เอกสารประกอบการเรยนการสอนวิ�ชาเภส�ชกรรมบ�าบ�ด 2 (Pharmacotherapeutic 2)

สอนโดย อ.ภก.อ�สรา จุ�มมาลี

Upper Gastrointestinal Bleedingบทน�า

ภาวะเลื�อดออกจากทางเด�นอาหารส่�วนบน (upper GI bleeding) น�บตั้��งแตั้�บร�เวณลื�าไส่�ตั้รง ligament of

Trietz ขึ้��นไป เป!นภาวะท"#พบได�บ�อย มี"ระด�บความีร(นแรงตั้��งแตั้�ระด�บน�อยจนถึ�งชี"ว�ตั้ แลืะมี"ส่าเหตั้(ท"#ส่�าค�ญหลืายประการ การว�น�จฉั�ยโรคให�ถึ/กตั้�อง การให�การชี�วยเหลื�อผู้/�ป1วยขึ้ณะมี"เลื�อดออก เพ�#อให�เลื�อดหย(ด แลืะแก�ไขึ้ภาวะ hypovolemia ในป2จจ(บ�นพบอ(บ�ตั้�การณ3การเก�ดภาวะน"�ป4ลืะประมีาณ 100 ผู้/�ป1วยตั้�อประชีากร 100,000 คน ตั้�อป4 โดยพบในเพศชีายพบมีากกว�าเพศหญ�งประมีาณ 2 เท�า ส่�วนใหญ�มี�กพบในผู้/�ส่/งอาย( โดยพบมีากกว�าร�อยลืะ 50-70 ในผู้/�ป1วยท"#อาย( 60 ป4ขึ้��นไป โดยมี"อ�ตั้ราการเส่"ยชี"ว�ตั้ขึ้องผู้/�ป1วยอย/�ท"#ประมีาณร�อยลืะ 10 ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการแส่ดงขึ้องการมี"เลื�อดออกในทางเด�นอาหารส่�วนตั้�นเก�อบจะท��งหมีดจ�าเป!นตั้�องได�ร�บการว�น�จฉั�ยแลืะร�กษาอย�างเร�งด�วนในโรงพยาบาลื รวมีไปถึ�งการป7องก�นการกลื�บเป!นซ้ำ��าแลืะการร�กษาโรคท"#เป!นส่าเหตั้( จ�งมี"ความีส่�าค�ญอย�างย�#ง

อาการแลีะอาการแสดง อาการส่�าค�ญท"#พบในผู้/�ป1วยท"#มี"ภาวะ

เลื�อดออกจากทางเด�นอาหารส่�วนบนส่�วนใหญ�จะมี"การอาเจ"ยนเป!นเลื�อด (Hematemesis) พบได�ประมีาณร�อยลืะ 50 ขึ้องผู้/�ป1วยท��งหมีด แลืะมี"อาการท��งอาเจ"ยนเป!นเลื�อดแลืะถึ�ายด�าร�วมีด�วย

ประมีาณร�อยลืะ 20 ส่�วนท"#เหลื�อประมีาณร�อยลืะ 30 พบว�ามี"อาการขึ้องถึ�ายด�าเพ"ยงอย�างเด"ยว

ในผู้/�ป1วย upper GI bleeding

เลื�อดท"#ออกมีาจะท�าปฏิ�ก�ร�ยาก�บกรดในกระเพาะอาหาร (hydrochloric acid)

เก�ดเป!น acid hemation ท"#มี"ส่"ออกด�า ในกรณ"ท"#เลื�อดออกน�อยแลืะชี�า ผู้/�ป1วยมี�กมีาด�วยอาการอ�อนเพลื"ย ตั้รวจพบว�าซ้ำ"ด อ(จจาระมี"ส่"ใกลื�เค"ยงปกตั้� แตั้�อาจตั้รวจพบ occlult blood ได� ถึ�าหากมี"เลื�อดออกมีาในชี�วง 50-100 cc. จะท�าให�มี"อาการถึ�ายด�า (melena) ซ้ำ�#งถึ�า typical จะเป!นอ(จจาระท"#มี"ส่"ด�าส่น�ท เหน"ยวกลื�ายยางมีะตั้อย แลืะมี"กลื�#นคาวจ�ดเฉัพาะตั้�ว

ผู้/�ป1วยท"#มี"เลื�อดออกในทางเด�นอาหารส่�วนลื�าง (lower GI bleeding) โดยเฉัพาะบร�เวณลื�าไส่�ใหญ�ส่�วนขึ้วา หากเลื�อดออกไมี�เร:วน�ก อาจพบอ(จจาระส่"น��าตั้าลืคลื��าคลื�าย melena ได� ซ้ำ�#งเก�ดจากการท"#แบคท"เร"ยในลื�าไส่�ท�าปฎิ�ก�ร�ยา fermentation ได� hydrogen

sulphide มีา reduce hemoglobin

อ"กท"หน�#ง เน�#องจากความีเป!นกรดไมี�ร(นแรงเท�า hydrochloric acid ในกระเพาะแลืะระยะเวลืาในการส่�มีผู้�ส่ส่��น(contact time)

ส่"ขึ้องอ(จจาระท"#เก�ดขึ้��นจ�งไมี�ด�าส่น�ทอย�างท"# typical melena เป!น ลื�กษณะถึ�ายด�าอาจจะพบในผู้/�ป1วยท"#ร �บประทานอาหารท"#มี"ส่�วนประกอบขึ้องเลื�อดหร�อตั้�บได�เชี�นเด"ยวก�น ผู้/�ป1วยท"#มี"เลื�อดออกเร:ว อาจมี"อาเจ"ยนเป!น

1

เลื�อด (hematemesis) ส่�วนมีากมี�กบ�งว�าผู้/�ป1วยมี"เลื�อดออกอย�างน�อย 1000 cc.

ยกเว�นส่าเหตั้(ท"#เลื�อดออกอย/�บร�เวณหลือดอาหารจะอาเจ"ยนเป!นเลื�อดได�ตั้� �งแตั้�ระยะแรกๆ

ในกรณ"ส่"ขึ้องเลื�อดเป!นส่"แดงส่ดแลืะมี"ปร�มีาณมีาก จะบอกถึ�งความีร(นแรงแลืะอ�ตั้ราเลื�อดออกเร:ว ส่�วนเลื�อดท"#มี"ส่"น��าตั้าลืคลื�ายผู้ลืกาแฟ (coffee ground) บอกถึ�งเป!นเลื�อดเก�าแลืะหย(ดแลื�ว ส่�าหร�บผู้/�ป1วยท"#มี"เลื�อดออกเร:วมีาก (มีากกว�า 1000

cc/ชีมี.) อาจมีาด�วยอาการถึ�ายเป!นเลื�อดส่"แดง (hematochezia) ซ้ำ�#งคลื�ายก�บผู้/�ป1วยท"#มี"เลื�อดออกจากทางเด�นอาหารส่�วนลื�าง ตั้�างก�นตั้รงท"#ผู้/�ป1วยกลื(�มีหลื�งอาจย�งมี" vital signs ค�อนขึ้�างปกตั้� ในขึ้ณะท"#ผู้/�ป1วย upper GI bleed มี�กจะอย/�ในภาวะ shock ผู้/�ป1วยท"#ถึ�ายเป!น melena แลื�ว จะมี"ถึ�ายด�าตั้�อไปได�อ"กประมีาณ 2-3 ว�น โดยท"#

ไมี�มี"เลื�อดออกอ"ก แลืะผู้ลื occult blood

จะเป!นบวกตั้�อไปได�อ"กเป!นอาท�ตั้ย3 อาการแส่ดงอ�#นๆ ท"#อาจจะพบร�วมีได�

เชี�น แน�นท�อง, ปวดท�อง, ซ้ำ"ด แลืะอ�#นๆ ได�อ"กหลืายอย�าง แตั้�ส่�#งท"#ส่�าค�ญค�ออาจมี"อาการแส่ดงขึ้องระบบอ�#นร�วมีด�วย เชี�น อาการขึ้องโรคตั้�บเร��อร�ง, โรคไตั้, โรคมีะเร:ง เป!นตั้�น

สาเหตุ� ส่าเหตั้(ขึ้องภาวะเลื�อดออกจากทาง

เด�นอาหารส่�วนบนท"#เป!นส่าเหตั้(หลื�กท"#พบบ�อยท"#ส่(ดค�อแผู้ลืในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) ซ้ำ�#งพบได�ประมีาณถึ�งร�อยลืะ 40 ขึ้องผู้/�ป1วยท��งหมีด ส่�วนส่าเหตั้(อ�#นๆ เชี�น Esophageal varices, Esophagitis, Mallory-weiss tears แลืะอ�#นๆ ส่ามีารถึพบได�ตั้ามีท"#แส่ดงในร/ปท"# 1

ร�ปท 1 แส่ดงส่าเหตั้(ขึ้องเลื�อดออกในทางเด�นอาหารส่�วนตั้�น

การจุ�ดการเบ!"องตุ#น การจ�ดการเบ��องตั้�นแบ�งได�เป!น 4 ส่�วน

หลื�กๆ ด�งตั้�อไปน"�1. Initial patient assessment

1.1 History and physical examination

1.2 Laboratory 2. Resuscitation and

monitoring 2.1 General measures 2.2 Nasogastric

Aspiration

2

2.3 Fluid resuscitation and IV line

monitoring 2.4 Erythrocyte (PRC) 2.5 Fresh frozen plasma

and platelet transfusion

2.6 Empiric acid-suppressive therapy

3. Identification source of bleeding

3.1 Endoscopic for diagnosis

3.2 Intervention for diagnosis

4. Specific therapy 4.1 Medical therapy 4.2 Endoscopic therapy

4.3 Surgery1. Initial patient assessment

1.1 History การซ้ำ�กประว�ตั้�เป!นส่�#งท"#ส่�าค�ญมีากใน

การว�น�จฉั�ยซ้ำ�#งจะน�าไปส่/�แนวทางการร�กษาท"#มี"ประส่�ทธิ�ภาพตั้�อผู้/�ป1วย ส่�#งท"#ส่�าค�ญท"#ตั้�องทราบโดยท�#วไป เชี�น

- อาย(, เพศ, ขึ้�อมี/ลืพ��นฐานโดยท�#วไป - อาการส่�าค�ญ, ตั้�าแหน�งท"#เลื�อดออก

(อาเจ"ยนเป!นเลื�อด,

ถึ�ายด�า หร�อท��งส่องอย�าง), ระยะเวลืาเร�#มีตั้�น, ลื�กษณะขึ้องเลื�อดท"#ออก, ปร�มีาณเลื�อดท"#ออก

- ป2จจ�ยท"#ท�าให�เลื�อดออก เชี�น อาหาร,

ยา, การอาเจ"ยนมีากๆ

- ประว�ตั้�ขึ้องการมี"เลื�อดออกก�อนหน�าน"� - อาการอ�#นๆ ท"#มี"ร�วมีด�วย เชี�น แน�น

ท�อง, ปวดท�อง, ซ้ำ"ด,

เหลื�อง, ท�องโตั้, บวมี ฯลืฯ- ประว�ตั้�ขึ้องโรคอ�#นๆ ท"#ผู้/�ป1วยเป!นหร�อ

อาจจะเก"#ยวขึ้�อง

- โรคกระเพาะ (แผู้ลืในกระเพาะ, กระเพาะอ�กเส่บ, dyspepsia)

- โรคตั้�บ (ตั้�บแขึ้:ง, ตั้�บอ�กเส่บ, ตั้�ดส่(ราเร��อร�ง)

- โรคมีะเร:ง (หลือดอาหาร, กระเพาะอาหาร, ตั้�บ, ตั้�บอ�อน ฯลืฯ)

- โรคเลื�อด (การแขึ้:งตั้�วขึ้องเลื�อดผู้�ดปกตั้�, ซ้ำ"ดเร��อร�ง)

- ยาท"#ใชี� (ยาแก�ปวด, ยาร�กษาโรคกระเพาะ)

- โรคเร��อร�งอ�#นๆ ท"#ผู้/�ป1วยเป!นท"#จะมี"ผู้ลืตั้�อการร�กษาแลืะการ

พยากรณ3โรค เชี�น โรคห�วใจ, โรคปอด, โรคไตั้, โรคตั้�บ แลืะระยะขึ้องโรคตั้�างๆ ท"#ผู้/�ป1วยเป!นตั้อนน"� (ด", แย�, ควบค(มีได�, ควบค(มีไมี�ได�, ป2จจ(บ�น,

เร��อร�ง)

- ด�#มีส่(รา, ส่/บบ(หร"# 1.2 Physical examinationการตั้รวจร�างกายควรจะตั้�องตั้รวจ

ท(กๆ ระบบ แตั้�มี"บางระบบหร�อขึ้�อมี/ลืบางส่�วนท"#จะตั้�องให�ความีส่�าค�ญ เชี�น

- General appearance (ร/ �ตั้�วด", กระส่�บกระส่�าย,

ส่�บส่น)

- Vital sign (มี"ภาวะ shock หร�อไมี�, ชี"พจรเร:ว, ความี

ด�นตั้�#า, หายใจเหน�#อย)

- HEENT (ซ้ำ"ด, เหลื�อง)

- Chest (หายใจเร:ว, ลื�กษณะหายใจผู้�ดปกตั้�, มี"การ

ส่�าลื�กเลื�อด)

- Heart (ห�วใจเตั้�นเร:ว, มี"ความีผู้�ดปกตั้�ขึ้องห�วใจหร�อ

ลื��นห�วใจ)

3

- Abdomen (ตั้�บแขึ้:ง, Ascites,

ท�องตั้�ง, แน�น, คลื�าได�ก�อน, มี�ามีโตั้)

- Skin and extremity (บวมีน��า, liver stigmata, คลื�า

ชี"พจรเบา, มี�อเท�าเย:น)- PR – ส่"ขึ้อง stool, Melena, Hematocrezia 1.3 Laboratory การตั้รวจทางห�องปฏิ�บ�ตั้�การเป!นส่�#ง

