učinak organizacije rada jedinice intenzivne skrbi i ......učinak organizacije rada jedinice...

Učinak organizacije rada jedinice intenzivne skrbi i empirijskog antimikrobnog liječenja na ishod

bolesnika u sepsi

Vesna Degoricija

.

Zavod za hitnu internu medicinu

Klinika za unutarnje bolesti

Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb

Sepsa

Sepsa je sistemski odgovor domaćina na infekciju.

Sepsa, Teška sepsa, Septički šok, MODS/MOF2001 International Sepsis Definitions Conference

.Razvitak zakazivanja funkcije organa i organskih sustava znak je teške forme bolesti i jedan je od vodećih uzroka smrti kritično bolesnih u jedinicama intenzivnog liječenja sa stopom smrtnosti 28-55% za sve bolesnike sa sepsom, 25-30% u teškoj sepsi i 40-70% u septičkom šoku

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for

sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definition conference. Intensive Care Med 2003;29:530-8

Sepsa

Proteklih 20 godina registrirano je smanjenje smrtnosti u nekim skupinama septičnih bolesnika iako nema specifične terapije

.Smanjenje stope smrtnosti može se pripisati:boljem prepoznavanju bolesti (definicija bolesti 1992)boljem prepoznavanju i liječenju osnovne infekcijeunapređenju potpornog liječenjaunapređenju nadomještanja izgubljene funkcije pojedinih organa i organskih sustava

.prosječni rizik smrti raste za 15-20% zakazivanjem pojedinog organa

Pittet D, Thievent B, Wenzel RP, Li N, Auckenthaler R, Suter PM. Bedside prediction of mortality from bacteremic sepsis: a dynamic analysis of ICU patients. Am J Respir Crit Care Med

1996;153:684-93

Sepsa

Smrtnost zbog sepse je neprihvatljivo visoka u svim medicinskim sustavima

.Slično kao i u drugim vitalno ugrožavajućim bolestima brzina i primjerenost odabranog liječenja u početnim satima bolesti utječe na konačni ishod

.1994. 4D (door, data, decision, drug) door-to-drug time critical pathway

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med

2004;32:858-73

National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee 60 Minutes to Treatment Working Group. Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute

myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994;23:311-29

Sepsa

2004. Surviving Sepsis Campaign Guidelines.

Rezultati eksperimentalnih i kliničkih istraživanja u sepsi kao i rezultati dnevne kliničke prakse koriste se za:izradu smjernica za donošenje terapijskih odlukapoboljšanje sustava za predviđanje ishoda bolesti

.2006. Surviving Sepsis Campaign Implementation

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med

2004;32:858-73

National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee 60 Minutes to Treatment Working Group. Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute

myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994;23:311-29

Organizacija rada JIL-a i empirijsko antimikrobno liječenje-cilj i metode rada

Cilj-istražiti epidemiološke i demografske pokazatelje septičnih bolesnike u JIL-a te učinak organizacije rada JIL-a i ispravnosti empirijskog antimikrobnog liječenja na ishod bolesti u sepsi

.Metode-opservacijska, prospektivna studija tijekom 6 godina (2000-2005) uključila je sve bolesnike s kriterijima za sepsu prilikom prijemu u JILKlinička prezentacija sepse definirana je prema 2001 Internacionalnoj konferenciji o definiciji sepseAnalizirani su: demografski i epidemiološki podaci, kategorija prijema, izvor infekcije, težina kliničke slike sepse, JIL i bolnički ishod i dužina boravka, organizacija rada JIL-a i ispravnost izbora empirijskog antimikrobnog liječenja

Degoricija et al. ICU Performance and Antimicrobial Therapy in Sepsis Survival. Croat Med J 2006;47:385-97.

Udjel, dob i dužina boravka za bolesnike sa sepsom među svim bolesnicima liječenim u JIL u periodu 2000-2005

Broj bolesnika Varijable (medijan, raspon)

Godina Ukupno Sa sepsom Dob (godine) JIL dužina boravka (dani) JIL stopa smrtnosti (%)

2000 970 36 (3.7) 70.5 (22-92) 3 (1-22) 13.4

2001 928 36 (3.9) 70.5 (27-82) 5 (1-15) 14.1

2002 816 45 (5.5) 70 (19-92) 7 (1-36) 13.3

2003 734 56 (7.6) 70.5 (23-87) 6.5 (1-22) 17.9

2004 740 43 (5.8) 70 (31-87) 6 (1-35) 17.9

2005 834 98 (11.7) 72.5 (22-92) 6 (1-30) 20.3

Total 5022 314 (6.2) 71 (19-92) 6 (1-36) 17.4


JIL i bolnički ishod za bolesnike sa sepsom

Dvostruki porast broja septičnih bolesnika između godina2003-2005Trostruki porast između godina 2000-2005 i 2001-2005 (2 test p<0.001)Srednja dob 71, raspon 19-92 godine, bez statistički značajne razlike u analiziranim godinama

