BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan

yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan.1 Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi

(ekskoriasi mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah

maupun ekstremitas atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh

darah, kelainan saraf dan keganasan.2

Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris

dibedakan menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus

arteriosum dan ulkus tropikum.2 Di Amerika Serikat, hampir 2,5 juta orang menderita

ulkus kruris. Di negara tropis, insiden ulkus kruris didominasi oleh ulkus neurotropik

dan ulkus varikosum.3

Ulkus neurotropik sering disebabkan oleh penyakit tertentu seperti diabetes

mellitus (ulkus diabetik) dan Morbus Hansen (MH) atau kusta (ulkus pada Kusta).

Seiring dengan bertambahnya penderita diabetes mellitus maka insiden ulkus

neurotropik akan bertambah karena penderita diabetes mellitus berisiko 29x

mengalami komplikasi ulkus diabetika. Demikian pula dengan kejadian kusta.

Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 terdapat 12 ribu kasus kusta, 2003-14

ribu kasus dan semakin meningkat pada tahun 2007 mencapai 17 ribu kasus. Dan

Indonesia menempati nomor ketiga di dunia setelah India dan Brazil.4 Sedangkan

ulkus yang dapat terjadi pada tempat manapun akibat tekanan disebut ulkus dekubitus

atau pressure ulcer. Ulkus dekubitus dialami oleh pasien yang mendapat tekanan dari

tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka

panjang.5

Ketiga ulkus (ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus) di atas

merupakan penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi. Kelainan ini

memiliki prognosis yang kurang baik karena sering mengalami residif, bahkan untuk

1

ulkus akibat kusta dapat mengakibatkan deformitas. Oleh karena itu dibutuhkan

penatalaksanaan yang baik agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien seoptimal

mungkin.

1.2 Batasan masalah

Referat ini membahas klasifikasi, definisi, etiologi, gejala klinis, diagnosis,

dan penatalaksanaan ulkus.

1.3 Tujuan

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi hingga

penatalaksanaan ulkus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus

2.1.1 Definisi

Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari

hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.6

2.1.2 Proses Terjadinya Ulkus

Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota

tubuh lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada

tekanan yang beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan

dua komponen yang memperkuat jaringan lunak. Secara fisiologis, jaringan

mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk

mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai

nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.7

Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin,

neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang

menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang

menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian

jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi.

Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris

dan radang tersebut. 7

2.1.3 Proses Penyembuhan Ulkus

Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:

1. Fase aktif ( ± 1 minggu)

Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya

monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses

ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran

3

Gambar 2.1 Tahap Penyembuhan Ulkusa. Fase aktif b. Fase prolifersi c. Fase maturasi atau remodelling

(a) (b) (c)

proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam.

Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif. 7

Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan

aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut,

maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya,

sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika

mengeras dinamakan eschar. 7

2. Fase proliferasi

Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan

granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan

fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai

drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini

pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai

kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana

terbentuk tepi luka yang semakin landai. 7

3. Fase maturasi atau remodelling

Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk. 7

4

2.1.4 Menilai Luas Ulkus

Di samping itu, tiga hal yang perlu dinilai untuk menentukan

intervensi yang akan diberikan pada ulkus tersebut adalah tepi ulkus, dasar

ulkus dan jenis discharge.

Berikut Interpretasi dari ketiganya :

5

2.1.5 Jenis Ulkus8

Yang termasuk dalam golongan ulkus kulit ini adalah:

1. Ulkus neurotropik

2. Ulkus varikosus

3. Ulkus arterial

4. Ulkus bakteriil

5. Ulkus mikotik

6. Ulkus karsinogenik

Dalam makalah ini akan lebih banyak membahas ulkus neurotropik.

2.2 Ulkus Neurotropik

Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena

neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus

neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik

kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada

telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.

Etiologi ulkus neurotropik

Penyakit sistemkik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik:

1. Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)

6

Gambar 2.2

Tempat dan luas

penahan beban di kaki

2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)

3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)

4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)

5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)

6. Amiloidosis

7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli

bakteriil

8. Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau

spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal

trophic syndrome)

9. Neuropathi sensorik

a. Congenital

b. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard

Diagnosis banding ulkus neurotropik adalah Kalositis/osteomielitis,

ulkus karena iskemia vaskuler, ulkus dari TB kutis, guma lues, neoplasma,

klavus yang mengalami ulserasi, ulkus sinar rontgen, mikosis profunda.8

2.2.1 Ulkus Diabetik

2.2.1.1 Definisi

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati,

yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan

dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun

anaerob.9,10

2.2.1.2 Epidemiologi

Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko

amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM.

Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka

amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab

perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di

RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah

7

serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami

ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masing-

masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak

14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun. 9,10

2.2.1.3 Patogenesis Ulkus diabetik

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus

adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering

disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan

terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan

syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan

akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek

otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila

diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. 9,10

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini

disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga

sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut

nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin

dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga

timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis

merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena

penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di

kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah,

sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu

lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi

ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada

8

tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai

menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10

Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan

tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar

dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler

sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan

yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak

terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas

eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga

terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen

mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. 9,10

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah

menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding

pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes

mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi.

Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan

cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang

terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah,

akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL

(highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya

faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap

aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan

menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan

selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya

dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa

darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi

khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan

bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk

dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita

9

ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang

tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri

penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau

Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium

novy, dan Clostridium septikum. 9,10

2.2.1.4 Klasifikasi Ulkus Diabetika

Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S,

terdiri dari 6 tingkatan :

0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. 9,10

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari

fontaine :

Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

2.2.1.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat

istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan

denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan

kuku menebal serta kulit kering. 9,10

2.2.1.6 Diagnosis Ulkus diabetika

10

Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan:

a. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan

tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang,

palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 9,10

b. Pemeriksaan Penunjang

X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus

diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 9,10

2.2.1.7 Penatalaksanaan

1. Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan

melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara

sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga

menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. 9,10

        DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan

terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah

terjadinya ulkus diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat

dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan

terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. 9,10

        Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan

non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan

jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan

langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut

pengelolaan farmakologis. 9,10

2. Penanganan Ulkus diabetikum

a. Strategi pencegahan

Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan

terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi

kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas

11

kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah

boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan

jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan

pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara

tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan

merusak jaringan sekitar. 9,10

b. Penanganan Ulkus Diabetik

Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai

tingkatan, yaitu:

Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada

pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.

Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan

yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan

hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih

berarti.

TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren,

amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian

antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan

amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

2.2.2 Ulkus pada Kusta

2.2.2.1 Definisi & Distribusi ulkus

Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian

kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak

kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini.

Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding

dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang

proksimal ibu jari dan kepala metatarsal.7,11

12

2.2.2.2 Epidemiologi

Data dari Departemen Kesehatan (Depkes)/Kemenkes, secara nasional

Indonesia sudah mencapai angka eliminasi kusta pada tahun 2000 lalu. Terdapat

sekitar 20.000 kasus baru ditemukan setiap tahun atau sekitar 2 sampai 3 orang

setiap jam atau 40 - 80 orang setiap harinya. Di Etiophia, dari 75 orang penderita

kusta, 43 berkembang menjadi ulkus pada pedis. 7,11

2.2.2.3 Patogenesis

Tiga penyebab terjadinya ulkus :

1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil

2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif

3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering

atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki

Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan

penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang

disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan

tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara

progresif.

Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati :

a. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat

yang menerima tekanan

b. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul

bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak.

c. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar.

Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat

dikenali dengan meningkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan

hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan

kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus

tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap

ketiga radang menjadi jelas.11

13

Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura

kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus

peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya,

selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah

kambuh dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus

plantar akibat trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki

dari luka dan perawatan diri yang teratur. 7,11

2.2.2.4 Klasifikasi Ulkus Kusta

Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu

a. Ulkus akut

Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan

peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan

dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta

gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb.

b. Ulkus kronik

Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan

jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan

granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda

menyembuh.

c. Ulkus complicated

Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang

kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik,

sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon.

d. ulkus rekuren. 7,11

2.2.2.5 Penatalaksanaan

Tahap ulkus mengancam biasanya terlewati, dan bila diketahui maka kaki

harus diistirahatkan secara absolut (tidak boleh menahan beban, berjalan atau

duduk) dan dilakukan elevasi selama 48-72 jam, untuk mencegah kerusakan

14

jaringan lebih lanjut. Penderita diinstruksikan untuk melakukan perawatan diri

dan memakai alas kaki. 7,11

Bila ditemukan bula nekrosis, pemecahan bula harus dihindari, dan bila

terpaksa dilakukan dapat dilakukan dengan cara ditusuk dan kulit yang terluka

ditutup dengan kasa steril. Penderita juga dinstruksikan untuk melakukan

perawatan diri dan menggunakan alas kaki pelindung. 7,11

Ketika sudah terjadi ulkus yang terbuka, harus ditentukan apakah ulkus

tersebut akut, kronik, dengan komplikasi atau rekuren. Pada ulkus akut

diusahakan secepatnya mengontrol infeksi dan meminimalkan kerusakan

jaringan. Tirah baring, elevasi tungkai, irigasi serta pemakaian antibiotika bila

