Anetta Lasek-Bal, Przemysław Puz

Oddział Neurologii

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

Udar mózgu

Udar mózgu – zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu , którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą wcześniej do śmierci i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa (WHO, 1980)

Zawał mózgu (ICD10: I63)

Krwotok wewnątrzczaszkowy (ICD10: I61)

Przejściowy atak niedokrwienny (Transient Ischaemic Attack, TIA) u ok. 10% pacjentów poprzedza wystąpienie zawału mózgu w ciągu 48 godzin

Odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny (Reversible Ischaemic Neurological Deficit, RIND; “minor stroke”)

72-86% udarów ma charakter niedokrwienny, natomiast krwotoki śródmózgowe (+podpajęczynówkowe) stanowią 9-18% udarów.

Na świecie udar mózgu stanowi trzecią co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczynę zgonów oraz najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności u osób powyżej 40 rż.

Rocznie w Polsce rejestruje się około 70 000 nowych zachorowań. Współczynniki zapadalności na udar mózgu w naszym kraju wynoszą 177,3/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet.

Klasyfikacje fenotypowe przyczyn udaru mózgu

4

ASCOD1

TOAST2

T-rial of O-rg 10172 in A-cute S-troke

T-reatment

A- Arteries with atheromatosis

S- Small arterie diseases

Large artery atherosclerosis

Cardioembolism

Small vessel occlusion

Stroke of other determined etiology

Stroke of undetermined etiology

- two or more causes identified

-negative evaluation

-incomplete evaluation

C- Cor

O- Other

D- Dissection

1 Amarenco i wsp., Cerebrovasc Dis. 2013 2 TOAST Investigators, JAMA. 1998

5

Förster A et al. Stroke. 2009;40:2428-2432

Putaala J et al. Stroke. 2009;40:1195-1203

6

Przyczyny udaru mózgu w wieku młodym

Czynniki o decydującym wpływie na epidemiologię udaru mózgu

Fegin V i wsp. (GDB 2010) Lancet 2014

Standard opieki zdrowotnej Strategie prewencyjne • kontrola ciśnienia tętniczego • redukcja uzależnienia od nikotyny • powstanie oddziałów udarowych

7

Przejściowy atak niedokrwienny Transient Ischemic Attack

1Klaindorfer D i wsp., Stroke.2005;36:720-723 2Kernan W i wsp., Stroke.2000;31:456-462 3Elkins i wsp., Arch Neurol.2002;59:1437-1441

Czynnik wysokiego ryzyka kolejnego TIA oraz udaru mózgu

w ciągu 90 dni ~10% 1

udaru/zgonu 9-31% w ciągu 2 lat2

i/lub innych zdarzeń naczyniowych

2.6% pacjentów w okresie 90 dni hospitalizowanych z powodu 3

• Zawału serca

• Zaburzeń rytmu

• Niestabilnej choroby wieńcowej

8

Udar mózgu

krwotoczny

niedokrwienny

Badanie DWI

u pacjentki 65-letniej z MP, która przebyła ok. 2 minutowy incydent drętwienia z następowym osłabieniem lewej kończyny górnej

10

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu

Wiek

Płeć

Rasa/pochodzenie etniczne

Wywiad rodzinny

Dziedzictwo genetyczne

Nadciśnienie tętnicze Choroby serca strukturalne i „czynnościowe” Zwężenia tętnic szyjnych i mózgowych, miażdżyca łuku aorty Cukrzyca Przebyty zawał mózgu/TIA Zaburzenia gospodarki lipidowej Związane ze stylem życia: aktywność, dieta, używki Niemiażdżycowe choroby tętnic Zaburzenia układu krzepnięcia wrodzone/nabyte Infekcje Inne: doustna antykoncepcja, podwyższony poziom homocysteiny, obniżony

poziom kw. foliowego, podwyższone stężenie fibrynogenu, migrena

Mężczyźni istotnie częściej są obciążeni chorobami/stanami będącymi czynnikami ryzyka udaru mózgu (wg indeksu Deyo-Charlson)

Modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu

Udar mózgu stanowi ok. 90% powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu migotania przedsionków (AF)

Wśród pacjentów z udarem mózgu AF występuje u 15-25%.

Wszystkie typy AF wiążą się z porównywalnym ryzykiem zawału mózgu.

Nieme klinicznie udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków, stwierdzane w badaniach neuroobrazowych mogą być przyczyną zaburzeń kognitywnych.

Udar kardiogenny ma cięższy przebieg w porównaniu do niedokrwienia mózgu o innej etiologii.

