ULKUS KORNEADefinisiUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Ulkus bisa dalam keadaan steril (tidak terinfeksi mikroorganisme) ataupun terinfeksi. Ulkus terbentuk oleh karena adanya infiltrat yaitu proses respon imun yang menyebabkan akumulasi sel-sel atau cairan di bagian kornea.1,2,5Leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh, yang merupakan jaringan sikatrik setelah penyembuhan proses radang pada kornea yang lebih dalam.Koloboma adalah kelainan kongenital akibat defek genetik, di mana palpebra tidak terbentuk dengan sempurna.PatogenesisKornea adalah jaringan yang avaskuler, hal ini menyebabkan pertahanan pada waktu peradangan tak dapat segera datang seperti pada jaringan lain yang mengan dung banyak vaskularisasi. Dengan adanya defek atau trauma pada kornea, maka badan kornea, wandering cells, dan sel-sel lain yang terdapat pada stroma kornea segera bekerja sebagai makrofag, kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai injeksi di perikornea. Proses selanjutnya adalah terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas tak jelas dan permukaan tidak licin. Kemudian dapat terjadi kerusakan epitel, infiltrasi, peradangan dan terjadilah ulkus kornea.1,3Ulkus kornea dapat menyebar ke permukaan atau masuk ke dalam stroma. Kalau terjadi peradangan yang hebat, tetapi belum ada perforasi ulkus, maka toksin dari peradangan kornea dapat sampai ke iris dan badan siliar dengan melalui membrana Descemet, endotel kornea dan akhirnya ke chamber oculi anterior (COA). Dengan demikian iris dan badan siliar meradang dan timbullah kekeruhan di cairan COA disusul dengan terbentuknya hipopion (pus di dalam COA). Hipopion ini steril, tidak mengandung kuman.1Karena kornea pada ulkus menipis, tekanan intra okuler dapat menonjol ke luar dan disebut keratektasi. Bila peradangan terus mendalam, tetapi tidak mengenai membrana Descemet dapat timbul tonjolan pada membrana tersebut yang disebut Descemetocele atau mata lalat.1Bila peradangan hanya di permukaan saja, dengan pengobatan yang baik dapat sembuh dengan tidak meninggalakan sikatrik. Pada peradangan yang dalam penyembuhan berakhir dengan terbentuknya sikatrik, yang dapat berbentuk nebula yaitu bercak seperti awan yang hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan cahaya buatan, makula yaitu bercak putih yang tampak jelas di kamar terang, dan leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh.1,4Bila ulkus lebih dalam lagi bisa mengakibatkan terjadinya perforasi. Adanya perforasi membahayakan mata oleh karena timbul hubungan langsung dari bagian dalam mata dengan dunia luar sehingga kuman dapat masuk ke dalam mata dan menyebabkan timbulnya endoftalmitis, panoftalmi dan berakhir dengan ptisis bulbi.Dengan terjadinya perforasi cairan COA dapat mengalir ke luar dan iris mengikuti gerakan ini ke depan sehingga iris melekat pada luka kornea yang perforasi dan disebut sinekhia anterior atau iris dapat menonjol ke luar melalui lubang perforasi tersebut dan disebut iris prolaps yang menyumbat fistel.Pada waktu adanya perforasi tekanan intraokuler menurun. Oleh karena timbul peradangan iris dan badan siliar maka cairan COA mengandung fibrin dan fibrin ini menutup fistel sehingga tekanan intraokuler meningkat lagi. Dengan naiknya tekanan intraokuler, fibrin yang menutup fistel terlepas kembali dan fistelpun terbuka lagi. Jadi fistel hilang timbul berganti-ganti sampai terbentuk sikatrik di kornea. Karena itulah maka pada pemerikasaan adanya fistel pada ulkus kornea, setelah pemberian fluoresin bola mata harus ditekan sedikit untuk melepaskan fibrinya dari fistel sehingga cairan COA dapat mengalir keluar melalui fistel seperti air mancur pada tempat ulkus dengan fistel tersebut.Bila pada tempat perforasi kornea dan iris prolaps kemudian terjadi jaringan parut, maka disebut leukoma adherens di mana pada tempat tersebut terjadi penyempitan sudut COA oleh adanya sinekia anterior, menyebabkan aliran balik cairan di sudut COA menjadi terganggu, yang dapat menyebabkan timbulnya peninggian tekanan intraokuler dan menjadi glaukoma sekunder. Berhubung jaringan parut pada leukoma adherens tidak kuat, adanya glaukoma sekunder dapat menyebabkan menonjolnya leukoma tersebut yang disebut stafiloma kornea yang tampak seperti anggur.1,2Etiologi2Faktor-faktor pencetus terjadinya ulkus kornea:1.Adanya kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan adanya insufisiensi sistem lakrimal, sumbatan saluran lakrimal.2.Faktor eksternal; luka pada kornea (erosio kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka.3.Kelainan-kelainan kornea yang di sebabkan oleh: edema kornea kronik, exposure keratitis (lagoftalmus, anastesi umum, koma, dan kelainan palpebra seperti koloboma).44.Kelainan-kelainan sistemik: malnutrisi, alkoholisme, sindroma Steven Jhonson, sindroma defisiensi imun.5.Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun misalnya kortikosteroid IDU (Idoryuridine), anastetik lokal dan golongan imunosupresif lainnya.Etiologi atau penyebab ulkus kornea adalah;1.Bakteri2.Virus3.Jamur4.Reaksi hipersensitivitas.Gejala KlinikUlkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma ringan yang merusak epitel kornea. Gejala-gejala yang ditimbulkan olehnya bervariasi tergantung dari jenis ulkus apakah steril atau infektif, keadaan fisik pasien, besarnya ulkus dan virulensi inokulum. Ulkus akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor.1,2,3Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau di tengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala yang dapat menyertai adalah penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi irirs), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekhia posterior.Biasanya kokus gram positif, stafilokokus aureus dan streptokokus pneumoni akan memberikan gambaran ulkus yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.Bila ulkus disebabkan oleh pseudomonas, maka ulkus akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning kehijauan terlihat melekat pada permukaan ulkus.Bila ulkus disebabkan oleh jamur, maka infiltrat akan berwarna abu-abu di keliling infiltrat halus di sekitarnya (fenomena satelit).Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea. Ulkus yang berjalan cepat dapat membentuk Decemetocele atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan suatu leukoma adherens. Bila proses ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurangnya infiltrat pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.2PenatalaksanaanUlkus kornea sembuh dengan dua cara: migrasi sel-sel epitel sekeliling ulkus disertai dengan mitosis dan masuknya vaskularisasi dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil akan sembuh dengan cara yang pertama, ulkus yang lebih besar dan dalam biasanya akan mengakibatkan munculnya pembuluh darah untuk mensuplai sel-sel radang. Leukosit dan fibroblas menghasilkan jaringan granulasi dan sikatrik sebagai hasil penyembuhan.Pengobatan umumnya untuk ulkus kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai dengan topikal dan subkonjungtiva, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdpat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik.Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteridengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Secara umum ulkus diobati sebagai berikut:Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator.Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehariDiperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunderDebridemen sangat membantu penyembuhanDiberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali bila keadaan berat.Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat terang, kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu.Pada ulkus kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh dan terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan.2,5,6Ulkus KorneaDefinisiTukak kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase oleh sel epitel baru dan sel radang.Dikenal dua bentuk tukak pada kornea yaitu sentral dan marginal / perifer. Tukak kornea perifer dapat disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya oleh kuman Stafilokok aureus, H. influenza dan M. lacunata.

