ulceras por presion y tvp
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ALFONSO PALMIERI LUNA MD,ACC 1
ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
ALFONSO PALMIERI LUNA, MD, ACC
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.
2010
ALFONSO PALMIERI LUNA MD,ACC 2
ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
Prevalencia 3% pacientes hospitalizados.
TROCANTERES
SACRAS
ISQUION
TOBILLOS
OCCIPITAL
CODOS
COSTALES
RODILLAS
ESCAPULAS
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
Presión
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
Fuerza externa de pinzamiento vascular
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
CLASIFICACION
GRADO I (Eritematoso)
Signos de Inflamación sobre prominencia Ósea.
GRADO II (Escoriativa)
Ulceración que se extiende a la dermis.
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
CLASIFICACION
GRADO IIIUlcera que se extiende a tejido Celular Subcutáneo, Musculo o hueso
GRADO IV (Necrótica)Ulcera que se extiende a Articulación, cavidades.
Estadio III
Estadio IV
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
CIRUGIAS
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
CIRUGIAS
,
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
CIRUGIAS
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
PREVENCION
CAMBIOS DE POSICION
COLCHONES ANTIESCARAS
BARRERAS HUMECTANTES
SOPORTE NUTRICIONAL
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ULCERAS POR PRESION (ESCARAS)
PREVENCION
TRATAMIENTO
Úlcera de estadio IÚlcera de estadio II, III, IV
Aliviar la presión en la zona
Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados
Desbridamiento del tejido necrótico
Limpieza de la herida
Prevención y abordaje de la infección bacteriana
Elección de un producto que mantenga el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal
¡Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que prevenirla! ¡La prevención es la
máxima prioridad!
CUIDADOS
ESPECIFICOS
PIELMANEJO DE LA
PRESION
PROTECCION
LOCAL ANTE
LA PRESION
EXCESO DE
HUMEDADMOVILIZACION
CAMBIOS
POSTURALES
PROTOCOLO
SEGUN EMINA
SUPERFICIES
DINAMICAS
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Trombosis venosa profunda
ALFONSO PALMIERI LUNA, MD, ACC
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.
2010
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Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells
Parámetro clínico Puntuación
Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor
en el último mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefacción en toda la extremidad inferior 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación venosa colateral superficial 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2
Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrán TVP)
Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)
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TVP. Profilaxis en el paciente quirúrgico
Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
• Cirugía mayor en
> 40 años con TVP
previa, neoplasia o
trombofilia
• Lesión medular
espinal
• Politraumatismos
• Fractura o cirugía
ortopédica mayor
de pelvis, cadera
•Edad > 60 años o
cirugía menor y con
Factores de Riesgo
• Cirugía mayor
> 40 años o con
otros FR
• Cirugía menor < 40
años y otros Factores
de Riesgo.
• Cirugía menor en
pacientes 40-60 años
sin FR
• Cirugía mayor
< 40 años sin FR
• Cirugía menor
< 40 años sin FR
• Trauma menor con
movilización y sin
Factores de riesgo.
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Tipos de heparinas de bajo peso molecular
Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica
Bemiparina
Hibor®
115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina
Fragmin
200 UI/kg/24 h o 100
UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina
Clexane®
1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h
Nadroparina
Fraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h
Tinzaparina
Innohep®
175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h
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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE¿Cuando debemos monitorizar un tratamiento con heparina de bajo peso molecular?•Obesos:
–Mas de 100 Kg. daremos dos inyecciones al día
–Mas de 120 Kg. debiera monitorizarse el efecto anti-Xa.
•Ancianos: se calcula el clearence de la creatinina por la formula de Cockroft
•Insuficiencia renal con un clearence inferior a 60 ml / min debe ajustarse la dosis
•Embarazo debería , teóricamente ( aumento de la volemia ), ajustarse la dosis al final del mismo, según la actividad anti-Xa.
•Cada semana debe monitorizarse la cifra de plaquetas por el riesgo de trombosis-trombopenia secundaria a la heparina ( HIT Tipo II ), rara en tratamientos con HBPM .No debe descender por debajo del 50 % de su valor inicial ( aunque la cifra supere 150000 / mm3) ( Warkentin 1999 )
¿Son todas las heparinas de bajo peso molecular iguales entre si ?
Van der Heijden JF, Haemostasis 30(suppl 2): 148 – 157, 2000
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (COMERCIALIZADAS EN
ESPAÑA ) EN COMPARACION CON HEPARINA NO FRACCIONADA
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Log OR de recurrencias
Lo
g O
R d
e h
em
orr
ag
ias
Dalteparina
Enoxiparina
Nadroparina
Tinzaparina
Bemiparina
h
C riterios biológicos
P oco probado y no
m onitorizable en em ergencia
P robado y m onitorizable en
em ergencia
N eutralización de su efecto
D ificultoso ( anti X a ) y no
disponible de inm ediato
Sencillo ( A P T T ) y rapidoSencillez del m étodo de
m onitorización
C asi nunca ( solo recuento
plaquetas )
Siem preN ecesidad de m onitorización
87 al 96 %15 al 30 %B iodisponibilidad subcutánea
P redecible 2 a 4 horas
( subcutanea m axim a
actividad a las 4 horas )
Im predecible
( dosis dependiente)
1 a 2 horas
V ida m edia
A claram iento renalM ixto ( secuestro y renal )C atabolism o
N OSISecuestro por el endotelio y los
m acrófagos
B ajaSIInteracción con las plaquetas
N OSISecuestro e interacción con otros
factores de la coagulación
3 : 11 : 1A ctividad anti X a/IIa
< 6500 daltons12000 – 15000 daltonsP eso m olecular
H B PMH eparina no fraccionada
PROFILAXIS TVP
• Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm
• Si contraindicación Medios físicos
• Alto riesgo:
– Heparina + Medios Físicos
Grado A
ÚLCERAS DE ESTRÉS
•Anti H2 Grado C
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