จ�าเป!น โดยส่�#งท"#จะตั้�องส่�งตั้รวจประกอบด�วย- Hematocrit - CBC, platelet, coagulation profile - Serum electrolyte - Renal function test - Liver function test - Cross match for blood transfusion

2. Resuscitation and monitoring

ในส่�วนน"�มี"รายลืะเอ"ยดท"#จะกลื�าวถึ�งแบ�งเป!นส่�วนๆ ด�งตั้�อไปน"�

- General measures - Nasogastric Aspiration - Fluid resuscitation and IV line monitoring - Erythrocyte (PRC) and Whole blood

transfusion - Fresh frozen plasma and platelet transfusion - Empiric acid-suppressive therapy

2.1 General measures ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการเลื�อดออกในทางเด�น

อาหารจะตั้�องงดน��าแลืะอาหารทางปาก (NPO) เน�#องจากตั้�องเตั้ร"ยมีเพ�#อท"#จะส่�อง

กลื�องแลืะอาจจะมี"ความีจ�าเป!นตั้�องผู้�าตั้�ดฉั(กเฉั�น ควรใส่� Foley catheter เพ�#อประเมี�นผู้/�ป1วยในกรณ"ท"#ผู้/�ป1วยน��นอย/�ในภาวะท"#เลื�อดออกปร�มีาณมีาก แลืะ vital sign

unstable ส่�วนในกรณ"อ�#นๆ อาจพ�จารณาตั้ามีความีเหมีาะส่มี การให� Oxygen ควรใชี�ในกรณ"ผู้/�ป1วยท"#มี"เลื�อดออกร(นแรงเพ�#อการ transportation แลืะ hemoglobin

oxygen saturation แตั้�ส่�#งท"#ควรจะระว�งในผู้/�ป1วยท"#มี"อาการขึ้องโรคปอดเร��อร�งหร�อมี"การค�#งขึ้อง carbondioxide เพราะอาจะเก�ด respiratory failure ได�

2.2 Nasogastric aspiration

การใส่� NG tube ควรใส่�ในผู้/�ป1วยท(กรายเพ�#อประเมี�นลื�กษณะขึ้อง gastric

contents แตั้�ควรระมี�ดระว�งในการแปลืผู้ลื เน�#องจากมี"ผู้/�ป1วยบางส่�วนท"#มี"เลื�อดออกในส่�วนขึ้อง duodenum แลืะมี" content

ปกตั้�ได� เหตั้(ผู้ลืขึ้องการใส่� NG ค�อเพ�#อประเมี�นความีร(นแรงขึ้องเลื�อดท"#ออก แลืะใชี�ในการด/ด content ออกเพ�#อเตั้ร"ยมีส่�าหร�บการส่�องกลื�องเป!นส่�วนใหญ� ด�งน��น เมี�#อประเมี�นแลืะใชี�งานเส่ร:จแลื�ว ควรจะเอา NG

ได� การคาส่าย NG เอาไว�ส่ามีารถึก�อให�เก�ดผู้ลืเส่"ย เชี�น ท�าให�เก�ดอ�นตั้รายตั้�อ mucosa ขึ้องกระเพาะ แลืะส่ามีารถึกระตั้(�นให�เก�ดเลื�อดออกซ้ำ��าได�

2.3 Fluid resuscitation and IV line monitoring

การให�แลืะการปร�บ IV ควรพ�จารณาตั้ามีความีตั้�องการขึ้องผู้/�ป1วยเป!นระยะๆ ควรระว�งการใชี�ยาในกลื(�มีขึ้อง Vasopressor หร�อการปร�บปร�มีาณการให� IV ให�พอด" เพ�#อป7องก�นการเก�ด end-

organ ischemia ส่�วนในกลื(�มีผู้/�ป1วยท"#มี"

4

ประว�ตั้�ขึ้อง heart failure, renal

failure หร�อ cirrhosis ควรให�ความีระว�งมีากขึ้��น เน�#องจากอาจท�าให�เก�ด pulmonary edema หร�อ respiratory failure ได� ชีน�ดขึ้อง IV ท"#ให�ส่�วนใหญ�ใชี�เป!น crystalloid เชี�น lactated ringer solution หร�อ 0.9%NSS โดยปร�มีาณการให�ขึ้��นก�บความีตั้�องการขึ้องผู้/�ป1วยโดยพ�จารณาจาก Vital

sign, Urine output, การตั้รวจร�ายกาย แลืะอ"กหลืายๆ อย�างประกอบก�น ถึ�าผู้/�ป1วยอย/�ในภาวะท"#เลื�อดออกร(นแรงมีาก การให� IV

เป!นเพ"ยงการรอเวลืาระหว�างการน�าเลื�อดมีาให�ผู้/�ป1วย

2.4 Erythrocyte (PRC) จ(ดประส่งค3ขึ้องการให�เลื�อด PRC

เพ�#อเพ�#มีการน�า oxygen ไปย�งอว�ยวะตั้�างๆ แลืะเพ�#อป7องก�น end organ damage

ในป2จจ(บ�นน"�ไมี�มี"ตั้�วเลืขึ้ท"#แน�ชี�ดขึ้องระด�บ Hematocrit ในเลื�อดท"#ตั้�องการคงไว�เพ�#อร�กษาการท�างานขึ้องอว�ยวะตั้�างๆ การให�เลื�อดควรพ�จารณาป2จจ�ยตั้�างๆ เหลื�าน"�ร �วมีด�วย เชี�น

• อาย(ขึ้องผู้/�ป1วย • Hemodynamic status ขึ้องผู้/�ป1วย • อาการแลืะอาการแส่ดงขึ้องการเส่"ยเลื�อดแลืะการขึ้าดเลื�อด • Cardiovascular reserve ขึ้องผู้/�ป1วยแตั้�ลืะคน • Baseline Hematocrit • อ�ตั้ราขึ้องการเส่"ยเลื�อดก�บ ค�าขึ้อง Hematocrit ในป2จจ(บ�นท"#ตั้รวจได� • ป2จจ�ยขึ้องโรคท"#ผู้/�ป1วยเป!นอย/�ร �วมีด�วย (Heart, lung, renal, liver, etc.)

กรณ"ตั้�วอย�าง เชี�น ในผู้/�ป1วยอาย(มีากมี"เลื�อดออกมีากแลืะเร:ว การให�เลื�อดปร�มีาณมีากแลืะรวดเร:วเป!นส่�#งท"#จ�าเป!น แตั้�ในผู้/�ป1วยท"#มี"การท�างานขึ้องห�วใจแย� หร�ออาจมี"ภาวะขึ้องเลื�อดออกซ้ำ��าได� ควรจะคงระด�บขึ้อง Hematocrit ไว�ท"# 30% แตั้�ในผู้/�ป1วยอาย(น�อยท"#แขึ้:งแรงด"แลืะไมี�มี"โรคประจ�าตั้�วแทรกซ้ำ�อน อาจจะคงระด�บขึ้อง Hematocrit ไว�ท"# 25% หร�อ 27% ก:ได�

แตั้�ส่�#งหน�#งท"#ควรระว�งไว�ในผู้/�ป1วยส่/งอาย(ท"#มี"เลื�อดออกมีากแลืะมี"ระด�บ Hematocrit

ตั้�#า อาจจะเก�ดภาวะขึ้อง myocardial

ischemia แทรกซ้ำ�อนได� โดยท�#วๆ ไปการให�เลื�อด PRC 1 U ส่ามีารถึเพ�#มี Hematocrit ได�ประมีาณ 3.5% ถึ�าผู้/�ป1วยท"#ได�ร�บการให�เลื�อดแลื�วมี"การเพ�#มีขึ้��นขึ้องระด�บ Hematocrit ไมี�เป!นไปตั้ามีท"#คาดไว� จ�าเป!นท"#จะตั้�องระว�งการมี"เลื�อดออกซ้ำ��าไว�ด�วย

2.5 Fresh frozen plasma and Platelet transfusion

โดยปกตั้�การใชี� FFP มี�กจะค�ดจากการให� PRC 4 U ตั้�อการให� FFP 1 U เพ�#อชีดเชีย coagulation factor ท"#ส่/ญเส่"ยไป ส่�วน platelet น��น มี�กจะให�ในกรณ"ท"#เลื�อดออกมีากแลืะมี" Platelet ตั้�#ากว�า 50,000 เป!นตั้�วเลืขึ้มีาตั้รฐาน แตั้�การให� FFP แลืะ Platelet ย�งคงตั้�องค�าน�งถึ�งหลืายๆ ป2จจ�ยเหมี�อนการให�เลื�อดด�วย โดยป2จจ�ยท"#ตั้�องค�าน�งเพ�#มีขึ้��นมีา เชี�น การมี"ภาวะขึ้อง coagulopathies หร�อในผู้/�ป1วยท"#มี" platelet dysfuction เชี�น renal

failure เป!นตั้�น 2.6 Empiric acid-

suppressive therapy

5

ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการขึ้องเลื�อดออกในทางเด�นอาหารเก�อบท��งหมีดมี�กจะได�ร�บการร�กษาด�วยยาลืดกรดไปก�อนท"#จะได�ร�บการว�น�จฉั�ยถึ�งส่าเหตั้(แลืะตั้�าแหน�งท"#เลื�อดออก เน�#องจากส่าเหตั้(ส่�วนใหญ�ขึ้องเลื�อดท"#ออกมีามี"ส่าเหตั้(จากท"#มี"การร�กษาได�ด�วยยา เชี�น Peptic ulcer, gastritis, duodenitis หร�อ reflux esophagitis ซ้ำ�#งเมี�#อเปร"ยบเท"ยบประโยชีน3ท"#จะได�ก�บผู้ลืเส่"ยจากผู้ลืขึ้�างเค"ยงจากการใชี�ยา พบว�า ได�ประโยชีน3มีากกว�าท��งในด�านการส่ดอ�ตั้ราการเก�ดเลื�อดออกซ้ำ��า, ลืดอ�ตั้ราการตั้�องผู้�าตั้�ดผู้/�ป1วย แลืะแมี�แตั้�ลืดอ�ตั้ราการตั้ายลืงอย�างมี"น�ยส่�าค�ญ จ�งแนะน�าให�การใชี�ยาลืดกรดเป!นส่�#งท"#จ�าเป!นตั้�องใชี� ยาลืดกรดท"#ใชี�ในป2จจ(บ�นมี"อย/� 2

กลื(�มี ค�อ กลื(�มีขึ้อง H2-receptor

antagonist แลืะ Proton-pump

inhibitor โดยในป2จจ(บ�นน"�พบว�าได�ผู้ลืด"ในท��งส่องกลื(�มี โดยพบว�าผู้ลืการร�กษาจากการใชี� Proton-pump inhibitor จะด"กว�า H2-receptor antagonist

3. Identification source of bleeding

ในท"#น"�จะขึ้อกลื�าวเพ"ยงว�ธิ"เด"ยว ค�อ การส่�องกลื�องเพ�#อว�น�จฉั�ย

3.1 Endoscopy for diagnosis

โดยท�#วไปการส่�องกลื�องเพ�#อการว�น�จฉั�ยน��น ผู้/�ป1วยควรได�ร�บการ resuscitation จนอย/�ในภาวะท"#ด"แลืะ vital sign คงท"#แลื�ว แตั้�ในกรณ"ท"#เลื�อดออกปร�มีาณมีากแลืะจ�าเป!นตั้�องได�ร�บการร�กษาอย�างเร�งด�วน การส่�องกลื�องแบบฉั(กเฉั�นเป!นส่�#งท"#จ�าเป!นท"#จะตั้�องท�าไปพร�อมีๆ ก�บการ resuscitation ในผู้/�ป1วยกรณ"ฉั(กเฉั�นท"#เลื�อดออกมีาก การส่�องกลื�องควร

จะท�าภายในระยะเวลืาไมี�เก�น 2 ชี�#วโมีงหลื�งจากเลื�อดออก เพ�#อจ�าเป!นท"#จะได�การว�น�จฉั�ยแลืะร"บด�าเน�นการร�กษาอย�างรวดเร:วตั้�อไป ส่�วนในกรณ"ท"#เลื�อดหย(ดแลื�วแลืะโดยการ resuscitation จนผู้/�ป1วยอย/�ในภาวะท"#ปลือดภ�ยแลื�ว ควรจะร"บส่�องกลื�องตั้ามีท�นท" การท"#จะรอการส่�องกลื�องไว�ก�อนไมี�ควรกระท�า อย�างน�อยท"#ส่(ดควรจะท�าภายใน 12

ชี�#วโมีงแรก ยกเว�นในกรณ"ท"#ผู้/�ป1วยอย/�ในส่ภาพท"#ด"มีาก ไมี�มี"เลื�อดออกแลื�ว แลืะอาย(น�อยๆ ส่ามีารถึรอได�ถึ�ง 24 ชี�#วโมีง แตั้�ตั้�องไมี�เก�นน"� ท(กกรณ"ขึ้องเลื�อดออกไมี�ควรจะส่�องกลื�องชี�ากว�า 24 ชี�#วโมีง การส่�องกลื�องส่ามีารถึให�การว�น�จฉั�ยเลื�อดออกจากทางเด�นอาหารส่�วนตั้�นได�ประมีาณ 90-95% โดยพบว�าส่าเหตั้(หลื�กขึ้องเลื�อดออกอย/�ในกลื(�มีขึ้อง peptic ulcer แลืะ gastritis โดยพบว�ามี"ผู้/�ป1วยในส่องกลื(�มีน"�ถึ�ง 70%

