

毎月 第４木曜日

○糖尿重症化予防教室（２

回）

１２月 参加者 23人

〇保健指導

・他保険者の被保険者

・重症化予防の健康教育

老人会（後期高齢者） 4回

○二次健診の実施

・メタボ該当 35人

・受診勧奨判定値以上

・血圧.LDL.HbA1c 10人

〇精密検査受診票、糖尿病・

CKD連携様式発行数 85人

〇保健指導の指示あり 5人

〇継続指導（連携票） 2人

〇協力体制づくりに向けての

アプローチ状況は宝達志水

病院リハビリテーション部と

の連携（健康づくり体操の

普及）

未受診者対策

重症化予防対策

〇重症化保健指導実施数(実)

378人(H29．12現在)

○継続保健指導実施数 60人

（CKD重症度分類者・メタボ二次検診

受診者・受診勧奨値その他必要な人）

○訪問による保健指導割合：90％

○HbA1c、血圧、LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙの治療と

未治療者の割合はH25と比較すると

HbA1c、血圧、LDLともに改善している。

○重症化の保健指導対象者割合では

LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙは減少。その他のデータ

は変化なし、または増加している。

○一人当たり医療費は依然として高い

がH25の32,453円県内1位からH28の

33,085円県内3位、また伸び率(1.02%)

においては県(1.08%)や同規模(1.07%)

より低い。入院件数・費用割合ともに

H25と比較すると減少。また入院割合は

県と同じであるが費用割合は県よりも

低い。

○医療費に占める割合では狭心症・心

筋梗塞は半減したが脳血管疾患と慢性

腎不全は増加した。

医療とのつながり

〇精検受診率(数） 約7割 (59人)

〇医師の指示による保健指導実施数

5人

〇糖尿病3科連携表実施者 2人

〇健康づくり体操のケーブルテレビで

の放映開始 2/9～

〇業務分担制

未受診者対策、重症化予防

対策（訪問・教室・二次検診）

の両方の取り組みは切り離し

て考えられない。各々で計画

立案、評価実施しているが、

スタッフ間での共通認識が十

分に図れていない。

〇地区担当制による訪問指導

事業は3年目となり集団健

診受診者への保健指導の実

施は定着してきている。

しかし、それ以外の受診者

（医療機関・受療調査・ﾃﾞｰﾀ

持参）には、十分にできてい

ない。

〇重症化予防対策を取り組ん

でいく上で、栄養士の役割は

重要である。今後の栄養指導

状況、対象者数等によって、

栄養士の確保も検討が必要

となる。

また、まだ取り組めていない

重症化予防対象者もいるた

め、保健師・栄養士・看護師

の確保の検討も必要である

〇通常業務の時間帯では、ア

プローチしても会えない人が

いる。そのままになった人で、

さらに重症化してしまっている

人もいるため、時間外で対応

している。

〇医師会との会議等の連携は

進んできている。個々の医療

機関との連携をすすめていく

上で、地区担当制の活用、ひ

とつひとつひとつの事例を通

じて連携を積み重ねていくよ

うにする。（いろんな医療機関

全 体

〇保健活動に関して具体的

な目標、効果を検討し、ＰＤ

ＣＡサイクルに基づいて事

業を計画。

〇地区担当制継続し、地区

状況に合わせた保健活動

の実施。

○地区管理台帳の未整備。

〇事業実施等ばらばらにな

ら

ないように、スタッフ間で話

し合いをし、共通認識を図

未受診者対策

〇医療機関への協力依頼の

強化

○電話勧奨の継続実施

・対象者の選定(40歳～64

歳の強化）の検討

・マンパワーの確保

○未受診者受療調査の拡大

及び実施方法等の検討

〇未受診者個別訪問の検討

（全くの未受診者、健診中

断者の継続受診勧奨等）

〇ポピュレーションの取り組

みを検討（医療機関、住民

等、対象をどうしていくか）

〇評価項目の検討（受診率、

受診行動等）

重症化予防対策

○継続支援が不十分。

〇対象者の増加（単年の

健診結果での抽出に加え、

経年地区台帳から優先す

べき対象者の選定等）

・糖尿病性腎症：糖尿病管理

台帳を活用し対象者の進

捗

管理と保健指導の実施、医

療連携

・虚血性心疾患

：心電図（ST、心筋虚血・障

害）所見者への保健指導

と専門医の活用

・脳血管疾患

：血圧に基づいた脳心血管

リスク層別化②の該当者

への保健指導と家庭血圧

の普及

・医療機関受診者や受療調

査、持参者への保健指導

〇保健事業の目標や保健指

医療とのつながり

〇試験的事業等個々の事

例等を積み重ねて、協力体

制を広げていく。

【参考資料１０】

H26 H27 H28 H29

受診率 57.0% 56.0% 59.5% 実施中

H26 H27 H28 H29

受診数 127人 149人 193人 216人

H26 H27 H28 H29

受診数 110人 104人 126人 実施中

H26 H27 H28 H29

受診数 56人 72人 133人 実施中

H27 H28 H29

受診数 32人 29人 26人

　（19歳～39歳　国保加入者）

○特定健診　受診率

○若者健診　受診数

○医療機関　受診者数

○未受診者受療調査数

○情報提供（持参・訪問）

H26 H27 H28 H29

保健指導率 78.3% 83.9% 82.1% 実施中

○特定保健指導　実施率