ÜROLİTİYAZİS

Dr. Seda ÖZ27.02.09

Ürolitiyazis

Ürolityazis; Genetik Metabolik Çevresel

faktörlerin sorumlu olduğu multifaktöriyel bir hastalıktır

Ürolitiyazis

Ürolitiyazis sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir.

Toplumların beslenme alışkanlıkları ve sosyoekonomik değişiklikler de ürolitiyazis sıklığını etkilemektedir.

Tanımlar

Ürolityazis

Nefrolityazis

Sistolityazis

Epidemiyoloji

Beslenme alışkanlıkları Sosyokültürel düzey taş sıklığı, taş yapısı ve taş

lokalizasyonuna etki göstermektedir.

İçerik: Kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat Amonyum fosfat ürat

Lokalizasyon: Renal, üreteral Mesane

Epidemiyoloji Irk: Beyaz>siyah Mevsim: Temmuz, ağustos, eylül de pik yapar. İnsidans: 1951 yılında New York’ da 21835 çocuk ile

yapılan çalışmada ürolitiyazis gösterilememiştir.

(Lattimer ve Hubbard) İzleminde yapılan çalışmalarda sıklık 1/6000, 1/7600

olarak saptanmıştır. Ancak son çalışmalarda bu sıklığın 1/1850 ye

yükseldiği görülmüştür.

Epidemiyoloji

Türkiye’de çocukluk çağında taş insidansı %0.8 A.B.D.’de insidans 1/3.000-1/7.600 Türkiye taş hastalığı açısından endemik bölgededir. Taş olgularına %20 oranında 2 yaştan küçük, %60

oranında 4 yaş üzerindeki çocuklarda rastlanmaktadır.

2 yaşından küçüklerde olguların çoğunluğu (%85) erkektir.

4 yaş üzerinde olguların %65’i erkek Erişkinlerde %55 erkek

Epidemiyoloji

Güneydoğu Anadolu’da ürolityazis akut böbrek yetmezliğinin %20, kronik böbrek yetmezliğinin %22 nedenidir (The etiology of renal failure in South-East Anatolia - Pediatr. Nephrol. (2000) 14:87-88)

Bir kez böbrek taşı oluştuğunda tedavi uygulanmaksızın 5-7 yıl içinde tekrarlama riski %50, 20 yıl içinde tekrarlama riski %75 kadardır

Patogenezis

Süpersaturasyon

Kristalizasyon

Promoterler

İnhibitörler

Patogenezis

Taş oluşumunun temeli taşın oluşacağı bölgedeki kristallerin presipitasyonudur.

İdrardaki kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir.

Patogenezis

Kalsiyum, fosfor, oksalat, sstin, ürik asit, ksantin ve amonyum

pH, yoğunluk değişiklikleri, epitel hasarı, sitrat, pirofosfat gibi taş oluşumunu baskılayan maddelerin eksikliği durumunda kristalize olur.

Patofizyoloji

Promoter Anormal renal morfoloji İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) Üriner sistem infeksiyonu Sistemik metabolik anomaliller Predispozan genetik faktörlertaş oluşmasına neden olan unsurların ekskresyonunda artmaya, kristallerin agregasyonuna ve retansiyonuna neden olur.

Patofizyoloji

Kristalizasyon inhibitörleri: İyonlar: sitrat, magnezyum, pirofosfat, sülfat, florid Eser elementler: çinko, kalay Glikozaminoglikanlar Glikoproteinler: nefrokalsin, Tamm-Horsfall

proteini, üropontin, β2-mikroglobulin, Magnezyum, sitrat, pirofosfat, nefrokalsin ; Kalsiyum

fosfat kristallerinin oluşumunu inhibe ederler Nefrokalsin, glikozaminoglikanlar, RNA fragmanları,

sitrat ve pirofosfat ; Kalsiyum oksalat kristallerinin oluşmasına engel olurlar

Patofizyoloji

Ekstrarenal faktörler

Genetik (vitamin D gen polimorfizmi) Diyet Coğrafi ve iklim farklılıkları Dehidratasyon Hiperkalsemi

Patofizyoloji

Renal Faktörler

Üriner sistem obstruksiyonu / staz Üriner sistem infeksiyonu Üriner pH Hiperkalsiüri Renal tübüler asidoz Kristalizasyon inhibitörlerinin eksikliği

