ULOGA MONITORINGA U IZBORU VREMENA I NAČINA LEČENJA BOLESNIKA SA AKUTNIM OŠTEĆENJEM BUBREGA U JEDINICI INTENZIVNE TERAPIJE

Sanja Maričić PrijićKlinika za anesteziju, intenzivnu terapiju

i terapiju bolaKlinički centar Vojvodine

Akutno bubrežno oštećenje u JIT

● Učestalost ABO u JIT 36 - 66 %● 4- 8 % - terapija zamene bubrežne funkcije ( TZBF)-RRT-renal replacement therapy● 90-dnevni mortalitet 45-74%

ABO u JIT-u- klinički izazov !

● ABO sa hemodinamskom nestabilnošću( dehidratacija, hipotenzija, nakon opsežnih hirurških zahvata)

● ABO sa sepsom, septičnim šokom, ARDS-om, MODS-om

● ABO u opekotinama i rabdomiolizi

+ komorbiditeti...

Intenzivisti...

...Optimizacija bilansa tečnosti…

Krajnji cilj

...Očuvanje tkivne perfuzije i tkivne oksigenacije!

Procena volumnog statusa● Fizikalni pregled( inspekcija, palpacija-edemi, auskultacija-plućni edem,

izlivi)● Računanje dnevnog i kumulativnog bilansa tečnosti● Računanje preopterećenja tečnostima

%=(total in-total out)/TM na prijemu x100

> 10 % mortalitet !

Procena volumnog statusa● RTG grudnog koša, ● Laboratoriski nalazi(BNP)● UZ pluća- artefakti ( “comet tail sign”,

B-line- dobar klinički pokazatelj

ekstravaskularne tečnosti u plućima-

extravascular lung water -EVLW)

● UZ srca (VCI dijametar: 1,5-2,5 mm)

Procena volumnog statusa-statičke hemodinamske varijable-

Srednji arterijski pritisak-MAP

Vrednost pulsa-HR

Centralni venski pritisak-CVP

Plućni arterijski okluzivni pritisak-PAOP

Diureza

Ne odražava protok

Ne korelira uvek sa hipovolemijom, dejstvo ADH

Procena volumnog statusaVrednost centralnog venskog pritiska( CVP)

- Položaj bolesnika

- Funkcija komora srca

- Mehanička ventilacija ( uz PEEP)

- Komplijansa pluća

- Intratorakalni pritisak

- Intraabdominalni pritisak

- Vazodilatatori, vazopresori

CVPTrend

Volumen krvi

Ne procenjuje odgovor na terapiju tečnostima ( fluid responsiveness) !

2001.● Prekretnica u resuscitaciji tečnostima u septičnom

šoku

● Zasnovana na minimalno invazivnom hemodinamskom monitoringu

Procena volumnog statusa-dinamičke hemodinamske varijable-

Frank-Starling-ova kriva ( preload SV)

Pokazatelji odgovora na terapiju tečnostima( fluid responsiveness)

SV

preload

Minimalno invazivni monitoringInvazivno merenje arterijskog krvnog pritiska

(vizuelna evaluacija pulsnog talasa, GAAK)

Merenje centralnog venskog pritiska

( CVP, ScvO2)

Analiza oblika pulsnog arterijskog talasa

( PPV- pulse pressure variation,

SVV- stroke volume variation)

Analiza pulsnog arterijskog talasaPraćenje udarnog volumena analizom varijacija pulsnog arterijskog talasa

Prvenstveno za bolesnike na mehaničkoj ventilaciji pluća

Oblik krive arterijskog pritiska zavisi od: cardiac output-a,

karakteristika arterijskog stabla, mesta gde se meri pritisak

CO = SV x HR

Udarni volumen (SV) se izračunava iz površine

koja se nalazi ispod arterijske krive

Analiza pulsnog arterijskog talasa

Mehanička ventilacija

Flo trac VIGILLEO SISTEMPpppppppppppp

Omogućava kontinuirano praćenje:

CO (cardiac output),

CI (cardiac index),

SV/SV I( stoke volume/ SV index),

SVV (stroke volume variation) CILJ: SVV

Transezofagealni dopler monitoring- CARDIO QZasnovan na Doppler – ovom efektu:

registrovanje promena talasne frekvenije ultrazvuka u zavisnosti od brzine kretanja krvi kroz descedentnu aortu

Vrednosti CO dobro koleriraju sa vrednostima dobijenim termodilucionom metodom pomoću Swan-Ganz katetera

Povećanje SV>10 % nakon bolusa tečnosti od 200 ml znaci da je bolesnik fluid responder i da mu je potrebno još tečnosti

Furosemid stres test

Novi dinamički funkcionalni test za procenu tubularne funkcije

Diferencijacija bolesnika kod kojih bi ABO moglo preći u teški oblik- AKIN 3

Kod bolesnika sa inicijalnim oštećenjem bubrežne funkcije daje se 1-1,5 mg/kg furosemida i prati se diureza naredna 2 sata

Prognoza loša ako je satna diureza

Terapija ABO Suportivna:

1. Lečenje infuzionim rastvorima-kristaloidni r.

2. Diuretska terapija

3. Ekstrakorporalna terapija

zamene bubrežne funkcije-TZBF

PREPORUKE:

Kristaloidni rastvori

IRRT ili CRRT kod bolesnika sa sepsom i ABI

CRRT kod hemodinamski nestabilnih

NE PREPORUČUJE SE:

RRT kod bolesnika sa sepsom i AKI samo zbog povišene vrednosti sCr ili oligurije bez ostalih indikacija za dijalizu

Vreme započinjanja TZBF

Rano započinjanje smanjuje mortalitet!

ELAIN studija; FINAKI studija...

KASNO

RANO

Indikacije za TZBF

KONVENCIONALNE:

Visoke vrednosti azotnih materija u krvi

Oligurija, anurija

Refrakterna acidoza, hiperkalijemija

Volemija ≥10% (Ostermann M at al. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury-when to start. Nephrol Dial Transplant. 2012; 0:1-7.)

+ komorbiditeti( stanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema)

Indikacije za TZBFBUDUĆNOST:

● biomarkeri tubularne funkcije (NGAL, KIM-1, L-FABP, TIMP 2 i IGFBP7), i

● glomerularne filtracije (CysC)

CRRT u sepsi ( klirens medijatora inflamacije, adsorpcija endotoksina)

Indikacije za TZBF

+Procena rizika

Furosemid stres test

Biomarkeri

Izbor modalieta lečenjaIndividualne potrebe bolesnika, šta

želi da se ukloni ( voda, mali molekuli, elektroliti, proteini srednje, velike molekularne mase)?

dijaliza ili filtracija

Hemodinamska stabilnost bolesnika ( stabilni ili nestabilni )?

IHD ili CRRT(CVVHDF, SCUF)/SLEDD

Izbor modalieta lečenjaDostupnost resursa?( materijalni, ljudski…)

Znanje i iskustvo lekara kliničara

( nefrologa, intenzivista)

Individualni pristup-personalizovana medicina!Svaki bolesnik je priča za sebe...

Samo individualnim pristupom bolesniku, uz trud, iskustvo, stalno teoretsko i praktično usavršavanje, kao i timski rad nefrologa i intenzivista postižu se najbolji rezultati lečenja...

Hvala na pažnji!

knowledge...analyis...solutions...objectives... teamwork...