Úlcera pÉptica 2014.1.pdf
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Prof. Alessandra
2014
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lcera Pptica Soluo de continuidade na mucosa que se
estende alm da muscular da mucosa(muscular prpria)
Regio do TGI expostas secreocloridropptica
Evolui com elevada recorrncia, alternandofases de acalmia e atividade, caso persistamsuas causas
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lcera x Eroso
http://www.maciel.med.br/Arquivos/images/Fotos%20endoscopia/gastrite%20erosiva1.jpg -
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lcera Pptica
o Identificao e isolamento do Helicobacter pyloripor Marshall e Warren
Lancet, 1983;1: 1273-4
o Revoluo nos conhecimentos acerca dasenfermidades ppticas, especialmente as
gastrites, a lcera pptica e, mesmo, as neoplasiasgstricas
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lcera Pptica Definies (1950):
No cido no lcera Uma vez ulceroso sempre ulceroso
cido-pptico Doena infecciosa
No cido no H. pylori no lcera
Uma vez ulceroso sempre ulceroso
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A lcera Pptica decorre do. . .
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Regulao da secreo gstrica
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Defesa da mucosa gstrica
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Causas de lcera pptica
Fator gentico Fator ambiental
H. PyloriAINEOutros ...
Fatores de defesa
Fatores agressivos
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Causas de lcera pptica
Idioptica
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Causas de lcera pptica
O H. pylori a causa mais comum de lcera pptica:90% - 95% - casos de lcera duodenal
70-80% - casos de lcera gstrica.
Na ausncia de H. pylori, o uso de AINE, a causa
mais comum de lcera pptica.
Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 59-69
Am J Gastroenterol 1994; 89: 116-28
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Causas de lcera pptica
o
Estudos transversais e retrospectivos que avaliarama prevalncia do H. pylori em pacientes com lceraduodenal 1999 a 2008
o N = 16080 pacientes 81,2% 1999 a 2003 84%
2004 a 2008 77,2% Europa: 83,9%; EUA: 72,4%; Brasil, Colmbia e Peru: 81,9%;
Japo: 94,3%
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Helicobacter pylori
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H. pylori - microbiologia
Bactria Gram negativa Forma espiralada Flagelos em uma das extremidades Cultura: exige meio microaerfilo
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Microbiologia: diversidade gentica
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Colonizao da mucosa pelo H. pylori
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H. pylori: histria natural
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
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H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
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H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
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H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
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Prevalncia mundial do H. pylori
a infeco bacteriana de maior prevalncia em todo o mundoColoniza 50% da populao mundial
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Colonizao e transmisso Fonte de infeco: restrita aos seres humanos Estmago: habitat natural
nico reservatrio conhecido
Condies favorveis do hospedeiro Caractersticas biolgicas do H. pylori
Colonizao gstrica Geralmente persiste por toda a vida Pode haver depurao do H. pylori sem interveno direta
Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873
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Colonizao e transmisso Transmisso pessoa a pessoa Contato ntimo
Intra-familiar pai/me Hp (+) Ca 40% Hp (+) /pai/me Hp (-) Ca 3% Hp (+)
Instituies: creches, asilos Caractersticas biolgicas do H. pylori
Rotas de transmisso Gastro-oral (vmitos) Fecal-oral Oral-oral gua e alimentos contaminados
Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873
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AINES/AAS
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AINES/AAS
Inibio da cicloxigenase
Reduo da produo de PGs endgenas
muco bicarbonato Fluxo sanguneo
Leso
lcera gstrica e lcera duodenal
HCl
Pepsina
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AINES/AAS
Sntese das Prostaglandinas
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AINES/AAS
Fatores de risco para lcera: Idade > 60 anos Antecedente de UP / Hemorragia Associao de AINES Doses altas de AINE AINE + corticide e/ou anticoagulantes Infeco pelo H. pylori
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AINES/AAS
Coxibes
Inibidores seletivos da COX2 Estudos com seguimento endoscpico demonstram queo risco de complicaes gstricas 4 vezes menor que
com AINE tradicionalHawkey et al, GUT 2003
Toxicidade cardiovascular Incidncia de infarto do miocrdio 5x maior PA e casos de insuficincia cardaca em idosos
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O risco depende do tipo de AINE?