Skale CHA2DS2VASc oraz HAS- BLED używane w stratyfikacji ryzyka zawału mózgu i krwotoku jatrogennego

OCENA RYZYKA UDARU MÓZGU U PACJENTÓW Z MIGOTANIEM

PRZEDSIONKÓW

CHA2 -DS2 -VASC

Ocena ryzyka krwawienia

Skala HAS BLED

Miejsca najczęstszych lokalizacji stenoz tętnic istotnych hemodynamicznie dla mózgu:

Odcinek proksymalny, jamisty oraz rejon trifurkacji t. szyjnej wewnętrznej, początkowy oraz wewnątrzczaszkowy (V1, V4) odcinek tętnicy kręgowej, pień t. środkowej mózgu

Morfologiczne i hemodynamiczne cechy aktywnych embolicznie blaszek miażdżycowych (zator tętniczo-tętniczy): owrzodzenie, redukcja światła tętnicy o przynajmniej 70%

Częstość zwężeń istotnych hemodynamicznie wyższa

u mężczyzn

Kobiety odnoszą mniejszą korzyść z leczenia interwencyjnego

Zwężenie tętnic szyjnych/mózgowych

Migotanie przedsionków (niezależnie od rodzaju) wymaga leczenia p/krzepliwego a w sytuacji niemożności stosowania- włączenie ASA przynajmniej 100mg

Kontrowersje wokół HTZ

Wzrost częstości udarów mózgu w okresie pomenopausalnym

HTZ nie redukuje zachorowania na udar mózgu (Nurses’ Health Study) a nawet jest związana z jego wzrostem (HERS II, przegląd systematyczny Cochrane)

Women’s Health Initiative wzrost ryzyka udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ > 5 lat

Profilaktyka pierwotna udaru mózgu

Pacjenci ze zwężeniem tętnic szyjnych (zwężenie ustalone na podstawie wyników badań: USG/ angioTK/angioMRI)

Okluzja tętnicy: postępowanie farmakologiczne

Zwężenie <60%: postępowanie farmakologiczne

60-99%: dodatkowo rozważyć rewaskularyzację

Profilaktyka pierwotna udaru mózgu c.d.

Redukcja ryzyka udaru mózgu u stosujących terapię farmakologiczną 1995-2010

ACAS 1995 ACST 2010

RYZYKO roczne udaru ipsilateralnego do zwężenia 11%

3.6%

ACAS 1995 ACST 2010

RYZYKO 5-letnie każdego udaru 17.5%

7.2%

Morales-Valero, 2014

19

rtPA iv

Tak NIE

rtPA ia

TAK NIE

trombektomia

NIE

Postępowanie ogólnomedyczne, terapia

p/płytkowa

ewent. heparyna iv

TAK

UDAR niedokrwienny- postępowanie w fazie ostrej

1,3 (2009r) 2,3% (2011r) 3,2% (2012r), 5,1% (2014r) pacjentów z udarem w Polsce rocznie

8-15% w kilkunastu ośrodkach o wysokiej referencyjności

Osiowe kryteria kwalifikujące:

Udar niedokrwienny

Brak cech obecności krwi w strukturach wewnątrzczaszkowych w TK głowy

Obszar niedokrwienny < 1/3 półkuli mózgu

Wiek > 18 lat

Czas trwania objawów neurologicznych do 4,5 godziny

Objawy nie wycofują się z istotną dla pacjenta korzyścią w okresie 30 min

Leczenie dożylne trombolityczne:

Osiowe kryteria wykluczające leczenie trombolityczne iv: Duży zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 30 dni Nakłucie tętnicy w miejscu niemożliwej do uciśnięcia w ciągu

ostatnich 7 dni INR > 1,7, APTT wydłużony APTT bądź stosowanie heparyny iv

w ciągu 48 godzin, glikemia <50-400mg%<, PLT <100 tys. Uraz głowy/udar w ciągu ostatnich 3 miesięcy SBP >185mmHg, DBP> 110mmHg Deficyt neurologiczny znacznego stopnia (>22 pkt/sk. NIHSS)

Środki ostrożności: Cukrzyca+ przebyty udar Pacjenci >85 r.ż. Krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie Czas od początku udaru: 4,5-6 godzin

aspiryna 300mg (1-2 doby), następnie 150mg/d clopidogrel 75mg aspiryna 75mg + clopidogrel 75mg heparyna dożylnie (wlew) 25 tys/24 godz. w udarach niedokrwiennych postępujących lub

związanych z rozwarstwieniem tętnicy

Leczenie ostrej fazy udaru mózgu u pacjentów nie kwalifikowanych do rt-PA

Postępowanie ogólnomedyczne w ostrej i podostrej fazie udaru

Monitorowanie parametrów wydolności układu krążenia i oddechowego (zawał serca współistniejący u 3%)

Leczenie hipotensyjne w celu utrzymania wartości ciśnienia tętniczego SBP do 160 mmHg

Istotne jest przeciwdziałanie hipotensji, ostrożne podejście do szybkiego reagowania na wzrosty ciśnienia incydentalne

Preferencje farmakologiczne: labetalol w razie potrzeby szybkiego reagowania na wzrost ciśnienia tętniczego

Zwalczanie hiperglikemii (intensywne przy stężeniu >200mg% na czczo)

