ultra-endurance quels risques pour ces nouveaux sportifs? · m.de riedmatten et jacques richon...

1.  Introduction/Définitions

2.  Bilan

3.  Présentationdecas

4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion

Paul-AndréMoix,M.deRiedmattenetJacquesRichonComitéduGRIMM

Ultra-enduranceQuelsrisquespourcesnouveauxsportifs?

Mercredi14janvier2018Colloquedemédecineinterne

PaulAndréMoix,MatthieudeRiedmattenetJacquesRichonComitéduGRIMM

Lespathologiesdestrailersfous!


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Introduction:pourquoiuncolloquesurl’ultra-endurance?

•  Nouvelles(?)disciplines->nouvellespathologies

•  Sollicitationsdescoureurs:•  Avantlacourse:bilan,conseils,certificats,soins•  Pendantetaprèslacourse:soins

•  PourquoileGRIMM?

PourquoileGRIMM?

•  Médicalisationdemanifestations:

•  InterventionsAG

PourquoileGRIMM?

Définitions

•  Trail:courseàpiedenpleinenature/compétitionsportive/dénivelé•  CH:100’000traileursassidusen2017,2500coursesofficiellesen2016

•  I.T.R.A.:•  Trail:<42km•  TrailUltraMedium(M):42-69km•  TrailUltraLong(L):70-99km•  TrailUltraXLong(XL):>100km

•  AutredéfinitionUltra-endurance:>4heures

•  Effetpositifdelacourseàpied«classiques»<42km

•  Effetpositifultra-endurance?

•  Etudessur3principauxtrails:WSER,UTMB,TdG

UE:bonpourlasanté?

Endurancevsultra-endurance

•  Inflammationsystémique(lysemusculaire:contrainteexcentriquedescente)etaugmentationvolumehydrique:vieillissementtissulaireprécoce?

•  Fatiguegénérale(distance,dénivelé,vitesse,conditions,privationsommeil,…)•  Intensitéd’exercicefaible:vitesse,FC,consommationO2faibles(protection

relative)


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Bilanpré-course/Visitemédicaled’aptitude(VMA)


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Bilanpré-course/Visitemédicaled’aptitude(VMA)

•  Sportifs«sélectionnés»•  Env.70%>40ans.•  Cœurrelativementprotégé(intensitésbasses)

•  Bilandebase:anamnèse,AF,examenclinique,ECG.Ergométrie(dès40ans?45ans?)

•  UScardiaque,IRMcardiaque,Holter…selonindicationsspécifiques•  Conseils:nutrition/hydratation,entraînement,AUTO-MEDICATION

(AINS,aspirine,stéroïdes,anti-diarrhéiques,…)

J.-C.Verdier,RéalitésCardiologiques,303,p.42-44G.Millet,LeseffetsUA,…,Mainslibres2017

Conseils

1.  Présentationducas

2.Définition3.Physiologie

4.Pathophysiologie

5.FR6.Priseencharge7.Conclusion

MatthieuDeRiedmattenPrésientduGRIMM

Présentationdecas!

Rhabdomyolyse….ouquandlesmusclesvouslâchent…

Mercredi14mars2018Colloquedemédecineinterne

MatthieudeRiedmatten,PrésidentduGRIMM


UTMB,c’estquoi?


UTMB,c’estpourqui?

MonsieurToutlemonde?????Paul*C.G.Catalande39ansProfesseurd’EconomieBarcelone

*Nomd’emprunt

E.T. Kilian Paul*


ProfildePaul?

Pasd’antécédentGrandsportifAnciencoureurdehautniveauQualifiépoursonpremierUTMB

Paul*

Premièrepartiedecourse

sepassebien

Grandefatigue,diarrhée

Myalgie++

Asthénieetépuisementtotale


LacoursedePaul

Fatigue+

Myalgies+

Epuisement++AINS

N°,V°

Myalgies+++

ABANDONau160èmeKm

AINS

AINS

Diarrhées


Paramètressursite

Somnolent,apathiqueAffalécontreunarbreIncapacitéàsereleverMyalgieDernièrediurèse>12hplustôt