.176 (56.1%) živih i 138 (43.9%) umrlih bolesnika u JIL 15 bolesnika (4.7%) umrlo je tijekom nastavka liječenja u postintenzivnoj jedinici ili na odjelu161 (51.3%) živih i 153 (48.7%) umrlih na kraju bolničkog liječenja35 smrti (11.1%) nastupilo je unutar prva 24 sata liječenja u JIL


Karakteristike septičnih bolesnika liječenih u JIL u periodu 2000-2005 i čimbenici rizika za JIL smrtnost

† stepwise logistička analiza, P<0.001 § stepwise logistička analiza, P=0.022.


Bolesnici (broj,%)

Karakteristika ukupno

(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138)

Bolesnik dolazi od (broj, %):

kuće 195 (62.1) 112 (63.6) 83 (60.2)

doma umirovljenika 21 (6.7) 11 (6.3) 10 (7.2)

drugi odjel† 74 (23.6) 39 (22.2) 35 (25.4)

druga bolnica 24 (7.6) 14 (8.0) 10 (7.2)

Godišnje doba:

proljeće 68 (21.7) 45 (25.6) 23 (16.7)

ljeto 67 (21.3) 38 (21.6) 29 (21.0)

jesen 71 (22.6) 42 (23.9) 29 (21.0)

zima§ 108 (34.4) 51 (29.1) 57 (41.3)

Pokretljivost bolesnika:

ne ograničena 114 (36.3) 86 (48.9) 28 (20.3)

ograničena† 200 (63.7) 90 (51.1) 110 (79.7)

Dužina boravka (dani, medijan,):

JIL† 6 (1-36) 7 (1-36) 3 (1-35)

bolnica 13 (1-107) 18 (3-107) 4 (1-77)


† stepwise logistička analiza, P<0.001.


Bolesnici (broj,%)


(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138)

Dob (godine, medijan, raspon) 71 (19-92) 70 (22-90) 72.5 (19-92)

Spol (broj, %):

muškarci 164 (52.2) 76 (46.3) 88 (53.6)

žene 150 (47.8) 85 (56.6) 65 (43.3)

Glasgow Coma Score dan 1

(SV±SD) 10.843.98 12.173.40 9.154.04

APACHE II dan 1

(SV±SD) 19.987.86 17.327.24 23.377.32

SOFA dan 1

(SV±SD)† 5.823.35 4.573.09 7.422.96

Dan 3 (broj bolesnika) n=243 n=164 n=79

APACHE II dan 3

(SV±SD) 15.727.42 12.735.88 21.916.04

SOFA dan 3

(SV±SD) 4.953.47 3.772.99 7.413.11


Incidencija septičnih bolesnika u ukupnoj populaciji bolesnika liječenih u JIL (6.2%)španjolski (6.3%)

Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the

outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003;31:2742-51

i francuski autori (14%) u miješanim JILThe EPISEPSIS Study group. Episepsis: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;30:580-8

.Pretežno muškarci iznad 70 godina starostiS porastom dobi vjerojatnost razvitka sepse veća je za muškarceVjerojatnost smrtnog ishoda je ista za oba spola

Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated cost

of care. Crit care Med 2001;29:1303-10

Degoricija V, Sharma M, Legac A, Gradišer M, Šefer S, Vučičević Ž. The impact of ICU performance and empirical antimicrobial therapy on sepsis outcome. Intensive Care Med

2006;32(suppl 1):S20.

