ulemper ved ul af gl thyroidea billeddiagnostiske metoder...
TRANSCRIPT
1
Ultralyd af glandula thyroidea
Merete Juhl KønigOverlæge, PhDHerlev-Gentofte Hospital
Fordele ved UL af gl thyroidea
• Lavt tidsforbrug • Billigere end andre modaliteter• Ikke stråling• Dynamisk undersøgelse• Detaljeret morfologi• Anatomi og relationer• Guidet biopsi• Vurdering af lymfeknuder
Ulemper ved UL af gl thyroidea
• Kan ikke se væv intrathorakalt og retroclavikulært
• Kan ikke skelne aktive – og inaktive noduli• Stor intra- og interobservatør variabilitet• Overdiagnostisering
Billeddiagnostiske metoder til undersøgelse
• Ultralyd:– B- billeder– Elastografi– Doppler
• Scintigrafi• Rtg. af thorax /trachea• CT / MR / PET
Standard undersøgelse
Udstyr og lejring
• Højfrekvent lineær transducer (10 – 15 MHz)• Pt. i rygleje• Ekstenderet nakke
Standard undersøgelseSkanneteknik• Begge lapper + isthmus• Tværskan og længdeskan• (Elastografi, Doppler, B-flow)
• Undersøge for lymfeknuder
2
Elastografi -EFSUMB Guidelines Elastografi
Elastografi er en dynamisk teknik der måler stivhed i væv under eksternt tryk
Strain-elastografi• Mekanisk induceret• Elastoscore• Strain-ratio• Malignitet > 2 (3)• Falsk neg. Rate 44% for
follikulære carcinomer
Shear-wave-elastografi• UL-induceret• Kvantitativt mål• Malignitet> 65 Kpa• Kan muligt differentiere
follikulære carcinomer
RekommendationerEFSUMB (2013)• Elastografi kan være at værdi i differentiering mellem benign
og malign• Elastografi kan måske bruges til at guide opfølgning af
knuder uden malignitet ved FNAB
• Elastografi kan guide til det optimale biopsisted• Elastografi kan udvælge potentien malign knude i
multinodøs struma• Elastografi kan måske på sigt reducere FNAB
EULAR (2015)
Begrænsninger - Strain• Operatør afhængig• Forkalkninger – falsk forhøjede værdier • Cyster – falsk forhøjede værdier• Ikke pålidelig i knuder større end 3 cm.• Ikke pålidelig ved beliggenhed dybere end 4 cm – eller i
isthmus• Ikke pålidelig ved svær thyroiditis• Mange artefakter tæt på a. carotis• Mange falsk positive målinger
Doppler Scintigrafi
99m Tc-Perteknetat Billede af aktivitetsfordelingen i gl. thyroideaSemikvantitativt mål for jodoptagelse
3
Gl.Thyreoidea størrelse• Tynde ptt:
– Længde op til 7-8 cm– Tykkelse < 1 cm
• Adipøse ptt:– Længde < 5 cm– Tykkelse ca. 2 cm
• Børn:– Afhængig af vægt og alder
Volume: h x d x l x 0,5
Stor variation:Længde < 5 cm (6)Tykkelse < 2 cm (2) Bredde < 2cm (4)Isthmus 4 – 5 mm
Generel beskrivelse• Størrelse• Parenchymet: ensartethed – multinodøs• Perithyroideale forhold - lymfeknuder
Relationer
Trachea2 – 4 tr ring
v. jug
Højre thyroidea lap
Venstre thyroidea lap
Oesophagus
a. cc
Isthmus
m. SCM m. SCMm. sternohyoideus
m. sternothyoideus
v. juga. cc
N. Laryngeus recurrens
Variationer og abnormaliteter• Agenesi • Hypoplasi• Lobus pyramidalis• Ektopisk thyroideavæv• Thyroglossal cyste
Ektopisk thyroideavæv
• Lingualt• Submandibulært• Thyroglossus duct cyste• Intratrakealt• Intrathorakalt/mediastinalt• Ovarier• Binyrerne• Duodenum – pancreas -
tarm
Thyroglossuscyste Persisterende ductus thyroglossus
4
Fokal patologi – ”knuder”
• Almindeligt forekommende i befolkningen• Knuder over 1 cm :
– 3 % hos 18 -22 årige– 38 % hos 60 – 65 årige
• Ca. 66 % har mere end en knude• Ca. 33% af UL påviste, solitære knuder, er