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O celecoxib foi to efetivo quanto o diclofenaco associado aoomeprazol na preveno do ressangramento.
C l xib di i f n pl m p l in hi h i k th iti
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Celecoxib versus diciofenac plus omeprazole in high-risk arthritispatients: Results of a randomized double-blind trial
Chan, F.K.L. et al.
Neste estudo nem o celecoxib nem o diclofenaco associado ao
omeprazol preveniu, adequadamente, a recorrncia da lceraC bi ti f l 2 i hibit d t
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Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pumpinhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at
very high risk: a double-blind, randomised trial
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H. pylori e AINE
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Prevalncia de DUP em AINE (+)Prevalncia de Hp e AINE em DUP hemorrgica
16 estudos: 1625 pacientes AINE (+):DUP em Hp (+) 41,7%DUP em Hp (-) 25,9%
5 estudos controlados:DUP em AINE (+) 35,8%DUP em AINE (-) 8,3%
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AINE Hp (-) Hp (+)No 0 19,4Sim 18,1 61,1
Risco relativo de lcera
S AINE 4,85S H. pylori 1,79
AINE + H. pylori 6,13
Risco relativo de hemorragia
OR
Comparado com no usurios de AINEs, H. pylori negativos,o risco de lcera em infectados que usam AINEs 61,1
vezes maior. O risco de hemorragia aditivo.
Risco de lcera e complicaes
Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in
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Eradication of Helicobacter pyloriand risk of peptic ulcers inpatients starting long-term treatment with non-steroidal anti-
inflammatory drugs: a randomised trial
Francis KL Chan, et al.
G1: grupo erradicado (51) e G2: grupo placebo (49)
Diclofenaco 100mg/dia - 6 meses
EDA
N %
G1 5 9,8G2 15 30,6
lcera pptica
Lancet 2002; 359: 9 - 13
Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in
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%
G1 12,1
G2 34,4
%G1 4,2G2 27,1
Lancet 2002; 359: 9 - 13
Eradication of Hel cobacter pylor and risk of peptic ulcers inpatients starting long-term treatment with non-steroidal anti-
inflammatory drugs: a randomised trial
Francis KL Chan, et al.
Probabilidade de DUP em 6 meses
Probabilidade de sangramento em 6 meses
Testar e tratar o H. pyloriem pacientes que sero
submetidos a tratamentoprolongado com AINE,
reduz significativamente o
risco de DUP
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Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos
1)5 artigos: prevalncia de H. pylori em AINE (+) e AINE (-)
com DUP O uso de AINE no est associado com a infeco pelo H.pylori em pacientes com DUP
2)9 artigos: n = 1343 pacientes AINE (+). A DUP ocorreu em:
31,2% - Hp (+) / 17,9% - Hp (-) DUP mais comum em pacientes Hp (+) do que em Hp (-) queusam AINE
Hp aumenta o risco de DUP em usurios de AINE (efeitosinrgico)
Helicobacter 2012; 17: 286 - 96
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Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos
3) 7 artigos: n = 1254 pacientes AINE (+).Desenvolveram DUP:6,4% - com tto de erradicao do Hp11,8% - sem tto de erradicao do HP
A erradicao do H. pylori previne o desenvolvimento deDUP em AINE (+)
Helicobacter 2012; 17: 286 - 96
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Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.Arq Gastroenterol 2013
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Diagnstico
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Diagnstico Clnico
Anamnese Caractersticas da dor
Sintomas acompanhantes: nuseas,vmitos, plenitude gstrica ps-prandial, eructaes
Medicamentos usados Tabagismo Doenas concomitantes Antecedentes familiares
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Diagnstico Clnico
Dor Localizada no epigstrio Carter: queimao, dor de fome Ritmo (50%):
UD melhora com alimentao UG piora com alimentao
Periodicidade: Perodos de atividade (dias ou semanas) e deacalmia (semanas ou meses)
1 manifestao: hemorragia ou perfurao
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Diagnstico Clnico
Exame Fsico Dor a palpao: Epigstrio QSD 20%
Evidncia de complicao
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Exames Complementares
Endoscopia digestiva alta (EDA) Padro ouro Diagnstico Coleta de material Instituio de medidasteraputicas
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Exames Complementares
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lcera Gstrica
Rara antes dos 15 anos,predomina entre 50 e 70 anos
> 80% - na pequena curvatura, emantro ou incisura angular
Pode representar uma leso
maligna Bipsias das bordas da lcera Controle endoscpico 6 a 8
semanas
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lcera Duodenal
Predomina em adultos
jovens (30 a 50 anos) 95% - 1 poro do
duodeno
Associada a gastriteantral UD maligna
extremamente rara
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Diagnstico da Infeco pelo H. pylori
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Teste respiratrio da uria
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Diagnstico da infeco por H. pylori
Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.