Anamneza kroničnih bolesti u bolesnika sa sepsom i analiza rizičnih čimbenika za JIL smrtnost

Bolesnici (broj,%)


(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138)

Anamneza kroničnog srčanog zatajenja:

nema 205 (65.3) 130 (73.9) 75 (54.3)

lijevostrano 11 (3.5) 5 (2.8) 6 (4.3)

desnostrano 51 (16.2) 27 (15.3) 24 (17.4)

globalno† 47 (15.0) 14 (8.0) 33 (23.9)

Anamneza kronične respiratorne bolesti:

nema 245 (78.0) 151 (85.8) 94 (68.1)

KOPB § 59 (18.8) 22 (12.5) 37 (26.8)

emfizem 3 (1.0) 1 (0.6) 2 (1.4)

fibroza i kalcifikacije pleure 7 (2.2) 2 (1.1) 5 (3.6)

Anamneza cerebrovaskularne bolesti:

nema 212 (67.5) 122 (69.3) 90 (65.2)

pozitivna 102 (32.5) 54 (30.7) 48 (34.8)

Anamneza maligne bolesti:

nema 266 (84.7) 154 (87.5) 112 (81.2)

pozitivna 48 (15.3) 22 (12.5) 26 (18.8)



Organizacija rada JIL-a i Klinike za unutarnje bolesti i rizični čimbenici za JIL smrtnost

*stepwise logistička analiza nije pokazala statističke značajnosti.


Bolesnici (broj,%)


(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138)

Vrijeme boravka u HS (sati):

1 69 (22) 32 (18.2) 37 (26.8)

1, 2 46 (14.6) 25 (14.2) 21 (15.2)

2, 3 37 (11.8) 22 (12.5) 15 (10.9)

3 162 (51.6) 97 (55.1) 65 (47.1)

Vrijeme JIL prijema

08-16 119 (37.9) 65 (36.9) 54 (39.1)

16-24 153 (48.7) 84 (47.7) 69 (50.0)

00-08 42 (13.4) 27 (15.3) 15 (10.9)

Liječnik u službi

JIL tim 152 (48.4) 92 (52.3) 60 (43.5)

Ne-JIL tim 162 (51.6.) 84 (47.7) 78 (56.5)

Analiza vrijednosti GCS, APACHE II i SOFA bodova prvog dana liječenja u JIL-u u odnosu na dužinu

boravka u hitnoj službi

*Kruskal-Wallis test.


Medijan (raspon) dužina boravka u hitnoj službi Klinike (sati) Bodovni sustav

(dan 1) 1(n=69) 1 t 2 (n=46) 2 t 3 (n=37) t 3 (n=162) P*

GCS 13 (3-15) 10.5 (3-15) 12 (3-15) 12 (3-15) 0.167

APACHE II 20 (3-43) 19 (0-36) 19 (1-30) 21 (0-38) 0.122

SOFA 6 (0-13) 5.5 (0-15) 6 (0-11) 6 (0-13) 0.974

Klinička prezentacija sepse, smrtnost i razvitak disfunkcije/zatajenja organa tijekom liječenja


Bolesnici (broj,%) Karakteristika ukupno

(n=314) živi

(n=176) umrli

(n=138) smrtnost

(%)

Klinička slika sepse

sepsa 100 (31.8) 83 (47.2) 17 (12.3) 17.0

teška sepsa 89 (28.3) 59 (33.5) 30 (21.7) 33.7

septički šok 86 (27.4) 24 (13.6) 62 (44.9) 72.1

MODS 39 (12.4) 10 (5.7) 29 (21.0) 74.4

Razvitak disfunkcije organa tijekom liječenja (broj organa))

nema 70 (22.3) 63 (35.8) 7 (5.1)

1 40 (12.7) 31 (17.6) 9 (6.5)

2 52 (16.6) 31 (17.6) 21 (15.2)

3 68 (21.7) 27 (15.3) 41 (13.1)

4 50 (15.9) 17 (9.7) 33 (23.9)

5 24 (7.6) 6 (3.4) 18 (13.0)

6 9 (2.9) 1 (0.6) 8 (5.8)

7 1 (0.3) - 1 (0.7)

GSC, APACHE II i SOFA bodovi u odnosu na kliničku prezentaciju sepse

Kruskal-Wallis test, P0.001 for all.**Post hoc Bonferroni korekcija za Mann-Whitney test (p0.008).


Bodovi (medijan, raspon)*

Bodovni sustav sepsa

(n=100)

teška sepsa

(n=89)

septički šok

(n=86)

MODS

(n=39) P**

Dan 1:

Glasgow Coma Score 14 (3-15) 13 (3-15) 9 (3-15) 11 (3-15)

p0.001

p0.001

p=0.001

APACHE II 15.5 (0-37) 20 (3-34) 24 (0-38) 26 (4-43)

p=0.001

p0.001

p0.001

p0.001

p=0.003

SOFA 4 (0-13) 5 (0-12) 7 (0-15) 9 (1-14)

p=0.001

p0.001

p0.001

p0.001

p0.001

p=0.003

Dan 3: n=90 n=75 n=51 n=27

APACHE II 11 (2-27) 15 (1-32) 21 (9-32) 18 (8-33)