4. Specific therapy 4.1 Medical therapy ยาท"#ใชี�เป!นหลื�กในการร�กษา ได�แก� Antisecretory agent ได�แก� H2

blocker หร�อยาในกลื(�มี proton pump

inhibitor แตั้�ย�งไมี�มี"หลื�กฐานแน�ชี�ดว�าชี�วยหย(ดเลื�อดได�หร�อไมี� รวมีท��งการลืดอ�ตั้ราการมี"เลื�อดออกซ้ำ��าส่�วนใหญ� จ�งให�เพ�#อร�กษาแผู้ลืกระเพาะอาหารมีากกว�าหว�งผู้ลืในการหย(ดเลื�อดออก

Mucosal coanting agent ได�แก� sucralfate เป!น

resin ท"#มี"ประจ(ไฟฟ7าตั้รงขึ้�ามีก�บบร�เวณ base ขึ้อง ulcer เมี�#อให�ยาทางปาก ยาจะเขึ้�าไป coat ตั้รงบร�เวณก�นแผู้ลืส่ามีารถึหย(ดเลื�อดออกจาก acute

6

mucosal lesion ได�ด"ถึ�งประมีาณ 80%

เมี�#อใชี�ยาในขึ้นาดส่/ง ยามี"ความีปลือดภ�ยส่/ง ไมี�ด/ดซ้ำ�มีเขึ้�าร�างกาย แตั้�รบกวนการส่�องกลื�องทางเด�นอาหารได�

4.2 Endoscopic therapy การร�กษาโดยการส่�องกลื�องเป!นว�ธิ"

การหลื�ก แลืะเป!นว�ธิ"แรกท"#พ�งกระท�าถึ�าส่ามีารถึท�าได� เน�#องจากความีจ�าเป!นในการส่�องกลื�องเพ�#อว�น�จฉั�ยแลื�ว แลืะเมี�#อพบส่าเหตั้(แลื�วย�งส่ามีารถึท�าการร�กษาได�ด�วย ท�าให�การใชี�กลื�องส่�องทางเด�นอาหารเป!นท"#ยอมีร�บว�าเป!นมีาตั้รฐานท��งในด�านการว�น�จฉั�ยแลืะด�าเน�นการร�กษา

4.3 Surgeryใชี�ในกรณ"ฉั(กเฉั�น มี"ขึ้�อบ�งชี"� ค�อ 1. Massive upper GI

bleeding ซ้ำ�#งได�แก� - เส่"ยเลื�อดเก�ด 1500 cc. ใน

ผู้/�ใหญ� - Hematocrit ตั้�#ากว�า 24% ใน

ผู้/�ป1วยท"#ไมี�มี"อาการซ้ำ"ดมีาก�อน

- Shock หร�อ impending shock

- ตั้�องให�เลื�อดมีากกว�า 4 unit ในท�นท"หร�อ

มีากกว�า 6 unit ใน 24 ชี�#วโมีงหร�อร�กษา vital sign แลืะ hematocrit

2. Recurrent bleeding เลื�อดออกซ้ำ��าภายใน 10 ว�น

หลื�งจากท"#ออกคร��งแรกแลืะหย(ดแลื�ว ท��งๆ ท"#ก�าลื�งได�ร�บ appropriate medication อย/�

3. Continous bleeding มี"เลื�อดออกในอ�ตั้ราไมี�เร:ว

น�ก แตั้�ไมี�ยอมีหย(ด ตั้�องให�เลื�อดท(กว�น 1-2

u ตั้�อว�น เพ�#อร�กษาระด�บ hematocrit นานเก�ดกว�า 48-72

ชี�#วโมีง

สร�ป Upper GI bleeding เป!นภาวะเร�ง

ด�วนท"#ตั้�องท�าการร�กษาท"#ถึ/กตั้�องแลืะรวดเร:ว ว�ธิ"การร�กษามี"ท��งการ resuscitate ในชี�วงฉั(กเฉั�นการหย(ดเลื�อดแลืะการป7องก�นเลื�อดออกซ้ำ��า ท��งว�ธิ"ใชี�ยา, ใชี�กลื�องส่�อง แลืะการผู้�าตั้�ด ควรเลื�อกว�ธิ"ท"#เหมีาะส่มีก�บผู้/�ป1วยแตั้�ลืะรายไป

7

เอกสารอ#างอ�ง 1. Dallal HJ, et al. Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 2001;323:1115-1117 2. Arlt GD, et al. Incidence and pathophysiology of peptic ulcer bleeding. Langenbeck’s Arch Surg 2001;386:75-81 3. Farrell JJ, et al. Gastrointestinal bleeding in older people. Gastroenterol Clin N Am 2000;29[2]:1-36 4. Kovacs TOG, et al. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin N Am 2002;86:1319-1356 5. Kupfer Y, et al. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit – The intensivist’s perspective. Gastroenterol Clin N Am 2000;29[2]:275-307 6. Bass BL, et al. Acute gastrointestinal hemorrhage. Sabiston textbook of surgery 2001;W.B. saunders[Edition

16]:816-835 7. Maltz GS, et al. Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin N Am 2000;29[1]:169-187 8. Spiegel BMR, et al. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: Is sooner better? A systematic reviews. Arch Intern Med 2001;161:1393-1404 9. Seewald S, et al. Interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding – when, how, and how often. Langenbeck’s Arch Surg 2001;386:88–97 10. Simoens M, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2001;15[1]:121-133 11. Van leerdam ME, et al. The role of acid suppressants in upper gastrointestinal ulcer bleeding. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2001;15[3]:463-475

Inflammatory Bowel Disease

บทน�าInflammatory Bowel Disease

(IBD) หมีายถึ�ง ความีผู้�ดปกตั้� โดยเก�ดการอ�กเส่บขึ้องลื�า ไส่� (มี"ลื�กษณะบวมีแลืะแดง)

ส่าเหตั้(ท"#ท�าให�เก�ดโรคคาดว�ามีาจากการกระท�าขึ้องระบบภ/มี�ค(�มีก�นขึ้องร�างกายเองท"#เก�ดตั้�อลื�า ไส่� ลื�กษณะการเก�ดขึ้องโรค IBD จะมี"อย/� 2 ลื�กษณะใหญ�ๆ ค�อ โรค Crohn’s disease (CD) แลืะ Ulcerative Colitis (UC) โดยท"#บร�เวณขึ้องการเก�ดโรคท��ง 2 น��นมี"ความีแตั้กตั้�างก�น UC

ส่ามีารถึพบได�ในส่�วนขึ้องลื�า ไส่� ส่�วน CD จะส่ามีารถึพบได�ตั้��งแตั้�ปากจนถึ�งทวารหน�ก แตั้�จะพบมีากในส่�วนขึ้องลื�า ไส่� เลื:กแลืะลื�า ไส่� ใหญ� บทความีน"�กลื�าวทบทวนถึ�งโรค พยาธิ�ส่ภาพ แลืะ การร�กษาด�วยยา

Crohn’ disease Crohn’s disease (CD) เป!นโรคท"#

เก�ดมี"การอ�กเส่บเร��อร�งขึ้องระบบทางเด�นอาหาร พบได�ตั้��งแตั้�ปากจนถึ�งทวารหน�ก ส่ามีารถึจ�าแนกได� 3 ลื�กษณะตั้ามีการจ�าแนกขึ้อง The

8

Vienna classification of Crohn's disease ได�แก�

Stricturing เป!นการอ�กเส่บแลืะมี"การซ้ำ�อมีแซ้ำมีขึ้องร�างกาย แลื�วเก�ดการตั้"บแคบขึ้องชี�องภายในลื�าไส่� เก�ดการอ(ดตั้�นหร�อการเปลื"#ยนแปลืงขึ้องขึ้นาดอ(จจาระ

Penetrating มี"ลื�กษณะขึ้องการเก�ดท"#การอ�กเส่บเป!นแผู้ลืลื�กแลื�วเก�ดเป!นแผู้ลืทะลื(ตั้�อก�นก�บอว�ยวะอ�# นหากบร�เวณท"#เป!นน��นตั้�ดตั้�อก�บผู้�วหน�งก:อาจจะพบการอ�กเส่บท"#ผู้�วหน�งได�

Inflammatory จะเป!นการอ�กเส่บในลื�าไส่�ท�#วไป ซ้ำ�#งจะไมี�มี"ลื�กษณะท��ง 2 อย�างท"#กลื�าวมีาขึ้�างตั้�น

อาการ (Symptoms)

โดยท�#วไปพบอาการเร�#มีตั้�นในชี�วงอาย(ประมีาณ 15–30 ป4 ไมี�พบความีแตั้กตั้�างระหว�างเพศชีายแลืะเพศหญ�ง เน�#องจากลื�กษณะขึ้องแผู้ลืในระบบทางเด�นอาหาร ความีลื�กขึ้องแผู้ลืท"#เก�ดขึ้��น แลืะ Crohn’s Disease ย�งมี"ความีคลื�ายคลื�งก�บโรค Ulcerative Colitis (UC) อ"กด�วย ผู้/�ป1วย CD จะพบชี�วงการพ�กแลืะการขึ้ยายตั้�วขึ้องแผู้ลืด�วย (Flare up and Remission)

ส่ามีารถึแบ�งอาการแส่ดงขึ้องโรค CD ได�เป!น 3

ลื�กษณะ ได�แก� 1. อาการระบบทางเด�นอาหาร (Gastrointestinal symptoms)

อาการเร�#มีแรกขึ้องผู้/�ป1วย CD ค�อ มี�กมี"อาการปวดเกร:งท�อง (Cramp-like) อาการด�งกลื�าวจะบรรเทาได�หากผู้/�ป1วยท�าการย�ดตั้�ว อาการท�องเส่"ย (Diarrhea) เป!นอ"กอาการหน�#งท"#พบได�เชี�นก�น โดยอาการท�องเส่"ยอาจพบว�ามี"เลื�อดปนหร�อไมี�ก:ได� ปกตั้�อาการท�องเส่"ยท"#เก�ดจาก CD จะขึ้��นก�บส่�วนขึ้องลื�าไส่�ท"#เก�ดโรค หากเก�ดการอ�กเส่บบร�เวณลื�าไส่�เลื:ก (Ileitis) อ(จจาระจะมี"น��าเป!นปร�มีาณมีาก (ถึ�ายเหลืว) หากเก�ดการอ�กเส่บบร�เวณลื�าไส่�ใหญ� พบว�ามี"ปร�มีาณขึ้องอ(จจาระจะน�อยแตั้�มี�กจะถึ�ายบ�อยกว�า ในรายท"#มี"อาการร(นแรง จะพบว�ามี"การเคลื�#อนไหวขึ้องลื�าไส่�

มีากกว�า 20 คร��งตั้�อว�น แลืะผู้/�ป1วยตั้�องตั้�#นมีาถึ�ายกลืางด�ก ส่ามีารถึพบเลื�อดปนมีาก�บอ(จจาระมีาก UC ส่"ขึ้องเลื�อดท"#พบอาจจะพบเป!นส่"แดงซ้ำ"ดหร�อส่"แดงคลื��าก:ได� อาการอ�#นๆ ท"#พบได�อ"ก เชี�น คลื�#นไส่� อาเจ"ยน ซ้ำ�#งเป!นส่�ญญาณเร�#มีตั้�นขึ้องการอ(ดตั้�นในลื�าไส่� แลืะอาจส่�บเน�#องไปถึ�งอาการการอ�กเส่บขึ้องท�อน��าด" (Bile duct) ได� ความีผู้�ดปกตั้�ขึ้องส่�วนทวารหน�ก (Peri-anal)

พบอาการค�นหร�อปวดบร�เวณรอบๆ ทวารหน�ก ซ้ำ�#งอาจจะแส่ดงถึ�งอาการอ�กเส่บภายในลื�าไส่�ใหญ�หร�อเป!นหนองในบร�เวณน��นๆ ได� ส่�วนอาการท"#อาจพบได�แตั้�ไมี�บ�อยน�ก จะเป!นส่�วนขึ้องหลือดอาหาร แลืะกระเพาะอาหาร ท"#เป!นส่าเหตั้(ให�เก�ดการกลื�นลื�าบาก (Odynophagia), อาการปวดเกร:งท�องส่�วนบน แลืะ อาเจ"ยน 2. อาการทางระบบร$างกาย (Systemic symptoms)

CD มี"ลื�กษณะคลื�ายก�บโรคเร��อร�งอ�#นๆ ท"#จะพบระยะพ�กแลืะระยะการด�าเน�นขึ้องโรค ในผู้/�ป1วยท"#เป!นเด:กจะพบว�าเมี�#อย�างเขึ้�าส่/�ว�ยร( �นจะมี"การด�าเน�นขึ้องโรคเพ�#มีขึ้��นถึ�ง ร�อยลืะ 30 จะเร�#มีมี"อาการไขึ้�ซ้ำ�#งอาจส่/งกว�า 38.5 C ได� ในผู้/�ใหญ�จะพบภาวะน��าหน�กลืด โดยจะเก"#ยวเน�#องก�บปร�มีาณอาหารท"#ร�บประทานเขึ้�าไป ตั้��งแตั้�อาการทางลื�าไส่�เร�#มีปรากฏิขึ้��นผู้/�ป1วยจะร/ �ส่�กด"กว�าเมี�#อไมี�ร�บประทานอาหาร หากการเก�ดโรคเก�ดขึ้��นบร�เวณลื�าไส่�เลื:กจะท�าให�เก�ดการด/ดซ้ำ�มีอาหารผู้�ดปกตั้� ท��งแป7งแลืะ ไขึ้มี�นท�าให�น��าหน�กลืดลืง3 อ า ก า ร น อ ก ร ะ บ บ ลี�า ไ ส# (Extra intestinal symptoms)

อาการท"#เป!นนอกเหน�อจากอาการทางระบบ (Systemic symptoms) แลืะทางเด�นอาหารแลื�ว CD ย�งมี"ผู้ลืตั้�ออว�ยวะอ�#นหลืายระบบ เชี�น พบการอ�กเส่บขึ้องตั้าด�านใน เป!นส่าเหตั้(ให�เก�ดอาการปวดตั้า โดยเฉัพาะเมี�#อเจอแส่ง (Photophobia), พบการอ�กเส่บขึ้องตั้าขึ้าว (Sclera) ท�าให�ส่/ญเส่"ยความีส่ามีารถึในการมีองเห:นได�

9

CD มี"ความีส่�มีพ�นธิ3ก�บ Rheumatologic disease ท"#เร"ยกว�า Seronegative spondyloarthropathy พบการอ�กเส่บขึ้องขึ้�อมีากกว�า 1 ขึ้�อขึ้��นไป มี�กจะพบให�ขึ้�อใหญ� แตั้�บางคร��งก:พบได�ในขึ้�อเลื:กๆ เชี�น ขึ้�อน��ว ได�เชี�นก�น อาจพบการอ�กเส่บบร�เวณ Spine ขึ้องกระด/กส่�นหลื�งได� อาการอ�กเส่บจะมี"อาการปวดอย�างร(นแรง ร�อน บวมี ขึ้�อตั้�ด แลืะการเคลื�#อนไหวขึ้องขึ้�อเส่"ยการท�างานไป

CD ท"#มี"ความีส่�มีพ�นธิ3ก�บระบบผู้�วหน�ง,

เลื�อด แลืะระบบตั้�อมีไร�ท�อ ท"#บร�เวณผู้�วหน�งจะพบเป!นผู้�#นน/นแดง (Erythema nodusum) จะพบได�ในบร�เวณหน�าแขึ้�ง ลื�กษณะด�งกลื�าวจะพบการอ�กเส่บในชี��นใตั้�ผู้�วหน�งแลืะเป!นหนอง บร�เวณอ�#นๆ จะพบเป!นแผู้ลื (Lesion), Pyoderma,

Gangrenosum แลืะจะปวดมีากในบร�เวณท"#เป!นแผู้ลื

CD จะเพ�#มีความีเส่"#ยงขึ้องการแขึ้:งตั้�วขึ้องเลื�อด อาการปวดบวมีบร�เวณขึ้าส่�วนลื�างจะเป!นส่�ญญาณท"#บ�งถึ�งการอ(ดตั้�นขึ้องเส่�นเลื�อดด�า (Deep venous thrombosis) อาการหายใจลื�าบากจะมีาจากภาวะ Pulmonary embolism

ภาวะเหน�#อย ซ้ำ"ด เก�ดจาก Autoimmune

hemolytic anemia เป!นการท�าลืายเมี:ดเลื�อดแดงจากภ/มี�ค(�มีก�นในร�างกาย CD ย�งส่ามีารถึท�าให�เก�ดภาวะกระด/กบาง (Osteoporosis) จ�งเพ�#มีความีเส่"#ยวท"#จะท�าให�เก�ดกระด/กห�ก

การอ�กเส่บขึ้องลื�าไส่�ท"#ท�าให�เก�ดการอ(ดตั้�นขึ้องลื�าไส่�แลืะเป!นหนอง แลืะมี�กจะเก�ดท"#บร�เวณร/ในลื�าไส่�แลืะท�าให�ชี�องแคบลืง การเก�ดแผู้ลืท"#ลื�กจะส่ามีารถึพ�ฒนากลืายเป!นชี�องทะลื(ไปย�งอว�ยวะตั้�างๆ ไมี�ว�าจะเป!นระหว�างทางเด�นอาหารแลืะกระเพาะป2ส่ส่าวะ ระหว�างทางเด�นอาหารแลืะชี�องคลือด หร�อระหว�างทางเด�นอาหารแลืะผู้�วหน�ง ซ้ำ�#งจะขึ้��นก�บบร�เวณท"#เก�ดการอ�กเส่บขึ้องลื�าไส่�แลืะการลื(กลืามีขึ้องการอ�กเส่บนอกจากน"�อาจพบอาการแทรกซ้ำ�อนซ้ำ�#งส่�บเน�#องมีาจากอาการอ�กเส่บขึ้องลื�าไส่� จนท�าให�เพ�#มีความีเส่"#ยงขึ้องการเก�ดมีะเร:ง

ในลื�าไส่�ได� ตั้ลือดจนส่ภาวะการอ�กเส่บจนน�ามีาส่/�การขึ้าดส่ารอาหาร เน�#องจากบร�เวณท"#มี"การอ�กเส่บไมี�ส่ามีารถึด/ดซ้ำ�มีส่ารอาหารได�

การร�กษา (Treatment)

การร�กษา Crohn’s disease มี"อย/�หลืายว�ธิ"ท� �งว�ธิ"ท"#ใชี�ยาแลืะไมี�ใชี�ยา ขึ้��นอย/�ก�บความีร(นแรงขึ้องโรคส่�วนใหญ�จะมี(�งเน�นไปในการใชี�ยาร�กษาก�อน หลื�งจากน��นจ�งจะพ�จารณาว�ธิ"อ�#นหากว�ธิ"ก�อนหน�าน"�ให�ผู้ลืไมี�ด" หร�อเห:นผู้ลืในการร�กษาท"#น�อยกว�า การร�กษาอาจท�าควบค/�ก�นไปได�ท��งการใชี�ยา การให�ส่ารอาหารเส่ร�มี แลืะการผู้�าตั้�ด เพ�#อให�เก�ดผู้ลืท"#ด"การร�กษาด#วิยยา (Medicine therapy)

ถึ�อว�าเป!นการร�กษาอ�นด�บตั้�นๆ ท"#เลื�อกใชี� เน�#องจากว�าได�ร�บการยอมีร�บท"#ด"จากผู้/�ป1วยแลืะให�ผู้ลืการร�กษาท"#ด"ในระด�บท"#น�าพอใจ ยาท"#ใชี�ร�กษาน��นมี"อย/�หลืายตั้�วท��งท"#เป!นตั้�วหลื�ก (First

choice) ในการร�กษา แลืะยาอ�#นๆ ท"#ใชี�เส่ร�มีในการร�กษาเพ�#อให�เก�ดประส่�ทธิ�ภาพในการร�กษามีากย�#งขึ้��นกลี�$มยาตุ#านการอ�กเสบท ไม$ใช$สตุรอยด( (Non Steroid Anti-Inflammatory Drugs)

5-Aminosalicylic Acid หร�อท"#เร"ยกว�า Mesalamine จ�ดเป!นยาตั้�วแรกๆ ท"#มี"การใชี�ร�กษา Crohn’ disease ในร/ปแบบยาร�บประทาน แตั้�พบว�ายาด�งกลื�าวให�ผู้ลืการร�กษาท"#ไมี�เตั้:มีท"# เน�#องจากว�ายาด�งกลื�าวถึ/กด/ดซ้ำ�มีก�อนท"#จะถึ�งบร�เวณลื�าไส่�ใหญ� จ�งมี"การพ�ฒนาระบบน�าส่�งเพ�# อท"# จ ะส่ามีารถึน�า ส่�งยา ไป ให�ถึ� งบร�เ วณลื�าไส่�ใหญ� ยาท"#ได�ร�บการพ�ฒนาตั้�อมีาก:จะมี"ส่�วนขึ้อง Mesalamine เป!นองค3ประกอบ ซ้ำ�# งไ ด� แ ก� Sulfasalazine, Osalazine,

Balsalazine นอกจากน"�ย�งมี"การน�าส่�งยาในร/ ป แ บ บ ขึ้ อ ง ย า เ ห น: บ ท ว า ร ห น� ก (Rectal

Suppository) โดยใชี�ตั้�วยา Mesalamine

เป!นตั้�วยาส่�าค�ญในการออกฤทธิ�C ซ้ำ�#งในแตั้�ลืะว�ธิ"

10

ในการบร�หารยาน��นก:จะมี"ความีแตั้กตั้�างก�นออกไป ท��งขึ้�อด" ขึ้�อเส่"ย แลืะความีส่ะดวกในการใชี�ยากลี�$มยาตุ#านอ�กเสบชน�ดสตุรอยด( (Steroids)

ส่� ว น มี า ก จ ะ เ ร�# มี ด� ว ย ก า ร ใ ห� ย า Prednisolone ในขึ้นาดส่/งก�อนแลืะเมี�#อควบค(มีอาการได�แลื�วจ�งลืดขึ้นาดยาท"#ใชี�ลืง แมี�ว�าจะเป!นยาท"#ส่ามีารถึลืดการอ�กเส่บได�ด" แตั้�การใชี�ยาไมี�ส่ามีารถึใชี�ตั้�ดตั้�อก�นได�นาน เน�#องจากขึ้�อเส่"ยขึ้องยาด�งกลื�าว ท��งผู้ลืขึ้�างเค"ยงตั้�อระบบทางเด�นอาหาร กระด/ก แลืะอ�#นๆ กลี�$มยากดภ�ม�คุ้�#มก�น (Immune System Suppressors)

ยากลื(�มีน"�ออกฤทธิ�Cกดภ/มี�ค(�มีก�นท"#คาดว�าเ ป! น ส่ า เ ห ตั้( ขึ้ อ ง CD ย า ท"# น� ย มี ใ ชี� ไ ด� แ ก� 6-

Mercaptopurine แ ลื ะ อ น( พ� น ธิ3 ,

Azathioprine เป!นตั้�น ยากลื(�มีน"� ให�ผู้ลืการร�กษาท"#ด"ส่ามีารถึควบค(มีการเก�ดโรคได�เป!นอย�างด" แตั้�มี"ผู้ลืขึ้�างเค"ยงมีากเชี�นก�น ท��งท�า ให�เก�ดภ/มี�ค(�มีก�นลืดตั้�#าลืง กดการส่ร�างเมี:ดเลื�อด ท"#พบได�บ�อยท"#ส่(ด ผู้/�ป1วยจะมี"อาการคลื�#นไส่� อาเจ"ยนแลืะท�องเส่"ย ยาตุ# านการตุอบสนองตุ$อการอ�กเสบของร$างกาย

Infliximab (Ramicade) เ ป! น ย า ท"#องค3การอาหารแลืะยาขึ้องส่หร�ฐอเมีร�กาให�การร�บรองในการใชี�ร�กษา CD โดยออกฤทธิ�Cย�บย��ง

การตั้อบส่นองตั้�อการอ�กเส่บขึ้องร�างกาย จะเร�#มีใชี�ในผู้/�ป1วยท"#มี"อาการขึ้องโรคในระด�บปานกลืางจนถึ�งขึ้��นร(นแรง ท"#ไมี�ตั้อบส่นองตั้�อการร�กษาแบบมีาตั้รฐานท"#ใชี� Mesalamine, Steroids,

ยากดภ/มี�ค(�มีก�น แลืะการร�กษาแบบเปDด, การด/ดหนองออก ยาด�งกลื�าวจ�ดอย/�ในกลื(�มีขึ้อง TNF

substance จ�งตั้�องตั้�ดตั้ามีเพ�# อให�ได�ขึ้�อมี/ลืขึ้องชี�วงการร�กษาแลืะความีปลือดภ�ยขึ้องยาด�งกลื�าวกลี�$มยาปฏิ�ชวินะ (Antibiotic)

ยาปฎิ�ชี"วนะจะใชี�ในกรณ"ท"#มี"การตั้�ดเชี��อในลื�าไส่�เลื:กหร�อการเจร�ญขึ้องเชี��อในลื�าไส่�ท"#มีากเก�นไป หร�อการให�หลื�งการผู้�าตั้�ด ยาท"#น�ยมีใชี�ก:ได�แ ก� Ampicillin, Cephalosporin,

Tetracycline, Sulfonamide ห ร� อ Metronidazoleกลี�$มยาแก#ท#องเสยแลีะการให#สารน�"าชดเชย (Anti-diarrhea and Fluid replacement)

ยากลื(� มีน"�มี"ความีจ�า เป!นในผู้/�ป1 วยท"#มี"อาการท�องเส่"ยมีากแลืะมี"การเส่"ยน��าจากการถึ�ายอ(จจาระ จ�าเป!นตั้�องให�ยาหย(ดถึ�ายเพ�#อลืดการเคลื�# อนไหวขึ้องลื�า ไส่�แลืะลืดการเส่"ยน��า ขึ้องร�างกาย แลืะพ�จารณาให�ส่ารน��าเพ�#อทดแทนจากภาวะเส่"ยน��าขึ้องร�างกาย ในแผู้นภ/มี�ท"# 1 เป!นแนวทางในการร�กษา ulcerative colitis

11

แผนภ�ม�ท 1. Guidelines for the management of ulcerative colitis

12

Ulcerative Colitis (UC)Ulcerative Colitis (UC) พบได�ใน

บร�เวณลื�าไส่�ใหญ�เป!นส่�วนมีาก โดย UC จะพบเป!นแผู้ลือ�กเส่บหร�อแผู้ลืเปDดภายในลื�าไส่�ใหญ� มี"อาการท�องเส่"ยแบบมี"เลื�อดปนเป!นอาการส่�าค�ญท"#พบได�บ�อยมี"การแส่ดงอาการเป!นพ�กๆ ส่ามีารถึพบได�ท��งระยะก�าเร�บขึ้องโรคแลืะระยะพ�กขึ้องโรค แลืะย�งส่ามีารถึกลื�บมีาเป!นได�อ"กแมี�ว�าท�าการร�กษาหายแลื�ว (Remission) ลื�กษณะการเก�ดโรคมี"ความีคลื�ายคลื�งก�บ Crohn’s disease จ�งมี"ความีจ�าเป!นท"#ตั้�องจ�าแนกโรคท��งส่องออก เพ�#อให�การร�กษาท"#ถึ/กตั้�องแลืะได�ผู้ลืด" อาการแลีะอาการแสดงของโรคุ้ (Sign and Symptom)

