Motor nöron hastalıkları

Dr. Nurten Uzun Adatepe

Motor Nöron Hastalıkları, etyolojileri ve patogenezleri henüz tam olarak bilinmeyen, farklı klinik ve laboratuar bulguları ile seyreden bir hastalık gurubudur.

Motor nöron ?

I. Motor Nöron; - üst motor nöron, santral motor nöron - istemli hareketi sağlayan yolun ilk nöronu- bu nöronların yaptığı yol; piramidal yol, kortikospinal yol- motor kortekste yer alan hareket hücrelerinin aksonlarından oluşur.

I. Motor Nöron; - kapsula interna ve beyin sapından geçer, aksonların çoğu bulbusun alt ucunda çaprazlaşıp medulla spinalisin karşı tarafına geçer ve ön boynuzda II. motor nöronlarla sinaps yaparlar

- bir bölümü ise korteksten aşağı inerken beyin sapında değişik düzeylerde çaprazlaşıp kranial sinirlerin motor çekirdekleri ile sinaps yaparlar (kortikobulber yol)

II. Motor Nöron;

- alt motor nöron, periferik motor nöron- medulla spinalis boyunca uzanan ön boynuzda veya beyin sapındaki motor kranial sinirlerin (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII) nükleuslarında yerleşmişlerdir- ön boynuz hücrelerinin uzantıları spinal periferik sinirleri yaparak aynı taraftaki kol, bacak ve gövde kaslarının hareketini sağlarlar- kranial sinirlerin aksonları ise innerve ettikleri kaslara ulaşırlar

I. ve II. motor nöron bulguları

1. motor nöron

2. motor nöron

kas zaafı geniş alanda segmanter/periferik sinir tipinde

tonus artar azalırtendon refleksleri artar azalır veya kaybolurpatolojik refleksler

var yok

kas atrofisi yok varfasikülasyon yok ön boynuz

lezyonundaduyu kusuru yok periferik sinir

lezyonunda

    Motor Nöron Hastalıkları        - Amiyotrofik Lateral Skleroz - Alt Motor Nöron Hastalıkları       Spinobulber Musküler Atrofi      Heksozaminidaz A Eksikliği       Spinal Musküler Atrofiler       Herediter Motor Nöropatiler       Alt Motor Nöron Hast. Diğer Formları       Monomelik Amiyotrofi - Üst Motor Nöron Hastalıkları       Primer Lateral Skleroz       Familial Spastik Parapleji - Edinsel Nedenlere Bağlı Diğer Ön Boynuz Hast.

Amiyotrofik Lateral Skleroz

üst ve alt motor nöronların ilerleyici dejenerasyonu ile giden, beyin ve spinal motor nöronlar ile kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna ait motor belirtilerle ortaya çıkan fatal gidişli bir hastalıktır

Klinik bulgular

- Hem alt hem de üst motor nöron tutulumu ile birlikte progresif kuvvet kaybı- Duyu kusuru yok - Ölüm genellikle solunum yetmezliği, ağır akciğer enfeksiyonları veya asfiksi sonucu meydana gelir. - Ortalama yaşam süresi 3-5 yıl civarındadır.- İnsidansı 1-3/100.000 - Prevalansı 3-5/100.000 - Erkeklerde daha sık- Hastalığın %5-10’u herediterdir - Başlangıç yaşı arttıkça ve erken bulber bulguların görüldüğü durumlarda yaşam süresi kısalmaktadır.

Amiyotrofik Lateral Skleroz’un klinik bulguları ve dışlayıcı bulgular  

Bulgular Belirtiler Tanıyı dışlayıcı bulgular

Dizartri Alt motor nöron Görme kaybı

Disfaji Güçsüzlük Diplopi

Dispne Atrofi Ağrı

Güçsüzlük Fasikülasyonlar Otonom bozukluk

Emosyonel labilite

Üst motor nöron Duysal bozukluk

Kas krampları Refleks artışı Sfinkter bozukluğu

Spastisite

Hastalık, değişik klinik tablolar ve kombinasyonlar halinde başlayabilir. Bu farklılık, kortikospinal nöronlar veya beyinsapı ve spinal korddaki alt motor nöronların etkilenim derecelerine bağlıdırAlt motor nöron dejenerasyonunun olduğu tablolarda ilk bulgu genellikle ekstremitelerin birinin distalinde sinsi olarak gelişen asimetrik güçsüzlüktür. Ardından bu kaslarda atrofi ve fasikülasyonlar gelişir.

