Ultrahang mammográfia

Kallai Árpád

Emlőbetegségek komplex diagnosztikájaSzeged, 2019. április 15-17.

Érintett területek

• Az ultrahang fejlődése, technikai feltételek, kiegészítő vizsgálómódszerek

• Emlő fejlődése és anatómiája

• Kóros emlőelváltozások

• Nyirokcsomók vizsgálata

• Implantált emlő vizsgálata

• Férfi emlőelváltozások

• Egyéb

UH technikai fejlődése

• Első kezdetleges emlővizsgálatok 1950-es években (katonai eszközök adaptálásával)

• Következő évtizedekben gyors fejlődés, elsősorban szolid/cisztikus (M/B még nem)

• Stavros és mktársai. (Radiology, 1995) -nagyfelbontású, B módú ultrahang vizsgálat, segédtünetek alapján M/B elkülönítése

• Napjainkban hatalmas lépésekkel fejlődik a technika (felbontás, harmonic imaging, color-, power Doppler, elsztográfia, 3D ….)

Benignus

• < 4 lobuláció

• elipsoid alak

• keskeny tokszerű szegély

• homogén szerkezet

Malignus

• spikulált

• szögletes kontúr

• “taller-than-wide”

• mikromeszesedés

NPV: 99,5 %Szenzitivitás: 98,4 %

A longitudinális és transzverzális átmérő aránya (L/T) ➔ segédtünet

L

L

T T

“malignus”L/T > 1

benignus”L/T < 1

Benignus elváltozás(fibroadenoma)

Kis malignus tumor“taller than wide”

Optimális technikai feltételek

Vizsgálófej (B mód):

• lineáris

• 7-10-13MHz (vagy több)

• széles felfekvés (45-60 mm)

Optimális vizsgálati feltételek

Testhelyzet• háton fekve, térd az ágy végén hajlítva• vizsgált oldali kar a fej fölé emelve• vizsgált oldali váll megemelve• ülő helyzet - ritka• MR, mammográfia más!

• szonopalpáció• kontrolált kompresszió

Vizsgálati technika

Rács irányú Sugár irányú

Vizsgálati mező optimalizálása

• mélység beállítása (m. pectoralis)• erősítés (“main gain”)

– zsír – a szürkeskála közepe– folyadék (ciszta) – echomentes– bőr, kötőszövet, Cooper szalag – echodús

• mélységi erősítés (“TGC”)– manuális– automatikus

• fókusz– egy fókusz legyen a vizsgált képlet szintjében– több fókusz – jobb felbontás több zónában, de FR

A fókusz beállítása

Dokumentáció

• Célzott vizsgálat során azonosítjuk az elváltozást optimalizálás

• Dokumentáció:– radiális + merőleges irányú– mérés nélkül és méréssel– testtájék jelölés– óra számlapja szerinti lokalizácó– mamillához viszonyított távolság– mélység

• Mérés (3D! minimum 2 kép)– max. horizontális x mélység x horizontálisra merőleges

Ultrahangvizsgálat alkalmazási területei, előnyei

• Legfontosabb kiegészítő módszer – azonosítás, karakterizálás, elemzés

– tapintható elváltozások (fiatalok)

– mammográfia után

– MR mammográfia után

• Szűrésben – denz emlő, mammográfia! (ABUS)

• Intervenció vezérlés („freehand” technika)

• Paramammáris területek, nyirokrégiók

• Multifokalitás megítélése

Doppler ultrahangvizsgálat

Color és/vagy Power Doppler

• Alacsony fajlagosság

• Kompresszió rontja a mérést

• Hasznos lehet:

– Komplex cysta (solid komponens)

– Környező erek felkutatása (biopszia)

– Mondor kór

Szonoelasztográfia

Alapja:

a szövetek rugalmatlanságának/merevségének/elaszticitásának mérése

• A vizsgálat során finom kompressziót alkalmazunk

• A nyomás hatására létejött változás szoftveres elemzése történik

• Mértkegysége: kPa

• Ábrázolás: színkódolással

• B/M elkülönítésében segít, de csak kiegészítő tünetként értékelhető

• Pontosabb méret meghatározásában segíthet

• Fals negatív eredmény a rugalmas tumorok esetében

(pl. mucinosus cc.)

Szonoelasztográfia

3D ultrahangvizsgálat

Módszer:

• “handheld” technika

• ABUS (Automated Breast Ultrasound)

Előnyök:

• több síkban rekonstrukciós lehetőség

• kontúr pontosabb megítélése (segédtünet)

• terápia hatékonyságának követése (volumen)

• szűrésére alkalmas, denz emlőben akár 57%-al több felismert emlőrák (mammográfia+ABUS)

ABUS

Az emlő fejlődése és anatómiája

Az emlő embrionális fejlődése

5-6 hetesembrióban a tejléc mentén

Emlő anatómia

• szimmetrikus páros szerv• 3-7 borda magasságában• a sternum széle és elülső

hónaljvonal• alak, nagyság fejlettsége

változatos• areola pigmentált 3,5-6 cm,

felszínén Montgomery mirigyek• mamilla alkati eltérések

mutathat• állomány: mirigy, zsír, kötőszövet

Forrás: www.netterimages.com.