อาการขึ้องโรค UC ท"#พบได�บ�อยเป!นอาการปวดท�องแลืะท�องเส่"ยแบบมี"เลื�อดปน ประมีาณร�อยลืะ 50 ขึ้องผู้/�ป1วยคร�#งหน�#งจะตั้รวจพบในชี�วงอาการระด�บอ�อน ผู้/�ป1วย UC อาจพบอาการอ�#นๆ ได�อ"กเชี�นก�น อาจพบอาการเหน�#อยเพลื"ย น��าหน�กลืด ซ้ำ"ด (Anemia), เบ�#ออาหาร เลื�อดออกบร�เวณลื�าไส่�ตั้รง ขึ้าดน��าแลืะส่ารอาหาร แผู้ลืบร�เวณผู้�วหน�ง ปวดขึ้�อ เจร�ญเตั้�บโตั้บกพร�อง จะพบเฉัพาะในเด:ก แบ�งระด�บความีร(นแรงขึ้องการเก�ดโรค UC ตั้ามีลื�กษณะขึ้องอาการแลืะความีถึ"#ท"#เก�ดขึ้��นขึ้องโรค ได�เป!น 4 ระด�บ

1.     ระด�บอ�อน (Mild disease) พบอาการท�องเส่"ยเลื:กน�อย

ประมีาณ 4 คร��งตั้�อว�น อาจมี"หร�อไมี�มี"เลื�อดปน ไมี�มี"ความีเป!นพ�ษตั้�อระบบอ�#นๆ อ�ตั้ราการตั้กตั้ะกอนขึ้องเมี:ดเลื�อดแดงเป!นปกตั้� (Erythrocyte sedimentation rate) อาการเจ:บเกร:งท�องระด�บอ�อนๆ

2.    ระด�บกลืาง (Moderate disease) มี"อาการท�องเส่"ย

มีากกว�า 4 คร��ง บางคร��งพบอาการซ้ำ"ด (Anemia) ได�บ�างแตั้�ไมี�มี"ความีจ�าเป!นท"#ตั้�องให�เลื�อด มี"อาการปวดเกร:งท�องท"#มีากขึ้��นอย/�ในระด�บกลืาง มี"ไขึ้�ประมีาณ 38 – 39 C

3.    ระด�บร(นแรง (Severe disease) พบอาการท�องเส่"ยปน

เลื�อดมีากกว�า 6 คร��งตั้�อว�น พบความีเป!นพ�ษตั้�อระบบอ�#นๆ โดยการมี"ไขึ้�ส่/ง ใจส่�#น ซ้ำ"ดหร�ออ�ตั้ราการตั้กตั้ะกอนขึ้องเมี:ดเลื�อดแดงส่/งขึ้��น

4. ระด�บกะท�นห�นแลืะร(นแรง (Fulminant)

พบการเคลื�#อนไหวขึ้องลื�าไส่�มีากกว�า 10 คร��งตั้�อว�น (อาการท�องเส่"ย)

มี"เลื�อดปนออกมีาอย�างตั้�อเน�#อง ปวดเกร:งท�องอย�างร(นแรง ตั้�องให�เลื�อดแก�ผู้/�ป1วยแลืะมี"การขึ้ยายตั้�วขึ้องลื�าไส่�

ผู้/�ป1วย UC อาจพบอาการอ�#นๆ ท"#เป!นนอกเหน�อท"#กลื�าวมีา ซ้ำ�#งเก"#ยวเน�#องจากการเป!น UC

ส่ามีารถึพบการอ�กเส่บขึ้องขึ้�อ ตั้าอ�กเส่บ โรคตั้�บ แลืะโรคกระด/กพร(น ซ้ำ�#งอาการหร�อโรคเหลื�าน"�ย�งไมี�ส่ามีารถึระบ(ส่าเหตั้(ได�ชี�ดเจน แตั้�คาดว�าน�าจะมีาจากส่าเหตั้(ขึ้องระบบภ/มี�ค(�มีก�นในร�างกาย แลืะบางอาการส่ามีารถึหายได�เมี�#อท�าการร�กษาโรคลื�าไส่�อ�กเส่บ (Colitis) อาการแทรกซ้ำ�อนท"#พบจะมี"ความีคลื�ายคลื�งก�บอาการแทรกซ้ำ�อนขึ้อง Crohn’s

disease การร�กษาจ�งตั้�องแยกให�ออกตั้��งแตั้�การตั้รวจคร��งแรก เพ�#อจะได�ง�ายตั้�อการร�กษาแลืะส่ามีารถึท�าการร�กษาได�อย�างถึ/กว�ธิ"

การร�กษา (Treatment)

การร�กษา UC น��นจะขึ้��นอย/�ก�บระด�บความีร(นแรงขึ้องโรคท"#ผู้/�ป1วยเป!นอย/� การร�กษาก:จะท�าแตั้กตั้�างก�นออกไปในแตั้�ลืะบ(คคลื เป7าหมีายในการร�กษา UC จะเป!นร�กษาส่�วนท"#เก�ดโรคอย/�แลืะป7อก�นการกลื�บมีาเป!นซ้ำ��า เพ�#อยกระด�บค(ณภาพชี"ว�ตั้ขึ้องผู้/�ป1วย UC การร�กษาจะมี"ด�วยก�นหลืายว�ธิ" ท��งการใชี�ยา การผู้�าตั้�ด แลืะผู้/�ป1วยท"#มี"ความีจ�าเป!นตั้�องร�กษาตั้�วในโรงพยาบาลื ในท"#น"�จะขึ้อมี(�งเน�นการร�กษาด�วยยาเป!นหลื�กการร�กษาด#วิยยา (Drug therapy)

ยากลี�$มตุ# านการอ�กเสบท ไม$ ใช$ส เตุ ยรอยด( (Aminosalicylate)

ลื�กษณะการร�กษาโดยการใชี�ยาในกลื(�มีตั้�านการอ�กเส่บกลื(�มีน"�จะคลื�ายคลื�งก�บการร�กษา Crohn’s disease ยาท"#น�ยมีใชี�ในการร�กษาย�งเป!นยาในกลื(�มี 5-Amino salicylic acid (5-

ASA) หร�อท"#เร"ยกว�า Mesalamine ยาด�งกลื�าวพบป2ญหาในการน�าส่�ง เน�#องจากยาถึ/กด/ดซ้ำ�มีในระหว�างทางเด�นอาหารมีาก เหลื�อไปออกฤทธิ�Cท"#บร�เวณลื�าไส่�ใหญ�ท"#มี"การเก�ดขึ้องโรคน�อย ท�าให�ผู้ลืการร�กษาไมี�ด"เท�าท"#ควร ได�มี"การพ�ฒนาแลืะออกแบบระบบน�าส่�งยาให�ส่ามีารถึไปออกฤทธิ�Cในบร�เวณลื�าไส่�ใหญ�ได�ด"ย�#งขึ้��น ท��งการเตั้ร"ยมีเป!น prodrug, pH dependent system, Time-dependent system แลืะ Microflora-activated system ออกมีาในร/ปแบบตั้�วยา Sulfasalazine Osalazine

Balsalazine เพ�#อให�เก�ดประโยชีน3ส่/งส่(ดในการร�กษา อาการขึ้�างเค"ยงขึ้องยากลื(�มีน"�ได�แก� คลื�#นไส่� อาเจ"ยน จ(กแน�นแส่บบร�เวณลื��นป4# ท�องเส่"ย แลืะปวดศ"รษะ ซ้ำ�#งจะแตั้กตั้�างก�นออกไปในยาแตั้�ลืะตั้�ว ย า ก ลี�$ ม ตุ# า น อ� ก เ ส บ คุ้ อ ร( ตุ� โ คุ้ ส ตุ ร อ ย ด( (Corticosteroids)

Prednisolone, Methylprednisolone แลืะ Hydrocortisone เป!นตั้�วยาท"#มี"ฤทธิ�Cในการตั้�านการอ�กเส่บ มี�กเป!นยาท"#ใชี�เส่ร�มีในการร�กษาส่�าหร�บผู้/�ป1วยท"#อย/�ในระด�บกลืางถึ�งร(นแรง (Moderate

to Severe) ท"#ให�การร�กษาด�วยยากลื(�มี 5-ASA

แลื�วไมี�ได�ผู้ลื ส่ามีารถึน�าส่�งยาได�หลืายทาง แนะน�า

ให�ใชี�ในระยะส่��นเท�าน��นเน�#องจากผู้ลืขึ้�างเค"ยงจากการใชี�ยามี"ค�อนขึ้�างมีาก อาการขึ้�างเค"ยงท"#เก�ดขึ้��นจากการใชี�ยา ได�แก� น��าหน�กขึ้��น ส่�ว ขึ้นขึ้��นบร�เวณหน�า ความีด�นส่/ง เบาหวาน อารมีณ3หง(ดหง�ดง�าย มีวลืกระด/กลืดลืง แลืะตั้�ดเชี��อได�ง�ายยากลี�$มกดการท�างานระบบภ�ม�คุ้�#มก�นร$างกาย (Immunomodurator)

Azathioprine, 6-Mercaptopurine (6-MP) จ�ดเป!นยาท"#ออกฤทธิ�Cลืดการอ�กเส่บท"#มี"ผู้ลืตั้�อระบบภ/มี�ค(�มีก�น จะเร�#มีใชี�ในผู้/�ป1วยท"#ให�การร�กษาด�วยยากลื(�มี 5-ASA แลืะ Corticosteroids แลื�วไมี�ได�ผู้ลื ยากลื(�มีน"�ส่ามีารถึให�ยาทางการร�บประทานได�แตั้�ออกฤทธิ�Cได�ชี�ามีาก ประมีาณ 6 เด�อนจ�งจะเห:นผู้ลืการร�กษาอย�างเตั้:มีท"# ผู้/�ป1วยท"#ได�ร�บยากลื(�มีน"�มี"ความีจ�าเป!นตั้�องท�าการตั้รวจเมี:ดเลื�อด แลืะตั้�บอ�กเส่บเป!นประจ�า เน�#องจากยา กลื(�มีน"�มี"ผู้ลืขึ้�างเค"ยงตั้�อตั้�บแลืะเลื�อดเป!นส่�วนมีาก แลืะย�งเพ�#มีความีเส่"#ยงตั้�อการตั้�ดเชี��อได�ง�ายอ"กด�วย

Cyclosporine A เป!นยาอ"กตั้�วท"#น�ยมีใชี�ค/�ก�บ Azathioprine แลืะ 6-Mercaptopurine

เพ�#อเพ�#มีการออกฤทธิ�C โดยจะใชี�ในผู้/�ป1วยท"#ท�าการร�กษาด�วยการในยา Corticosteroids ทางหลือดเลื�อดด�าแลื�วไมี�ได�ผู้ลืยากลี�$มอ! นๆ (Other Drug)

เป!นยาท"#ใชี�เส่ร�มีเพ�#อร�กษาบางอาการขึ้องผู้/�ป1วย เชี�น อาการปวดท�อง, ท�องเส่"ย, มี"ไขึ้� หร�อตั้�ดเชี��อเป!นตั้�น แลืะในแผู้นภ/มี�ท"# 2 เป!นแนวทางในการร�กษา Crohn’ disease

แผนภ�ม�ท 2. Guidelines for the management of Crohn’ disease

ตุารางท 1 แสดงการเปรยบเทยบคุ้วิามแตุกตุ$ างระหวิ$าง Crohn’ disease แลีะ Ulcerative colitis

Crohn’s disease Ulcerative Colitisการเก�ดโรคบร�เวณลื�าไส่�เลื:กส่�วน ileum

พบได�ปกตั้� ไมี�พบ

ก า ร เ ก� ด โ ร ค บ ร� เ ว ณลื�าไส่�ใหญ� (Colon)

พบได�ปกตั้� พบท(กคร��ง

การเก�ดโรคบร�เวณไส่�ตั้รง (Rectal)

พบได�ยาก พบได�ปกตั้�

การเก�ดโรครอบๆ ทวารหน�ก (Anus)

พบได�ปกตั้� พบได�ยาก

อ�ตั้ราการเก�ดการเก�ดโรคเก"#ยวก�บท�อน��าด"

ตั้�#า ส่/ง

ลื�กษณะการกระจาย การอ�กเส่บเป!นจ(ดๆ (Patchy) แบบตั้�อเน�#องบร�เวณกว�าง (Continuous)

ลื�กษณะแผู้ลืจากการส่�อง เป!นแผู้ลืลื�ก เป!นแผู้ลืตั้�อเน�#อง

กลื�องความีลื�กขึ้องแผู้ลื แผู้ลืลื�กถึ�งชี��นเน��อเย�#อ

(Tissue)เป!นแผู้ลืตั้��นชี��น (Mucosal)

การเก�ด Fistulae พบได�ปกตั้� พบได�ยากการตั้"บแคบ (Stenosis) พบได�ปกตั้� พบได�ยากก า ร ตั้ อ บ ส่ น อ ง ขึ้ อ ง Cytokine

T-helper type 1 T-helper type 2

ความีเก"# ยวขึ้�องก�บระบบภ/มี�ค(�มีก�น

ค�อนขึ้�างชี�ดเจน ย�งไมี�มี"การย�นย�น

การร�กษาโดยการผู้�าตั้�ด ส่ามีารถึกลื�บมีาเป!นได�อ"ก หายขึ้าดการส่/บบ(หร"# เพ�#มีความีเส่"#ยงการเก�ดโรค ไมี�มี"ผู้ลืเพ�#มีความีเส่"#ยง

ตุารางท 2 แส่ดงขึ้นาดยาท"#ใชี�ในการร�กษา IBD

Medication Colon activity

Small-bowel

activity

Dosage range

Relative side effect risk

Sulfasalazine +++ + 2-4 g/day IntermediateOlsalazine +++ + 1-3 g/day Low to

intermediate Mesalamine ++ ++ 2-4 g/day Low

Mesalamine enema

+++ 4 g/day Very low

Metronidazole

++ ++ 750-1,500 mg/day

Intermediate

Prednisone

+++ +++ 10-50 mg/day

Very high

Corticosteroid enema

+++ One enema 100 mg/day

Low (but avoid long-term use)

Mercaptopurine

+++ +++ 50-100 mg/day

High

Methotrexate

+++

+++

15- 25 mg/week

High

หมายเหตุ� : +=Little activity; ++=some activity; +++=strong activity. *--Relative range of dosages most commonly used, presented for comparative purposes only.