diperlukan. Tindakan pada kasus ini terbatas hanya untuk mengambil jaringan

yang benar-benar mati dan prosedur drainase, yang harus dilakukan secara hati-

hati. Setelah 10 hari, keadaan dievaluasi kembali. 7,11

Ulkus kronik tanpa komplikasi sulit untuk sembuh karena penderita terus

berjalan dan terjadi proses pemecahan jaringan granulasi. Tujuan pengobatan

pada tahap ini adalah melindungi ulkus selama berjalan dan membiarkan ulkus

menyembuh tanpa interfensi. Ini dapat dicapai dengan menutup luka dengan

pembalut plester dan penderita diperbolehkan berjalan setelah jaringan

mengeras. Biasanya dalam waktu 6 minggu ulkus mulai membaik. Terkadang

diperlukan perawatan 6 minggu lagi untuk mendapatkan hasil kesembuhan yang

nyata. 7,11

Setelah mengangkat pembalut penderita harus melakukan perawatan diri

dan memakai alas kaki pelindung. Untuk ulkus superfisial, pembalut plester

dapat diganti dengan plester yang mengandung zinc oksida. Plester diganti bila

diperlukan misalnya bila terdapat eksudat atau terlepas. Plester dipakai sampai 2

minggu setelah luka menyembuh. Selama itu, jalan harus dibatasi dan penderita

harus memakai alas kaki pelindung bila berjalan. Bila ulkus luas dan bersih

penyembuhan dapat dipercepat dengan melakukan tandur kulit dan dibalut

selama 4 minggu untuk melindungi tandur. Terkadang ulkus sulit menyembuh

15

karena aliran darah ke telapak kaki berkurang dari yang seharusnya. Pada kasus

seperti ini dapat dilakukan dekompresi neurovaskular tibialis posterior. 7,11

Seperti telah disebutkan terdahulu, komplikasi yang sering terajadi adalah

infeksi pada jaringan yang lebih dalam. Pada kasus seperti ini, bila terdapat fase

akut diterapi seperti ulkus akut. Bila sudah teratasi, dilakukan evaluasi untuk

mengidentifikasi komplikasi yang timbul. Debridement dilakukan untuk infeksi

yang lebih dalam. Beberapa hari setelah prosedur ini dilakukan, ulkus dirawat

seperti ulkus tanpa komplikasi. Pada kasus ulkus seperti bunga kol harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan ganas tidaknya.

Dilakukan eksisi lokal, dan bila diperlukan dilakukan amputasi. Bila terdapat

ulkus dan deformitas, ulkus disembuhkan dahulu, baru kemudian dilakukan

koreksi deformitas. 7,11

2.2.2.6 Pencegahan kekambuhan

Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan

mencegah ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena terdapat faktor dasar

(kehilangan sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakai berjalan); skar

yang terbentuk pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama

berjalan; dan skar mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas

serta flare up infeksi yang terletak di dalam. 7,11

Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara :

a) mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung

b) eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam

c) meningkatkan kualitas skar

d) mengurangi beban pada skar dengan cara modifikasi alas kaki dan melakukan

prosedur tindakan pembedahan.

Indikasi amputasi jika:

a. SCC

b. Flail foot

c. Fixed deformity

d. Unhealthy stump

16

2.3 Ulkus Dekubitus

2.3.1 Definisi dan distribusi

Dekubitus berasal dari bahsa latin “decumbere” yang artinya berbaring. Ulkus

Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit

yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi

tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,

kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 %

ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di

tungkai.12

2.3.2 Patogenesis

Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat

badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir

32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka

tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu mersang seseorang

untuk melakukan perubahan posisi.13

Saat tekanan dari beberapa permukaan, seperti matras atau kursi berlangsung

terus-menerus kerusakan akan terjadi yang dimulai dari kulit, lalu berkembang pada

pembuluh darah, jarungan subkutan, otot bahkan tulang. Ini disebut the top-to-bottom

model of pressure ulcer development.13

Terdapat pula hipotesis lain yaitu bottom-to-top model hypothesizes dimana

ulkus berkembang lebih dahulu pada daerah terdekat dengan tulang yang tertekan,

kemudian ke otot, lemak subkutan dan pembuluh darah, sebelum akhirnya Nampak di

permukaan kulit. 13

17

Gambar 2.3 Daerah pada tubuh yang berpotensi ulkus dekubitus

2.3.3 Klasifikasi Ulkus Dekubitus13

Stage Definition Explanatory notes

l 

Observable pressure-related

alteration(s) of intact skin whose

indicators as compared to the

adjacent or opposite area on the

body may include changes in one or

more of the following:

skin temperature (warmth or

coolness)

tissue consistency (firm or

boggy feel)

sensation (pain/itching).