SOFA 2 (0-9) 4 (0-15) 7 (1-15) 9 (1-14) p=0.002

Septički šok, nova sepsa tijekom liječenja u JIL-u, mikrobiološke kulture u biološkim uzorcima određenim kod prijema u JIL i čimbenici rizika za JIL smrtnost



Bolesnici (broj,%)


(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138)

Septički šok prisutan tijekom

JIL liječenja:

da† 138 (43.9) 17 (19.3) 107 (75.4)

ne 176 (56.1) 142 (80.7) 34 (24.6)

Pojava nove sepse tijekom JIL

liječenja:

da 26 (8.3) 17 (9.7) 9 (6.5)

ne 288 (91.7) 159 (90.3) 129 (93.5)

Hemokultura kod prijema:

nije uzeta 24 (7.6) 4 (2.3) 20 (14.5)

pozitivna 154 (49.0) 107 (60.8) 47 (34.1)

negativna§ 136 (43.3.) 65 (36.9) 71 (51.4)

Urinokultura kod prijema:

nije uzeta 23 (7.3) 3 (1.7) 20 (13,9)

pozitivna 157 (50.0) 99 (56.3) 58 (42.3)

negativna 134 (42.7) 74 (42.0) 60 (43.8)

Iskašljaj/aspirat traheje:

nije uzet 209 (66.6) 120 (68.0) 90 (65.2)

pozitivan 30 (9.6) 13 (7.4) 17 (12.3)

negativan 74 (23.6) 43 (24.6) 31 (22.5)

Čimbenici rizika za JIL smrtnost

APACHE II15 kod prijema, razvitak septičkog šoka i ne adekvatan izbor empirijskog antibiotika

Valles J, Rello J, Ochagavia A, Garnacho J, Alcola MA for the Spanish collaborative group for infections in intensive care units. Community–acquired bloodstream

infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003;123:1615-24

SOFA kod prijema, sterilna hemokultura kod prijema, razvitak septičkog šoka tijekom JIL liječenja i ne adekvatan izbor empirijskog antibiotika

Degoricija V, Sharma M, Legac A, Gradišer M, Šefer S, Vučičević Ž. The impact of ICU performance and empirical antimicrobial therapy on sepsis outcome. Intensive

Care Med 2006;32(suppl 1):S20.

Analiza ishodišta infekcije u septičnih bolesnika liječenih u JIL-u u periodu 2000-2005

*2 test.


Broj.(%) bolesnika


(n=314)

živi

(n=176)

umrli

(n=138) P*

Izvor infekcije:

nepoznat 2 (0.6%) 2 (1.1) -

gornji respiratorni trakt 5 (1.6%) 2 (1.1) 3 (2.2)

donji respiratorni trakt 44 (14.0%) 15 (8.5) 29 (21.0) 0.001

urinarni trakt 168 (53.5) 100 (56.8) 68 (49.3) 0.186

žuč i žučni vodovi 17 (5.4) 12 (6.8) 5 (3.6) 0.226

gastro-intestinalni trakt 6 (1.9) 3 (1.7) 3 (2.2)

rana/drenaža 10 (3.2) 6 (3.4) 4 (2.9)

strano tijelo 2 (0.6) 1 (0.6) 1 (0.7)

centralni venski kateter 2 (0.6) 2 (1.1) -

koža/meko tkivo 58 (18.5) 33 (18.8) 25 (18.1) 0.889

Mikroorganizmi izolirani u biološkim materijalima septičnih bolesnika kod prijema u JIL


Broj. (%) epiizoda sepse

Patogen iInfekcije s pozitivnom

hemokulturom(n=154)

infekcije urinarnog

trakta (n=157)

infekcije respiratornog

trakta (n=32)

ukupno

(n=343)

Gram-negatiivni organizmi:

Escherichia coli 44 (28.6) 61 (38.8) 2 (6.3) 107 (31.2)

Pseudomonas aeruginosa 4 (2.7) 26 (16.6) 3 (9.4) 33 (9.6)

Proteus mirabilis 7 (4.5) 20 (12.7) - 27 (7.9)

Klebsiella pneumoniae 7 (4.5) 10 (6.3) 3 (9.4) 20 (5.8)

Serratia marcenscens 3 (1.9) 3 (1.9) 1 (3.1) 7 (2.1)

Acinetobacter species 2 (1.3) 4 (2.4) 6 (1.7)

