BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Latar Belakang

Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang dikarakteristikkan oleh hiperglikemia akibat defek sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Komplikasi jangka panjang dari diabetes melitus salah satunya adalah ulkus diabetikum (15%). Penderita diabetes mellitus 29 kali berisiko terjadi komplikasi ulkus diabetikum1.

Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati. Hiperglikemia pada diabetes mellitus yang tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan berbagai komplikasi kronis yaitu neuropati perifer dan angiopati. Karena adanya angiopati perifer dan neuropati, trauma ringan dapat menimbulkan ulkus pada penderita diabetes mellitus. Ulkus pada diabetes mellitus mudah terinfeksi karena respon kekebalan tubuh pada penderita diabetes mellitus biasanya menurun1,2.Ketidaktahuan pasien dan keluarga membuat ulkus bertambah parah dan menjadi gangren yang terinfeksi. Komplikasi ulkus diabetikum merupakan penyebab tersering dilakukannya amputasi yang didasari oleh kejadian nontraumatik. Risiko amputasi 15-40 kali lebih sering pada penderita diabetes mellitus dibandingkan dengan non-Diabetes mellitus. Komplikasi akibat ulkus diabetikum menyebabkan lama rawat penderita diabetes mellitus menjadi lebih panjang2.

Di RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Lebih dari 25% penderita DM yang dirawat adalah akibat ulkus diabetikum. Sebagian besar amputasi pada ulkus diabetikum bermula dari ulkus pada kulit. Bila dilakukan deteksi dini dan pengobatan yang adekuat akan dapat mengurangi kejadian tindakan amputasi2,3.

1.2. Definisi

Ulkus merupakan rusaknya barrier kulit sampai keseluruh lapisan dari dermis. Pengertian ulkus kaki diabetik termasuk nekrosis atau gangren. Gangren diabetikum merupakan kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifer oklusi yang menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu sendiri. Ulkus tersebut dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah4,5,6.

Ulkus diabetikum adalah salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah7.

Adapun klasifikasi Ulkus diabetikum berdasarkan derajatnya menurut Wagner8:

Derajat 0: tidak ada ulkus di kaki

Derajat 1: ulkus dangkal, penebalan kulit tetapi tidak sampai dasar jaringan

Derajat 2: ulkus dalam, menembus ke ligamen dan otot tapi tidak melibatkan tulang atau pembentukan abses

Derajat 3: ulkus dalam dengan selulitis atau pembentukan abses, sering dengan osteomielitis

Derajat 4: gangren lokal

Derajat 5: gangren luas yang melibatkan seluruh kaki

1.3. Epidemiologi

Prevalensi penderita ulkus diabetikum di Amerika Serikat berkisar 15-20% dan angka mortalitas sebesar 17,6% pada penderita Diabetes mellitus. Ulkus diabetikum merupakan sebab utama penderita Diabetes mellitus dirawat di rumah sakit. Penelitian case control di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 16% perawatan Diabetes mellitus dan 23% dari total hari perawatan adalah akibat ulkus diabetikum dan amputasi kaki yang disebabkan oleh ulkus diabetikum sebesar 50% dari total amputasi kaki. Sebanyak 15% penderita Diabetes mellitus akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupannya3.Prevalensi penderita Ulkus diabetikum di Indonesia sebesar 15% dari penderita Diabetes mellitus. Sebagian besar perawatan Diabetes mellitus selalu berkaitan dengan Ulkus diabetikum. Angka kematian sebesar 32,5% dan angka amputasi sebesar 23,5%, angka keduanya masih tinggi. Keadaan penderita Diabetes mellitus setelah amputasi masih sangat buruk, yaitu 14,3% akan meninggal dalam setahun setelah amputasi dan 37% akan meninggal setelah 3 tahun diamputasi3.