EtiologiPenyebab tukak kornea :1.Infeksi bakteriBakteri yang sering menyebabkan tukak kornea adalah Streptokokus alfa hemolitik, Stafilokokus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas aeroginosa, Nocardia asteroids, Alcaligenes sp, Streptokokus anaerobic, Streptokokus beta hemolitik, Enterobakter hafniae, Proteus sp, Stafilokokus epidermidis, infeksi campuran Erogenes dan Stafilokokus aureus.2.Infeksi jamur3.Infeksi virus4.Defisiensi vitamin A5.Lagophtalmus akibat parese N. VII dan N.III6.Trauma yang merusak epitel kornea7.Ulkus MoorenMacam Tukak KorneaBerdasarkan bentuknya tukak kornea dibagi menjadi :1.Marginal2.Fokal3.Multifokal4.Difus disertai masuknya pembuluh darah kedalamnya

Perjalanan Penyakit Tukak Kornea1.ProgresifPada proses kornea yang progresif dapat terihat, infiltrasi sel lekosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk.2.Regresif3.Membentuk jaringan parutPada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblast.Berat ringannya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum.Gejala Klinis1.Mata merah2.Sakit mata ringan hingga berat3.Fotofobia4.Penglihatan menurun5.Kekeruhan berwarna putih pada korneaGejala yang dapat menyertai adalah terdapatnya penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan kornea (akibat gangguan vaskularisasi iris), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekia posterior.