Terapia infekcji (zapalenie płuc u 15% pacjentów, infekcja dróg moczowych u 21%), unikanie przedłużonego stosowania cewnikowania dróg moczowych

-Heparyna drobnocząsteczkowa oraz uruchamianie wczesne w profilaktyce zatorowości płucnej, zakrzepicy żylnej kończyn dolnych -zwalczanie obrzęku mózgu: mannitol, glicerol, furosemid, elewacja wezgłowia, hiperwentylacja, unikanie pozycji ciała sprzyjającej uciśnięciu naczyń szyjnych -uzupełnienie niedoborów płynowych solą fizjologiczną, unikanie stosowania r-rów zawierających glukozę -rehabilitacja w trybie pilnym -leczenie p/depresyjne -postępowanie interwencyjne: hemicraniectomia, stentowanie tętnicy szyjnej

Postępowanie ogólnomedyczne w ostrej i podostrej fazie udaru- c.d.

Aspiryna 150-100mg/d Clopidogrel 75mg/d Terapia antyagregacyjna dwulekowa Doustne leczenie p/krzepliwe w profilaktyce

udarów kardiogennych Terapia łączona: p/krzepliwa+ p/płytkowa w wybranych przypadkach Farmakologiczna kontrola chorób/stanów

uznanych za czynniki ryzyka udaru mózgu z uwzględnieniem statyn

Profilaktyka wtórna udaru mózgu

a per protocol analysis b ITT analysis

26

Parametr

kliniczny

RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE

DABI

110

DABI

150

WARF RIVA WARF APIX WARF

Udar/zatorowość

Systemowa

1.54

1.11 1.71 1.7a

2.1b

2.2a

2.4b

1.27 1.6

Redukcja ryzyka, % 35

21 21

P <0.001 noninferiority

<0.001 superiority

<0.001 noninferioritya

<0.001 noninferiorityb

<0.12 superiority b

<0.001 noninferiority

0.01 superiority

Krwawienie „duże”

2.87

3.32 3.57 3.6 3.4 2.13 3.09

Redukcja ryzyka

%

7 -4 31

P 0.37 0.58 <0.001

Śmiertelność

3.75 3.64 4.13 4.5 4.9 3.52 3.94

Redukcja ryzyka

%

12 8 11

P 0.051 0.15 0.047

27

Parametr

kliniczny

RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE

DABI 110 DABI 150 WARF RIVA WARF APIX WARF

Udar krwotoczny

%/rok

0.12

0.10 0.38 0.26 0.44 0.24 0.47

Redukcja ryzyka, % 74

41 49

P <0.001 for 150mg 0.024 <0.001

Krwawienie

wewnątrzczaszkowe

%/rok

0.23

0.32 0.76 0.5 0.7 0.33 0.80

Redukcja ryzyka, % 59 33 58

P <0.001 for 150mg 0.02 <0.001

Stambler B, Internat Arch of Med., 2013

Postępowanie inwazyjne w profilaktyce wtórnej udaru mózgu:

Endarterectomia/stentowanie tętnic szyjnych

Okluzja tętnicy: postępowanie farmakologiczne Zwężenie <50%: farmakologiczne Zwężenie 50-69%: dodatkowo rozważenie

rewaskuraryzacji 70-99%: dodatkowo rozważyć rewaskularyzację Stentowanie tętnic mózgowych Przezskórne zamknięcie uszka lewego

przedsionka Okluzja drożnego przetrwałego otworu owalnego

AHA, ASA, AAN- Furie i wsp., Stroke 2013; 42:227-276 PTN- NNP, 2012; 46, 1 (supl. 1)

29

Korzyści z wewnątrzczaszkowej angioplastyki i/lub stent w ostrym okresie udaru mózgu są nieustalone; procedury wymagają przeprowadzenia badań klinicznych (IIb C)

Angioplastyka i/lub stent tt szyjnych w ostrym okresie udaru mózgu może być rozważona w określonych sytuacjach klinicznych (udar skutkiem miażdżycy, rozwarstwienia tętnicy) (IIb C)

Okluzja PFO w profilaktyce udaru

AHA/ASA Guideline Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke; 2011:42:227-276

• U pacjentów z PFO po udarze mózgu zaleca się terapię p/płytkową (IIa B)

• W określonych przypadkach (udar nawracający mimo terapii zachowawczej, współistniejący tętniak przegrody międzyprzedsionkowej) można rozważyć zamknięcie PFO (IIb C)

30

Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka w profilaktyce wtórnej udaru mózgu

31

AHA/ASA Guideline Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke; 2011:42:227-276

• W określonych przypadkach zamknięcie uszka lewego przedsionka może być rozważone jako alternatywna forma profilaktyki wtórnej kardiogennego udaru mózgu u pacjentów z p/wskazaniami do terapii antykoagulacyjnej i wysokim ryzykiem ponownego udaru mózgu

32