Salmonella enteritidis 4 (2.7) - - 4 (1.2)

Hemophylus influenzae - - 1 (3.1) 1 (0.3)

Druge enterobakteriacee

3 (1.9) 12 (7.7) - 15 (4.4)

Gram pozitivni organizmi:

MSSA 19 (12.3) 3 (1.9) 2 (6.3) 24 (7.0)

SCN 18 (11.7) - - 18 (5.3)

MRSA 9 (5.8) 1 (0.6) 4 (12.5) 14 (4.1)

Streptococcus pneumonia 13 (8.4) 1 (0.6) 7 (21.9) 20 (5.8)

Enterococcus 3 (1.9) 4 (2.4) 1 (3.1) 8 (2.3)

Streptococcus pyogenes 4 (2.7) - 1 (3.1) 5 (1.4)

Streptococcus agalactiae 3 (1.9) 1 (0.6) - 4 (1.2)

Clostridium species 1 (0.6) - - 1 (0.3)

Polimikrobijalne infekcije 10 (6.6) 5 (3.1) 2 (6.2) 17 (4.9)

Druge enterobakteriacee: Enterobacter species (4), Klebsiella oxytoca (1), Klebsiella species (3) Morganella morgani (3), Providencia rettgeri (1), Providentia species (3). MSSA-methicillin

sensitive staphylococcus aureus; MRSA-methicillin resistant staphylococcus aureus; SCN-staphylococcus coagulase negative.

Kaplan-Meier krivulja preživljenja za dužinu bolničkog liječenja u bolesnika s adekvatnim i ne adekvatnim

antimikrobnim liječenjem


Hospital stay (days)

120100806040200

Cu

mu

lative

surv

ival

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

.

Log-rank, p=0,001

Terapijski protokoli s dokazima za poboljšanje ishoda u sepsi

Rekombinantni humani aktiviran protein C Redukcija smrtnosti za 6.1% u bolesnika sa teškom sepsom i APACHE II 25

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med

2001;344:699-709

Kontrola glikemije kontinuiranom infuzijom inzulinomPoboljšanje ishoda u postoperativnom periodu ako je razina GUK 4.4-6.1 mmol/L

Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F Verwaest C, Bruyninckx F, Shetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Eng J Med 2001;345:1359-67

Primjena steroida u skupini bolesnika s relativnom adrenalnom insuficijencijom i teškim septičkim šokom Hidrokortizon 200-300 mg/dan

Annane D, Cavaillon JM. Corticosteroids in sepsis: from bench to bedside? Shock 2003;20:197-207

Mehanička ventilacija malim volumenom u ARDS-u9% redukcija smrtnosti uz volumen 6 mL/kg i tlak <30 cm H2O

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome

Network. N Engl J Med 2000;342:1301-08

Terapijski protokoli s dokazima za poboljšanje ishoda u sepsi

2003 Garnacho-Montero

smrtnost sepsa 11.4%, teška sepsa 50%, i septički šok 68.1%

.

Adekvatni izbor empirijskog antibiotika smanjio je smrtnost za

43.4% u septičkom šoku

23.1% kod teške sepse

19.8% u sepsi

Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate

empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003;31:2742-51

Zaključci

Klinički i demografski profil ove studije potvrđuje da se sepsa najčešće javlja u vulnerabilnim skupinama bolesnika kao što su stariji bolesnici s višestrukim komorbiditetomStopa smrtnosti sepse bila je neprihvatljivo visokaTežina bolesti septičnih bolesnika podcijenjena je u hitnoj službi Klinike, što je rezultiralo ne odgovarajućom i zakašnjelom primjenom rane resuscitacijske terapije i vremenskim odmakom prijema u JIL što može biti fatalno za ishod bolesti


Zaključci

Vjerojatnost lošeg ishoda u septičnih bolesnika bila je povezana s:liječenjem na drugom odjelu prije prijema u JILzimskim periodomograničenom pokretljivošću bolesnikavišim SOFA brojem bodova prvog dana liječenjaanamnezom kroničnog globalnog srčanog zatajenja i kroničnom respiratornom bolesti uslijed KOPB-aprisutnošću septičkog šoka tijekom liječenja


Zaključci

Čimbenici s protektivnim učinkom za ishod sepse bili su:

duže liječenje u JIL-u

pozitivan nalaz hemokulture

adekvatno empirijsko antimikrobno liječenje


Ishod sepse-poruka za ponijeti kući


učinak organizacije rada jedinice intenzivne skrbi i ......učinak organizacije rada jedinice...

Documents