ubezpieczenia komunikacyjne

WAŻNE:Ten dokument miej przy sobie wybierając się w podróż!

W środku znajdziesz: Formularz do opisania

wypadku lub stłuczki Instrukcję postępowania

po wypadku

Nie dokonuj żadnych zmian i napraw uszkodzonego pojazdu bez uprzedniego powiadomienia AXA Ubezpieczenia o powstałym zdarzeniu.

WYJĄTEK: sytuacja, w której nie masz możliwości powiadomienia AXA Ubezpieczenia o zdarzeniu, a zmiany i naprawy są uzasadnione koniecznością kontynuowania bezpiecznej jazdy.

Ważne numery alarmowe:Policja 997Straż pożarna 998Pogotowie ratunkowe 999Numer alarmowy 112

w przypadku stłuczki, wypełnij druk wspólnego oświadczenia o zdarzeniu drogowym

sprawdź, co zrobić, gdy zdarzy Ci się wypadek lub stłuczka

Zachowaj spokój i postępuj zgodnie z poniższą instrukcją

Jeżeli ktoś ucierpiał:1. Zadzwoń pod numer 112 – jak najszybciej zawiadom pogotowie i policję. 2. Zadbaj o zabezpieczenie i prawidłowe oznakowanie miejsca wypadku.3. Miejsce zdarzenia pozostaw w stanie nienaruszonym. 4. Zadzwoń do AXA Ubezpieczenia pod numer 22 599 95 22 i powiadom nas o zdarzeniu.

Jeżeli nikt nie ucierpiał:1. Usuń pojazd z miejsca kolizji, by nie powodował zagrożenia i nie utrudniał ruchu.2. Zadbaj o prawidłowe oznakowanie miejsca postoju pojazdu.3. Zadzwoń do AXA Ubezpieczenia pod numer 22 599 95 22 i powiadom nas o zdarzeniu.

Jak prawidłowo oznakować miejsce postoju pojazdu?

włącz światła awaryjne (lub pozycyjne, gdy nie można użyć awaryjnych); umieść trójkąt ostrzegawczy.

W przypadku kolizji z innym pojazdem zanotuj: numer rejestracyjny tego pojazdu; imię, nazwisko, adres korespondencyjny oraz numer telefonu osoby kierującej pojazdem; numer polisy lub dowodu ubezpieczenia OC oraz nazwę i adres zakładu ubezpieczeń.

UWAGA! Dotyczy wszystkich uczestników kolizji.

22 599 95 22 axadirect.pl

M2-

04/

201

2

zniżka na ubezpieczenie przy sprzedaży pojazdu Specjalna oferta dla sprzedających samochód ubezpieczony u nas: zniżka 60 zł

Aby skorzystać ze zniżki:

zawiadom nas o sprzedaży pojazdu w terminie maksymalnie 14 dni od daty transakcji wskazanej w umowie;

przekaż nam pełne dane nabywcy (imię, nazwisko, PESEL, adres) wraz z numerem telefonu.

5% zniżki na ubezpieczenie kolejnego samochodu w AXA Ubezpieczenia

naszym Klientom oferujemy dodatkowe zniżki

Szczegóły oraz regulaminy są dostępne na axadirect.pl

rozdawaj ZNIŻKI znajomym Polecasz AXA Ubezpieczenia dowolnej liczbie znajomych i podajesz im numer swojej Polisy.

Twoi znajomi dzwonią do AXA Ubezpieczenia pod numer 22 599 95 22 lub wchodzą na stronę axadirect.pl i ubezpieczają samochody, podając numer Twojej Polisy.

Znajomi otrzymują ZNIŻKI na ubezpieczenie samochodu.

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYMData zdarzenia Godzina Miejsce zdarzenia:

Straty materialne Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.

inne niż pojazdy A i B inne przedmioty niż pojazdy

Kraj:

nie nie taktak

Woj., powiat, gmina, miescowość, droga/ulica: Osoby ranne

nie tak

*niepotrzebne skreślić/delete where appropriate

no yes no yes

Material damage

other than vehicles A and B objects other than vehicles

Date of accident Time Locality

Country

Place

Witnesses: names, addresses, tel.

Injury(ies) even if slight:

no yes

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. lub E-mail:

Marka, typ (make, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ (make, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pojazdy (Vehicles)

Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. lub E-mail:

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kategoria (A,B, . . . ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prawo jazdy ważne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zaznacz starzłką miejsceuderzenia w pojazd A

Widoczne uszkodzenia pojazdu A:

Uwagi:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

My remarks

(Visible damage to vehicle A)

Idicate the point of initial imactto vehicle A by an arrow

Driving licence valid unill

Category (A,B,...)