 

The ulcer appears as a defined area of

persistent redness in lightly pigmented

skin; in darker skin tones it may appear

with persistent red, blue and/or purple

hues. 

ll Partial-thickness skin loss involving

epidermis and/or dermis.  

The pressure ulcer is superficial and

presents clinically as an abrasion, blister

or shallow crater. (Note: such superficial

presentations may also represent a non-

pressure related injury due to friction and

excessive moisture as a result of, for

example, incontinence, wound drainage,

perspiration.) 

lll  Full-thickness skin loss involving The ulcer presents clinically as a deep

18

damage or necrosis to subcutaneous

tissue and extending down to, but

not through, the underlying fascia. 

crater with or without undermining of the

adjacent tissue. 

lV 

Full-thickness skin loss with

extensive destruction, tissue necrosis

or damage to muscle, bone, or

supporting structures (for example

tendon or joint capsule). 

Undermining and sinus tracts may also be

associated with Stage IV pressure ulcers. 

Beberapa hal yang dapat menjadi faktor resiko dari terbentuknya ulkus

dekubitus adalah tekanan, friksi dan shear.

2.3.4 Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:

1. Mengurangi tekanan

a. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,

b. Alas pengaman (protective padding)

c. Support surfaces

2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing)

3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition

Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai

(Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AK-

tracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi

neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk

infeksi kulit.14

Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80%

BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian

protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari)

ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum

air putih setiap kali dilakukan reposisi.13

4. Terapi tambahan atau bedah

19

2.4. Ulcus Varicosum

2.4.1 Definisi

Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah vena(2,3).

2.4.2 Etiologi

Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar

dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau

kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di

daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau

pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri(3).

Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena

tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul

edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan

meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di

kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi

hitam(6). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing

(varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini

berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik,

sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan

mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis(7).

2.4.3 Manifestasi klinis

Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah

edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat

berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai(8). Keluhan lain

adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut. Biasanya

terdapat riwayat trombosis vena, trauma operasi dan multiparitas. Juga adanya

riwayat obesitas dan gagal jantung kongestif. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak

20

teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat

jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit

sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat

mengalami perubahan menjadi lesi eksema (dermatitis statis)(9). Kulit sekitar luka

mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik(1).

Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung

timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering

terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun

dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol.

Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan ulkus tersebut telah mengalami

pertumbuhan ganas. Perubahan keganasan pada ulkus tungkai biasanya sangat

jarang(1,3).

Kelainan kulit berupa; ulkus dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi.

Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat atau oval, kadang-kadang

berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh karena radang akut dan

dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila disertai selulitis atau

infeksi sekunder lainnya(3).

Gambar 2.5 Ulkus Varikosum

2.4.4 Diagnosis Banding

Ulkus tropikum yang kronis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus ar1.

Penatalaksanaan Umum(3,8)

2.4.5 Penatalaksanaan

21

Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran

vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi

bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah

ke jantung.

Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab

(varises).

2. Penatalaksanaan Khusus(3,8)

a. Pengobatan Sistemik

Seng Sulfat 2x200 mg/hari

b. Pengobatan Topikal

Bila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau

larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%. teriosum(3).

22

2.5 Ulkus Tropikum

2.5.1 Definisi

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada

tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah

tropik(3).

2.5.2 Etiologi

Penyebab pasti ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang

memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene

dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama

dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya

ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi

keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi

merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh

seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum

akan lebih mudah timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada

keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori(3).

2.5.3 Manifestasi Klinis

Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan

cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil.

Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan

memberi bentuk khas ulkus tropikum(5).

Gambar 2.5 Ulkus Tropikum

23

Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa; ulkus solitar,

numular, kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi,

dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret

produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun

tidak disertai gejala konstitusi. Pemeriksaan sedian langsung dari sekret yang diambil

dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii,kadang-

kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis(3).

2.5.4 Penatalaksaan

1. Penatalaksanaan Umum(3)

Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori

dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral.

2. Penatalaksaan Khusus (3)

Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.

a. Pengobatan Sistemik

Penisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari

600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg

sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin.

b. Pengobatan Topikal

Salap salisilat 2%

Kompres KMnO4

2.6 Ulkus Arteriosum

2.6.1 Definisi

Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah

arteri(3).

