Go.r lfisu-i,?rJ-ra-uo!.J-a-lruli':narirdrori.5tua-sr-Ynldo6}16onunulas-fi.il:vu.afrrJa--uhmu-s-o-u-v d u a o€,6': u nr r r 6o d'm da oi m il : vo'rfl r u rJ : v lJ 1 ru ter dbo

t

d v o o a va ( vo I a v 4 voL:UU '.101U?Un1:A1Un '{01U?Un1:FIUU '.1OlulUn1:A6t1UU

14?14U','}fiUU tr01U?Un1:nAil$UUUUt'Iu e il'Lua'rrYodrrinmurja'rrn:svr:?{4181:ruara'runarr[asu']14u'rnq t

ua s u'r vfir dr #nr r u ior u mi

YoerraYUUAa. a?u rirrinrru ri.r.J.t. rfirutrurauoruarrurir:1{n1: ro'ruriTvrtorfotu#rrTnn:vyr:?{

4101:6uqr rfian'ou6onundortfrrflu{r.Jrriq6rrouud?unrrrdo#mtiqo3n rJ:vcr'1iJ ,Juoo mru:srfiuu

nruvn::iln1:rJorrYuuasil:rurJ:runr:vroBn uilrtrfi'irdrunr:undorfrrJ:snnfirifirifimurou6'rernrutuld

do#mtiaoin fl.fl. teddm uavuritcrtfiurfil (ariufi b)v!.fi. bddlo uasrflunr:airrtirurira'r'LohirYufrvr"6nqtJolo i - . a d u d d, r Jovu - J r d,ilu tun?1lJt0anual:rl fia5::lroufl$avtuuttulJ0u''r{vr9rlunud{nil rl1}JL[uulau0zua{1uLv\lounu0{t!u

IytAra.AyAvJ,,lu:uv{flauflurl9lufloufl?un?1ilfloanuffoigl rJ:ssirfl bdbo Tnuzualruvt'uarNaonriou6'trfu froruarNuldt

lviuiu'jr (') finrru#rfulun:rudod'ndqoimodtfiunr (to) fin'r:6urarinriof,,rJnflorrdonrrudo#mrit,

4 oi n ua v ( *) fi n : u n r n rfi u : rjr rtuhirfi n n r r l d o #m tiq oi n

fl T v vr : ? { a 1 f, 1 : ru a r r o ri u ulvTvi r u n'r tf, u n r : rr r mYu m o u d'r d!

.,. r..l:sc,ra-tJfl'urfrfirytru{r:1tn1: r6'ryrirdrorYglurarjrurlu rauoria{rur'uarooon

odrrrinu6'.r1u * rJ:s16uradn{rrd'u m1iluu1Jt?{uouu.rur*'oundorrflu{rJ:vrqn^rjflr.lGmutou6'ru

n':rlfi oa'm darim il:ssirfl uauoI

Ie. ritauaruaru lauor{a{1um1il[uuLauozua{1u r ,tlttuud o uasuruvrr b rioCJ

Ya u u u 9o

{ul6'utirytr:vn-uq'tirurunr:rirrin/nor uavlvlnnuutlur.J:vnourioutauotr.luilqudr,tfrr.r5nr:rio6'runr:

rloim n:vvr:?{4161:ilqr (nrJvr.)

6n. drruarrutorrir:rsnr: r6'rrarirfirot:-g trJutqurir.Jfrr.r-mnr:rio6'runr:qoim n:vu:rr4101:ru4t tu;rJuuu Microsoft office Word vrrlhJ:rcfid615nvr:ofind pankung0S6rgmail.com ttau!U

;rJuuuronar: nruluiufr' *r fiurnil terdbo (fiorfluiu#uqe) rvl'orfrrfiunr:n-nldonlu:sn-urtrfinrru

ila'o n:vvl:r{ ?{1[1:ilqtd,o&

:ruavtdurrl:1nflrl1iltona1:$uu aur:ntEunqtonar:flruxrfi www.stopcorruption.moph.go.thJ4 u t, dd

nufi o#nd (urnua'rf, urd'rud, afi o))fl t auo

dw' u u u r rvr' oTrJ : pr fi o r : ru I rir tfi u n r : ri ohj ri: u

z\rle)v,J'