Dejenerasyon bulber kasları etkilerse çiğneme ve yutma güçlüğü, yüz ve dil hareketlerinde güçsüzlük oluşurKortikospinal tutulum daha belirgin ise derin tendon reflekslerinin canlılığı ve spastisite gözlenirDejenerasyon kortikobulber yollarda ise dizartri ve psödobulber paralizi gözlenir

Sonuçta ALS,• progresif bulber/suprabulber felç• progresif kas atrofisi • primer lateral skleroz • monomelik amiyotrofi gibi klinik

tablolar ile başlayabilir. • yaklaşık %80’inde ergeç klasik

anlamda üst ve alt motor nöron tutuluş kombinasyonları görülür

ALS tanısı klinik ve elektromiyografik bulgular ile

konulur El Escorial kriterleri

• klinik ve/veya subklinik EMG bulguları

• yaygın alt motor nöron tutuluşu • üst motor nöron belirtileri • progresif gidiş

El Escorial Tanı Kriterleri Kesin ALS- Bulber ve 2 spinal (servikal, torasik, lumbosakral) bölgede üst motor nöron ve alt motor nöron bulguları (veya)- 3 spinal bölgede üst motor nöron ve alt motor nöron bulgularıBüyük olasılıkla ALS- İki bölgede (spinal veya bulber) üst motor nöron ve alt motor nöron bulguları ve tek bölgede üst motor nöron bulgularıMuhtemel ALS- Tek bölgede (spinal veya bulber) üst motor nöron ve alt motor nöron bulguları (veya)- 2 veya 3 bölgede (spinal veya bulber) üst motor nöron bulguları (monomelik ALS, progresif bulber felç, primer lateral skleroz gibi)Şüpheli ALS- 2 veya 3 bölgede (spinal veya bulber) alt motor nöron bulguları (progresif kas atrofileri veya diğer motor nöron sendromları gibi)

ALS etyoloji• Bugün için ALS, birçok muhtemel etyolojiye

bağlı olarak gelişen nörodejeneratif bir hastalıktır

• Klinik hastalık belirtisi ortaya çıkmadan önce karşılaşılmış bir veya birden fazla etmenin motor nöronal sistemde tetik çektiği ve daha sonra hücre dejenerasyonunun oluştuğu düşünülmektedir

ALS etyoloji

• glutamat eksitotoksisitesi • otoimmün bozukluklar • viral enfeksiyonlar • mitokondriyal bozukluklar • nöroflaman bozuklukları • oksidatif stres • nörotropizmdeki bozulma • bakır-çinko superoksit dismutaz gen

mutasyonlarının nörotoksisiteyi arttırıcı etyolojik nedenler olabileceği kabul görmektedir.

ALS tanıBugün için ALS’ye özgün biokimyasal, elektrofizyolojik ve patolojik bir laboratuar bulgusu yoktur. ALS tanısında yardımcı laboratuar metodları arasında en önemlisi EMG incelemeleridirGörüntüleme yöntemleri, BOS incelemeleri ve biokimyasal incelemeler de diğer olasılıkların dışlanması amacı ile yapılır

ALS’nin diğer nörolojik hastalıklardan ayırıcı tanısı için kullanılan laboratuar bulguları 

Laboratuar incelemesi Ayırıcı tanı

Kreatin kinaz İnflamatuar miyopatiler, miyozitLyme serolojisi Lyme HastalığıTiroid fonksiyon testleri Graves Hastalığı, hipotiroidizmVitamin B12 Pernisiyoz anemi, malabsorbsiyonRPR, FTA NörosifilisAnti GM1 antikorları Multifokal Motor NöropatiAnti asetilkolin reseptör antikorları

Miyastenia Gravis

Lomber ponksiyon Enfeksiyonlar, demiyelinizan hastalıklar, maliniteler

SOD1 gen testi Herediter ALS

ALS tedavi

• Glutamat antagonisti “Riluzole”• Semptomatik tedavi• Egzersiz

ALT MOTOR NÖRON HASTALIKLARI

Bu motor nöron hastalıklarında, periferik motor nöronlar

etkilenmiştir, kortikospinal motor sistem tutulumu yoktur

Spinal Musküler Atrofiler

Ön boynuzu tutan hastalıklar grubunu tanımlar (sadece alt motor nöron bulguları görülür, duyu kusuru ve üst motor nöron tutulumu görülmez), çoğunlukla proksimal tutulum vardır. SMA’nın genetik defekti, 5. kromozomda bulunan survival motor nöron (SMN) genindeki delesyonlardır. Tanıda, klinik tablo, genetik incelemeler ve elektrofizyolojik incelemeler yardımcı olur. Halen bilinen tedavisi yoktur.

Başlangıç yaşına göre 4 farklı tipi vardır.• Akut İnfantil SMA (Werdnig-Hoffman Hastalığı /SMA Tip I):

Otozomal resesif (5q12-q14) Klinik bulgular doğumla birlikte veya engeç 3-6 ay içinde başlar. Hipotonik olan bebekte parezi, belirgin yutma ve emme güçlüğü vardır, 2 yaş öncesinde kaybedilir.

• SMA Tip II (Çocukluk yaşı SMA, ara form): Otozomal resesif, klinik bulgular ilk yıl içinde ortaya çıkar, bu çocuklar hiç yürüyemezler ve ortalama 10 yıllık yaşam süreleri vardır.