TA:90/60FC:110/minSatu:98%AAT°:34.3°C

Monitoring-défiVVP-remplissageTransport

EtatcliniquedePaul

Paramètrevitaux

PriseenchargeX-hospitalière


Urgences-SI

A:libreB:tachypnéique,MVsym,SaO2>95%C:tachycardeà110,TAs90QRSfins,ondesTpointuesD:Somnolent,GCSà14/15E:Hypothermeà34°C

ECG:RSRtachycarde,QRSfins,ondesTpointuesetamples

Gazo:K:6.8,pH:7.2

Paramètresàsonarrivéeauxurgences


Urgences-SI

Labo:


Diagnostic

Rhabdomyolysesévèreavec-IRAAKIN3oligo-anurique-Hyperkaliémiesévèreavectroublesélectrocardiographiques-Acidosemétaboliquesévère

Créatinine:675umol/lHyperkaliémie:6.8mmol/lHyperphosphatémie:3.23mmol/lHypocalcémie:1.78mmol/lCK:54235UI/lASAT:2325UI/l


Priseenchargedel’hyperkaliémie


Evolution

CalciumivInsuline-GlucoseChassehydriqueavecalcalinisationdesurines

Dialysependant3jours

ToujoursanuriqueSurchargevolémiquePéjorationdel’hyperkaliémie


Evolutionaprèsdialyse


Evolutionaprèsdialyse

⇒ correctiondel'hyperkaliémieàJ1

⇒ bonnegestiondelavolémieàJ2

⇒  repriseprogressivedeladiurèseaprèsstimulationparduLasixivàJ3

⇒ unerécupérationdesafonctionrénaleavecunevaleuràsasortieà280umol/làJ7

=>CKbaisedesCKà479U/L

RetourenEspagneàJ7


Rhabdomyolysed’effort:Définition

1.ElévationdesCK12-36haprèsunexercice,picàJ3

2.L’élévationdesCKestprécédéd’uneffortinhabituel

3.Lepatientestsymptomatique:myalgie,œdèmeet/oufaiblesse

4.Présenced’unemyoblobinémieet/oumyoblobinurie


Facteursprécipitants

EffortinhabituelContractionexcentrique(descente)Ischémie(vasculaire/parcompression)TempératureextrêmeFacteursdiététiques(déshydratation)Désordreélectrolytique(hypokaliémie,hyponatrémie)Conditionsendocriniennes(acidocétosediabétique,hypothyroidisme)Infections(S.aureus,viralmyositis,fasciitenécrosante)Venins


Causesmédicamenteuses


Facteursgénétiquesprécipitants

SinglenucléotidepolymorphismeMyopathiesmétaboliquesDystrophiemusculaireDéfautd’oxydationdesacidesgras:MutationduCPT2Maladiedestockageduglycogène:MaladiedeMcArdleMyopathiesmitochondriales


Pathophysiologie


Cerclevicieux

Privationénergétiqueauniveaucellulaire

Œdème,hypovolémie,compressionvasculaireIschémie

⇒ «Faillite»desprocessusénergétiquesmusculaires⇒ Souventassociéàunedéshydratation,unefortechaleurambianteoudeserreursdiététiques


Libérationdeprotéinesmusculaires

Elévationdemyoglobine,CK,LDH,ASATLacolorationdesurinesn’apparaîtque3haprèsledébutdelalysemusculaire


Diagnostic

Lessymptômesclassiquesassociésàlarhabdomyolyse:-Myalgiessévères-Faiblesse-myoglobinurie=>pigmenturie(thé,rouge,brun,coca)


Myoglobinurie

Myoglobinémie=premièreenzymeàcirculerdanslesang-  Filtrérapidementparlesglomérulesetéliminerparlesurines-  Retouràlanormeenmoinsde24h-  InteractionpossibleaveclesprotéinesrénalesTamm-Horsfall-  Précipitationsurtoutenprésenced’uneurineacide

Myoglobinurieapparaîtdèsqueletauxdemyoglobine>250ugr/ml(norme<5ng/ml)-  Plusde100grdemuscledétruit-  L’obstructiontubulairealieusurtoutauniveaudestubulesdistaux