Klinik

Ağrı (%53-75) Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda yaygın

karın ağrısı bulunur. Kolik şeklindeki ağrı çocuklarda %10-20 Hematüri (%33-90) Makroskobik Mikroskobik Üriner sistem enfeksiyonu Akut böbrek yetersizliği Miksiyon bozukluğu Asemptomatik

Değerlendirme

Öykü Yaş, yaşadığı yer Ailede ürolityazis / hematüri, renal hastalık öyküsü Geçirilmiş üriner sistem infeksiyonu öyküsü Beslenme şekli (sıvı alımı, protein alımı) İlaç ( vitamin D, vitamin C, steroid)

Değerlendirme

Fizik muayene Sistemik muayene Kan basıncı Kostovertebral açı hassasiyeti Batın muayenesi Büyüme gelişmenin değerlendirilmesi

Laboratuvar

Biyokimya: Kalsiyum, Fosfor, Magnezyum, ürik asit , Elektrolitler, Üre, Kreatinin, ALP, Parathormon

Tam idrar tetkiki, idrar biyokimyası

24 saatlik idrarda volüm, kreatinin, kalsiyum, sodyum, potasyum, ürik asit, oksalat, sitrat, fosfor magnezyum, sistin

Taş analizi

Görüntüleme

Direk üriner sistem grafisi.

radyoopak taşları gösterir.

Sensitivite %62, Spesifite %67

Kalsiyum, oksalat, struvit taşları

radyoopaktır ürik asit, ksantin, bazı sistin taşları

radyolüsenttir

Görüntüleme

USG Radyografide

görülmeyen ürat ve sistin taşları da saptanabilir

Üriner obstrüksiyon ve nefrokalsinozisi gösterir

Görüntüleme

İVP İV kontrast madde

verildikten sonra 1,5,10,15 dakikalarda grafi

Radyasyon maruziyeti İV kontrast madde riski Radyolüsen taşlarda

tanı zorluğu

Görüntüleme

Bilgisayarlı Tomografi 2mm’den büyük

taşları saptayabilir Sensitivite:%98

Spesifite: %97

Görüntüleme

Radyografi USG BTKalsiyum + + +Oksalat + + +Struvit + + +Ürik asit - + +Sistin +/- + +

İdrarda Taş oluşmasında etken maddelerin normal değerleri

Kalsiyum <4mg/kg/gün

Fosfor <15mg/kg/gün

Magnezyum >4.4mg/kg/gün

Oksalat <0.57mg/kg/gün

Ürik asit <10.7mg/kg/gün

Sitrat >2.0mg/kg/gün

Sistin heterozigot homozigot

1.4-2.8mg/kg/gün>5.7mg/kg/gün

Volüm >20 ml/kg/gün

Taş Analizi

Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta tarafından düşürülen taşların analizinde

Kimyasal analiz yöntemi X-ray difraksiyon

yöntemi İnfrared spektroskopi

yöntemi kullanılmaktadır

Sınıflandırma

Kalsiyum oksalat Kalsiyum fosfat Ürik asit Ksantin Sistin Magnezyum amonyum

fosfat

FOSFOR METABOLİZMASI

Fosfor %85'i iskelet sisteminde

İskelet sistemi ve dişlerin ana bileşeninidir.

%15'i intraselüler bölgede Enerji metabolizması Protein fosforilizasyonu Nükleotid metablizması Fosfolipit metabolizması (hücre zarı)

Çok az miktarda (%1) ekstraselüler bölgede Organik bileşikler (fosfolipit, fosfat esterleri), İnorganik fosfat (HPO4, H2PO4) Kalsiyum ve magnezyum ile koplex halinde bulunur.

Fosfor

Plazmadaki fosforun 2/3 ü fosfolipit olarak asit ile çözünmez haldedir ve ölçülemez.

Asit ile çözünür olan kısmın %10 u proteine bağlıdır.

% 5'i Ca, Na, Mg ile kompleks oluşturur.

Geriye kalan kısım serbest fosfattır.

Fosfor

Hücre membran lipiti ATP DNA RNA cAMP, cGMP Protein kinaz Ana tampon madde

Serum fosforu sirkadien ritm gösterir.

Gece yarısından sonra pik yapar, sabah hızlı düşüş gösterir ve öğleden önce en düşük seviyededir.

Sabah örnek alınmalı...

Yaş ve diyete göre değişkenlik gösterir.

Serum fosfor seviyesini etkileyen faktörler Yaş

Beslenme

Metabolik asidoz, ıv kalsiyum replasmanı serum fosfor düzeyini yükseltir.