สร�ป โรค หร�อ กลื(�มีอาการ ขึ้อง IBD ซ้ำ�#งได�แก� Crohn’s disease (CD) แลืะ Ulcerative

Colitis (UC) น��น มี�กมี"อาการปวดท�อง หร�อ อ(จจาระร�วง เน�#องจากภาวะอ�กเส่บเร��อร�งขึ้องลื�าไส่� เป!นส่�วนใหญ� โรคลื�าไส่�อ�กเส่บจ�ดเป!นโรคท"#ก�อให�เก�ดความีลื�าบากตั้�อการใชี�ชี"ว�ตั้ อาการโดยท�#วไปขึ้องโรคท�าให�การด�าเน�นชี"ว�ตั้ประจ�าว�นท"#ปกตั้�ตั้�องเส่"ยไป อาการท�องเส่"ยแลืะปวดเกร:งท�องเป!นอาการท"#ผู้/�ป1วย

ตั้�องพบเป!นประจ�า การเก�ดขึ้องโรคเป!นแบบอาการเร��อร�งมี"ชี�วงส่งบแลืะชี�วงก�าเร�บ หากอย/�ในชี�วงอาการก�าเร�บผู้/�ป1วยมี"ความีจ�าเป!นตั้�องร�บการร�กษาตั้�วในโรงพยาบาลื ในกรณ"ท"#ผู้/�ป1วยมี"อาการขึ้องโรคระด�บปานกลืางถึ�งร(นแรง มี"ความีเส่"#ยงตั้�อการเส่"ยชี"ว�ตั้ได�หากไมี�ได�ร�บการร�กษาท"#ด" การส่/ญเส่"ยน��าแลืะแร�ธิาตั้(ตั้�างๆ ย�อมีมี"ผู้ลืเส่"ยตั้�อตั้�วผู้/�ป1วยเอง อาการแทรกซ้ำ�อนมี"ค�อนขึ้�างมีาก หากไมี�ท�าการร�กษาท"#ถึ/กว�ธิ"อาจมี"ผู้ลืเส่"ยตั้�ออว�ยวะตั้�างๆ ท"#เก�ดอาการแทรกซ้ำ�อนขึ้��น การร�กษาค�อนขึ้�างจะย(�งยาก เน�#องจากยาท"#ใชี�ในการร�กษาท"#เป!นตั้�วหลื�ก พบป2ญหาปร�มีาณยาท"#ไปออกฤทธิ�Cในบร�เวณท"#เก�ดการอ�กเส่บมี"ปร�มีาณน�อย จ�งมี"ความีจ�าเป!นตั้�องท�าการพ�ฒนาการน�าส่�งยา เพ�#อให�เก�ดประส่�ทธิ�ภาพในการร�กษาตั้�อไป

irritable bowel syndrome: IBS

บทน�าโรคลื�าไส่�แปรปรวน หร�อ โรคไอบ"เอส่

(irritable bowel syndrome) เป!นโรคท"#พบได�บ�อยท"#ส่(ดโรคหน�#ง เก"#ยวขึ้�องก�บการท�างานผู้�ดปกตั้�ขึ้องระบบทางเด�นอาหาร โดยเฉัพาะอย�างย�#งลื�าไส่� โดยท"#ไมี�พบความีผู้�ดปกตั้�อะไรท"#โครงส่ร�างขึ้องอว�ยวะในระบบทางเด�นอาหาร แลืะไมี�มี"พยาธิ�ส่ภาพอ�#นใด ก�อนหน�าน"�เคยเชี�#อว�าโรคน"�เก�ดจากภาวะทางจ�ตั้ใจ ผู้/�ป1วยส่�วนใหญ�อาการไมี�ร(นแรงแตั้�อย�างใด น�อยรายท"#อาการร(นแรงมีากหร�อเก�ดภาวะแทรกซ้ำ�อน แตั้กตั้�างจากโรคลื�าไส่�อ�กเส่บท"#มี�กพบว�าเก�ดภาวะแทรกซ้ำ�อนตั้ามีมีาได�บ�อย พบว�าผู้/�ป1วยโรคน"�ส่�วนใหญ�เป!นผู้/�หญ�งอาย(น�อย หลืายคนมี"ประว�ตั้�คนในครอบคร�วเป!นโรคเชี�นก�น

คุ้วิามช�กในส่หร�ฐอเมีร�กา แลืะย(โรป พบร�อยลืะ

10-20 ขึ้องประชีากร ส่�วนในญ"#ป(1นพบร�อยลืะ 25 ส่�าหร�บประเทศไทยมี"ขึ้�อมี/ลืค�อนขึ้�างน�อยในการศ�กษาเร�#องน"� ขึ้�อมี/ลืท"#มี"อย/�พบประมีาณร�อยลืะ 7 ซ้ำ�#งอาจจะประมีาณการตั้�#ากว�าความีเป!นจร�ง เพราะในรายท"#มี"อาการไมี�มีากอาจค�ดว�าตั้นเองไมี�ได�เป!นโรคน"� ในตั้�างประเทศโดยท�#วไปพบโรคน"�ได�บ�อยในผู้/�หญ�งมีากกว�าผู้/�ชีายประมีาณ 2:1 ส่�วนในประเทศไทยพบในผู้/�หญ�งแลืะผู้/�ชีายในจ�านวนใกลื�เค"ยงก�น

โรคไอบ"เอส่เป!นโรคเร��อร�งเป!นๆ หายๆ บางรายอาจเป!นนาน 5-8 ป4 แตั้�โรคน"�ก:มี�ใชี�โรคร�ายแรงแลืะไมี�ท�าให�เส่"ยชี"ว�ตั้ ผู้/�ป1วยส่ามีารถึปร�บเปลื"#ยนการด�าเน�นชี"ว�ตั้แลืะปฏิ�บ�ตั้�ตั้นให�ถึ/กตั้�องเหมีาะส่มี ซ้ำ�#งนอกจากชี�วยบรรเทาอาการแลืะป7องก�นไมี�ให�เก�ดเป!นซ้ำ��าแลื�ว ย�งไมี�ตั้�องร�บประทานยามีากขึ้��นด�วย

พยาธิ�สรรวิ�ทยา

เก"#ยวขึ้�องก�บป2จจ�ยหลืายอย�างท��งทางร�ายกายแลืะจ�ตั้ใจท"#ส่�าค�ญ ค�อ

1. คุ้วิามผ�ดปกตุ�ในการเคุ้ลี! อนไหวิของทางเด�นอาหาร ซึ่1 งอาจุมากเก�นไป (hypermotility) ซ้ำ�#งพบในผู้/�ป1วย diarrhea-predominant IBS (IBS-D) หร�อน�อยเก�นไป (hypomotility) ซ้ำ�#งพบในผู้/�ป1วย constipation-predominant IBS

(IBS-C) หร�อส่ลื�บไปมีาระหว�างท��ง 2 อาการ (alternating IBS; IBS-A) ค�อจะมี"ความีแปรปรวนขึ้องการเคลื�#อนไหวขึ้องทางเด�นอาหารได�ส่/ง

2. คุ้วิามไวิตุ$อคุ้วิามร�#ส1กเจุ2บปวิดของอวิ�ยวิะภายในช$องท#องส�งข1"น (heightened visceral perception) ซ้ำ�#งพบได�ท��งในผู้/�ป1วย IBS-D,

IBS-C แลืะผู้/�ป1วย pain-predominant IBS

3. ก า ร ตุ� ด เ ช!" อ ใ น ลี�า ไ ส# (post-

infective IBS) เชี�น acute bacterial

gastroenteritis ท�องเส่"ยจากการตั้�ดเชี�� อ โดยพบความีส่�มีพ�นธิ3ระหว�างระยะเวลืาขึ้องอาการก�บความีเส่"#ยงในการเก�ด IBS ถึ�าอาการท�องเส่"ยเป!นนานเก�น 2-3 ส่�ปดาห3 จะเพ�#มีความีเส่"#ยงขึ้อง IBS แลืะความีเส่"#ยงจะย�#งส่/งขึ้��น ถึ�าท�องเส่"ยมีานานมีากกว�า 4 ส่�ปดาห3

4. การได#ร�บสารบางชน�ดท มฤทธิ�4ระคุ้ายเคุ้!องลี�าไส# เชี�น กรดน��าด" กรดไขึ้มี�นส่ายส่��น น��าตั้าลื lactose เป!นตั้�น นอกจากน"� อาจตั้รวจพบความีผู้�ดปกตั้�ในการเคลื�#อนไหวแลืะเมีตั้าบอลื�ซ้ำ�มีขึ้องกEาซ้ำในทางเด�นอาหารได�ด�วย

5. ป5จุจุ�ยทางด#านจุ�ตุใจุแลีะส�งคุ้ม (psychosocial factor) ผู้/�ป1วย IBS

บางรายอาจมี"อาการว�ตั้กก�งวลื ซ้ำ�มีเศร�า เคร"ยด หวาดระแวง ขึ้"�กลื�ว เป!นตั้�น ด�งน��นผู้/�ป1วยกลื(�มีน"�อาจจ�าเป!นตั้�องใชี�ยาตั้�านอาการซ้ำ�มีเศร�า (depressant) ร�วมีด�วย

สาเหตุ� ในป2จจ(บ�นย�งไมี�พบส่าเหตั้(ท"#แน�นอน จ�ด

ว�าเป!นโรคในกลื(�มีการท�าหน�าท"#ผู้�ดปกตั้�ชีน�ดหน�#ง หมีายความีถึ�งโรคท"#ไมี�พบความีผู้�ดปกตั้�ขึ้องระบบทางเด�นอาหาร ไมี�ว�าจะเป!นจากการตั้รวจร�างกายอย�างลืะเอ"ยด หร�อการตั้รวจเพ�#มีเตั้�มีเพ�#อส่�บค�นหาส่าเหตั้( ไมี�พบว�ามี"การอ�กเส่บแลืะไมี�พบว�าเป!นเน��องอกหร�อมีะเร:งแตั้�อย�างใด อาการตั้�างๆ ขึ้องโรคน"�เชี�#อว�าเก�ดจากความีผู้�ดปกตั้�ขึ้องการหดตั้�วขึ้องกลื�ามีเน��อเร"ยบท"#ผู้น�งลื�าไส่� จากหลื�กฐานท"#มี"อย/�เชี�#อว�ามี"หลืายป2จจ�ยท"#เป!นส่าเหตั้(ขึ้องโรคไอบ"เอส่ ซ้ำ�#ง 3 ป2จจ�ยท"#ส่�าค�ญ ได�แก� การบ"บตั้�วหร�อการเคลื�#อนตั้�วขึ้องลื�าไส่�ผู้�ดปกตั้� โดยปกตั้�ผู้น�งขึ้องลื�าไส่�จะประกอบด�วยชี��นกลื�ามีเน��อเร"ยบท"#ส่ามีารถึหดแลืะขึ้ยายตั้�วได� ท�าให�เก�ดการบ"บร�ดตั้�วขึ้องลื�าไส่� กรณ"ท"#การบ"บร�ดตั้�วขึ้องลื�าไส่�ร(นแรงแลืะนานกว�าปกตั้�จะท�าให�เก�ดอาการตั้�างๆ เชี�น เรอ ท�องเส่"ย ในบางรายการบ"บร�ดตั้�วขึ้องลื�าไส่�น�อยกว�าปกตั้�ท�าให�เก�ดอาการท�องผู้/ก ระบบประส่าทท"#ผู้น�งลื�าไส่�ไวตั้�อส่�#งเร�า หร�อตั้�วกระตั้(�นมีากผู้�ดปกตั้� ผู้ลืการศ�กษาว�จ�ย พบว�า โรคลื�าไส่�แปรปรวนเก�ดจากการเปลื"#ยนแปลืงขึ้องระบบประส่าทท"#ควบค(มีการบ"บตั้�วขึ้องลื�าไส่� อาจมี"ผู้ลืมีาจากระบบประส่าทส่�วนกลืางได�เชี�นก�น ความีเคร"ยดหร�อการเปลื"#ยนแปลืงทางอารมีณ3ก:มี"ส่�วนหน(นเส่ร�มีท�าให�อาการขึ้องโรคก�าเร�บได�

ลี�กษณะอาการ

หากแบ�งตั้ามีกลื(�มีอาการส่�าค�ญจะได� 3

กลื(�มี ค�อ

1. ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการท�องผู้/กเด�น (constipation-predominant IBS; IBS-C)

2. ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการท�องเส่"ยเด�น (diarrhea-predominant IBS; IBS-D) 3. ผู้/�ป1วยท"#มี"อาการปวดท�องเด�น (pain-predominant IBS)

ในคนปกตั้�การถึ�ายอ(จจาระขึ้องแตั้�ลืะคนจะมี"ความีแตั้กตั้�างก�น บ�างก:ถึ�ายอ(จจาระท(กว�น บ�างก:ถึ�ายเป!นบางว�น โดยท�#วไปถึ�อว�าการถึ�ายอ(จจาระท"#ปกตั้� ค�อ ไมี�เก�น 3 คร��งตั้�อว�น หร�อไมี�น�อยกว�า 3 คร��งตั้�อส่�ปดาห3 ลื�กษณะอ(จจาระท"#ปกตั้� จะตั้�องเป!นก�อน แตั้�ไมี�แขึ้:งเป!นลื/กกระส่(น หร�อเหลืวมีากหร�อเป!นน��าแลืะตั้�องไมี�มี"เลื�อดปน แลืะไมี�ปวดเกร:งท�องร�วมีด�วย

