ultraljudsbedömning av adnexresistens · • tubo-ovarial abscess • peritoneala pseudocystor •...
TRANSCRIPT
2020-04-27
1
www.rvn.se
Anna PalmÖverläkare
Kvinnokliniken Sundsvall
Ultraljudsbedömning av adnexresistens
www.rvn.se
Anna Palm, Överläkare Kvinnokliniken Sundsvalls sjukhus
1
2
2020-04-27
2
www.rvn.se
Innan vi börjar undersöka• Vem är patienten?
• Ålder?
• Symtom?
• En passant fynd?
• Ärftlighet?
• Vad är patienten orolig för?
www.rvn.se
När vi undersöker• Bukpalpation
• Gynundersökning
• PR
• Titta hela vägen in
• Undersök systematiskt
• Glöm inte bukproben
3
4
2020-04-27
3
www.rvn.se
Varför behöver vi beskriva vad vi ser?
• För att vi ska kunna kommunicera med varandra
• För att vi ska kunna göra studier
www.rvn.se
Vad behöver vi veta?
• Malignt eller benignt?
• Behöver vi operera?
• Behöver vi följa?
• Kan vi lämna?
5
6
2020-04-27
4
www.rvn.se
Strukturerad beskrivning av adnexresistens
– Utseende avseende
• Lokularitet
• Innehåll
• Ekogenicitet
• Blodflöde
• Shadowing
– Närvaro av ascites eller ej
www.rvn.se
Typer av adnexresistens
• Unilokulär
• Unilokulär solid
• Multilokulär
• Multilokulär solid
• Solid
7
8
2020-04-27
5
www.rvn.se
Unilokulär
Unilokulär-solid
(solid komponent > 3 mm)
www.rvn.se
Multilokulär
Multilokulär solid
9
10
2020-04-27
6
www.rvn.se
Solid
(>80% består av solid komponent)
www.rvn.se
Varför är det här så viktigt?
11
12
2020-04-27
7
www.rvn.se
Type of tumor N Malign %
1.Unilocular cyst 313 2 0.6
2.Unilocular solid 132 44 33
3.Multilocular cyst 196 20 10
4.Multilocular solid 284 116 41
5.Solid tumor 136 84 62
IOTA
www.rvn.se
Ekogenicitet
Groundglass
Hemorrhagisk
Anekogen
Lågekogen
13
14
2020-04-27
8
www.rvn.se
Hur mäter man?
• Mät alltid tre ortogonala diameterar när du mäter ovarier, adnexförändringar och solid components inne i en förändring
www.rvn.se
Hur mäter man?
• Mät den största papillära projektionen
• Inkludera inte cystväggen eller septum när du mäter höjden
15
16
2020-04-27
9
www.rvn.se
Vascularity - Flöde• OBS!!! Mycket viktigt att ha rätt inställning på
ultraljudsapparaten
• Inget flöde = 1
• Minimalt flöde = 2
• Moderate flöde = 3
• Starkt flöde = 4
www.rvn.se
Klassificering av flöde
Klass 1 Klass 2 Klass 3 Klass 4
17
18
2020-04-27
10
www.rvn.se
Acoustic shadows
Acoustic shadow fibrom Acoustic shadow dermoid Acoustic shadow papillär
projektion i cystadenom
www.rvn.se
Ascites• Vätska utanför fossa Douglasi
• Mät vertikalt
19
20
2020-04-27
11
www.rvn.se
Varför bildas cystor?
• Funktionella äggstockscystor
• Icke-funktionella äggstockscystor
• Maligna äggstockscystor
www.rvn.se
21
22
2020-04-27
12
www.rvn.se
Benigna ovarialcystor• Polycystiska ovarier
• Funktionella ovariecystor
• Endometriom
• Serösa cystadenom
• Mucinösa cystadenom
• Dermoider
• Fibrom (ovanliga)
• Thecoma (mkt ovanliga, kan vara hormonproducerande)
mfl
www.rvn.se
Benigna icke-ovarie förändringar• Paratubarcysta
• Hydrosalpinx
• Tubo-ovarial abscess
• Peritoneala pseudocystor
• Appabscess
• Abscess på divertikulitbasis
• Bäckennjure
mfl
23
24
2020-04-27
13
www.rvn.se
Maligna ovarialcystor
• Epitelial ovarialcancer
• Borderlinetumörer
• Icke-epitelial ovarialcancer
www.rvn.se
Icke primär ovarialcancer
• 10% av ovarialmaligniteter är metastaser
• Ofta bilaterala
• Oftast metastas från bröst el GI-kanal (tex Krukenbergs tumör)
25
26
2020-04-27
14
www.rvn.se
Funktionell cysta
www.rvn.se
Corpus luteum
27
28
2020-04-27
15
www.rvn.se
Dermoid
Bright dots and lines
White ball
Shadowing
www.rvn.se
Endometriom
29
30
2020-04-27
16
www.rvn.se
Seröst cystadenom
www.rvn.se
Hydro-/pyo-/hemosalpinx
Inkompletta septa, kugghjul, beads on a string
31
32
2020-04-27
17
www.rvn.se
Lätt att missa?
www.rvn.se
Tailgut cysta• Tailgut cystor är rester från embryogenesen.