(urulanil uouuitldrnr;urxfiolrnlit

Yfr1 dd.i

triru eiod qoufr ood n :1sn001{tuRu"l od T{qf,nn'luu Loddar

Turfr uu nilun::il ntrfl o{ n-u ttnvil:ruil:rruAIA

n1;vr0T9rttH{s1glq

'i r sir u n r : u n ti o.r {1 rJ : v vr q 6 rJ fr uG n u ry o u oi'r u n l ru d o #or tiq o? or

V'|.fr. loddon

s ia, qvd t vr a taca u A e! d a u 6

[nufrrliunr:drJn?: [lfunt:unuo{rJil:uy{qsril0uaflurouer?unllucrodauqfl:st 01f,u0lult

fl-riln?1illuursl:1 d unyillsr:1 od (oo) rn4rvr:v:rrrirXrghrJ:vnoil:-gfi::tJ1rg'jrri'runr:flotn-u

unyrJ:rrrl:liln'l:U03fl T{.f,. loddt@ il:vtrun::runr:flosriuunvil:ruil:tilnt:T03nrtrilsrfi

leunlilrfiu$ouuo{oalynr:iln'l:florn-uunvil:turJ:rrunr:qo?n$?i{mfi 6loon:;tfiurlt"tsiohJd

cio o :vrfi uuf,tiun'jr ":srfi uunilsn::runr:fl otn-uuavilTluil:lilnl:qo3nuviltr6

'j r pi'r u n r : u n d o.r f,, rJ :vu q fi rJ fr ffi n ury o u rir a n l rL do #n rfqo3 fl v,l. s. lo d d or "qIo r, *,fiurflrn'f'rroo'rrYuusifun-qorn{urJ:vnrglu:1ryfi00rqrunurrflu6'u'[rl

rio cn ffdovloi':1nr:undo.rrflu{rl:vvrq6:.lfruGnuvoud':unrrilfio#ortiqo?nd'o.rrflu{d.rrq v t -XouluHnntniucyt 9l'1u

6D. o udsr{ o o n nu tfl ufi u oruiu n-u'h t{lu {rJ:vvl q fi rl fr lG ouryou eI: u nl ru6o #sr tidud

dfl:flrtnuflnfi::tJou9ld d r i J ' , J rq aa

an.lo Uol riil:snoufiuyrd:J n?:trn n1:u n uo{ ry{ 0 g tuqav{u11, 0{ n ilEn::il n'l:

rJ.r-1.ry.

Y,X -A Utyv t e ul r o o r t'--.-Y-AyNil rivroy-td:unt:unuoil s{o{ lilot:.tsr1tt?ru{fl::}Jnl: 0Un::iln1: ttnvv'lunn]uto1l'lulYlt--9

qvuoull

ludirnodrun{ru U.lJ.s.u y i -i t\vv , 6t st +-la-!aF .y--.-^^--A- .t 4

do d {rauofio{fiarunr:ld':-unt:undo{tflu{rJ:vrnrqfiilfruhnurouet'?fln1lu$of,flti

aoinqril{o at'lsiuri

d.a n::ilnl: rl.rj.ry.

d.lo oqn::iln1: rl.rl.ry.

d.cn rnfl'rfin1:nmyn::ilnr: rJ.rl.ry. unvrir:trynr:tu#ln-errirtintru rl.rJ.ry.

