Udstyr for peritoneal dialyse.

En sygehistorie. Del nr. 1.

Peritonealdialyse

I foråret 1981 blev min kone, Elisabeth nyresyg og blev indskrevet på Nyreafdelingen i Odense. I løbet af året blev Elisabeth så syg at hun måtte i dialyse.

I Odense havde man selv udviklet et system for peritonealdialyse: Slangen var silikone gummi og spyddet var af massivt sølv. Man havde valgt sølv, på grund af, at sølvilte virkede bakteriehæmmende.

Dialysen i Odense virkede udmærket. Ingen peritonitter.

Efter et halvt år bliv vi overført til Fredericia sygehus der havde en lille dialyse afdeling.

Gennem et kateter, der opereres ind

gennem bugvæggen og ligger i

bughulen, hældes dialysevæske ind

mellem tarmene.(Stilling 1.)

Væsken optager affaldsstoffer og

overskydende væske fra blodet og

hentes ud igen, (stilling 2.) før ny væske

hældes ind. Væsken leveres i sterile

plastposer, heraf betegnelsen

"posedialyse". Væskeskiftet kan

foretages af patienten selv 4 gange i

døgnet.

Her sammenkobles slangesæt og pose.

Det sker ved at man punkterer en

membran i posen med en konnekter på

slangen, kaldet ”spyddet”. Under skiftet

sættes spyddet i et glas med sprit.

Samtidig tages en ny posen ud af sin

sterile indpakning, studs og membran

rengøres med sprit. Sammenkobling.

Handlingen foretages i et rum. Patienten

er iført hue, mundbind og sprittede

handsker.

Stilling 1

Stilling 2

Bughinden virker

som osmotisk

membran. 1.

2.

P. dialyse foretages i hjemmet. (Reklame billede - Travenol Bagster.)

Skift af pose bør ikke foregå i stue.

Det skal foregå i husets reneste rum. Almindeligvis badeværelset,

her kan man stå med sine spritflasker, glas og vat til rengøring af

systemet.

Den første peritonit i Fredericia.

Allerede to dage efter at det nye system var implementeret fik Elisabeth

sin første peritonit!

Jeg blev ringet op fra sygehuset: Elisabeth er indlagt. Vi skulle sige at hun

var blevet våd på fingrene.

Ankommet til sygehuset en time senere, beder jeg om at få det aktuelle

slangesæt. Det et smidt til farligt affald.

Vagthavende læge: Der er ingen grund til at søge slangesættet.

Systemet er godkendt af Sundhedsstyrelsen og flere andre instanser. Vi

køber og bruger kun gode varer !! Er der ellers noget du er utilfreds med

skal du tale med overlægen.

Overlæge Hornum forlangte straks at slangesættet blev fundet! Vi har i

den senere tid haft en overeksponering af peritonitter .

Overlæge Hornum bad mig om at være sygehusets konsulent på denne

sag. Sundhedsstyrelsen, rigshospitalet og Travenol Bagster Europa og USA

blev kontaktet med case stories, mikroskop billeder af revnede spyd, og

referat af relevante artikler. Men lige meget hjalp det. Man troede ikke

på at bakterier kunne komme i gennem revnerne.

Kommer der bakterier fra et revnet spyd, vil

de hurtigt formerer sig, da dialyse væsken

er det ideelle medie, høj sukker

koncentration.

Bakterierne vil hurtigt brede sig i bughulen

da den et fyldt op med dialysevædsken,

der bevæger sig mellem tarme og

bughinde.

Det benytter bakterierne, og en fuld

bughindebetændelse er en realitet på

meget kort tid.

Brud på spyddet

Dialyseposen foldes efter tømning sammen

og puttes i en pung som man så bærer på

sig, under tøjet.

AV!

Spyddet

Den gamle model benyttet i

1980 --

I snittet ses

tydelige revner.

Den Tekniske undersøgelse

Lær at læse dit emne det

er som en åben bog.

Hans. Schiess. LEGO.

Det var nemt at finde fejlene.

Emnerne var kørt hurtigt og koldt. Udluftningen var ikke optimal.

Materialet var Akryl. Et materiale der villigt spændingsudløser

med sprit. - Sprit foreskrives til dialysen.

Materialevalget var en regulær konstruktionsfejl. Man kan undrer sig over at emnet var godkendt, valideret osv..

Dette resulterer i at jeg meget tidligt i forløbet giver

følgende anbefalinger til Baxter Travenol:

1) Masse og værktøjstemperatur hæves. (proces)

2) Udluftning i værktøj forbedres.

3) Materiale ændres fra Akryl til et mere hensigtsmæssigt

materiale som for eksempel ABS. ( Ved hver terminering

benyttes sprit til desinfektion )

Al tilgængelig litteratur om spændingsrevner blev fremskaffet.

Alle brugte spyd blev mikroskoperet og fotograferet.

