Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben

Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére

idült vesebetegségbenDr. Lőrincz Istvántanszékvezető egyetemi docens

DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika

University of Debrecen Universitas Debreceniensis

Lőrincz IstvánDEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék

Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére

idült vesebetegségben

A HSZH szívbetegen vagy ismert szívbetegség nélküli személyen kardiogén ok

miatt bekövetkező váratlan, természetes halál, amelyet az öntudat hirtelen elvesztése

előz meg és az akut tünetek kialakulásától számított egy órán belül

bekövetkezik.

Bevezetés

A hirtelen szívhalál definíciója

Kardiális (80%)koszorúér betegség

ér-okklúzió, illetvebal kamra diszfunkció

(56%)

szívizom betegségDCMP, HOCM, ARVD

(10%)

primér ritmuszavarhosszú QT szindróma

WPW szindrómaBrugada szindróma

(7%)

billentyűbetegség(4%)

egyéb kardiális ok(3%)

Nem kardiális (20%)

traumakivérzés

aorta ruptura(9%)

légzőszervi betegségtüdőembólia

(5%)mérgezés

(2%)központi idegrendszeri

betegség(2%)

metabolikus zavar(1%)

szepszis(1%)

HSZH(kamrai

tachycardia (VT)

Kamrafibrilláció (VF),

asystolia)

Keuper W. Resuscitation 2007;73:189-201

A hirtelen szívhalált okozó kórképek

A hirtelen szívhalál hátterében lévő arrhythmiák

VT62%

Bradycardia

Torsadesde Pointes

polymorf VT

Primer VF8%

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

13%

17%

Idült vesebetegségben az összmortalitás 40%-a kardiális eredetű.14%-ban AMI miatt következik be (URSDS).Kardiális halál 66%-ban hírtelen alakul ki (URSDS). Az összmortalitás 26%-a HSZH (URSDS).

Bevezetés

Bevezetés

A dializáltak halálokai az USA-ban 2005 és 2007 között

AMI: 5.7%

CHE: 5.3%

Arrhythmia/cardiac arrest: 26.3%

Other cardiac: 2.4%

CVA: 4.1%

Infection: 12.6%

Withdrawal: 8.1%

Malignancy

All other: 32.0%

AMI: acute myocardial infarctionCHF: congestive heart failureCVA: cerebrovascular accident Hage, F. G. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2129-2140

Bevezetés

0

5

10

15

20

25

HSZ

H 1

000/

bete

g/év

eGFR >60 eGFR 15-59 eGFR:<15dialízis nélkül

Dialízis

Pun, P. H. et al. Kidney Int. 76, 652–658 (2009).

A HSZH incidenciája az idült vesebetegség stádiumai szerint

3,8 (95% CI 0–8)

7,3 (95% CI 2–13)

12,6 (95% CI 5–20)

24,2 (95% CI 14–34)

Epidemiológia

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

A v

árha

tó h

alál

ozás

i ará

ny

0-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72

A dialízis kezdetétől eltelt időszak (h)Bleyer,A. J. Kidney Int. 69, 2268–2273 (2006).

A HSZH a dialízis kezdetétől 12 órás intervallumokban

Epidemiológia

HSZH incidenciája a dialízis alatt

Hemodialízis során az első évben 1.000 betegből 93- ban alakul ki HSZH, a negyedik évre ez 164-re

emelkedik. Diabetes hemodializáltakban ez a szám 110, ill. 208.

A sikeresen újraélesztettek 30 napos túlélése 32%-os, az 1 éves pedig 17 %-os, DM-ban ez 13%-os.A dializálóban fellépő szívmegállás esetén a betegek 60%-a 24 órán belül meghal, 13 %-a még a dializálóban.A túlélők 1 éves mortalitása 87%.

Epidemiológia

AsystoliaVT/VF

anatómiai szubsztrát

átmeneti

kiváltó tényező

k

arrhythmia

mechanizmus

Coronaria betegségCM, ARVDBillentyűbetegségNeurohormonalis

eltérésFejl. rendellenességPrimer elektrofiziol.

eltérésekGyulladásosInfiltrativDaganatos,

degeneratív Toxikus elváltozások

Neuro/endokrinGyógyszerekElektrolitokPhpO2Ischaemia-reper.HemodinamikaiFeszülés

Reentry, autamata fókusz trigg. akt. Blokk

Ca, K eltérések,mutáci

ók

A HSZH kialakulásánakmechanizmusai

TényezőkSzubsztrát változás BKH/dilatatio, BK szisztolés diszfunkció

Diffúz myocardium fibrózis vezetési zavarral, repol. eltérésselPitvari dilatáció, feszülés volumenterhelés Korábbi MI hegei

