REFERAT BEDAH PLASTIK

ULKUS DEKUBITUS

Periode : 12 Oktober – 17 Oktober 2015

Oleh:

Fitri Ika Suryani G99142040

Pembimbing:

dr. Dewi Haryanti K, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN

Secara fisiologis, setiap harinya, kita bisa kehilangan sekitar satu gram sel kulit

oleh karena aktivitas sehari-hari yang menyangkut gesekan pada kulit dan aktivitas

higiene yang dilakukan melibatkan kulit, misalnya mandi. Tekanan-tekanan yang

bekerja pada kulit tersebut masih dalam batas normal dan secara berkala sehingga

hilangnya kulit masih dalam batas fisiologis. Namun, apabila tekanan yang bekerja

lebih dari normal dan tekanan tersebut terus menerus bekerja pada suatu daerah,

kerusakan kulit akan terjadi.1,2,3

Kerusakan kulit yang diakibatkan oleh gangguan vaskularisasi dan iritasi kulit

yang menutupi tulang yang menonjol, di mana kulit tersebut akan mendapat tekanan

yang tinggi secara terus-menerus disebut sebagai ulkus dekubitus. Dekubitus berasal

dari bahasa latin decumbere, yang berarti berbaring. Sebenarnya, ulkus dekubitus

tidak hanya merupakan luka tekan akibat berbaring akibat imobilisasi, tetapi juga bisa

terjadipada seseorang yang menggunakan kursi roda atau protesa. Ada banyak nama

lain dari ulkus dekubitus, yaitu bed ridden, bed rest injury, pressure ulceration, air-

fluidized bed, dan lain-lain.2,3

Prevalensi ulkus dekubitus di rumah sakit sekitar 17-25% kasus dan dua dari

tiga pasien yang berusia 70 tahun akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien

dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus bisa mencapai 5-8%

setiap tahun. Ulkus dekubitus bisa menjadi penyebab kematian sekitar 7-8% kasus

paraplegia. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut memiliki angka

insiden ulkus dekubitus sekitar 2-11%. Hal yang patut menjadi perhatian adalah

angka kekambuhan yang sangat tinggi sekitar 90% walaupun telah mendapatkan

terapi medik dan bedah yang baik.3,5,6

Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada keadaan-keadaan kesulitan atau tidak

bisa merubah posisi tubuhnya terhadap suatu tekanan yang bekerja. Misalnya pasien

dengan kelainan neurologi, pasien tua, pasien dengna pemyakit akut, dan pasien yang

selalu duduk di kursi roda. Walaupun demikian, tidak semua pasien dengan keadaan-

keadaan seperti itu bisa mengalami ulkus dekubitus. Orang-orang dengan sensitivitas,

mobilitas, dan mental yang baik karena baik disadari atau tidak, penekanan terhadap

suatu bagian tubuh yang terlalu lama akan menstimulasi orang tersebut untuk

berpindah posisi sehingga bisa mencegah terjadinya kerusakan yang irreversibel.

Ulkus dekubitus akan terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi

kapasitas penekanan kapiler, yaitu sekitar 32 mmHg.3,4

Masalah ulkus dekubitus akan menjadi suatu masalah yang serius bagi negara

berkembang atau negara maju oleh karena akan semakin meningkatkan biaya

perawatan, memperlambat program rehabilitasi, dan memperberat keadaan penyakit

primer, dan mengancam kehidupan pasien. Maka dari itu sangat penting untuk

diketahui pencegahan, diagnosis dini, dan penanganan ulkus dekubitus.

B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya ulkus dekubitus. Namun yang

paling utama adalah tekanan yang menyebabkan iskemik jaringan setempat. Suatu

jaringan sebenarnya mampu mengatasi keadaan iskemik tersebut. Namun, jika terlalu

lama dan melebihi batas tekanan pengisian kapiler, hal ini akan menyebabkan

kerusakan struktur jaringan yang menetap. Tonjolan tulang merupakan tempat

predileksi terjadinya ulkus dekubitus. Tonjolan tulang tersebut antara lain adalah

siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, dan bahu. 3,5,8

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,

spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,

hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah

sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan

kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes mellitus dan gangguan vaskular)

akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8

Berikut adalah beberapa faktor risiko ulkus dekubitus: 2,4,8

1.Faktor Intrinsik

a.Penuaan: karena selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih

lambat sehingga kulit akan tipis dan kandungan kolagen pada kulit yang

berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan

mengalami deformasi dan kerusakan.

b.Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem

arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi

kulit secara progresif.

c.Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan

insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler

seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah

pada kulit menurun.

d.Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight

e.Anemia

f.Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan

memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus

akan menyebabkan kadar albumin darah menurun

g.Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh

darah, juga mempermudah dan memperjelek dekubitus

2.Faktor Ekstrinsik

a.Kebersihan tempat tidur

b.Alas kain yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan

penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan

terjadinya dekubitus

c.Posisi yang tidak tepat dan perubahan posisi yang kurang.

C. PATOMEKANIKAL DAN PATOFISIOLOGI

Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya

ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;

1.Tekanan yang Lama

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah

tekanan yang tidak terasa nyeri. Tekanan yang lama yang melampaui tekanan

kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya

ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan

oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan iskemik

dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.1,8,10

Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip

dengan histamin. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium,

adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan

reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis

terjadiyaitu 1-2 jam. Pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-

tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan

hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama. Selain

itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat

pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus.8,10

Tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler

sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan

pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.

Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversible bila kurang dari 2 jam.1,4,6

2.Tekanan Antar permukaan

Tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah

antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh

kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuhyang bersandar

dan karakteristik pasien. Tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan

menyebabkan mudahnyapenutupan kapiler dan iskemik.8,11

3.Luncuran

Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap

permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus

dekubitus terutama pada daerah sakrum. Gerakan anguler dan vertikal atau posisi

setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah

sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan.8,11

4.Gesekan

Gesekan adalah gaya antar dua permukaan yangsaling berlawanan.

Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan

antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis dan

mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan

tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan dan

inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan

sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.8,11

5.Immobilitas

Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring

di atas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan

daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Pasien dengan posisi telentang, tekanan

eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang palingberpotensi untuk terbentuk

ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien

posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadiulkus pada tekanan 50 mmHg.

Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bilatekanan berkisar 100 mmHg

terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan

bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11

Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkusd

ekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,

malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan

metabolisme yang tinggi.1,10,11,13

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga

kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan

elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.

Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang

kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah

penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti diabetes mellitus dan

penurunan fungsi kardiovaskuler. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat

proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.1,11,13

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan

memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan

menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada keadaan malnutrisi, ulkus

dekubitus lebih mudah terbentuk. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting

dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.10,11,14

D. TIPE DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan tipenya, ulkus dekubitus dibagi menjadi 3, yaitu: 5,13,14

1.Tipe Normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC

dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6

minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan,

tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2.Tipe Arteriosklerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus

dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah

akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk

terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus

ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3.Tipe Terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan

sembuh.

Klasifikasi ulkus dekubitus: 8,13,14

1.Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada

kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini

umumnya reversible dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2.Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke

jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh

dalam 10 - 15hari.

3.Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah

mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya

struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper- atau

hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan

infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4.Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi.

Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia.

Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

E. PENATALAKSANAAN

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya

dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya

pada penderita yang immobil. Tindakan berikutnya adalah menjaga kebersihan

penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Lalu dikeringkan dengan

baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-

tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah,

semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan

lecet pada kulit penderita. 6,11,13

Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah

terjadinya dekubitus adalah:6,11,13

1.Meningkatkan status kesehatan penderita dan memperbaiki serta menjaga

keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia

dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral

(Zn) ditambahkan. Dan secara khusus mengatasi atau mengobati penyakit-

penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.

2.Mengurangi atau memeratakan faktor yang mengganggu aliran darah

a.Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua

jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga

perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang

mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.

b.Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh

penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik

turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur

c.Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah

setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain dengan menjaga posisi

penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah

memungkinakan untuk duduk dikursi. Atau dengan bantuan balok

penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh

penderita.

d.Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada

tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas

dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi.

Tindakan medik sesuai dengan derajat ulkus dekubitus antara lain: 3,4,6,12

1.Ulkus dekubitus stadium 1

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, kulit yang

kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,

kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2.Ulkus dekubitus stadium 2

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal. Perawatan luka harus

memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan

digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk

meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk

merangsang tumbuhnya jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan

salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan

pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3.Ulkus dekubitus stadium 3

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus

otot dan sering sudah ada infeksi. Diusahakan luka selalu bersih dan

eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan

sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen

dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan

mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan

larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4.Ulkus dekubitus stadium 4

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula

diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan

dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi

pertumbuhgan jaringan atau epitelisasi.

Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan

tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga

merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang dan luka

bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha

mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada

daerah luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-

sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium 3 dan 4 karenanya sering dilakukan penanaman kulit,

myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus.

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure

Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada

luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus

yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian,

eksudat dapat dikeluarkandan material infeksi ditambahkan untuk

membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru.

Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi

selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pendland, Susan L., dkk. 2005. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company. Pp: 1998-1990.

2. Staf Mayo klinik. 2007. Bedsores (pressure sores). Availaible from URL:www.mayoclinic.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

3. Jr, Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL:www. emedicine.com(diakses tanggal 12 Oktober 2015)

4. Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990. Availaible fromURL:www.kalbe.co.id (diakses tanggal 20 Juli 2008)

5. Anonim. 2008. Bedsore. Availaible from URL:www.wikipedia.org (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

6. Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www.emedicine.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

7. Anonim. 2008. Bedsores. Availaible from URL:www.dermnetnz.org(diakses tanggal 12 Oktober 2015)

8. Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible fromURL:www.emedicine.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

9. Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?What doesn’t? Dalam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8 Augustus 2001. Availaible from URL:www .ccjm.org (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

10. Kirman, Christian N. 2008. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www.emedicine.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

11. Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds. From URL:http://expertpages.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

12. Anonim. 2006. Decubitus Ulcers. Availaible from URL:www.expertlaw.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)

13. Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL:http://els.fk.umy.ac.id(diakses tanggal 20 Juli 2008)

14. Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www .apparelyzed.com (diakses tanggal 12 Oktober 2015)