İV glukoz ve insülin tedavisi, akut respiratuvar alkaloz, epinefrin uygulanması serum fosfor düzeyini düşürür.

Yaş Serum PYenidoğan 4,8-7,4Süt çocuğu 4,5-5,8Çocuk 3,5-5,5Adüölesan ve erişkin 2,4-4,5

Fosfor Homeostazı

Diyet ile alınan fosforun yetişkinde %60-65 i, süt çocuklarında yaklaşık % 90 ı ince barsaktan (özellikle duodenum ve jejenumdan) pasif transport ile emilir.

Lümen içi fosfor düzeyi düşük ise sodyum bağımlı kanallar ile aktif transport ile emilebilir.

Buradan da kemik ve yumuşak doku havuzuna dağılır.

Serumda fosforun %10-15'i proteine bağlı olarak bulunur.

%85-90'ı glomerülden süzülebilir.

Glomerüler filtrata geçen fosforun %80-97 si rebsorbe edilir.

%70-80 proksimal tübül%5-10 distal tübül%2-3 toplayıcı kanallar

Sodyum ile birlikte taşınır.

Tübüler hücre fırça kenar membranındaki Na-P cotransporter tip I, II, III

Tip II aSayı ve aktivitede

değişiklik1 P, 3 Na birlikte taşınır

Vitamin D

Hipofosfatemide renal 1,25 (OH)2D3 sentezi artar. Barsaktan kalsiyum ve fosfor emilimi artar . Kemikten kalsiyum ve fosfor mobilizasyonu artar. Serum kalsiyumunun yükselmesi PTH salınımını

azaltır. Renal fosfor reabsorbsiyonu ve kalsiyum

ekskresyonu artar. Sonuç olarak serum fosfor seviyesi artar.

Paratiroid Hormonu

PTH cAMP bağımlı NPT2 ekspresyonunu inhibe ederek idrar ile fosfor atılımı artar.

Proksimal tübülden fosfat reabsorsiyonunu inhibe eder.

Fosfotoninler

Fosfatürik faktörlerdir.

FGF 23 Matrix extraselüller metalloprotein FGF 7

Diğer faktörler

GH, IGF 1, insülin, epidermal growth faktör, tiroid hormonu, kalsitriol fosfor emilimi arttırır.

PTH, PTHrP, kalsitonin, TGF alfa, beta, glukokortikoidler fosfor emilimini azaltır.

Hipofosfatemi

Serum fosfor seviyesinin yaşa göre normal değerler altında bulunmasına hipofosfatemi denir.

Yaş Serum P

Infant 4,8-7,4

Todlers 4,5-5,8

Mid-childhood 3,5-5,5

Adolescence to adult 2,4-4,5

Hipofosfatemi

Hiperparatiroidizm

Fankoni sendromu, sistinozis, tirozinemi, distal renal tübüler asidoz, postobstrüktif diürez, akut tübüler nekrozun diüretik fazında böbrekten fazla fosfor kaybı nedeni ile hipofosfatemi gelişir.

Malnutrisyon, fosforun barsaklardan emilim bozukluğu, refeeding sendromu, lösemik blast krizi hipofosfatemiye neden olur.

Hipofosfatemi Yetersiz alım, malabsorbsiyon

Malnutrisyon Anoreksia nervosa Malabsorbsiyon Fosfor içermeyen TPN

Hücre içine geçiş İnsülin Katekolamin Glukagon Kalsitonin

Solunumsal alkaloz Hücresel kullanımın artması

Aç kemik sendromu Refeeding sendromu

Hipofosfatemi

Fosfatüri Proksimal RTA Primer hiperparatiroidizm Metabolik asidoz Diüretik tedavi Glukokortikoid Mineralokortikoid NaHCO3 infüzyonu

Genetik hastalıklar PHEX mutasyonu: X linked hipofosfatemik rahitis FGF 23 mutasyonu: Otozomal dominant hipofosfatemi Tanımlanmamış: Herediter hiperkalsiüri, hipofosfatemi

Semptomlar İştahsızlık, disfaji, ileus, kusma Parestezi Proksimal Miyopati, Kas güçsüzlüğü Konfüzyon, Konvülzyon Ventriküler aritmi Hipotansiyon Rabdomiyoliz Solunum yetersizliği (hiperventilasyon, hipoventilasyon) Koma Hemoliz, trombositopeni Kemik ağrısı, rahitis, osteomalazi

X geçişli hipofosfatemik rahitisOtozomal dominant hipofosfatemik rahitisOnkojenik osteomalaziHerediter hipofosfatemi ve hiperkalsiüri

X geçişli hipofosfatemik rahitis

Familiyal hipofosfatemik rahitis İnsidans: 1/20000 Rahitis+Büyüme geriliği+Hipofosfatemi Böbrekten fosfat kaybı ile karakterizedir. Kas zayıflığı ve kas ağrısı olmaz. Serum kalsiyum ve PTH normal seviyelerdedir. 1,25 (OH)2 vit D seviyesi düşüktür.