Precipitáló tényezők Dialízis alatti volumen és RR gyors változása

Dialízis alatti elektrolitok ( K+) fluktuációja Heveny coronaria ischaemiaSleep apnoe alatti hypoxaemiaDialízis alatti vegetatív szabályozás változásai

HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt

TényezőkHemodinamikai és biokémiai

Volumen , Elektrolit eltérések, K+ K+

Ca++ és P anyagcserezavar, hyperparathyreosisSav-bázis egyensúly eltérései (vér pH/bicarbonát)AnaemiaHypertensio

ANS / endokrin

A vágusz tónus (uraemiás autonóm neuropathia)A circuláló adrenerg hormonok katabolizmusa Diabéteszes autonóm neuropathiaA RAAS fokozott aktiválódása

HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt

Coronaria ischaemia markerek Ischaemia modified albumin (IMA)- (troponinnal) 123J β-methyljodophenyl-pentadeconic acid

(BMJPP) és 201-es thallium chlorid Echocardiográfia (BKH, BKEF) EKG markerek (QRS,QT, jelátlagolt módsz., Holter) Gyulladásos markerek Szimpatikus aktivitás (HRV) Baroreceptor szenzitivitás (BRS)

A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások

Echocardiografia (BKH - BK EF) EKG

– QRS időtartam– QT intervallum, QT diszperzió, – Jelátlagolt EKG, T-hullám alternáns (µV-TWA)– Rövid idejű szívfrekvencia variabilitás Goldberger JJ, et al AHA/ACC/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying

Patients at Risk for Sudden Cardiac Death Circulation. 2008;118:1497-1518.


Balkamra hypertophia (BKH)

A BKH bizonyított rizikófaktor HSZH-ra, dializáltakban is.

Bár a BKH nagyon gyakori KVB-ben a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére emiatt nem alkalmazható.


Echocardiografia


Echocardiografia

Bal kamrai ejekciós frakció (BKEF)

Az alacsony BKEF (<35%) bizonyított rizikófaktor HSZH-ra.

Bár az alacsony BKEF alkalmas a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére bevezetett terápia kiszűrésére, azonban a szenzitivitása nem megfelelő a HSZH-ra vonatkoztatva a leg-alacsonyabb BKEF-júakban.

Intraventricularis vezetési zavar (QRS >0.12 sec)

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 120 180 240300 360Napok

Öss

zesí

tett

túlé

lés

időtartam(msec)

<90

90 120

120 170

170 220

-

-

-

QRS

-

-

-

>220

VEST study NYHA II-IV 3,654 EKG

QRS időtartam a mortalitás független

rizikófaktora

A széles QRS retrospektív vizsgálatok alapján bizonyított

rizikót jelent HSZH-ra.Klinikai hasznát a terápia

megválasztásában nem vizsgálták.

QRS időtartam

QT és QTc intervallum

• A kamrai repolarizáció inhomogenitása• QT intervallum fr.-ra korrigálása = QTc (Bazett)

QT QT QT

Normális QTc intervallum - kritériumok

QTc (msec) FFi Nő Normális <430

<450 Határ 431-450 451-

470 Megnyúlt >450 >470

AJC 1993;72:21B

QTc intervalllum és a HSZH rizikója

1,0

1,6

2,2

2,8

440 520 600 680QTc

HSZ

H r

izik

ója

(mal

ignu

s ri

tmus

zava

r)

QT diszperzió

QT diszperzióQT dispersion before (pre) and after (post) hemodialysis (HD)

0

20

40

60

80

100

120

QT disp QTc disp

ECG intervals

Leng

th o

f int

erva

ls [m

s]Pre HD

Post HD

p<0.001

p<0.001

QT intervallum és a QT diszperzió

Retrospektív vizsgálatok alapján a kóros kamrai repolarizáció a HSZH rizikótényezője.Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.


Elektrokardiogram (EKG)

Jelátlagolt EKG


Jelátlagolt EKG Kóros utópotenciálok jelenléte a HSZH rizikótényezője – prospektív elemzések alapján.Klinikai hasznát a terápia megválasz-tásában nem sikerült bizonyítani.


Saravanan P, Davidson N C Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:553-559

A HRV paraméterek

össze-hasonlítása

2 felnőtt hemodializált

betegben

Rövidtávú szív-

frekvencia- variabilitás


Rövidtávú szív-frekvencia- variabilitás

A rövidtávú HRV zavara fokozott rizikót jelent HSZH-ra.Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.


T-hullám alternáns (TWA), mikrovolt TWA (µV-TWA)Prospektív vizsgálatok szerint a kóros µV-TWA a HSZH rizikófaktora.