1. ผู้/�ป1วยโรคลื�าไส่�แปรปรวนมี�กทรมีานจากอาการปวดท�องซ้ำ�#งเมี�#อได�ถึ�ายอ(จจาระจะร/ �ส่�กหายปวดแลืะส่บายขึ้��น ส่�วนใหญ�มี�กปวดท"#ท�องน�อย ลื�กษณะปวดเกร:ง หลืายคนส่�งเกตั้พบว�าอาการปวดจะด"ขึ้��นหลื�งถึ�ายอ(จจาระ อาการปวดท�องแตั้�ลืะคร��งร(นแรงไมี�เท�าก�น บางคร��งปวดมีาก บางคร��งปวดน�อย ร�วมีก�บการมี"การขึ้�บถึ�ายท"#ผู้�ดปกตั้� เชี�น ท�องผู้/กหร�อท�องเส่"ย หร�ออย�างใดอย�างหน�#งส่ลื�บก�นโดยแตั้�ลืะรายจะมี"อาการหน�#งอาการใดเด�นกว�าอ"กอาการหน�#ง

2. ผู้/�ป1วยอาจร/ �ส่�กว�าถึ�ายอ(จจาระไมี�ค�อยส่(ด หร�อมี"มี/กปนออกมีาเวลืาถึ�ายอ(จจาระ ลื�กษณะอ(จจาระจะเปลื"#ยนไปเป!นก�อนแขึ้:งหร�อเหลืวจนเป!นน��า ถึ�ายเป!นมี/กปนอ(จจาระมีากขึ้��น หลืายคนอาจมี"อาการท�องอ�ด แน�นท�อง ผู้/�ป1วยจะมี"อาการท�องอ�ด มี"ลืมีมีากในท�อง เรอบ�อยๆ เวลืาถึ�ายอ(จจาระมี�กมี"ลืมีออกมีาด�วย ซ้ำ�#งลื�วนเป!นอาการท"#ส่�าค�ญขึ้องโรคไอบ"เอส่ท��งส่��น

อาการตั้�างๆ เหลื�าน"�มี�กเป!นนานเก�น 3 เด�อน ในชี�วงหน�#งป4ท"#ผู้�านมีา ส่�วนใหญ�มี�กมี"ประว�ตั้�เป!นมีานานหลืายป4

3. โรคลื�าไส่�ท�างานแปรปรวนจะเป!นโรคเร��อร�งอาจเป!นป4ๆ หร�ออาจเป!นตั้ลือดชี"ว�ตั้ เป!นโรคท"#ไมี�ท�าให�ส่(ขึ้ภาพเส่�#อมีโทรมี แมี�จะเป!นมีาหลืายๆ ป4 แลืะไมี�ท�าให�เก�ดอ�นตั้รายถึ�งแก�ชี"ว�ตั้ แตั้�เป!นโรคท"#ส่ร�างความีร�าคาญ ผู้/�ป1วยจะว�ตั้กก�งวลืมีากกว�าท�าไมีโรคไมี�หายเส่"ยท"แมี�ได�ร�บยาร�กษาแลื�วก:ตั้ามี

4. โรคน"�ถึ�อว�าเป!นโรคลื�าไส่�ท"#พบได�บ�อยท"#ส่(ดโรคหน�#ง ผู้/�ป1วยส่�วนใหญ�มี"อาการไมี�มีาก

อาจไมี�เคยไปพบแพทย3เลืยด�วยซ้ำ��า แตั้�ในบางรายก:จะมี"อาการท"#ร(นแรงขึ้��นจนเป!นป2ญหาได�เชี�นก�น แลืะโรคน"�ไมี�เป!นส่าเหตั้(ขึ้องโรคลื�า ไส่�อ�กเส่บซ้ำ�#งไมี�ค�อยพบในคนไทยแตั้�พบได�บ�อยแลืะ เป!นป2ญหาส่�า ค�ญขึ้องชีาวตั้ะว�นตั้ก

อาการแลืะอาการแส่ดงโรคอ�# นๆ ท"#ตั้�องแยกให�ออกจากโรคไอบ"เอส่ รายลืะเอ"ยดด�งแส่ดงในตั้ารางท"# 1

ตั้ า ร า ง ท"# 1 Signs and Symptoms Suggesting Alternative Diagnosis to Irritable Bowel Syndrome

Sign or symptoms Suggested diagnosis

Alarm factorAnemia Chronic severe diarrhea Family history of colon cancer Hematochezia, melena, or other signs of intestinal bleedingRecurrent fever Weight loss

Cancer, IBD Cancer, infection, IBDCancer Cancer, arteriovenous malformation, colonic polyps, IBD Infection, IBDCancer, IBD

Other signs and symptomsTravel to areas with parasitic diseasesFamily history of colon cancer, irritable bowel syndrome, celiac diseaseSigns or symptoms of malabsorptionNighttime symptoms (e.g., encopresis)Onset after 50 years of ageArthritisThyroid dysfunction

InfectionCancer, celiac disease

Celiac diseaseInfection, traumaCancerArthritisHypothyroidism, hyperthyroidism

การวิ�น�จุฉั�ยโรคไอบ"เอส่จะได�ร�บการว�น�จฉั�ยก:ตั้�อ

เมี�#อแพทย3ได�ว�น�จฉั�ยแยกโรคอ�#นๆ หร�อหาโรคอ�#นท"#จะอธิ�บายเป!นส่าเหตั้(ขึ้องโรคไมี�ได� โดยแพทย3ซ้ำ�กประว�ตั้�แลืะตั้รวจร�างกายอย�างลืะเอ"ยด ตั้รวจเลื�อด ตั้รวจอ(จจาระ ตั้รวจเอกซ้ำเรย3ลื�าไส่�ใหญ� หร�อส่�องกลื�อง ตั้รวจลื�าไส่�ใหญ� ซ้ำ�#งผู้ลืการตั้รวจร�างกายแลืะการส่�บค�นตั้�างๆ อย/�ในเกณฑ์3ปกตั้�

โรคลื�าไส่�ท�างานแปรปรวน เป!นโรคขึ้องลื�าไส่�ท"#ท�างานผู้�ดปกตั้�ไป ท��งลื�าไส่�เลื:กแลืะลื�า ไส่�ใหญ� ท�า ให�เก�ดอาการปวดท�อง ร�วมีก�บมี"อาการท�องเส่"ย หร�อท�องผู้/ก โดยท"#ตั้รวจไมี�พบพยาธิ�ส่ภาพท"#ลื�าไส่� เชี�น

ส่�องกลื�องตั้รวจลื�าไส่�จะไมี�พบลื�กษณะขึ้องการอ�กเส่บ ไมี�มี"แผู้ลืท"#เย�#อบ(ลื�าไส่� แลืะไมี�พบก�อนเน�� องอกหร�อมีะเร:ง เป!นตั้�น รวมีท��งไมี�มี"โรคขึ้องอว�ยวะอ�# นๆ ท"#จะมี"ผู้ลืให�การท�า งานขึ้องลื�า ไส่�ผู้�ดปกตั้� เชี�น โรคตั้�อมีไทรอยด3เป!นพ�ษหร�อโรคเบาหวาน เป!นตั้�น

โรคไอบ"เอส่ไมี�ใชี�โรคมีะเร:ง แมี�ผู้/�ป1วยจะมี"อาการเป!นๆ หายๆ มีานาน แตั้�น�#นไมี�ใชี�ส่าเหตั้(ท"#จะท�า ให�เก�ดโรคมีะเร:ง ส่�#งท"#ตั้�องร ะ ว� ง ค� อ ใ น ผู้/� ส่/ ง อ า ย( ท"# มี" อ า ก า รเปลื"#ยนแปลืงไปจากเด�มี หร�อเพ�#งมีามี"อาการท�องเส่"ยหร�อท�องผู้/กหลื�งอาย( 40-

50 ป4 จะมี"ความีเส่"#ยงตั้�อการเก�ดมีะเร:งลื�าไส่�เพ�#มีขึ้��น แลืะอาจพบมีะเร:งลื�าไส่�เก�ดร�วมีก�บ

ไอบ"เอส่ก:ได� เกณฑ์3ในการว�น�จฉั�ยโรคลื�าไส่� แปรปรวน ด�งแส่ดงในตั้ารางท"# 2

ตุารางท 2 Diagnostic Criteria for IBS

Abdominal discomfort or pain, for at least 12 weeks (which need not be consecutive) in the preceding 12 months, with two of the following features:

Relief with defecation

Onset associated with a change in stool frequency

Onset associated with a change in form or appearance of stool

These additional symptoms cumulatively support the diagnosis of IBS:

Abnormal stool frequency (more than three times per day or less than three times per week)

Abnormal stool form (loose and watery or lumpy and hard)

Abnormal stool passage (urgency, frequency, feeling of incomplete evacuation)

Passage of mucus (white material)

Bloating or sensation of abdominal distention

การร�กษา เน�#องจากย�งไมี�ทราบส่าเหตั้(ขึ้องการเก�ดโรคลื�าไส่�แปรปรวนท"#แน�ชี�ด การร�กษาจ�งมี(�ง

หว�งบรรเทาอาการผู้�ดปกตั้�ท"#เก�ดขึ้��นเป!นหลื�ก เพ�#อให�ผู้/�ป1วยส่ามีารถึด�าเน�นชี"ว�ตั้ได�ใกลื�เค"ยงปกตั้�มีากท"#ส่(ด ในกรณ"ท"#อาการเป!นน�อย การด/แลืเร�#องอาหาร การด�าเน�นชี"ว�ตั้ แลืะหลื"กเลื"#ยงภาวะเคร"ยด ก:อาจเพ"ยงพอท"#จะบรรเทาอาการได� แตั้�ถึ�าอาการร(นแรงมีากขึ้��น แพทย3อาจพ�จารณาใชี�ยาหร�อการร�กษาอ�#นๆ เพ�#มีเตั้�มี

ในป2จจ(บ�นย�งไมี�มี"การร�กษาท"#เป!นมีาตั้รฐานหร�อได�ผู้ลื 100% แพทย3จะให�การร�กษาไปตั้ามีอาการ เชี�น ให�ยาระบายในผู้/�ป1วยท"#มี"อาการท�องผู้/กเป!นอาการเด�นหร�อให�ยาแก�ท�องเส่"ยถึ�ามี"อาการท�องเส่"ย ร�วมีก�บยาลืดการเกร:งตั้�วขึ้องลื�าไส่�เพ�#อชี�วยเร�#องปวดท�อง ด�งน��น ผู้ลืการร�กษาจ�งย�งไมี�ได�ผู้ลืด" ผู้/�ป1วยจะมี"อาการเร��อร�งเป!นๆ หายๆ บางชี�วงอาการอาจหายเป!นเวลืานาน แตั้�จะกลื�บเป!นใหมี�ได�อ"กถึ�าปฏิ�บ�ตั้�ตั้�วไมี�ถึ/กตั้�อง ส่�าหร�บว�ธิ"การในการด/แลืผู้/�ป1วยมี"รายลืะเอ"ยดตั้ามีแผู้นภ/มี�ท"# 1

แผู้นภ/มี�ท"# 1 Algorithm for the management of a patient with IBS. (IBS = irritable bowel

syndrome; 5-HT3 = serotonin receptor subtype 5-hydroxytryptamine-3; 5-HT4 = serotonin receptor subtype 5- hydroxytryptamine-4.)***

***Adapted with permission from Mertz HR. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003;349:2142

การร�กษา IBS ขึ้��นก�บว�าผู้/�ป1วยมี"อาการลื�กษณะใดเด�น (ท�องผู้/ก, ท�องเส่"ย,

ปวดท�อง) แลืะความีร(นแรงขึ้องอาการ ตั้ลือดจนแก�ไขึ้พยาธิ�ส่ร"รว�ทยาอ�#นๆ ท"#พบว�าเก"#ยวขึ้�องก�บการเก�ด IBS การร�กษา IBS ในระยะเร�#มีตั้�นตั้�องอาศ�ยความีส่�มีพ�นธิ3ท"#ด"ระหว�างแพทย3แลืะผู้/�ป1วย ควรส่ร�างความีมี�#นใจแลืะเอาใจใส่�แก�ผู้/�ป1วย นอกจากน"� ควรให�ความีร/ �แลืะขึ้�อปฏิ�บ�ตั้�เมี�#อเก�ดอาการแก�ผู้/�ป1วย ว�ธิ"ด�งกลื�าวพบว�าได�ผู้ลืด"ในผู้/�ป1วยท"#มี"อาการอย/�ในขึ้��นอ�อน โดยส่ามีารถึบรรเทาอาการแลืะชี�วยลืดค�าใชี�จ�ายท��งทางตั้รงแลืะทางอ�อมีลืงได� หากผู้/�ป1วยมี"อาการร(นแรงขึ้��น อาจจ�าเป!นตั้�องใชี�ยาในการร�กษา IBS ร�วมีด�วย ท��งน"� ควรเลื�อกใชี�ยาให�ตั้รงก�บอาการหลื�กขึ้องผู้/�ป1วย แลืะเน�#องจากผู้/�ป1วยบางรายอาจมี"ความีผู้�ดปกตั้�ทางจ�ตั้หร�อมี"ความีเคร"ยด การใชี�ยาตั้�านอาการซ้ำ�มีเศร�าหร�อยาคลืายอาการก�งวลือาจชี�วยแก�ไขึ้ความีผู้�ดปกตั้�ด�งกลื�าวได� ส่�าหร�บยาท"#น�ามีาใชี�ร�กษา IBS มี"ท��งยากลื(�มีด��งเด�มีแลืะยากลื(�มีใหมี�ท"#คาดว�าจะเขึ้�ามีา

มี"

บทบาททดแทนยากลื(�มีเด�มีมีากขึ้��น ยาท"#ใชี�มี"ด�งน"�

1. ยาร�กษา IBS-C

1.1 ยากลี�$มเด�ม ท"#แนะน�า ได�แก� ยาระบายท"#มี"ฤทธิ�Cเพ�#มีแรงออส่โมีตั้�กในลื�าไส่� เชี�น เกลื�อแมีกน"เซ้ำ"ยมี lactulose