,"i ad.d R:ril:?.l lllJ?{ ttAsfiU2Uil'IUOUlJO{:f,

d.& fifiqnnnnrntonsu

d.b doil?n$u

d.c,) :l:vmryum''l'[r]

?tur d&,j

tri:.1 ood floufr arod n :]sfiotlulunu1 od v{qfl6n1uu loddao

nl:tfluofro r$lorriJu{riln?:undorr{Ju{rJ:vvrq6rJfrrifiorusouei"run?rrudoa-ntiqr?or

hit au o {i o u io ru r n' u : 6 il : v':-G r o r rTuuu si o r o u r G n r : a ol s n : : xJ n r : rJ . rJ . ry.{v qu

1, o d tfl n ilvou nr:u nlrd?il air':vr"gun 6 ni rfr urulu n rr il60 #fl daoEn fi drur o nrirfiqt

firr:nnd.r'lsi:-unr:rduofiotriundo.rrflu{rJ:rvrqfirJfruGnuryoupi":un'lrru6oa-ntiqo?n,:yuaraciuda{1n1:il:v1u ft orvoun::iln1:td:xj d:litm flun fl nluulJ tun?1il610 dfl u qt:a 9t o{u

r ut ry , J J " V a dt toun::lJnr:rurrJ:vqru"lririoun'jrfi.rrnfirtoriiruruoUnr:ilnrivi{ilila Srorruuorr[rJ:rqru

nr:ntru6untio.:{rJ:vrnrqGrJfruGorurou6'runrrrudo#ntiqn?fl 6'o.:finuruurfiur'hjsirn'ir

ao.rlu ar ru r o riir ur uo q n::ru nr:fi ruril:vqn! qv

uo b tilnilvoun::ilnl:td?ildirrvr-flunGrirfiflulun?rru6o#srriro?fl rduofio unyqt

d Al .A uJ d ad I Git et ata.A u i v dtnfl:91lJ5s?a1O{r,.rc['lnilu0un5:iln1:utJ9rr14un?:unuoitrilu9JlJ:Ey{qflilau9lsruTou9l?un?'rilryodq8

ao?srsioil:vfrrun:5ilnr: rj.rj.ry. rfiodrrauonflIun::ilnt: rj.rJ.ry. firr:rur rfionruyn::runr: rj.rj.ry.qu d q

l#nlrurfiuryoulunr:untiouflu{rJ:vuq6rJfrl6nuryouei'?unlrufioa-ordqoiorurifloud"l trTriruhnut t o a r 4 a a a sU s s r 4 i J c 4rJ.lJ.s. sll tuu nt: fl n B 0nilro trostn u: a r.ruu tq u n1:il 0u [nil:0 rn:o,t14ilt u ou [q ttn vu:o

U{

I d v 4 4 au 4 v{ y t o J a vil:vntfluuufl:14:o tnu:aun:ilTofiuildosilt$utta?ttan:il gnlJrruuilfitusoun::ilnt:rd:ildi1a

q

vr-sunGrirfiuulunlil6o#ortiqo?nri'rl4uo uavrr.ruufldrfiu:firJ:vr6b{rflufivr:rulqum-?'lil

cio "l hirj:vrrun:::Jn1:florn-uunvil:r:lj:rrunr:vroEntt?irmfif,nurnr:snru:rrfiuudq

il:vnra or fud co uqflinruu v{.f,. loddcn

Jonra oqtfiuvi

rJ:vrru n::u nt:fl or n-uunsil:ruil:ril nr:il 03fl uritm 6

I

tnil olob flouft &.a fl

9)fiU1 oo

:1Sn00'rqtunul aG- fr':mrnru bedb

:vrfi uunilvR::ru nr:fl oI fi'uttauil:'tu:J: rrunr:lt o?srttvi{51fi

'i r dr u n t : u n d o r {il : v u q 6 il fr ri6 or u r o u dr un r r u 6 o ii'n dq t? n

tqfilfi b) v,l.rl. loddlo

lflufirflunr:arunr:iliurhr:yrfiuunil&n::ilnr:fl orrTurrnvrJ:rurJ:rrunr:qt?nttdrrt6

drdrunr:ondo.:frrJ:rvrqn^ilfrrin^nuroudrunlrru6ori'ndqo?fl il.fl. loddcn tfiol#nr:rJ:rqru

nrrruoqil:5iln1:rdirJd#rsri'gunsl^rirriuillu nlrilfiofrndqoinaoondolfirL:J:vnrnnarvrJfr;rJ

nr:dnn:otlu:yuouil:vsrfil'lqud'ufiu:yttlnnfsritivr:trflur-l:vr1t qfufi ," {o c, ttnv