Arq Gastroenterol 2013
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Tratamento Clnico Orientaes gerais: Remover crendices Dieta equilibrada e saudvel, sem os
alimentos que desencadeiam sintomasnaquele paciente Eliminao de AINEs e tabagismo
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Tratamento Clnico Hp positivo:
Erradicao dabactria
Hp negativo (AINE): Suspender AINE + IBP
(4 a 8 semanas) Tratamento profiltico
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o Mecanismos:o Fortalecendo os componentes que mantm a
integridade da mucosa pr-secretoreso Diminuindo a ao cloridropptica -
antissecretores
Medicaes
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o Pr-secretores:o Estimulam os fatores protetores da mucosao Anticidoso
Sucralfatoo Sais de bismuto coloidalo Prostaglandinas - misoprostol
o Antissecretores:o Medicamentos de escolhao Bloqueadores do receptor H2 da histaminao Inibidores da bomba de prtons (IBP)
Medicaes
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oBloqueadores H2:o Eficcia de cicatrizao 60 a 85% - 4
semanas de tratamento (+ 10% - mais 4semanas)
o Doses dirias:o Cimetidina 800 mgo
Ranitidina 300 mgo Famotidina 40 mgo Nizatidina 300mg
Medicaes
Inibid s d b mb d p t n (IBP)
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Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazole Esomeprazol
Inibio potente e irreversvel da bomba de prtons (at
24 h) Eficcia de cicatrizao: 70% - 2 semanas; 92 a 100% -4 semanas
Dose: 1 cp em jejum (alimento reduz a biodisponib. em
50%) 1 hora antes de uma refeio Efeitos adversos (1-5%): tontura, diarria e cefalia No h evidncia de desenvolvimento de carcinide no
estmago, nem maior incidncia de adenocarcinoma
Inibidores de bomba de prton (IBP)
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Medicamentos Dose diria UD UG
IBP Omeprazol 20 mg 4 semanas 8 semanas
Lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
Inibidores de bomba de prton (IBP)
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Objetivo:relatar a tolerabilidade, segurana eeficcia de tratamento contnuo, de at 15 anos, com
pantoprazol em pacientes com doenas cido-ppticasseveras Concluso:a terapia de manuteno diria de
pantoprazol por at 15 anos para casos de doenas
cido-ppticas severas eficaz e bem tolerada, semriscos identificados. Os dados deste estudo, de maiordurao at hoje, fornecem evidncias da utilizaosegura de pantoprazol a longo prazo.
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Tratamento Clnico
Erradicao do H. pylori
Quando no h erradicao do Hp o ndicede recidiva de 100% em 2 anos,independente do medicamento empregado
Teraputica curativa: recidiva < 2% Deve-se tentar erradicar o Hp de todos osportadores de lcera pptica
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Tratamento do H. pylori
Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.