hypoaktive – 100.000 personer i Danmark• 2013: 265 tilfælde af cancer - stigende
Parameter Benign MalignIndhold Helt cystisk ++++ +
Cystisk med septae ++++ +Blandet cystisk-solid +++ ++
Ekkogenisitet Hyperekkoisk ++++ +Isoekkoisk +++ ++Hypoekkoisk +++ +++
Halo Tynd halo ++++ ++Tyk inkomplet halo + +++
Afgrænsning Veldefineret +++ ++Dårligt afgrænset ++ +++
Forkalkninger Æggeskals forkalkninger ++++ +Grove forkalkninger +++ +Mikroforkalkninger ++ ++++
Doppler Randflow +++ ++Intranodøs flow ++ +++
Beskrivelse ved scintigrafisk kold knude
• Lokalisation: højre – venstre - cranielt – caudalt – isthmus• Er der overensstemmelse med scintigrafifund• Størrelse: længde x bredde x højde• Morfologi: cystisk, cystisk-solid, solid• Ekkogenisitet: Hypo-, normo- eller hypereccoisk• Afgrænsning: velafgrænset, +/- halo, dårligt afgrænset,
invasiv• Forkalkninger: mikro-, makro-, cirkulære, klynger • Flowforhold: Randflow, intranodalt flow• Elastografi: blød, fast, hård – elastografiratio.
Knuder
• Kolloide noduli• Adenomer• Thyroideacarcinomer• Intrathyroideale metastaser / lymfomer
Kolloid cyste Kolloid knuder• Stimuleret af iodmangel • Forekommer ofte som led i en multinodøs struma• Kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad
5
Kolloid knude
Ratio 1,2 – 1,4
Kolloid knude med beskeden cystisk degeneration
Kolloid knude med udbredt cystisk degeneration
Elastografiratio: 1,9
AdenomerKlonal vækst af benigne celler opstået pga lokaliserede mutationer
• Udgør 5 – 10 % af alle knuder • Kvinder : Mænd - 7:1• Oftest ingen thyroideadysfunktion• Oftest solitære• Kan være hyper-, iso- eller hypoekkoisk• Har en fibrøs kapsel – glat halo• Ofte kompression af det omkringliggende væv
Adenomer Cystiske adenomer
6
Forkalkninger Forkalkninger - maligne
Papillær carcinom
Medullært carcinom
Multinodøs struma med kold knude
Elastografi ratio: 2,1 – 4,4 Meget vekslende
Forhold der skal skærpe mistanken om malignitet
• Thyroidea cancer i familien• Alder < 20 eller >70 år• Hankøn (kvinder /mænd – 3:1)• Tidligere strålebehandlng af hoved/hals• Stor knude - større end 4 cm i diameter• Hurtigt voksende knude• Smerter• Fast og hård konsistens• Fiksation til omgivende strukturer• Kompressions symptomer• Regional lymfadenopati
Thyroidea cancer
Forekomst af de forskellige typer:• Ca. 70 % Papillifere carcinomer• Ca. 15 % Follikulære carcinomer• Ca. 7 % Medullære carcinomer• Ca. 8 % Udifferentierede, anaplastiske,
carcinomer
Der ses ofte blandede cancere med flere involverede celletyper
Malignitetskriterier på UL• Ekkofattig proces• Dårlig afgrænset• Grupperede mikroforkalkninger• Hypervaskularitet• Intranodalt flow• Hård ved elastografi• Gennembrud af kapslen
• Lymfeknuder med ”samme” udseende
7
Papillære carcinomer
• Hyppigst forekommende thyroidea cancer• To alders peak: 30érne og 70érne• Flere kvinde > mænd• Langsom vækst• Spredes til nærtliggende lymfeknuder –
ofte første tegn på cancer• God prognose
Papillært carcinom
Elastografi ratio: 5,0
UL karakteristika:• Mikrocalcifikationer – ca 35 %• Hypervaskularitet – ca 90 %• Sjældent cystisk omdannelse• Høj elastografi ratio
Papillære carcinomer
Udbredt papillært carcinom
Papillært carcinom
Elastografi ratio: 4,8
Biopsisvar: Follikulær neoplasi
• Usikkert om det er benignt eller malignt –svært at skelne follikulær adenomer og follikulære carcinomer