:rrfiuunarvn::runr:tlorri'urtnv:J:rlrJ:runr:4oinrtil.:rrfi'jrdrunr:il:vqrunnrvn:5un1:

rj.:-j.ry. Y,t.fl. lsddo {o "u

or#adrurnflriln?ril1u:Jr0l:'l & ttarillail od (oo) trrilyt:v:rvfq{fril:vnou

igr::ruqiy'jrdrunr:flo,:ti'uttaail:ruil:rrunr:qt?m vl.o. l@ddb, il:vrrun::runr:flo.:ti'uttav

il:rrrl:rttnr:qo?nrrd.:ryrsr^ ]ounlrrur#uvorto{flia{ufl::unr:flosfi'urravil:rur.l:rrunr:m oioraddy

rt?i svrer= Sroo n:stil uuli6'.:sioIil fi

{o o ,r,fiurd,?on'jr ":vrfiuunar&fl5:}Jnr:flosrYurrnvil:rurl:r:rnr:qt?errrilsryr6| 9) | ,, I ^ ta qa Y A ol d - o?rer'runr:unuo{rJU:uilq6ilfrrifinuuordrunlufrodordqn?n (qriufi to) 1I.fl. lu,ddlo"

9tt

{o b rr,fi mfi 1#l#ri.:ri'u6'ursiiu firr rrn{u il :vnrstu :run' t orqtu nulfl ufiu'hJ

{o 6D l#anrdnn'lrrulu{o a ror:yrfiuilnflrn::ilnr:flotfiuttavil:ruil:rrunr:qoior

rrillryr6.jrd'lunr:uneio,:fr:J:vuqo^rJfi'rifinuvoudrunrrufiofietdqoin r{.fl. ls,ddot trarl#ld,mri

fi?'rrJgro tuuttvllJ

,.{o d l#nnrvorln:Tilnr:rd;ila#r.rri'nunsr'rirfiullun'lru6ori'ntiqo?sr fidrurnnrirfi

frrr:a11frfildiunr:rauodoh{untiouflu{r.l:rvrq6rJfr:i6nuroud'runrrru6ofrntiqo?n

n', r rJ r r q u n il r o q n : : il n r : r cri il d#rti'nu n 6 ri t fr uru l u n r rru d o dn dq o:^ n sio q fi

oqn::ilnl:rurrJ:rqru'hirloun'irdsrdrcro{{ruruoqn::ilnlrvi.,ruu, o*rtvrfluo.rrirJ:rqru 1un:tfi

il:vrruoqn::runr:'hioqjtufirJ:rqrumio'hiarrur:nr.lfr:ifimririildtrl'firJ:rqru16onoqn:5iln1:

e,u 1e,n u u u'lr,i tu r?rfi rJ: vtIu tufi :J:vqru

nr:a.:ilsr^undo.rfrrJ:vuq6ilfrfi6nuryoud':onr rru6ofintiqo?n1#6orfitll{r{ilrncros

{ ru ru o q n: ru nlrriuruortvirfi fi o qi

flfl1 60

rriu olob nOUfi &.ctt n :lvn'oolqtunul ad. filrrnu toddlo

Jaya.r JEoqn:::ln15nufi1r{ nriirflmrfrslunr:amuruu drnvuuurfiwnirfi'u 1#rJ:vrrulufirJ:ruru

oASo<rJd.aioonrriu(rr?{rJl,u 0 nrdu.ll.t u{tlJurdu{ls11a

n1:oonrfiu{a{ilel'l#n:rrirlerurfloHu r{uusifiil:rqulorurflu{{r{ilrnfiilst't#n:v?irInu

if;nr:arnruuudu cieuiinr:n{nuuuilduh?rfluhJsrrrufirJ:vtrulufirJ:rqruri'tt'tuo"