X geçişli hipofosfatemik rahitis

X geçişlidir PHEX geni mutasyonu vardır. (PHEX: phosphat regulating gene with

homologies to endopeptidases on the X choromosome)

PHEX fonksiyon kaybı sonucu renal fosfor atılımı artar, osteoblast fonksyonu azalır.

FGF 23 inaktivasyonunu önler. FGF 23 seviyesi artışı ile böbrekten fosfor atılımı

artar.

X geçişli hipofosfatemik rahitis

Klinik bulgular ilk bir yılın sonunda ortaya çıkar. En çok etkilenen bölge bacaklardır. P düşük, Ca normal, 1,25 OH vit D normal veya

düşük, PTH normal veya yüksek, idrar Ca normal dir.

Dişlerde bozulma ve abse oluşumu sıktır. Tedavi: Fosfor ve kalsitriol replasmanı yapılır.

Otozomal dominant hipofosfatemik rahitis Erken çocukluk dönemi (1-3 yaş) veya adölesan,

yetişkin döneminde tanı konulur. Çocukluk çağı bulguları:

kas güçsüzlüğü, kısa boy, klinik rahitis ve kemik ağrısıdır. Yetişkin döneminde

kısa boy, kemik ağrısı, yorgunluk, stres kırıkları ile bulgu verir. İskelet deformitesi gözlenmez.

Kadınlarda gebelik sonrası bulgu verebilir. Serum kalsiyum normal, PTH normal veya az

miktarda artmış, 1,25 OH vitamin D normal veya bir miktar azalmıştır.

Otozomal dominant hipofosfatemik rahitis FGF 23 gen mutasyonu mevcuttur.

FGF 23 artar.

Bunun sonucunda fosfatüri ve hipofosfatemi meydana gelir.

Onkojenik osteomalazi

Paraneoplastik Fosfatüri, hipofosfatemi, 1,25 dihidroksi vitamin

D3 seviyesi uygunsuz bir şekilde azalmıştır. Ciddi kemik ağrıları ve kemik demineralizasyonu

gelişir. Kas zayıflığı belirgindir. Artmış FGF 23 üretimi ve tümör tarafından

oluşturulan diğer fosfotoninler fosfatüri ve hipofosfatemiye neden olur.

Tedavi: Tümörün çıkarılması ile kür sağlanır.

Herediter hipofosfatemi ve hiperkalsiüri Klinik bulguları: Fosfatüri, kısa boy, hiperkalsiüri,

nefrolitiyazis, rahitis Mutasyonu bulunamamıştır. NPT2 ekspresyon ve aktivitesindeki anormallik

sonucu oluşur. Otozomal resesif olduğu düşünülmektedir. İdrar kalsiyumu artmıştır. 1,25 OH vitamin D yüksektir. PTH süpresedir. Tedavi fosfor replasmanıdır.

XHR ODHR TBO HHR

P düşük düşük düşük düşük

Ca N N N N/yüksek

1,25(OH)2 vitD N / Düşük N / Düşük N / Düşük N / Düşük

PTH N / Yüksek N / Düşük N / Düşük Yüksek

İdrar Ca N N N Yüksek

Diş bulgusu + + - -

Kas zayıflığı Minimal Görülebilir Belirgin Görülebilir

Kalıtım X bağlı resesif OD Tümörle ilişkili OR

Kromozom xp22.1 12p13 Akkiz Bilinmiyor

Gen defekti PHEX FGF 23 FGF 23 fazla ekspresyonu

NPT1, 2Aday gen bilinmiyor

PHEX gen

Aktif Pasif

Mutant Ektopik FGF 23 ODHR TBO Fazlalığı

PHEX mutant

Mineralizasyonda XHR hipofosfatemi,

fosfatüri defekt

Normal

FGF 23

PHEX

FGF 23 inaktivasyonu

XLHR

FGF 23

PHEX

FGF 23 inaktivasyonu

ODHR FGF 23 mutasyonu

Anormal FGF 23

PHEX anormal FGF 23 inaktive olmaz

FGF 23 artar

fosfatüri

Böbrek transplantasyonu sonrası hipofosfatemi Böbrek nakli sonrası ilk birkaç ay hipofosfatemi

gözlenebilir. KBY ile ilişkili hiperparatiroidi nakil sonrası

persiste edebilir. Bu nedenle bu hastalara fosfor replasmanı ve

vitmin D tedavisi uygulanabilir.