Driving licence no.

Tel. no., e-mail

Postcode Country

Address

Date of birth

First name

Surname

Driver (see driving licence)

no yes

tovalid from

Green Card no. issued by an agent/bureau

tovalid from

Insurance certificate issued by an agent/bureau

Address

Name

Insurance company (see insurance certificate)

POJAZD SILNIKOWY (Motor) PRZYCZEPA (Trailer)

Tel. no., e-mail

Postcode Country

Address

First name

Surname

Insured/policyholder (see insurance cerificate)

Does the policy cover material damage to the vehicle?

Zaznacz starzłką miejsceuderzenia w pojazd B

Widoczne uszkodzenia pojazdu B:

Uwagi:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

My remarks

(Visible damage to vehicle B)

Idicate the point of initial imactto vehicle B by an arrow

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. lub E-mail:

Marka, typ (make, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ (make, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pojazdy (Vehicles)

Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. lub E-mail:

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kategoria (A,B, . . . ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prawo jazdy ważne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Driving licence valid unill

Category (A,B,...)

Driving licence no.

Tel. no., e-mail

Postcode Country

Address

Date of birth

First name

Surname

Driver (see driving licence)

tovalid from

Green Card no. issued by an agent/bureau

tovalid from

Insurance certificate issued by an agent/bureau

Address

Name

Insurance company (see insurance certificate)

POJAZD SILNIKOWY (Motor) PRZYCZEPA (Trailer)

Tel. no., e-mail

Postcode Country

Address

First name

Surname

Insured/policyholder (see insurance cerificate)

Does the policy cover material damage to the vehicle?

A .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B

Podpisy kierujących pojazdamiSignatures of drivers

WOZD-07/2011

14.15.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.4.

1. 2. 3.

13.13.

17.

16.

15.

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

17.

16.

15.

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

A B

Accident statement

3.

POJAZD A Vehicle A POJAZD B Vehicle B12. OKOLICZNOŚCI

15.14.

11.

10.

9.

8.

7.

6.cross each of the relevant boxes to help explain the drawing

zaznacz krzyżykiem pola odpowiadająceokolicznościom zdarzenia

Vehicles

parked/stopped

leaving a parking place/opening the door

entering a parking place

entering from a parking space, from a private ground, from a track

entering a roundabout

circulating a roundabout

striking the rear of the other vehicle while going in the same direction and in the same lane of traffic

going in the same direction butin a different lane of traffic

changing lane of traffic

overtaking

turing to the right

turing to the left

going backward/reversing

encroaching on a lane reserved for circulation trafficin the opposite direction

coming from the right at road junction

had not observed a right of way sign or a red light

state number of boxes marked with a cross

*zaparkowany/zatrzymany

*ruszał z miejsca postoju/otwierał drzwi

w trakcie parkowania

wyjeżdżał z parkingu,terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej

wjeżdżał na parking,teren prywatny, drogę nieutwardzoną

włączał się do ruchu okrężnego

poruszał się w ruchu okrężnym

uderzył w tył pojazdu, jadącego tym samym pasem ruchu

jecha w tym samym kierunku, ale innym pasem ruchu

zmienia pas ruchu

wyprzedzał

skręcał w prawo

skręcał w lewo

*cofał/zawracał

jechał pasem przeznaczonym do ruchu w przeciwnym kierunku

na skrzyżowaniu nadjechałz prawej strony

*nie udzielił pierwszeństwa przejazdu/jechał na czerwonym świetle

liczba pól zakreślonych krzyżykami

Muszą podpisać obaj kierowcy Must be signed by both driversDokument nie stanowi przyznania się do odpowiedzialności,

lecz tylko do potwierdzenia tożsamości i faktów, co powinno przyspieszyć likwidację roszczeń

Does not constutute an admission of liability, but a summary of identitiesand of the facts which will speed up the settlement of claims

Szkic zdarzenia drogowegoDraft of accident

Zaznacz: 1. układ drogi - 2. strzałkami kierunki jazdy pojazdów A i B 3. pozycję pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki drogowe

i sygnalizacje świetlne - 5.nazwy ulic i numery drógIndicate: 1 The layout of the road - 2. by arrows the directions of vehicles A,B

3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads

Circumstances

POJAZDY

entering a parking space, a private ground, a track

nie tak no yesnie tak

Chroniony Prawem Autorskim 2001 © Insurance Europe aisbl. Wszystkie prawa zastrzeżone. Ten formularz nie może być powielany bez uprzedniej pisemnej zgody Insurance Europe aisbl. Każde nieuprawnione wykorzystanie, powielanie lub zmiany będą stanowić naruszenie praw autorskich.