{o d. nr: dulodrlddrrfi u nr:'lrJudrnlil :utfi uunruu n: :il n1:fl 0 {riu ttar

il:rril: rrun1:qr;nurisrr6'ird?un1:undo.r{:J:vvrqGrJfrrifierutoudretn':rlfiodorriqt?or

T't. fl . lod dor riou :vrfi uu dt#rf.rti, 1t?fi rua aru rg: nil#ri-rf,u ldsiolil

il:vnrfl ar iufi ono fl5flQ1rlu ?I.fl. kDddtip

ilru tvtvt ndrtu:lr{:rcg

il:;rru n::runr::1 osfiuttaril:rlil:rrunr:q oinuri.rrt6

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

สวนท ๑ ประวตสวนตว

1.1 ชอ…………………………….......…………………....นามสกล……………………..…...………..…….อาย....................ป

ต าแหนงปจจบน…………………………………………………………………..……………………………………………………………

หมายเลขโทรศพท………(ทท างาน)......................……..........โทรสาร………………………………..………….…………...

E –mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………...

1.2 หนวยงานทสงกด (โปรดระบชอหนวยงานตามทสงกด) ดงน

1) กระทรวง องคกรอสระ หรอสวนราชการทไมสงกดกระทรวง ……………………………..………………….

…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………

2) ระดบกรมหรอเทยบเทา (ถาม)……………………………………………..…………….…….….……………….……

…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………

3) ระดบส านก/กองหรอเทยบเทา…………….…….….……………………………………………………..……….……

สถนทท างานตงอย………………………..…………………………………………………………………………………...……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๑.3 ประวตการท างาน (โปรดระบชอต าแหนง/สงกด กอนเขารบต าแหนงปจจบน) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………............ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………...........

1.4 ระดบการศกษา.………….………………………………………………………………................................................... …………………………………………………………………………………………………............................................................ …………………………………………………………………………………………………............................................................ …………………………………………………………………………………………………............................................................ …………………………………………………………………………………………………............................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………...………….............

1.5 หมายเลขโทรศพท ................(หมายเลขโทรศพทบานและมอถอ).................................................................

รปถาย หนาตรง

(ชดขาราชการ / ชดเจาหนาทของรฐ / ชดสภาพ)

แบบเสนอผลงานเพอยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต ประจ าป ๒๕60

(แบบท 1)

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

๒

๑.6 คสมรส (ถาม)

ชอคสมรส………………………………………………...........................นามสกล………………………………..………….…………...

อาชพ …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...

สงกด......……………………....………………………………………………………………………………………………………………….

สวนท 2 ๒. ประวตการถกกลาวหารองเรยนหรอถกลงโทษทางวนยหรอาญา เวนแตกรณกระท าโดยประมาทหรอ

ลหโทษทไมไดท าใหราชการไดรบความเสยหายอยางรายแรง

๒.๑ เคยถกกลาวหารองเรยนทางวนยหรอไม

( ) ไมเคย ( ) เคย

๒.๒ เคยถกลงโทษทางวนยหรอไม

( ) ไมเคย ( ) เคย

ผลการพจารณาทางวนย ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………............ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………............

๒.๓ เคยถกกลาวหารองเรยนทางอาญาหรอไม ( ) ไมเคย ( ) เคย

๒.๔ เคยถกลงโทษทางอาญาหรอไม ( ) ไมเคย ( ) เคย

ผลการพจารณาโทษทางอาญา ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………............ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………............

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

๓

๒.5 ไดรบแตงตงใหเปน อนกรรมการ/คณะท างาน/คณะบคคล ซงคณะกรรมการ ป.ป.ช. แตงตง หรอไม

( ) ไมเปน ( ) เปน โปรดระบชออนกรรมการ/คณะท างาน/คณะบคคล พรอมแนบค าสงแตงตงเปน

อนกรรมการ (ถาม) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………...…………............ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………….