Mange rapporter blev skrevet, om en ting der burde være

indlysende for fagfolk!?

Det famøse spyd

Efter to år uden resultat, fik jeg et møde med overlægen

Ib Hornum: Vi planlagde at lave en blindundersøgelse.

Den kliniske undersøgelse planlægges i samarbejde med Fredericia

sygehus. Overlæge Ib Hornum. Sygehuset skulle samle alle skiftede slangesæt, både månedsskift og skift

ved sygdom. Slangesættene skulle mærkes med fortløbende numre, med

reference til patientens journal.

Slangesættene sendes til Jan Lyngbye der analyserer og deler op i to

grupper: Revne / Ikke revne.

Sygehuset skulle efter journal dele slangesættene op i to kategorier : Syg /

ikke syg.

Opgaven for analysen er:

Er der gennemgående revner, der kan give adgang for mikro organismer?

Vurderer om revnerne har givet anledning til perotenit.

300 konsekutive "spyd" til peritoneal dialyse

Fra een nephrologisk afdeling.

Kapasiter ca.30 fast tilsluttede patienter.

2 x 2 tabel Eksponeret

(spyd med

revner)

Ikke eksponeret

(Spyd uden revner)

Ialt

Syg (peritonitis) 160 6 166

Ikke syg 40 94 134

Ialt 200 100 300

Statistik:

Odds Ratio er 62.66 (95% CI: 31.9 – 123.0).

P < 0.0001 ved både Chi-square

og Fishers eksakte test.

Diskussion:

Analysen viser at revner i spyddet er en stærk risikofaktor for

udvikling af alvorlig sygdom, som kan blive dødelig.

De 40 patienter i kolonnen eksponeret / ikke syg, har virkelig levet

på lånt tid. Det var kun et spørgsmål om kort tid inden de ville have

figureret i rubrikken ”Syg”.

De 6 infektioner i kolonnen ikke eksponeret, viser et risikoniveau,

hvor behandlingen virker uden den påtalte fejl (den identificerede

risikofaktor). Da man gik over til ABS spyd faldt antallet af

peritonitter til dette niveau som helhed.

Reaktion fra:

Rigshospitalet. ( Overlæge dialyse) Overlægen fra

Rigshospitalet:

”---------.”

Oversygeplejerske Dialyseafdelingen

Århus kommune hospital:

” --------.”

Baxter Travenol. ( Europa – USA )

Vi har et velfungerende og evalueret kontrolsystem.

Vi overholder alle gældende regler og normer. (USA)

Vi får ikke reklamationer fra andre kunder. ( World wide )

3 års kamp mod:

Rigshospitalet.

Sundhedsstyrelsen.

Baxter Travenol.

Man lod ikke tvivl, plastfaglig viden eller sund fornuft komme de syge mennesker til gode.

Hver aften når jeg kom hjem fra arbejde, var det

kontrol tid. Jeg måtte kontrollerer Elisabets spyd for revner med lup.

Var der revner, var vejen vist til Fredericia.

Slangesættet skulle skiftes. ( Stående ordre fra overlæge Ib Hornum)

Eksempel på andre spyd

Eksempel på andre spyd

Efter 3 år finder

sagen endelig

sin afslutning.

Uddrag af siden.

Sundhedsstyrelsen vasker

hænder.

De er ikke ansvarlige for det

indkøbte udstyr.

Der henvises til besvarelsen

fra Baxter Travenol.

Uddrag fra siden.

Det er altid noget at man indrømmer at der har været leveret udstyr med uacceptable

defekter.

Vi har over en periode på 3 år modtaget emner med disse defekter, så der er ikke tale

om en mindre fejlproduktion.

Logistisk kan man sige at fejlproduktion kan ikke over en længere periode sendes til en

enkelt forbruger.

Baxter Travenol leverede på daværende tidspunkt til 5000 brugere. På Fredericia

Sygehus var der ca. 40.

Peritonal dialyse benyttes til en stor del for at afhjælpe manglen på hemmo dialyse

pladser.

Mange steder på kloden er forholdende væsentligt dårligere end her i lander, det gør

tallene så meget mere skræmmende.

JBL DPR

Såfremt de små variationer som der altid vil være i en

produktion, vil kunne forårsage de konstaterede fatale følger,

er der tale om en fejlkonstruktion.

( Konstruktionen indbefatter også materialevalg.)

JBL DPR

Allerede i 1982 havde jeg givet

Travenol Bagster det råd at

benytte ABS. ( se side 9.)

Først da J Hornum og

undertegnede får lavet

Revne/perotonit testen på side 13

kommer der skred i sagerne.

Det var som de blev stukket af en

bi.

JBL DPR

Det primære formål blev

nået. De defekte unisiler der havde forårsaget så megen

smerte og død blev taget ud af markedet, og

erstattet med udstyr uden de påtalte fejl.