• Skelnes på kapsel- og karinvasion – FNAB ikke anvendelig
• Alle tilbydes hemithyroidectomi
• Kontraindiceret at bioptere hyperfungerende knuder – ofte follikulær neoplasi
Follikulær neoplasi - struma
Elastografi ratio: 1,8
Hemithyroidectomi:Nodøs kolloid struma uden tegn til malignitet
8
Follikulær neoplasi -Minimal invasiv follikulær carcinom
Elastografi: Bløde forhold
• Hæmatogen spredning: Knogler, lunge, hjerne og lever
• God langtidsprognose
Ingen unikke UL karakteristika
Elastografi ratio: 3,7 – 9,5
Follikulær neoplasi –Papillært - Follikulær carcinom
Medullært carcinom• Dannes fra de parafollikulære
C-celler• Ofte familiært forkommende – 20 %• Secernerer Calcitonin• Ofte multicentriske og/eller bilaterale• Høj grad af lymfeknude
metastasering
UL karakteristika:• Ligner papillære carcinomer• Oftest hypoekkoiske• Ofte udbredte, store kalcifikationer
Anaplastiske carcinomer• Ses oftest hos ældre• Hurtigt voksende• Få tilfælde årlig• Dårlig prognose• Ofte spredt på diagnosetidspunktet
Anaplastisk carcinom
UL karakteristika:• Hypoekkoisk• Hypovasculære• Aggressiv lokal invasion af kar og muskulatur
PET positiv metastase
9
Følger efter hemi-thyroidectomi
Fjernet pga. stor cystisk-solid proces med trykgener. Ingen malignitet
UL-vejledt biopsi procedure• Forberedelse efter finnålsprocedure• Sterile forhold• Anvender typisk styr• Aspiration med 0,6 mm kanyle• Min. 2 indstik - hvor knuden er mest hård• Celler udstryges på dækglas • Cystevæske i spidsglas• Sendes til patologisk undersøgelse
UL-vejledt biopsi foretages• Kold knude - Baseline dag 0• Kold knude - 6 mdr. kontrol• Kold knude – 18 mdr. ved sonografisk suspicio
og / eller progression (knudevækst > 20 %)
Cyste med blødning efter FNAB
Diffus thyroidea sygdom
• Multinodøs struma• Thyroiditis
– Akut thyroiditis– Subakut thyroiditis – Kronisk thyroiditis – Hashimotos
• Diagnosticeres oftest på klinik og blodprøver• UL er sjældent indiceret
Stor multinodøs struma
Højre: 3,4 x 3,7 x 9,6 cmVenstre: 3,5 x 3,8 x 8,1 cmIsthmus: 2,8 cmDoppleraktivitet: SpredtElastografi: Bløde forhold – ingen ratio
10
Akut thyroiditis• Sjælden sygdom• Bakteriel infektion• UL kun indiceret ved
mistanke om absces
Abscesser:• Dårligt definerede• Hypoekkoiske• Heterogen masse• Tydelig debris m/u septae• Forstørrede lymfeknuder på
halsen
Subakut granulomatøs thyroiditis• Spontant remitterende • Varer 10 – 12 uger• Formentlig virus infektion• Klinik: feber, smerter og
forstørret kirtel
UL karakteristika:• Måske forstørret• Hypoekkoisk• Normal / nedsat vaskularitet• Fokale hypoekkoiske
områder
Post partum thyroiditis• Spontant remitterende • Varer 3 – 6 mdr.• Klinik: feber og forstørret kirtel
UL karakteristika:• Diffust forgrovet parenchym• Hypoekkoisk• Multible diskrete 1 – 6 mm
micronoduli• Fibrøse septae
Kronisk autoimmun thyroiditis”Hashimoto´s thyroiditis”
• Hyppigste thyroiditis• Smertefri• Udvikler autoantistoffer mod thyroglobulin• Øget risiko for cancer
UL karakteristika:• Diffust forgrovet parenchym• Hypoekkoisk• Multible diskrete 1 – 6 mm micronoduli• Fibrøse septae• Vaskularisering:
– Eutoid: normal eller nedsat vaskularisering– Hypothyroid: hypervaskularisering
• Slutstadie:– Atrofi– Tiltagende heterogen– Tiltagende fibrose
Thyroidit sequelae