Pada tukak kornea yang disebabkan oleh jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel yang dikelilingi PMN. Bila infeksi disebabkan virus, akan terlihat reaksi hipersensitifitas disekitarnya.Biasanya kokus gram positif, Stafilokokus aureus dan Streptokokus pneumoni akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjung, berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.Bila tukak disebabkan Pseudomonas maka tukak akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.Bila tukak disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus disekitarnya (fenomena satelit).Bila tukak berbentuk dendrite akan terdapat hipestesi pada kornea. Tukak yang berjalan cepat dapat membentuk descemetokel atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan membuat suatu bentuk lekoma adheren.Bila proses pada tukak berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurang infiltrate pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.

Pemeriksaan PenunjangDengan pemeriksaan biomikroskopi tidak mungkin untuk mengetahui diagnosis kausa tukak kornea.Tukak kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang dengan pewarnaan fluorescein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.Diagnosis laboratorium tukak kornea adalah keratomalasia dan infiltrate sisa karat benda asing.Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosa kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan melakukan sediaan hapus yang menggunakan larutan KOH.Sebaiknya pada setiap tukak kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouroud, Triglikolat dan agar coklat.Pengobatan Tukak KorneaPengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai topical dan subkonjungtiva, dan pasien bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.Pengobatan pada tukak kornea betujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Secara umum tukak diobati sebagai berikut :Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai incubator.Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari.Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder.Debridement sangat membantu penyembuhan.Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat.

Pengobatan dihentikan bila terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu.Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila :Dengan pengobatan tidak sembuh.Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan.

Ulkus sentralUlkus sentral dibedakan 2 menjadi : ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal.Etiologinya dapat berasal dari bakteri, virus maupun jamur. Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke kornea selama epitelnya sehat, sehingga diperlukan faktor predisposisi seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik atau pemakai kortikosteroid atau imunosupresif, pemakai obat lokal anestetika, pemakai IDU (Iodo Deoksi Uridin), pasien Diabetes Mellitus, atau ketuaan.

Tukak (ulkus) marginalTukak marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus (kurang lebih 50%). Penyakit infeksi lokal dapat mengakibatkan keratitis katarak atau keratitis marginal. Keratitis marginal biasanya terdapat pada pasien setengah umur, dengan adanya h blefarokonjungtivitis atau pada orang tua, yang sering dihubungkan dengan reumatik dan debilitas.Tukak yang terdapat biasanya di bagian perifer kornea dan biasanya terjadi akibat reaksi alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular.Ulkus marginal juga dapat terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Morazella, basil Koch Weeks atau Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan, penyakit ini berhubungan dengan alergi makanan. Perjalanan penyakit ini bervariasi, dapat sembuh cepat, namun dapat pula kambuh dalam waktu singkat, dengan kemungkinan terdapatnya Streptococcus Pneumoniae, Haemophillus Aegepty pada scapping.Infiltrat dan tukak yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-antibodi dan secara histopatologi terlihat sebagai ulkus atau abses yang epitelial atau subepitelial.Konjungtivitis angular disebabkan oleh Moraxella, menghasilkan bahan-bahan proteolitik yang mengakibatkan defek pada epitel.Gejala yang timbul berupa : visus yang menurun disertai rasa sakit, fotofobia dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang, dan dangkal. Terdapat unilateral, dapat tunggal atau multipel dan daerah jernih antara kelainan ini dengan limbus kornea, dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus.Pengobatan : antibiotik dengan steroid lokal, dapat diberikan setelah kemungkinan infeksi HSV disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya diberikan dapat jangka waktu singkat dengan disertai pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.

Ulkus MoorenUlkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea.Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral.Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi ataupun hipopion.Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase.Banyak pengobatan yang dicoba, namun belum ada yang memberikan hasil yang memuaskan.

Ulkus neuroparalitikUlkus ini terjadi karena adanya gangguan pada nervus V atau ganglion Gaseri. Pada penyakit ini, kornea atau mata menjadi anestetik, dan reflek kedip mata hilang, sehingga benda asing pada kornea dapat bertahan lama tanpa memberikan keluhan dan kuman dapat berkembang biak tanpa dihambat daya tahan tubuh. Kemudian terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea, dan berkembang menjadi ulkus kornea.Pengobatan : melindungi mata dan sering memerlukan tindakan blefarorafi.