Situationpéjoréeparlaproductionderadicauxlibre,d’oxideferriqueetderadicauxhydroxyl-Médiateurdetoxicitédirectauniveaudestubulesproximaux


Pathophysiologiedel’IRA


FRpourIR

1.TraitementavecAINS⇒ Diminutiondelaperfusionrénaleparvasoconstrictiondesartériolesafférentes⇒ Diminutiondudébitdefiltrationglomérulaire2.Infectionviraleoubactériennepréexistante3.Déshydratation4.Etonnammentl’hyperhydratationégalement(hyponatrémie)


RôledesAINS

Vasoconstrictiondesartériolesafférentesdesglomérules


Complications

InsuffiancerénaleCIVDTroublesdurythmecardiaqueSyndromeducompartimentDéfaillancemulti-organique


L’approchecliniqueen4étapes1èreétape:LaRhabdomyolysed’effortest-ellecliniquementsignificative?

=>indicationàunehospitalisationpourhydratationintra-veineuse

2èmeétape:Yat’ilunrisquededévelopperuneIRA?

3èmeétape:LaRhabdomyolyseest-ellelamanifestationd’unproblèmegénétique?

4èmeétape:Quandetcommentreprendrelesportaprès

Priseencharge


1èreétape:Hospitalisation?

LaRhabdoest-ellecliniquementsignificativeaupointdenécessitéunehospitalisationetunehydratationintraveineuse?

CK<50foislanorme(env<10000UI/l)Absencedefaiblesseouœdème

PasdemyoglobinuriePasd’insuffisancerénale

Pasd’acidosePasdecomorbiditésimportantesouantécédentsdeRhabdomyolyse

Objectif:éviterl’insuffisancerénale,lapoursuitedeladestructionmusculaireetsurtoutéviterlescomplicationsdesdésordresélectrolytiques.


1èreétape:Priseenchargeambulatoire

-  Repos72hethydratationorales-  8hdesommeilconsécutif,denuit-  Resterdansunenvironnementthermiqueneutre-  SIT°>40=>hospitalisation-  SuividesCKetdel’uréeà72h

-  CK<5xlanorme:pasdesuivi-  Contrôletoutesles72hjusqu’àcequelesCK<5xlanorme-  CK>5xlanormeouuréeélevée>2semaines=>consulterunspécialiste-  CK>50xlanomre(10000UI/L):consulterunspécialiste

-  EviterlesmédicationsetlestoxinespouvantprovoqueruneRhabdomyolyse-  Eviterlesportpour4semaines

Traitementambulatoire


1èreétape:Objectifdel’hospitalisation

-  Hyperydratation:dèsquepossibleaveccommecible:diurèsede300ml/h

Traitementhospitalier

-  AdmissionauxSIsi:anuriemalgréhydratation,acidoseouhyperkaliémiesévère

-  Manitolseulementpourmaintenirladiurèsecibleavechydratationadéquate

-  Bicarbonateseulementpourcorrigeracidosetrèssévèreoualcalinisationdesurines

-  Evitertousmédicamentsnéphrotoxiquesetprovoquantunerhabdomyolyse


2èmeétape:Evaluerlerisqued’IRAetdemortalité

Lerisqueaugmentesi-  CK>40000UI-  Âge>50ans-  Sexeféminin-  Créatinine>1,4mg/dl(123umol/l)

Anamnèsemédicamenteuse


2èmeétape:Evaluerlerisqued’IRA

Paramètrescliniques

Status:-Evaluerl’étatdeconscience,checkABCDE-Rechercherlessignes--déshydratation--Infectionsystémique--Trauma--Syndromeducompartiment--Coupdechaleur


2èmeétape:Evaluerlerisqued’IRA

Paramètresbiologiques

CK:>10000<40000UI/l

K+:⇒  signed’uneatteintemusculairesévèreetd’unepertecellulairedeK+⇒ Risquedetroublesdurythmes

Na+:=>rechercherunehyponatrémieassociéeàl’effort

Créat:dosercréat,uréeetchimieurinaire⇒ évaluationdel’étatd’hydratationetdelafoncitonrénale

Myoglobinurie:sonabsencen’exclutpasunerhabdomyolyse

Gazo:statusacido-basique

TropetECG:exclureunNSTEMI


3èmeétape:Causegénétiquesous-jacente?