สวนท 3 ผลงาน

๓. ผลงานทแสดงออกถงการประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรตและศลธรรมอนดโดยมพฤตกรรมทสามารถน ามาแสดงใหเหนวา

(๑) ความตงมนในความซอสตยสจรตอยางมนคง (๒) ยนหยดตอสปกปองเพอความซอสตยสจรต (๓) พากเพยรมงมนใหเกดความซอสตยสจรต (คณะกรรมการพจารณาจะใหความส าคญในขอนเปนหลกในการพจารณายกยองฯ โปรดน าเสนอผลงานโดยละเอยดพรอมพยานหลกฐานประกอบดวยเพอประโยชนตอการพจารณา)

๓.๑ กรณและพฤตกรรมทแสดงใหเหนถงความตงมนในความซอสตยสจรตอยางมนคง (หมายถง การปฏบตตนดวยความยดมน ถอมนในความซอสตยสจรตอยางมนคง หรอการไมออนไหวตอสงยวยหรอแรงกดดนใดๆ อนกอใหเกดการกระท าการทจรตหรอประพฤตมชอบ และมพฤตกรรมทแสดงออกถงความซอสตยสจรต ยดถอกฎ ระเบยบ แบบแผนอยางเครงครด) ..................................................................................................................................................... .............………. ................................................................................................................. ..................................................……… ............................................................................................................................. .....................................………. ................................................................................................................................................................ ...……… ............................................................................................................................ ......................................………. ............................................................................................................................. ......................................……… เหตการณเกดขนเมอ .............................................................................................................................………... ..................................................................................................... .............................................................………. ............................................................................................................................. ......................................………

พยานหลกฐาน (ถาม).......................................................................................................................……………... ............................................................................................................................. ..................................…………............................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ...............…………....………

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

๔

๓.๒ กรณและพฤตกรรมทแสดงใหเหนถงการยนหยดตอสปกปองเพอความซอสตยสจรต (หมายถง การปฏบตตนในการยนหยดตอส ปกปองกบอทธพลหรอการกระท าใดๆ ทไมถกตองอนสงผลใหเกดการกระท าทจรตทงตอตนเองหรอผอนโดยไมเกรงกลวตอภยอนตรายหรอปญหาทจะเกดขน ไมสนบสนนหรอสงเสรมการทจรต รวมถงการไมนงเฉยเมอพบเหนการทจรตแจงใหหนวยงานทเกยวของด าเนนการ)

................................................................................................................................................... ...............……….

............................................................................................................... ................................................…………..

............................................................................................................................. ................................................

.......................................................................................................................................................... .........………

...................................................................................................................... ............................................……….

............................................................................................................................. ......................................……… เหตการณเกดขนเมอ .............................................................................................................................………... ..................................................................................................... .............................................................………. ............................................................................................................................. ......................................………

พยานหลกฐาน (ถาม).......................................................................................................................……………... ............................................................................................................................. ..................................…………............................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ...............…………....………

๓.๓ กรณและพฤตกรรมทแสดงใหเหนถงความพากเพยรมงมนใหเกดความซอสตยสจรต (หมายถง การปฏบตตนทมงมนทจะใหสงคมมความซอสตยสจรตเหนแกประโยชนสวนรวม ท าตนเปนแบบอยางทด รวมถงการมสวนรวมหรอสงเสรมในการตรวจสอบการใชอ านาจรฐ)

............................................................................................................................. .....................................……….

............................................................................................................................. ......................................………

....................................................................... ...........................................................................................……….

............................................................................................................................. ......................................………

............................................................................................................................. .....................................……….

.................................................................................. .................................................................................……… เหตการณเกดขนเมอ .............................................................................................................................………... ............................................................................................................................................. .....................………. ......................................................................................................... ..........................................................………

พยานหลกฐาน (ถาม).......................................................................................................................……………... ................................................................................................................................ ...............................…………............................................................................................................................... ................................................ ............................................................................................................................. ..................................…………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................…………....………

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

๕

3.4 องคประกอบอนๆ ทจะสนบสนนวามความเหมาะสมควรแกการยกยองฯ พรอมพยานหลกฐาน (ถาม) เชน การน าปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาปรบใชในการตอตานการทจรต การประพฤตปฏบตตนเกยวกบเรอง ประโยชนสวนรวมฯลฯ หรอการไดรบรางวลเกยวกบคณความด คณธรรม จรยธรรมหรอรางวลอนทเกยวของเปนตน ............................................................................................................................. .........................................................................................................................................................................…………...…………...…………......... .............................................................................................................................. ............................................... หมายเหต : โปรดสงขอมลในรปแบบ ดงน 1) เอกสารพรอมตดรปถาย 2) รปแบบไฟล Microsoft Word พรอม ไฟลรปถาย ลงในแผนบนทกขอมล CD / DVD)

ขอรบรองวาขอมลดงกลาวถกตองและเปนจรงทกประการ

ลงชอ ...............................................................................

