ujian minor bedah - kista ateroma by steven wilson (07120080021)

Ujian Minor BedahKista Ateroma

Oleh:Steven Wilson (07120080021)

Penguji:dr. Henry L. Santosa, Sp.B.

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Pelita

HarapanRumkital Marinir Cilandak

Periode 8 Juli – 13 September 2013

Ujian Minor Bedah Kista Ateroma

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

No. MR : 31.76.08

Nama : S.R.

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 43 tahun

Alamat : Kalibata

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal kunjungan : 4 September 2013

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 September 2013.

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada dada antara kedua payudara yang

muncul sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan tersebut muncul mendadak di antara kedua payudara pasien dan agak

sedikit membesar seiring dengan berjalannya waktu. Pasa saat muncul benjolan

hanya sebesar kacang hijau. Sekarang benjolan tersebut sebesar kacang merah.

Benjolan tersebut tidak menimbulkan gatal ataupun nyeri. Pasien tidak merasa

demam ataupun penurunan nafsu makan. Tidak ada keluhan lainnya seperti

batuk, pilek, pusing, sakit kepala. BAB dan BAK pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi disangkal oleh pasien.

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRumkital Marinir CilandakFakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 8 Juli – 13 September 2013


Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah memiliki benjolan serupa sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol maupun mengunakan

obat-obatan tertentu secara rutin dalam jangka waktu lama.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi kelas menengah.

III. STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (E4, M6, V5)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76x/menit, kuat, regular

Suhu tubuh : 36.5°C

Pernapasan : 20x/menit

KEPALA

Bentuk : Normocephaly

Rambut : Lebat, hitam

Kulit : Sawo matang, terasa hangat

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,

Reflek cahaya +/+

Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut

Mukosa : Lembab

Lidah : Merah muda, hygiene baik

Gigi : Lengkap



Gusi : Merah muda

Tenggorokan

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : Hiperemis (-)

LEHER

Trakea : Di tengah

Kelenjar : Tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar, massa (-)

KELENJAR GETAH BENING

Axilla : Tidak terdapat pembesaran

Inguinal : Tidak terdapat pembesaran

THORAX

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat. Terdapat massa di regio

thorax antara kedua mama, berbentuk bulat, ukuran Ø ± 1.5 cm, warna

tidak kemerahan, pungta tampak di tengah massa.

Palpasi : Iktus kordis teraba pada garis midklavikularis kiri

intercostal 5. Massa di regio thorax antara kedua mama berbatas tegas,

mobile, dapat digerakkan dari jaringan sekitar, konsistensi lunak, nyeri

tekan (-), fluktuasi (+).

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung.

Auskultasi : S1S2 murni, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-



ABDOMEN

Inspeksi : Datar, pergerakan simetris

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

ANUS/GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS : Tidak ada deformitas, akral hangat, CRT < 2 detik.

IV. RESUME

Seorang pasien datang dengan keluhan benjolan pada dada antara kedua

payudara yang muncul sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan tersebut muncul

mendadak di antara kedua payudara pasien dan sedikit membesar seiring dengan

berjalannya waktu. Pasa saat muncul benjolan hanya sebesar kacang hijau.

Sekarang benjolan tersebut sebesar kacang merah. Benjolan tersebut tidak

menimbulkan gatal ataupun nyeri.

Pada pemeriksaan fisik regio thorax ditemukan adanya massa antara kedua

mama, berbentuk bulat, ukuran Ø ± 1.5 cm, warna tidak kemerahan, pungta

tampak di tengah massa, berbatas tegas, mobile, dapat digerakkan dari jaringan

sekitar, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), fluktuasi (+).

V. DIAGNOSIS KERJA

Kista ateroma



VI. PENATALAKSANAAN

Rencana eksisi kista pada tanggal 4 September 2013, pukul 11.30.

Laporan Operasi

Diagnosa Pre-op : Kista ateroma

OPTEK

- Lakukan tindakan asepsis di daerah sekitar lapang operasi.

- Pasang duk steril berlubang pada lapang operasi.

- Kemudian lakukan anestesi infiltrasi dengan lidocain 1 %.

- Insisi dilakukan dengan bentuk elips sejajar garis kulit.

- Jepit kedua ujung kista pada bagian kulit luar menggunakan klem.

- Lepaskan kapsul kista dari jaringan sekitarnya dengan diseksi tumpul

menggunakan klem bengkok secara perlahan agar kapsul tidak pecah.

- Setelah itu jahit luka satu kali dan tutup dengan kassa steril

Diagnosa Post-op : Kista ateroma

Instruksi Post-op :

- Bekas luka operasi jangan terkena air.

- Kontrol ke poliklik bedah pada hari Senin, 9 September 2013.

- Amoxicillin p.o. 3 x 500mg (10 tablet)

- As. Mefenamat 3 x 500mg (10 tablet)

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam : bonam

Ad cosmeticam : bonam


ujian minor bedah - kista ateroma by steven wilson (07120080021)

Documents