YpenserencasdeRHABDO

RHABDO

Recurrentepisode

HyperCKémiepersistanteplusde8SAaprèsl’effort

Accustomedphysicaleffort:effortphysiquenormal

BloodCK>50xlanorme(>10000UI/lchezlesfemmescaucasiennes)

Drugs,médicaments,toxinesendogènesetexogènesn’expliquantpaslasévérité

Otherfamiliymembers


4èmeétape:Reprisedusport?Patientsanscausegénétique

-  Repriseprogressiveaprès4semainesd’arrêtsiasymptomatiqueavecsuiviàunesemainechezsonMT-Décalerlarepriseàchaquefoisd’unesemaineencasdesymptômetelquemyalgie,faiblesseouœdème.-N’augmenterl’intensitéetladuréedel’effortqu’enabsencedesymptôme


4èmeétape:Reprisedusportencasdepossiblecausegénétique?

-  Voirunspécialiste-  PorterunbraceletSOS-  Retourtrèsprogressifausportàdesintensitésmoinsimportantes-  Absolumentéviterl’associationd’uneffortintenseaveclesFR(médic,virus)-  Eviterleseffortsexcessifs,particulièrementleseffortsexcentriques


Conclusion

Rhabodmyolysed’effortversus

d’unepremièremanifestationd’unproblèmegénétiquesous-jacent

Rhabdomyolysed’effortpeutsurvenircheztoutepersonneexposéeàuneffortinhabituel

Leseuildetoléranceàl’effortestsensiblementplusbasencasdeproblèmegénétiquesous-jacent


Conclusion

Ilestcapitaldeconnaîtrelesfacteursendogènesetexogènespouvantégalementabaisserceseuil.

Ilfautévaluersil’effortetlesfacteursderisquestrouvéssuffisentàexpliquer

l’épisodederhabdomyolyse.

Danslecascontraire:effectuerunscreeningdescausesgénétiques!


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Exercise-AssociatedHyponatremia(EAH)


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion



•  Na<135mmol/ldurantourapidementaprèsexercice

•  H2O->intracellulaire(poumons,cerveau)

•  Prévalenceultra-marathons:5-51%(M.Hoffman,MedicalUpdateMay2014)

•  ìADH:stimulinon-osmotiques:exercice,hyperT°,dommagesmusculaires/douleurs,nausées ->surchargehydrique

•  ìBNP->sécrétionurinaireNa•  Sur-hydratation/pertesdeNaexcessives


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion



Hew-Butleretal.,EAH:2017Update,Frontiersinmedicine


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion



•  Attitude:îstimuliplutôtqu’ìapportsNa

•  Boireselonlasoifévitelasur-hydratation(CAVEhydratationplanifiée),suivipoids(?)

•  LesapportsdeNaneserventà«rien»(excrétés,stimulentlasoif)!RéservesNa(tissusmous,os)efficacesetprobablementsuffisantesjusqu’àdeseffortsde12h (M.Hoffman,MedicalUpdateMay2014)

•  Pasd’AINS:vasoconstrictionrénale,potentialiseADHauniveaudurein,lésionsmusculaires(IL-6)


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion



•  MAIS!!!•  Lespatientsdéshydratésexistent…etilssontnombreux!

•  Parmilescoureursqui«collapsent»:HypoNa5%vsHyperNa28%!


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion





•  NepastraiterhypoNasansdosage


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion





•  NepastraiterhypoNasansdosage

•  Ledéshydratéaupostemédical:laisserles’hydrater,donnerluidutemps!

•  Perfusion=horscourse?Pénalité?