Laki-laki menjadi faktor predominan berhubungan dengan terjadinya ulkus. Menurut penelitian dikatakan bahwa di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang kejadian ulkus diabetikum lebih banyak pada laki-laki. Sebagian besar ulkus diabetik adalah tipe neuropati. Penelitian cross sectional di RS Dr. Kariadi menunjukkan bahwa penderita Ulkus diabetikum 84,62% terdapat dislipidemia. Pada penderita Ulkus diabetikum dengan dislipidemia, kadar kolesterol dan kadar trigliseridanya lebih tinggi secara bermakna dibandingkan dengan penderita Diabetes mellitus tanpa dislipidemia. Selain itu penelitian pada tahun 2002 menghasilkan bahwa kadar trigliserida merupakan faktor risiko terjadi penyakit pembuluh darah perifer yang dapat mengakibatkan terjadinya ulkus diabetikum2,3.1.4. Patofisiologi

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang Diabetes mellitus yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati baik sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudahkan terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah menyebar menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolahan kaki diabetes10.Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation and product (AGEs), pembentukan radikal dan aktivasi protein kinase C (PKC), aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah saraf menurun dan bersama rendahnya mioniositol dalam sel terjadilah neuropati10.Neuropati sensorik perifer berperan dalam timbulnya cedera pada kaki. Komplikasi ini menyebabkan gangguan pada mekanisme proteksi kaki yang normal, sehingga pasien dapat mengalami cedera pada kaki tanpa disadari. Neuropati otonom menyebabkan terjadinya anhidrosis dan gangguan perfusi kaki. Akibatnya kulit menjadi kering dan dapat terbentuk fisura10.

Biomekanika kaki yang abnormal disebabkan oleh beberapa faktor yang berhubungan dengan neuropati, baik secara langsung maupun tidak langsung. Gangguan propriosepsi menyebabkan distribusi berat badan yang abnormal. Hal ini berperan dalam terjadinya kalus atau ulserasi pada kaki. Perubahan struktural pada kaki dapat terjadi akibat adanya komplikasi neuropati sensorik dan motorik.

Pada pasien DM, angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Gangguan pembuluh darah perifer menyebabkan gangguan oksigenasi jaringan sehingga menghambat proses penyembuhan luka11.

Ulkus sering terjadi di ujung-ujung jari dan di telapak kaki pada permukaan dari head metatarsal dan sering didahului oleh pembentukan kalus. Jika kalus tidak dihilangkan bisa terjadi perdarahan dan kematian jaringan. Dan terjadi ulkus. Ulkus bisa terjadi karena infeksi sekunder oleh Staphylococcus sp., Streptococcus sp., organisme gram negatif dan bakteri anaerob, yang berperan penting pada terjadinya selulitis, abses, and osteomyelitis. Komplikasi sepsis ulkus jari-jari ke apikal bisa menimbulkan trombosis pada digital arteri yang dapat menimbulkan gangren pada jari11.

Adanya neuropati motorik dapat menimbulkan kelemahan otot kaki dan perubahan struktural kaki, misalnnya hammer toe, claw toe, prominent metatarsal head, charcot joint dan mudahnya terbentuk kalus. Gangguan otonom yang ada seperti antihidrosis, gangguan aliran darah superfisial kaki, membuat kulit menjadi kering dan mudah terbentuk retakan/fisura. Buruknya sirkulasi darah dan penyembuhan luka dapat memperbesar luka kecil11.

Bagan 1.4.1. Patogenesis Ulkus diabetikum

Gambar 1.4.1. Ulkus Neuropati

1.5. Manifestasi Klinis12Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :

1.Sering kesemutan

2.Nyeri kaki saat istirahat

3.Sensasi rasa berkurang

4.Kerusakan Jaringan (nekrosis)

5.Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea

6.Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal

7.Kulit kering

1.6. Diagnosis dan Diagnosis BandingDiagnosis ulkus diabetika meliputi:

A. Pemeriksaan Fisik:

Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang10.

B. Pemeriksaan Penunjang :

X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetikum menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya10.

Diagnosis Banding10

a. Neuropati

b. PAD

c. Burgers disease

1.7. Terapi Ulkus Diabetikum

1.7.1. Non Medikamentosa

a) Kontrol Nutrisi Metabolik

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Diet pada penderita Diabetes mellitus dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi dengan komposisi protein 10-15%, lemak 20-25%, dan karbohidrat 60-70%. Jumlah kandungan kolesterol yang disarankan 40 tahun-5%

Stress metabolik (infeksi, operasi, dan lain-lain) + (10 s/d 30%)

Rumus Broca14:

Berat badan idaman = (tinggi badan 100) 10%*

Pria