Klinikai hasznát még a terápia megválasztásában nem sikerült bizonyítani, az eredmények ellentmondásosak

Non-invazív vizsgáló eljárásokA HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei

100

120

140

160

180

200

0 20 40 60 80 100 120

Beat Number

T W

ave

Am

plitu

de

Spektrum

Alternáns

0

10

20

30

40

50

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

Frekvencia (Ciklus/ütés)

Spek

trum

(V

2 )

Légzés

ZajFFT

FFT= gyors Fourier transzformáció= Fast Fourier Transformation

A spektrális mikrovolt T-hullám analízis ábrázolása

T-hu

llám

am

plitú

dó

Percenkénti ütések száma

T i m e D o m a i n M e t h o d s

A B A B A B A B A B

. . .

. . .

15 sec.(páros)

15 sec.(páratlan)

Páros páratlan

A

A

A

B

B

B

A szám

A mikrovolt TWA időbeli átlagolása, MMA analízise

A T-hullám alternáns időbeli átlagolás

MMA=Módosított mozgó átlagok módszere(Modified Moving Average Method)

Holter EKGKamrai ES (VES) és nem tartós VT

A Holter EKG-n észlelt VES-ek és nem tartós VT HSZH fokozott rizikóját jelentik.

Bizonyos fokozott rizikójú betegcsoportban a nem-tartós VT, a HSZH prevenciójára alkalmazott th. megválasztásában szerepet játszik.


Baroreceptor sensitivitás (BRS)

Óvatos következtetések alapján a vizsgálatok szerint a kórosan alacsony BRS a HSZH rizikófaktora.

Klinikai hasznát a terápia megválasztásában még nem vizsgálták.

Non-invazív vizsgáló eljárásokA HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei

A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei

Myocardium ischaemia vizsgálata

Elektrofiziológiai vizsgálat

Cardialis CT/MRI

Egyéb lehetőségek rizikófelmérésre HSZH vonatkozásában

A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben

Primer prevenció – A “nagy rizikó”-júak felismerése, kezelése

Szekunder prevenció– Reszuszcitáció eredményességének

javítása– Túlélők ellátásának (dg., th.) javítása

Mit jelent a nagy rizikó ?

• Abortált szívhalál • AMI után• Pangásos szívelégtelenség• Alacsony BKEF ( <35%) eseteiben

BKH/fibrosis,Fatális arrhyth-miák, HRV.

Alacsony K+ konc.-júdializátum, a gyors Elektrolit változások kerülése

QT diszperzióReentry VTVES kerülése

ACEI és ARBHSZH

prevenciójaBéta blokkolók

A BKH és fibrosis Antifibrillans hatásKamrai arrhythmiaHRV BRS AMI rizikójának

AED - ICDA szívmegállás,életveszélyes VTelkerülése


Béta blokkolók (BB) Egy randomizált tanulmány szerint a carvedilol

morbiditást és az összmortalitást VSVE és DCM dializáltakban.

Carvedilol (n = 58) v. placebo ( n = 56) 2 éves nyomon-követés. Össz. mortalitás (51.7% v 73.2%), a CV mortalitás szignifikánsan alacsonyabb a carvedilol csoportban.


Béta blokkolók (BB) Retrospektív vizsgálat: 43,200 HD-ból 729 HSZH. BB-t

szedőkben jobb volt a túlélés, mint akik nem szedtek BB-t (53% v. 40%).

A BB-t szedők között a 24 órás és a 6 hónapos túlélés is jobb.

Pozitív korrelációt mutattak ki a túlélés és a nagyobb dózisú BB alkalmazásakor. Sajnos a pozitív hatás elmaradt azokban akikben, SZE, alacsony RR,és/vagy intra- dialitikus hypotensio miatt nem kaptak BB-t.

Ma még hiányoznak ebben a pupulációban a BB hatásairól a prospektív, randomizált, multicentrikus (PRV) vizsgálatok.


RAAS blokkolók RAAS gátlása hatásos a dializáltak kardiovaszkuláris

eseményeinek -re, de kevés tanulmány van az ACEi, ARB-k a HSZH vonatkozásában.

Egy kis randomizált vizsgálat - 80 beteg, nem volt klinikailag bizonyítható szívbetegségük. A candesartan a CV eseményeket és a mortalitást (46.3% v. 53.8%).

Az ACEi ARB-k hatására szignifikáns a HSZH 6 hónapos követés során (P = 0.03) a HSZH túlélőkben.

Pozitív korrekciót találtak a túlélés és a gyógyszerek dózisa között.


RAAS blokkolók RENAAL: a losartan az első SZE miatti kórházi felvétel

idejét kitolta a nem dializált KVB-ben. Ezzel szemben a FOSIDIAL-ban, placebo - kontrollált,

randomizált vizsg. BKH-s hemodializáltakban nem bizonyította a fosinopril kedvező hatását a primer végpont — a fatális és nem fatális első kardiovaszkuláris esemény - vonatkozásában. Tény, hogy a kezelt csoportban gyakrabban szerepeltek nagyobb rizikójú egyének (BKH, ISZB, DM, és régebbi HD kezdet), mint a kontroll csoportéban.