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Lésionsdel’appareilloco-moteur

ortho

peau

digestif

metabolique

ortho

peau

digestif

metabolique

Motifsdeconsultationpendantunultratrail

consultationsplusfréquentesaprèsungranddénivelénégatif

Affectionsmusculo-squelettiques

douleursx

tendinite

contracture

trauma

52%

28%

12%

8%

40%descausesd’abandonmais85%desabandonssansconsultation…

Réactionsdusystèmemusculo-squelettiqueàl’effortextrême

•  Trèsforteinflammationgénéraleinduiteenpartieparlalysemusculaire(descente): -fléchisseursdupied(soléaire) -extenseursdugenou(4-ceps)

Millet,2017

Réponseinflammatoire

DESCENTE:Contractionsexcentriquesdesfléchisseursdupiedetdesextenseursdugenou (déplacementdanslesensopposéàlaforceexercéeparlemuscle)ü  Danslebutd’amortirlecontactpied-soletderalentirlavitesse

descenteLésionsstructurellesdessarcomères:élévationmarqueursmusculairesetinflamatoires

CK,myoglobine,CRP

ü  Transfertd’eauintracellulaireversextracellulaire:oedèmesavecbaissedelaforcemusculaire(mollets:fléchisseurspied).Gonflementdutissusconjonctifetdesfascias

•  Variables: entraînement

vitessedelacourse rapportmarche/course

Lésiondesurcharge(«overuse»)

Souslegenou

Lésionsdesurcharge/«overuse»

«étatinflammatoiresystémique» +

microagressionsrépétitives•  Réactioncellulaireinflammatoire•  Oedèmeinterstitiel•  Altérationmicrocirculation•  Dégénerescencetissulaire

lésionsdesurcharge

•  Microagressionsdestissusmusculaires,tendineuxetosseux

ü  PFPS:syndromefémoro-patellaireü  ITBFS:syndromeessuie-glaceü  Fracturesdestressü  Lésionssésamoïdesü  Syndromedelogechroniqueü  EAMC:crampesassociéesàl’effortü  Fascéitesplantairesü  TendinopathiesMI:Achille,tibialpostetant,

péroniers…

Syndromefémoro-patellaire

•  «runner’sknee»ü  16%pendantlacourseü  25%desultratrailersensouffrent

Inflammationcartilage•  Contractionsexcessivesduquadriceps(glissement/hyperpression)•  Associéesàanomaliesdudéfilé

Syndrome«essuie-glace»(iliotibialbandfrictionsyndrôme)

•  10%desultratrailersensouffrent•  Inflammationdelabandeletteiliotibiale(impigmentà30°)

Crampesàl’exercice(exercice-associatedmusclecramping)

•  57%descausesd’abandon(UM250km)quadriceps,ischio-jambiersetsoléaire

Déséquilibreneuro-musculaire•  Pasdecorrélationavecchaleur,hydratationoutroublesélectrolytiques

•  Plusfréquentchezl’homme/peuentrainé

•  Résoluparstrechingetrepos

Effetsultratrailsurlasantémusculo-squelettique

•  Acourtterme:prévention

Diminuerl’étatinflammatoire:ü  Glaçageetcontention(GREC)ü  ÉviterlesAINS(rhabdomyolyse)ü  Entrainement,technique,matériel

Limiterlesmicrotraumas -tape -technique

•  Alongterme:encoreinconnu

étatinflammatoirechroniquedélétèreetvieillissementtissulaireprécoce

vanWijckK,AmericanJournalofPhysiologyGastrointest.andLiverPhysiology.2012;303(2):G155-G68


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


TroublesGI

•  Mauxdeventre,diarrhées,vomissements

L.Kern/Psychologiefrançaise52(2007)403–416


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Addiction

•  ExerciseDependenceScale-Revised(EDS-R):échellemultidimensionnelle(7):21questions

•  UTMB2017,mémoireElodieGailledrat:•  Critèresdedépendance:7%•  Arisque:60%•  Risqueélevéchezlejeune


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Conclusion

•  PASd’AINS

•  PASd’AINS

•  PASd’AINS

•  Penseràlarhabdomyolyse,hyponatrémie

•  Hydratationselonlasoif

•  Entraînement:excentrique(descentes)


2.  Bilan


4.  Rhabdomyolyse

5.  Hyponatrémie

6.  Loco-moteur

7.  …

8.  Conclusion


Mercipourvotreattention

ultra-endurance quels risques pour ces nouveaux sportifs? · m.de riedmatten et jacques richon...

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