Ulkus serpens akutTukak serpens atau ulkus serpenginosa akut berbentuk tukak kornea sentral yang menjalar denganbentuk khusus seperti binatang melata pada kornea. Penyakit ini berjalan cepat dan disebabkan oleh kuman pneumokok.Penyakit ini banyak terdapat pada petani, buruh tambang, orang-orang jompo, orang dengan kesehatan yang buruk, atau pecandu alkohol dan obat bius. Biasanya didahului oleh trauma yang merusak epitel kornea sehingga mudah invasi ke dalam kornea.Gejala : nyeri pada mata dan kelopak mata, silau, lakrimasi, dan visus menurun. Kornea terlihat keruh mulai dari sentral, dengan ciri khas ulkus yang berbatas lebih tegas pada sisi-sisi yang paling aktif disertai infiltrat yang berwarna kekuning-kuningan yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan tukak.Ulkus menyebar di permukaan kornea kemudian merambat lebih dalam yang dapat diikuti dengan perforasi kornea. Ulkus ini ditandai dengan gejala khas berupa adanya hipopion yang steril yang terjadi akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar. Pada konjungtiva terdapat tanda-tanda peradangan yang berat berupa injeksi konjungtiva dan injeksi siliar yang berat.Pengobatan : antibiotik spektrum luas topikal tiap jam/lebih. Dapat ditambahkan penisillin subkonjungtiva. Pada keadaan yang lanjut, dilakukan keratoplasti.Penyulit : perforasi kornea yang berlanjut menjadi endoftalmitis dan panoftalmitis.

Ulkus kornea Pseudomonas aeroginosaInfeksi Pseudomonas aeroginosa merupakan infeksi yang paling sering terjadi dan paling berat dari infeksi kuman pathogen gram negatif pada kornea. Kuman ini mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzim ekstrasellular.Diduga bahwa virulensi Pseudomonas pada kornea berhubungan erat dengan produksi intracellular calcium activated protease yang mampu membuat kerusakan serat pada stroma kornea. Dahulu zat ini diduga kolagenase, akan tetapi sekarang disebut sebagai enzim proteoglycanolytik.Secara morfologik P. aeroginosa tidak mungkin dibedakan dengan basil enterik gram negatif.lainnya pada pemeriksaan hapus.Pada pembiakan pseudomonas akan terdapat dua bentuk pigmen, piosianin dan fluorescein yang lebih nyata pada pengocokan tabung cairan media.Koloni dalam agar darah akan berwarna kelabu gelap agak kehijauan. Bau manis yang tajam dikeluarkan media ini.Lesi dimulai dari daerah sentral kemudian menyebar kesamping dan kedalam kornea.

KeratomikosisKeratomikosis adalah suatu infek kornea oleh jamur.Biasanya dimulai dengan suatu rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun, dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang kurang tepat.Gejala : sakit hebat pada mata dan silau setelah 5 hari -3 minggu post trauma. Tukak terlihat menonjol di tengah kornea dan bercabang-cabang dengan endothelium plaque. Pada kornea tedapat lesi gambaran satelit dan lipatan Descemet disertai hipopion.Sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%, dan biasanya ditemukan hifa. Bahkan pada agar Saboraud dilakukan dengan kerokan pada pinggir tukak kornea sesudah diberikan obat anestetikum, kemudian dibilas bersih dan dibiakkan pada suhu 37C.Pengobatan dengan antimikosis seperti nistatin. Bila tidak terlihat kemajuan dapat dilakukan keratoplasti. Penyulit : endoftalmitis.

Ulkus AteromatosisUlkus ateromatosa adalah tukak terjadi pada jaringan parut kornea. Jaringan parut kornea atau sikatriks pada kornea sangat rentan terhadap serangan infeksi. Ulkus ateromatosis berkembang pesat ke segala arah. Pada ulkus ateromatosis sering terjadi perforasi dan diikuti panoftalmitis.Keratoplasti merupakan tindakan yang tepat bila mata dan penglihatan masih dapat diselamatkan.

DAFTAR PUSTAKA

1.Ilyas, Sidarta, Prof. Dr, Sp M, Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2004.2.Vaughan, Daniel G, Ashbury, Taylor, Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996. Jakarta : Widya Medika3.Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/SMF Ilmu Penyakit Mata RSU Dr. Soutomo 2006. Surabaya RSU Dr.Soetomo