24

2.6.2 Etiologi

Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh

darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara

pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga

kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural.

Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole

terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh

sklerosis karena skleroderma.

Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah,

misalnya vaskulitis atau aterosklerosis.

Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil,

misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan

sebagainya(3).

2.6.3 Patogenesis

Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau

penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga

terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan

bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik.

Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya

dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus(3).

2.6.4 Manifestasi Klinis

Ulkus oleh karena hipertensi paling sering timbul di sebelah posterior, medial

atau anterior; sedangkan yang disebabkan oleh arteriosklerosis obliterans terjadi pada

tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian

tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik, akhirnya mengalami

nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (punched out), kotor

tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa nyeri

ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan,

terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa

nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penderita lebih suka menggantung

25

kakinya. Jika di raba dengan punggung tangan, bagian distal lebih dingin daripada

bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba

lemah atau sama sekali tidak teraba(3).

Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya

dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri

merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat

dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu(3).

Gambar 3. Ulkus Arteriosum

2.6.5 Diagnosis Banding

Sebagai diagnosis banding adalah ulkus varikosum. Ulkus ini lebih dangkal,

umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit di atas maleolus internus.

2.6.6 Prognosis

Umumnya prognosis baik namun tergantung juga pada keadaaan umum

penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.

2.6.7 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Umum(3)

Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.

Hindari suhu dingin

Hindari merokok

2. Penatalaksanaan Khusus(3)

a. Pengobatan Sistemik

26

Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol

(khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.

b. Pengobatan Topikal

Permanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang

granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan, Vaseline agar

kulit normal di sekitar ulkus tidak teriritasi, Seng Oksida untuk mengabsorbsi eksudat

dan bakteri(3).

27

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Ulkus merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis dan

sebagian atau seluruh dermis yang dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok

yaitu; ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arteriosum dan ulkus neurotrofik.

Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, namun ada beberapa faktor

mempengaruhi seperti trauma, hygiene, gizi, infeksi, gangguan aliran darah balik,

ateroma pembuluh darah abdominal dan tungkai, serta kerusakan saraf perifer.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang terarah dan gejala klinis.

Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi,

diabetes mellitus, dan faktor resiko yang lain.

Penetalaksanaan kruris terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Pada

penatalaksanaan umum pasien diharapkan memperbaiki status gizi, meletakkan

tungkai lebih tinggi dari kepala saat berbaring, hindari dingin dan hindari rokok.

Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.

3.2 Saran

1. Memberikan edukasi yang jelas pada pasien tentang penyakitnya dan faktor-faktor

yang dapat memperberat penyakitnya

2. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada penderita untuk mendapatkan hasil

yang baik.

28

Daftar Pustaka

1. Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326.

2. Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247.

3. Lin P, Philips t. Ulcers. In: Bolognia JL et al, eds. Dermatology. Volume 2.

London: Mosby, 2003; 1631-48.

4. Fajriandi. Kusta di Indonesia Belum Tuntas, [online] 2010, [diakses pada 5

April 2012] www. f ajriandi'sblog.htm

5. Anonim. Ulkus Dekubitus (Bedsores), [online] 2010, [diakses pada 1 April

2012] www.medicastore.com

6. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In:

Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia:

WB Saunders Company, 2000; 18.

7. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low

Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.

8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:

Hipokrates, 2000; 280.

9. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes

Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis]

10. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.

11. Marison. Ulkus Plantar Pedis pada Kusta, [online] 2008, [diakses pada 1 April

2012] www. marisonhaji 'sblog.htm

12. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical

Factor. In: Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10 th edition.

Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.

13. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: the

Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30

Maret 2012]

29

14. http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-On-

Pressure-Ulcer-Physiology.html

15. Anonim. Skin Ulcers, Bedsores, Decubitus Ulcer, Leg Ulcer, Pressure Ulcer,

Venous Ulcer, [online’, 2010, [diakses pada 30 Maret 2012]

www.truestarhealth.com

16. Hall John C. Sauers Manual of Skin Disease. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins, 2000:110-2.

17. Landow K R. Ulkus Tungkai. Kapita Selekta Terapi Dermatologi. Jakarta:

EGC,1995:201-3.

18. Agustin T, Pusponegoro EHD. Patogenesis dan Penatalaksanaan Ulkus Stasis.

Media Dermato-Venereologica Indonesiana:2005;32:87-95.

19. Mulyana S. Ullkus Diabetik, http://www.tentangkedokterandanlinux.html

[diakses:5 april 2012].

20. ellerman K, Rothel H, Ulcus Cruris Assosiated With Polidase Deficiency,

http://Dermatology.Colib.org [diakses 4 april 2012].

30