(.............................................................................)

ต าแหนง ........................................................................... ความเหนของผบงคบบญชาระดบดบตน (ผอ านวยการส านก/กองหรอเทยบเทา) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………...…………......

ลงชอ ...............................................................................

(.............................................................................)

ต าแหนง ........................................................................ ... ความเหนของสวนราชการระดบกรมหรอสวนราชการทอนทมฐานะเทยบเทากรมหรอหนวยงานรฐวสาหกจ (ถาม) (หวหนาสวนราชการทมฐานะเปนกรมหรอรฐวสาหกจ อาท อธบด/ผวาราชการจงหวด/เลขาธการ/ผวาการ เปนตน) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………...…………......…………………………………………………………………………………………………………………………...…………...…………......

ลงชอ ...............................................................................

(.............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

สามารถดาวนโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

๖

ความเหนของสวนราชการทมฐานะเปนกระทรวงหรอสวนราชการอนทไมสงกดกระทรวง (หวหนาสวนราชการทมฐานะเปนกระทรวงหรอสวนราชการอนทไมสงกดกระทรวง อาท ปลดกระทรวง/เลขาธการ/ผบญชาการต ารวจแหงชาต เปนตน) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………...…………......

ลงชอ ...............................................................................

(.............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

สอบถามขอมลเพมเตม นายสราวฒ เศรษฐกร, นายเทอดภม ทศนพมล, นายณฐพงศ มณจกร,

โทร. 0 2282 3161 ตอ 508 หรอ 0 2282 1149

แบบเสนอผลงานรบการพจารณายกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต ประจ าป ๒๕60 โดยสรป (แบบท 2)

หมายเหต 1. โปรดระบพฤตกรรมทแสดงออกตามหลกเกณฑดงกลาว โดยสรป 2. โปรดสงผลงาน 1) รปแบบเอกสาร และ 2) รปแบบไฟล Microsoft Word ลงใน CD/DVD 3. ศกษารายละเอยดเพมเตมทค าแนะน าประกอบการคดเลอกบคคลเพอยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรตประจ าป ๒๕60 4. สอบถามขอมลเพมเตม นายสราวฒ เศรษฐกร, นายเทอดภม ทศนพมล, นายณฐพงศ มณจกร, โทร. 0 2282 3161 ตอ 508 หรอ 0 2282 1149 5. สามารถดาวโหลดแบบพมพผลงานไดท https://www.nacc.go.th/ดานปองกน/กจกรรม/โครงการ/บคคลทไดรบยกยองเปนผประพฤตปฏบตตนชอบดวยความซอสตยสจรต

ชอ................................................................................................... นามสกล................................................................................... อาย......................ป

ต าแหนง........................................................................................... สงกด (ส านก/กอง) .................................................................................................

กรมหรอเทยบเทา............................................................................ กระทรวงหรอเทยบเทา...........................................................................................

หลกเกณฑการพจารณา

๑. มความตงมนในความ ซอสตยสจรตอยางมนคง

๒. มการยนหยดตอสปกปอง เพอความซอสตยสจรต

๓. มความพากเพยรมงมน ใหเกดความซอสตยสจรต

องคประกอบอนๆ ทสนบสนน (ถาม) เชน การนอมน าหลกปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาปรบใชในการด ารงชวตราชการหรอการตอตานการทจรต หรอการไดรบรางวลเกยวความด คณธรรม จรยธรรมหรอรางวลอนทเกยวของ เปนตน