Emlő anatómia• mirigyállomány 15-20 lebeny alkotja• duktusok a bimbó felé futnak• zsírterek (subcutan, retromammaris,

intraglandularis)• kötőszöveti lemezek:

• bőr alatt lemez (felszíni, mély réteg, Cooper szalag)

• mély lemez (pectoralis izom előtt)

• nyirokcsomók (m.pectoralis minor –3 szintet különítünk el)

Emlő szonoanatómiabőr

subcutan zsírtér

Cooper-szalag

mirigyállomány

ductus

retromammaris zsírtér

pectoralis izom

pleura

borda

mamilla

Az emlő típusok(mammográfiás mintázat alapján - Tabár szerint)

1. glandularis2. adiposus3. fibroglandularis4. adenoticus5. fibroticus

+ kevert típusok!

Emlőmintázat: T1 (glandularis)

Emlőmintázat: T2 (adiposus)

Emlőmintázat: T4 (adenoticus)

Emlőmintázat: T5 (fibroticus)

Emlőmintázat: T1/5 (fibroglandularis)

Az emlő kóros elváltozásai

Az emlő nem daganatos, illetve benignus elváltozásai

• ciszta (komplikált ciszták!)• tályog• galactokele• haematoma• hamartoma• lipoma• fibroadenoma• intraduktális papilloma

Ciszta (egyszerű)

• echomentes

• jól körülhatárolt

• mélységi hangfelerősödés

• magasság nem haladja meg a szélességet

Komplex (komplikált) ciszta

• sűrű bennék

– szedimentálódott

– bevérvett

– “öreg” ciszta

• faggyúciszta

• szeptált

• szolid növedék

Atheroma

Olajciszta

Haematoma

05.18. 05.28.

06.25.09.17.

Fibroadenoma

• szolid

• echoszegény

• benignus

• jól körülhatárolt

• finom mélységi hangfelerősödés

• magasság nem haladja meg a szélességet

• FTAB szükséges

Phylloides tumor

• szolid

• lehet malignus!

• jól körülhatárolt, esetleg lobulált

• fibroadenomát utánozza

• > 5 cm!

• hirtelen növekedés!

• CORE biopszia szükséges

Lipoma• szolid

• echodús

• benignus

• jól körülhatárolt

• mammográfia negatív!?

• biopszia nem szükséges

Hamartoma (fibro-adeno-lipoma)

• szolid

• vegyes echoszerkezetű

• benignus

• jól körülhatárolt

• “emlő az emlőben”

• +mammográfia negatív!

• biopszia nem szükséges

Tejutak vizsgálata

Intraduktális papilloma

• tejutakban kialakuló fibrovascularis növedék

• váladákozó (véres) bimbó

• mamillához többnyire közel

• diagnózis galaktográfia segítségével

• ultrahanggal ritkán látható

• citológiai vizsgálat gyakran megerősíti

Az emlő malignus elváltozásai

• IDC

• DCIS

• ILC

• Medullaris carcinoma

• Mucinosus carcinoma

IDC (leggyakoribb)

Jellemző tünetek

• elmosott határú

• szabálytalan alakú

• spikulált

• “taller-than-wide”

• mikromeszesedés

• CORE biopszia szükséges

DCIS

• mammográfia alapján mikromeszesedés analízis

• nagyfelbontású készülékkel látható

• UH vezérlés

• CORE biopszia+ specimen mammográfia

Mucinosus carcinoma

Nyirokcsomók vizsgálata

Intramammaris nyirokcsomó

Kóros szerkezetű nyirokcsomók

Implantált emlő vizsgálata

Implantátum ruptúra

Férfiemlő elváltozásai

• gynecomastia

• pseudogynecomastia

• férfi emlőrák

Gynecomastia

• férfiaknál, különböző életkorban

• egy-, vagy kétoldali• érzékeny retromamilláris

csomó• oki tényezők:

– gyógyszer– hormonális– szteroid “abuzus”– prosztata folyamat– ismeretlen

• UH tünetek:– retromamillárisan sugaras

irányú echoszegény struktúra

Pseudogynecomastia Lipoma

Férfi emlőrák

• < 1% a női emlőrák előfordulásának

• előrehaladott formában észlelik

• általában agresszív• magasabb ösztrogén

szint, Klinefelter sy, sugárhatás növeli a kockázatot

• diagnosztika azonos • terápia ugyanaz mint

a nőknél

Egyebek

Műtét utáni vizsgálat

Neoadjuváns kezelés követése