Randomizált vizsgálatok nem igazolták a ACEi-k/ARB-k HSZH-t megelőző hatásukat.

Idült vesebetegekben hiányoznak a prospektív, multicentrikus vizsgálatok HSZH vonatkozásában.


Defibrillálás


AED (Automated external defibrillators)Egy vizsgálatban >14év alatt 110 HSZH 2 HD centrumban

(Seattle) Az események 65%-a HD-sal kapcsolatos (VF). A VF rizikója a HD után nagyobb volt, mint a HD alatt. A legtöbb HSZH a hétvége utáni napon lépett fel. A betegek 76% a dializálóban halt meg, 15%-a azonban egy

évtől is hosszabb ideig élt. 34 szívmegállás jelentkezett amikor már rendelkezésre állt

az AED, de csak 50 %-ban alkalmazták, s az esetek 83-ban tudtak shockot adni.

Nem volt különbség az AED-val felszerelt és az AED nélküli ellátás eredményességében, ennek ellenére javasolják a készenlétbe helyezését, a reszuszcitáció sikere érdekében.


Az ICD a mortalitást, de a tanulmányok nagy részében azonban kihagyták a vesebetegeket.

Dasgupta ICD-s 41 vég stádiumú veseelégtelenség (VSVE) és 123 kontrol (VSVE nélkül). Major komplikációk: csövezést igénylő PTX, generátor áthelyezést igénylő zseb infekció, v. trombózis) 29%-ban jelentkezett a VSVE-ben, s 5%-ban a kontrollban. Minor szöv.: 17% ill. 6%. Fatális komplikáció egyikben sem lépett fel.

ICD


Retrospektív vizsg. 230 ICD kapott primer és másodlagos prevencióban, a vesebetegség nagyon erős prediktor volt az ICD shock leadásra. A súlyosabbak-ban hamarabb történt az első indokolt ICD működés (shock v. antitachycardia pacing).

Se.creat. <88, 88–124, >124 μmol/l.

1-éves indokolt ICD shock 3.8%, 10.8%, 22.7% (P=0.003).

1-éves indokolt ICD th. 8.8%, 20.8%, 26.3% (P=0.02).

ICD


Cuculic, 229 olyan ICD-s beteget vizsgált, akikben a HSZH primer prevenciójaként történt az ICD th. , és vesebetegségük (VB) volt (se. creatinin ≥176.8 μmol/l v. HD).

1 éves túlélés VB (n=35) v. VB nélkül (n=194) 61.2% v. 96.3%. KVB szign. független mortalitás prediktora (Hr: 10.5, 95% Ci 4.8–23.1).

A szerzők szerint a HSZH primer prevenciójára alkalmazott ICD th során a vesebetegség szignifikánsan rontja a hosszú távú túlélést, ami az ICD th limitációját jelenti ebben a populációban.

ICD


Ok: magasabb a beavatkozás rizikója, a komplikációk száma is és az életkilátások is rosszabbak az előrehaladott korral. Normális esetben a beavatkozás mortalitása 0,5%.

Javaslat ICD implantációra– <80 év 3 std KVB (GFR 30–59 ml/min/1.73 m2 ),– <75 év 4 std CKD (GFR 15–29 ml/min/1.73 m2 ),– <65 év 5 std CKD (GFR <15 ml/min/1.73 m2).

Idős kor és súlyos fokú KVB nem kedvez az ICD th-nak.

ICD


Konklúziók Az idült vesebetegekben többszörös rizikótényezők

nagy szerepet játszanak a HSZH kialakulásában. Primer és szekunder prevenció csökkentheti a

kardiovaszkuláris mortalitást. Jelenleg nincs egyértelmű adat, ami önmagában

segítene a veszélyeztetettség felismerésére. Gyógyszeresen csak béta blokkolók alkalmazhatók

HSZH prevenciójára. AED- kevesen alkalmazzák a dializálóban, pedig

hasznos lenne. ICD implantáció indikációját az életkor és a

vesebetegség stádiuma határozza meg.

Konklúziók

Szükség lenne idült vesebetegekbenprospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatokra. – Mivel az idült vesebetegek populációja elég

heterogén, minden stádiumra ki kellene dolgozni a diagnosztikus teendőket.

– A BB és az ICD, ICD-D terápia hatásának lemérésére (QoL, költség/haszon stb.), a pontos indikáció felállítására is hasznosak lennének ezek a vizsgálatok.

Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben

Documents