İdiopatik hiperkalsiüri

İdiopatik kalsiürisi olan çocukların bir kısmında böbrekten fosfor kaybı ve hipofosfatemi bildirilmiştir.

Bu hastalarda vitamin D seviyesi yüksektir. Fosfor replasmanı kalsiüriyi azaltır ve serum

fosforunu regüle eder.

Aç kemik sendromu

Hiperparatiroidi vakalarında paratiroidektomi sonrası gözlenebilir.

Hipokalsemi ve hipofosfatemi gözlenir. Kalsiyum, fosfor ve vitamin D replasmanı yapılır.

Hipofosfatemi

İdrar P bak

Düşük Yüksek

Yetersiz Alım Malabsorbsiyon Aç kemik sendromu Refeeding sendromu Respiratuvar alkaloz

Akut hipervantilasyon

İnsülin Glukagon Androjen Beta agonist

PTH Normal/Azalmış

PTH Artmış

Hiperparatiroidizm

Fankoni sendromu RTA Tip 1 Postobstrüktif Diürez Glikozüri Diüretik Glikokortikoid

XLH ADH HHHR Onkejenik osteomalazi Posttransplant İdiopatik Hiperkalsiüri

Tedavi

Fosfor replasmanı > 2,5 mg/dl: diyet tedavisi 1,5-2,5 asemptomatik: oral fosfor replasmanı 1,5-2,5 semptomatik: İV fosfor replasmanı <1,5 mg/gl: İV fosfor replasmanı

Aktif vitamin D tedavisi

Tedavi

İzlemde Ca, P, ALP, idrar Ca/Cr, USG

Hiperkalsemi olmaksızın hiperkalsiüri var ise vit D arttırılmalıdır.

Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri varsa vitamin D azaltılmalıdır.

Hiperkalsemi ve hiperparatiroidi otonom hiperparatiroidi geliştiğini gösterir.

Tedavi Komplikasyonları

D vitamini intoksikasyonu

Otonom hiperparatiroidi: Yüksek fosfor düzeylerinin geçici hipokalsemi yapması sonucudur. Normokalsemik olması ve D vitaminin arttırılmasına karşın PTH nın yüksek kalması uyarıcıdır.

Medüller nefroklasinoz

Hiperfosfatemi

Serum fosfor seviyesinin yaşa göre normal değerinin üzerinde olmasına hiperfoasfatemi denir.

Yaş Serum P

Infant 4,8-7,4

Todlers 4,5-5,8

Mid-childhood 3,5-5,5

Adolescence to adult 2,4-4,5

Hiperfosfatemi

Klinik: Genellikle asemptomatiktir.

Akut yükselmeler hipokalsemiye neden olabilir ve buna bağlı semptomlar gözlenebilir. (parestezi, tetani, konvülzyon, aritmi)

Metastatik doku kalsifikasyonu

Hiperfosfatemi nedenleri Artmış alım

Yüksek P içeren TPN Prematürelerde inek sütü ile beslenme Fazla D vitamini alımı Bifosfanat tedavisi

Artmış endojen fosfat yükü Tümör lizis sendromu Malin hipertermi Rabdomiyoliz Hemoliz

Extraselüler alana şift Metabolik asidoz Respiratuvar asidoz

Hiperfosfatemi nedenleri

Böbrek yetersizliği Endokrinopatiler

Hipoparatiroidi Akromegali Hipotiroidi

Tümörol kalsinozis Hiperostozis

Hiperfosfatemi

İdrar P bakYüksek Normal/Azalmış

Redistribüsyon Akut respiratuvar

asidoz Akut metabolik asidoz

Laksatif Yüksek fosfor

içeren beslenme Bifosfanat tedavisi Vit D

intoksikasyonu

Normal Artmış

ABY

Azalmış Normal

Kreatinin

KBY Serum Ca

Tümöral kalsinosis Akromegali Hiperostosis

Hipokalsemi nedenlerini araştır

Tedavi

Altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.

Oral kalsiyum tuzları emilimi azaltır.

Diyaliz

Teşekkürler...