Arq Gastroenterol 2013
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Tratamento Cirrgico Cada vez mais pouco freqente
Evoluo do tratamento clnico: descoberta do H. pylori, antisecretoreseficazes, < incidncia da doena Indicaes:
Intratabilidade clnica Avaliar a erradicao do H. pylori Dosar gastrina (Sd. Zollinger-Ellison Gastrinoma)
Hemorragia (+ comum) 15 a 20% dos casos 80% resolvem clinicamente
Perfurao (+ grave) 5% dos pacientes peq. curvatura gstrica e parede anterior do
bulbo duodenal Principal indicao
Obstruo (+ rara) 2% dos ulcerosos (canal pilrico)
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Concluso
H. pylori e AINEs so fatores de riscoindependentes para a lcera e hemorragia
A UP uma raridade em indivduos noinfectados que no utilizam AINEs
Em pacientes infectados que usam AINEs,o risco de lcera cerca de 60 vezes
maior que em controles no infectados A complicao hemorrgica poucofrequente em ulcerosos infectados que nousam AINEs
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Concluso
AINEs so fatores de grande risco parahemorragia
A erradicao da bactria diminui
significativamente - mas no impede o risco delcera e hemorragia Em pacientes com histria prvia de lcera e/ou
sangramento, alm de erradicar a bactria, necessrio o tratamento de manuteno com IBP
O uso de coxibs diminui, mas no impede, quepacientes de risco venham a ter lcera ou HDA
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Identificao: MFR, 75 anos, fem, viva
Leso ulcerada na incisura angular
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Voc concorda com a descrio da leso? Sim No
Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente? Sim No
Voc biopsiaria a leso ulcerada? Sim No
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Voc concorda com a descrio da leso? Sim No
Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente? Sim No
Voc biopsiaria a leso ulcerada? Sim No
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Voc concorda com a descrio da leso? Sim No
Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente? Sim No
Voc biopsiaria a leso ulcerada? Sim No
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Pesquisa de H. pylori negativaBipsia: mucosa gstrica com
infiltrado inflamatrio de moderadaintensidade, agudo e sem sinais de
malignidade.
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Voc j tem alguma hiptesediagnstica com relao etiologia
destas leses?SimNo
l
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Caso Clnico Identificao: MFR, 75 anos, fem., viva
Histria clnica: Dor epigstrica contnua e forte h 15 dias,
aps tto com indometacina e corticides devidoa artrose no joelho
Os medicamentos estavam formuladosjuntamente com 150mg de ranitidina
l
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Caso Clnico Antecedentes pessoais:
Hipertensa e diabtica (controlada) Tem insuficincia coronariana e cardaca (medicada) Vrias cirurgias ginecolgicas
Histria de DUP h mais de 20 anos
Antecedentes familiares: ndn
Exame fsico: PA: 150 x 90 Edema e provvel derrame articular no joelho direito
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Qual a sua conduta?a) Suspender a medicao (AINE) e
prescrever IBP por 4 semanasb) Trocar o AINE e prescrever o
IBP por 4 semanasc) Suspender o AINE e prescrever
IBP por 8 semanasd) Trocar o AINE e prescrever IBP
por 8 semanase) Outra no relacionada
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Qual a sua conduta?a) Suspender a medicao (AINE) e
prescrever IBP por 4 semanasb) Trocar o AINE e prescrever o
IBP por 4 semanasc) Suspender o AINE e prescrever
IBP por 8 semanasd) Trocar o AINE e prescrever IBP
por 8 semanase) Outra no relacionada
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Voc faria controle endoscpico apstratamento? Sim No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo? Sim No
Se o AINE fosse indispensvel, vocfaria gastroproteo preventiva? Sim
No
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Voc faria controle endoscpico apstratamento? Sim No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo? Sim No
Se o AINE fosse indispensvel, vocfaria gastroproteo preventiva? Sim
No
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Voc faria controle endoscpico apstratamento? Sim No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo? Sim No
Se o AINE fosse indispensvel, vocfaria gastroproteo preventiva? Sim
No
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Quantos fatores de risco para lesogstrica voc detecta neste caso?
a) Umb) Doisc) Trsd) Quatroe) Cinco
f d l
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Quantos fatores de risco para lesogstrica voc detecta neste caso?
a) Umb) Doisc)Trsd) Quatroe) Cinco