• Juvenil SMA (Kugelberg Welander Hastalığı / SMA Tip III): Genellikle otozomal resesif, daha selim bir ön boynuz tutulumu vardır. Klinik, alt ekstremitelerde çok yavaş seyirli proksimal kas parezisi ve atrofisi ile çocukluk çağı veya adolesan dönemde başlar. 30-40 yaşlarında tekerlekli iskemleye bağlanırlar.

• Erişkin SMA (SMA Tip IV): Klinik başlangıç 30 yaş sonrasındadır, daha çok sporadik tipte görülürler.

ÜST MOTOR NÖRON HASTALIKLARI

Bu motor nöron hastalıklarında, kortikospinal motor sistem

etkilenmiştir, periferik motor nöron tutulumu yoktur

Primer Lateral Skleroz

Kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlı ekstremitelerde gelişen ilerleyici spastik güçsüzlük, spastik dizartri ve disfaji ile karakterize erişkin dönemde görülen nadir bir hastalıktır. Fasikülasyonlar, atrofi ve duysal bozukluklar bulunmaz. Patolojik incelemelerde kortikospinal ve kortikobulber yollarda dejenerasyon ve presentral girusta büyük piramidal hücrelerde kayıp gözlenir.

Herediter Familyal Spastik Paraparezi

Bacak distallerinde güçsüzlük ve spastisite ile karakterize, kortikospinal yol tutulumuna bağlı bir hastalık grubudur. Otozomal dominan formunda 2. kromozomda spastin geninde, otozomal resesif formunda ise 16. kromozomda paraplegin geninde bir bozukluk olduğu gösterilmiştir. Tedavisinde semptomatik olarak kas gevşeticiler ve fizik tedavi uygulamaları yapılmaktadır.

Edinsel nedenlere bağlı diğer ön boynuz hastalıkları Omurilik gri cevheri içinde bulunan motor nöron, toksik ve immünolojik saldırılar ile etkilenebilir. Bu hastalıklarda motor nöronun tutuluşlarına ait ipuçları, kas zaafı ve kas atrofileridir (segmental, plurisegmental veya multisegmental)Klinik tabloya piramidal, ve diğer uzun traktus tutuluşları ve bazen de sfinkter bozuklukları eklenebilirRadyolojik, elektrofizyolojik ve laboratuar buguları ile tanı belirlenebilir

- Vasküler Miyelopatiler (Arter hastalığı, Arteriovenöz malformasyon, venöz hastalık)

-Viral Miyelopatiler (Poliomiyelitis ve Post-polio Sendromu, HIV, Creutzfeldt-Jacob Hastalığı, Herpes Zoster)- Toksik Miyelopatiler (Kurşun, Latirizm)

- Basısal Miyelopatiler (Tümör, disk hernisi, Servikal Spondilotik Miyelopati, Araknoidit, Sirengomiyeli)

- Konjenital Anomaliler

Edinsel nedenlere bağlı ön boynuz hastalıkları

PoliomiyelitEnterovirüs hastalığıdır Gelişmekte olan ülkelerde hala zaman zaman görülmektedir

Gastrointestinal sistemden kan yolu ile yayılıp beyinsapı ve omurilikte motor nöronlar ve ara nöronlar üzerinde dejenerasyona yol açarlarKlinik olarak ilk evre, ateş, genel kırıklık, diyare ve iştahsızlık gibi sistemik enfeksiyon dönemidirBu dönemin ardından ense sertliği, başağrısı, kusma gibi meningeal irritasyon bulgularının olduğu meningeal reaksiyon dönemi gelir. Bu dönem çoğu olguda asemptomatiktir Akut infeksiyon döneminden sonra hastaların bir bölümü paralitik döneme girmez ve iyileşirler. Diğer bölümü ise, prodromal semptomları izleyen 1-2 hafta içinde bir veya birden fazla ekstremiteyi, gövde veya beyin sapı kaslarını etkileyen paralitik faza girerler Ayırıcı tanı BOS’ta pleositoz varlığı, klinik bulgular ve EMG ile yapılır

Postpolio Sendromu

Önceden akut paralitik poliomiyelit geçirmiş ve stabil hale gelmiş olan hastalarda 15-20 yıl geçtikten sonra yeni nöromusküler semptomların ortaya çıkması

SirengomiyeliMedulla spinaliste santral kanala yakın, epandim kanalı içi veya civarında etrafı gliosis ile çevrili sirenks adı verilen içi sıvı dolu bir kavite nedeni ile ortaya çıkan bir klinik tablodur Konjenital, spinal travma, neoplazi veya kronik miyelit, tüberküloza bağlı araknoidit veya diğer nedenlere bağlı enfeksiyonBu sendromun klasik bulguları, genellikle üst ekstremitelerde disosiye duyu kaybı ve arefleksik güçsüzlük ve atrofidirTanı, MRG ile konur, tedavisi ise nedene yöneliktir ve cerrahi girişim uygulanır