หร�อ polyethylene glycol เป!นตั้�น ส่�าหร�บการร�บประทานใยอาหารขึ้นาด 20

กร�มี/ว�น แลืะไมี�เก�น 30 กร�มี/ว�น พบว�า นอกจากจะชี�วยบรรเทาอาการท�องผู้/กเพ�#มีน��าหน�กอ(จจาระแลื�ว ใยอาหารย�งชี�วยลืดอาการปวดท�องลืงได� เน�#องจากผู้ลืในการลืด intracolonic pressure แลืะ wall

tension บร�เวณลื�าไส่�

1.2 ยากลี�$มใหม$ ท แนะน�า คุ้!อ

1.2.1 Tegaserod ซ้ำ�#งเป!น 5-

HT4 partial agonist แลืะจ�ดอย/�ในกลื(�มี “ GI sensorymotor modulator”

โดยออกฤทธิ�Cเฉัพาะเจาะจงก�บทางเด�นอาหารแลืะมี"บทบาทส่�าค�ญในการควบค(มี

ค ว า มี ร/ �ส่� ก ป ว ด (sensory) แ ลื ะ ก า รเคลื�#อนตั้�วขึ้องลื�าไส่� (motor) ซ้ำ�#งพบได�ในผู้/�ป1วย IBS พบว�ายาจะชี�วยเร�ง small

bowel แลืะ colonic transit ท�าให�เพ�#มีจ�านวนคร��งขึ้องการถึ�านอ(จจาระในผู้/�ป1วย IBS-C ได� Tegaserod เป!นยาท"#ถึ/กด/ดซ้ำ�มีอย�างรวดเร:วภายหลื�งร�บประทานแลืะระด�บยาส่/งส่(ดภายใน 1 ชี�#วโมีง ท�าให�เห:นผู้ลืเร:วในการบรรเทาอาการ IBS บทบาทใ ห มี� ขึ้ อ ง ย า tegaserod ใ น อ น า ค ตั้เน�#องจาก tegaserod จ�ดเป!นยาใหมี� ซ้ำ�#งนอกจากจะท�าการศ�กษาในผู้/�ป1วย IBS แลืะผู้/�ป1วยท�องผู้/กเร��อร�งแลื�ว ย�งมี"การร�กษาในผู้/�ป1วยกลื(�มีอ�#นๆ อ"ก ซ้ำ�#งมี"ผู้ลืการศ�กษาทางคลื�น�กท"#คาดว�าจะออกมีาในอนาคตั้ ค�อ ภ า ว ะ ลื�า ไ ส่� ท�า ง า น ผู้� ด ป ก ตั้� ใ น เ ด: ก (pediatric functional disorder)ภ า ว ะ ลื�า ไ ส่� ไ มี� เ ค ลื�# อ น ไ ห ว ห ลื� ง ผู้� า ตั้� ด (postoperative ileus)แลืะผู้/�ป1วย diabetic gastroparesis

1.2.2 Prucalopride อ อ กฤ ท ธิ�C เ ป! น seletive 5-HT4 full

agonist ย า จ ะ ชี� ว ย ป ร�บ ค ว า มี ถึ"# แ ลื ะลื�กษณะเน��ออ(จจาระให�เป!นปกตั้� แตั้�ไมี�มี"ผู้ลืลืดอาการปวดท�อง ซ้ำ�#งเป!นอาการส่�าค�ญขึ้อง IBS ลืงได� ยามี"ผู้ลืเส่"ยตั้�อระบบประส่าทส่�วนกลืาง เน�#องจากส่ามีารถึผู้�าน Blood Brain Barrier (BBB) ได� ผู้ลืขึ้�างเค"ยงท"#พบบ�อย ค�อ ท�องเส่"ย นอกจากน"� ย�งมี"รายงานการเก�ดมีะเร:ง ในส่�ตั้ว3ทดลืองท"#ได�ยาน"� จ�งท�าให�ตั้�องย(ตั้�การศ�กษายาน"�ชี� #วคราว

1.3 ยาท อย�$ระหวิ$างการศึ1กษา ได�แก� Neurotrophic factor เชี�น Brain Derived Neurotropic

Factor (BDNF), neurotropin-3) เป!นตั้�น

2. ยาร�กษา IBS-D

2.1 ยากลี�$มเด�ม ใชี�ยาแก�อาการท�องเส่"ย (antidiarrheal agents) เชี�น diphenoxylate หร�อ loperamide

(Imodium®) ซ้ำ�#งแนะน�าให�ใชี�เป!นยาเลื�อกอ�นด�บแรก ส่�าหร�บผู้/�ป1วยท"#ท�องเส่"ยจากน��าด" แนะน�าให�ใชี�ยา cholestyramine

2.2 ยากลี�$มใหม$ ได�แก� alsertron ซ้ำ�#งเป!นยากลื(�มี 5-HT3

antagonist มี"ผู้ลืชีะลือ small bowel

แลืะ colonic transit พบว�า ยาให�ผู้ลืด"ในผู้/�ป1วย IBS-D เพศหญ�งท"#มี"อาการปวดท�องร�วมีด�วย แลืะย�งท�าให�ค(ณภาพชี"ว�ตั้ผู้/�ป1วยด"ขึ้��น ผู้ลืขึ้�างเค"ยงท"#พบบ�อย ค�อ ท�องผู้/ก แตั้�ท"#อ�นตั้ราย ค�อ acuteischemic

colitis ซ้ำ�#งพบประมีาณ 0.1-1% ขึ้องผู้/�ป1วย ด�วยเหตั้(น"�ทางบร�ษ�ทผู้/�ผู้ลื�ตั้จ�งถึอนยา alosetron ออกจากท�องตั้ลืาดเมี�#อเด�อนพฤศจ�กายน 2543 หลื�งจากท"#เพ�#งได�ร�บอน(มี�ตั้� ขึ้�อบ�งใชี�ด�งกลื�าวจากองค3การอาหารแลืะยาขึ้องส่หร�ฐอเมีร�กาไมี�นาน

2.3 ยาท อย�$ระหวิ$างการศึ1กษา ไ ด� แ ก� piboserod ซ้ำ�# ง เ ป! น 5-HT4

antagonist แ ลื ะ ย า ก ลื(� มี selective muscarinic M3 antagonist (cilancetron) เป!นตั้�น

3. ยาร�กษา Pain-IBS

3.1 ยากลี�$มเด�ม ได�แก�

3.1.1 ยาลีดการบบเกร2งของลี�าไส# (antispasmodic) หร!อ ยาคุ้

ลีายกลี#ามเน!"อเรยบของลี�าไส# (smooth muscle relaxant) เชี�น cimetropium bromide , pianverium bromide, otilinium bromide, trimebutine, mebeverine เป!นตั้�น จากการว�เคราะห3ขึ้�อมี/ลืแบบ meta-analysis พบว�า ยากลื(�มีน"�ให�ผู้ลืด"กว�ายาหลือกในการบรรเทาอาการปวดท�องลืงได� แตั้�จากการว�เคราะห3ขึ้�อมี/ลื meta-analysis กลื�บไมี�พบผู้ลืด"ด�งกลื�าว

3.1.2 ยาตุ# านอาการซึ่1มเศึร#า (antidepressant) ไ ด� แ ก� amitriptyline, imipramine, doxepin เป!นตั้�น พบว�า ฤทธิ�Cระง�บปวดขึ้องยาไมี�ขึ้��นก�บฤทธิ�Cในการตั้�านอาการซ้ำ�มีเศร�า แลืะขึ้นาดยาท"#ใชี�ก:ตั้�#ากว�าท"#ใชี�ในการร�กษาอาการซ้ำ�มีเศร�า แนะน�าให�ใชี�ในกรณ"ท"#

ผู้/�ป1วยมี"อาการร(นแรงเร��องร�งแลืะกลื�บเป!นซ้ำ��าบ�อย (recurrent) หร�อยาอ�# นบรรเทาอาการปวดแลื�วไมี�ได�ผู้ลื (refractory)

3.2 ยากลี�$มใหม$ ได�แก� alosertron

ซ้ำ�#งใชี�กรณ"ปวดท�องร�วมีก�บ IBS-D

3.3 ยาท อย�$ระหวิ$างการศึ1กษา เชี�น alpha 2 agonist (clonidine), K opioid agonist (fedotozine), neurkinin antagonist, 5- HT1 agonist agonist (buspirone), 5-HT7 agonist เป!นตั้�น

3.4 Hypnotherapy หร!อ psychotherapy ใชี�ในผู้/�ป1วยท"#มี"อาการร�วมีก�บอาการทางจ�ตั้ประส่าทอย�างมีาก

ขึ้�างลื�างน"�เป!นตั้ารางขึ้นาดยาท"#ใชี�แลืะขึ้�อแนะน�าท"#มี"ความีจ�าเป!นในการใชี�ยา

ตุารางท 3 Medications for Treatment of Irritable Bowel Syndrome

Treatment

Initial dosage

Maintenance dosage

Cost (generic)

* $

Comments

Dicyclomine (Bentyl)

20 mg four times per day

20 to 40 mg four times per day

63 (22 to 82)

If not effective in two weeks, discontinue.

Hyoscyamine (Levsin)

0.125 to 0.250 mg every four hours

Same 145 (52 to 61)

Anticholinergic effects; maximum 1.5 gm per day

Loperamide (Imodium)

4 mg 4 to 8 mg per day

49 (15 to 42)

-

Amitriptyline

10 to 25 mg every night at bedtime

10 to 100 mg every night at bedtime

8 (2 to 10)

Large dosing range; start low, and titrate as needed.

Desipramine (Norpramin)

10 to 50 mg every night at bedtime

10 to 150 mg every night at bedtime

21 (12 to 21)

Large dosing range; start low, and titrate as needed.

Alosetron (Lotronex)

1 mg per day for four weeks

1 mg once or twice per day

216 Use in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome; use with caution; available only through prescribing program; associated with ischemic colitis.

Tegaserod (Zelnorm)

6 mg twice per day for four to 12 weeks

Same 169 Use in constipation with same caveats as alosetron; only indicated for 12 weeks of therapy.

*-Estimated 30-day cost to the pharmacist based on average wholesale prices (rounded to the nearest dollar) in Red Book. Montvale, N.J.: Medical Economics Data, 2005. Cost to the patient will be higher, depending on prescription filling fee.

อาหารมี"ผู้ลืตั้�อโรคผู้/�ป1วยส่�วนใหญ�จะมี"อาการหลื�งร�บประทานอาหาร ซ้ำ�#งจากการศ�กษา พบว�า ปกตั้�การร�บประทานอาหารจะกระตั้(�นให�ลื�าไส่�เก�ดการบ"บตั้�วเพ�#มีขึ้��นในชี�วง 30 นาท" ถึ�ง 1

ชี�#วโมีง หลื�งร�บประทาน แตั้�ในผู้/�ป1วยไอบ"เอส่จะมี"การกระตั้(�นให�ลื�าไส่�บ"บตั้�วเร:วขึ้��นแลืะร(นแรงมีากขึ้��น จนมี"อาการปวดท�อง เกร:ง แลืะมี"อาการท�องเส่"ยเก�ดขึ้��น ผู้/�ป1วยควรร�บประทานอาหารแตั้�พอเหมีาะ ไมี�อ�#มีจนเก�นไป อาหารท"#เหมีาะส่�าหร�บผู้/�ป1วยโรคน"�จะเป!นจ�าพวกคาร3โบไฮเดรตั้ ได�แก� แป7งแลืะน��าตั้าลื รวมีท��งอาหารท"#มี"กากหร�อเส่�นใยมีากๆ เชี�น เปลื�อกขึ้�าวส่าลื" ผู้�ก ผู้ลืไมี� เพราะกากแลืะเส่�นใยจากอาหารจะชี�วยลืดการบ"บตั้�วหร�อเกร:งขึ้องลื�าไส่�รวมีท��งลืดความีด�นภายในชี�องลื�าไส่� นอกจากน"� ย�งชี�วยด/ดน��าไว�ในอ(จจาระท�าให�อ(จจาระไมี�แขึ้:งแลืะถึ�ายได�ง�ายขึ้��น แมี�ในชี�วง 1-2

ส่�ปดาห3แรก จะท�าให�เก�ดท�องอ�ด มี"แกEส่ในท�อง แตั้�หลื�งจากน��นร�างกายจะปร�บตั้�วได�เอง อาหารท"#ควรหลื"กเลื"#ยง ค�อ อาหารท"#มี"ไขึ้มี�นเป!นส่�วนประกอบ เพราะไขึ้มี�นจะเป!นตั้�วกระตั้(�นให�ลื�าไส่�มี"การบ"บตั้�วท"#ร(นแรง รวมีท��งเคร�#องด�#มีผู้ส่มีแอลืกอฮอลื3ท(กชีน�ด กาแฟ ขึ้องดอง น��าอ�ดลืมี แลืะยาท"#ท�าให�มี"อาการท�องผู้/กมีากขึ้��น เชี�น ยาลืดกรดท"#มี"ส่�วนประกอบขึ้องอะลื/มี�เน"ยมี ยาแก�ปวด แลืะยาตั้�านการหดเกร:งขึ้องลื�าไส่� เป!นตั้�น

ผู้/�ป1วยบางรายอาจตั้�องได�ร�บการบ�าบ�ดเพ�#อลืดความีเคร"ยด ความีเคร"ยดมี"ผู้ลืตั้�อโรค ความีเคร"ยดเป!นอ"กป2จจ�ยท"#กระตั้(�นให�เก�ดการเกร:งตั้�วขึ้องลื�าไส่�เพ�#มีขึ้��น จ�งควรผู้�อนคลืายความีเคร"ยด ท�าจ�ตั้ใจให�ส่บายแลืะพ�กผู้�อนท��งร�างกายแลืะจ�ตั้ใจ ถึ�อเป!นส่�วนส่�าค�ญในการด/แลืร�กษาผู้/�ป1วยโรคลื�าไส่�แปรปรวนด�วย