33
34
2020-04-27
18
www.rvn.se
Ovarialcancer
www.rvn.se
Abscess? Eller Tumör?
35
36
2020-04-27
19
www.rvn.se
Abscess? Eller Endometriom?
Pus och blod har liknande ekogenicitet
www.rvn.se
Vissa ovarialtumörer är extra svåra• Fibroma
• Pedunculated/intraligamentär Fibroid – kan ligga utanför ovariet!
• Struma ovarii
• Borderline
• Cystadeno(fibr)oma
37
38
2020-04-27
20
www.rvn.se
Mucinös borderlinetumörMucinöst cystadenom
www.rvn.se
OvarialcancerFibrom
39
40
2020-04-27
21
www.rvn.se
Vilka ovarialcystor kan vi lämna?• POSTMENOPAUSAL - Unilocular cysts
• Malignitetsrisk (surgically removed) 2.2% hos postmenopausalakvinnor (1:50)
• Om symptom – behandla som benign
• < 5 cm hos asymptomatic postmenopausal women
• – malignitet 1:1000
• – Kan lämnas in situ med ingen eller minimal follow-up
• > 5 cm in asymptomatic postmenopausal women – säker evidens saknas ännu
www.rvn.se
Vilka ovarialcystor kan vi lämna?
• PREMENOPAUSAL - Unilocular cyst
• Malignitetsrisk (surgically removed) 0.5% (1:200)
• Om symptom – behandla som benign
• Troligen ok att lämna dermoider (åtminstonne om <6 cm), endometriom och andra benigna ovarialcystor men vi vet intesäkert. Förhoppningsvis kommer IOTA 5 ge svar
41
42
2020-04-27
22
www.rvn.se
Glöm inte kliniken!• Akut smärta?
• Intervallartad smärta?
• Feber?
• Spiral?
• Dysmenorré?
• Ålder?
www.rvn.se
Patientfall
• Kvinna 58 år, BMI 36
• Hypertoni, cholecystektomerad, sjukskriven p g a utmattningsdepression
• 2p. Menopaus 55 åå
• Söker akut på medicinakuten p g a tilltagande dyspné och torrhosta 2 veckor
• Svullen och generellt öm i buken men har haft perioder då det gjort rejält ont. Känner sig ”helt utmattad”
• Akutläkare gör abdominellt ultraljud: - ascites framförallt runt levern, Rtg. pulm: Bilat. pleuravätska
• Kontaktar KK
43
44
2020-04-27
23
www.rvn.se
-Homogen solid resistens på 8x6x8 cm med mindre uppklaringar över hö adnex.
-Endometrium oregelbundet 9 mm. Ovarier ej synliga.
-Lite fri vätska som omger uterus och resistensen. Inte tillräckligt för laparocentes
-Liten vätskespalt runt levern.
www.rvn.se
Utredning
• Vid palpation uppfattas hela ”paketet” som helt fritt rörligt, ingen palpabel carcinos.
• DT thorax + buk bekräftar måttl. mängd pleuravätska bilat samt bäckenresistens som ej kan definieras närmare.
• Inga tecken till carcinos eller metastasering.
• Tumörmarkörer: Ca 15-3 och 19-9 normala, CA-125 = 95.
• Pleurapunktion för cytologi visar endast inflammatoriska celler.
• Endometriebiosi: Benignt endometrium.
• MR visar bild som vid fibrom eller skaftat myom.
45
46
2020-04-27
24
www.rvn.se
Behandling
• Op inom 1 vecka.
• Okomplicerad Hysterektomi och Bilateral SOE.
• Lyfter ut ett makroskopiskt halvt torkverat/vridet fibrom eller myom som sitter dikt mot uterus. Inga tecken till spridning.
• PAD: Fibrom med ställvisa nekroser, inflammatoriskt påverkat stroma. Inget malignt. Samtliga px benigna.
• 6 veckor postop, helt återställd. Ingen kvarvarande pleuravätska. CA-125 = 13.
www.rvn.se
Meigs syndrom
• Benign ovarialtumör (vanl. ovarialfibrom el. cystadenom)
• Ascites
• Pleuravätska
• Ovarialfibrom utgör ca 4 % av alla borttagna ovarialtumörer
• Ascites finns hos ca 15 % av dessa kvinnor
• 1 % har samtidigt pleuravätska
• Cirka 1 % av alla ovarialfibromvisar sig vara sarkom
47
48