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Ultraschall des Gehirns
-
können wir CTs einsparen?
Wolf-Dirk Niesen
Neurologische Universitätsklinik Freiburg
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Stellenwert des CCTs in der Intensivmedizin
• CCT ubiquitär verfügbar, dem Intensivpatienten zugängig
• Diagnostik von klinischen Verschlechterungen, Verlaufskontrollen
Martin et al Neurocrit Care 2016, Purmer et al BMC 20152 · 13. Januar 2017
31 Patienten mit 31 intrahospitalen Transporten zum CCT
• Faktoren mit transportbedingtem SI assoziiert: Alter, GCS, bereits bestehende
Therapieeskalation mit Hypothermie/Barbiturat, ICP-Erhöhung vor CCT
• Secondary Insult zeigte eine Trend zu höherer Mortalität (50% vs. 20% p=0.085)
• Adverse event führt zu Verlängerung ICU-Dauer (20d vs. 10d p=0.016)
CCT-Kontrolle weisen nur moderaten Benefit auf
• Martin et al: von 31 IHT mit CCT zeigte sich in 42% eine
Verschlechterung, nur bei 3% Therapiekonsequenz
• Purmer et al: CCT-Kontrollen zeigten in 51%
Verschlechterung – Therapiekonsequenz vorgeplant 33%
ungeplant 19%
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1. mesencephale Ebene
Substantia nigra
Gefäßebene
Temporalhorn
2. thalmische Ebene
Thalamus
Stammganglien
3. Ventrikel
Vorderhörner
3. Seitenventrikelebene
Cella media
Transkranielle B-Bild-Sonographie (TCS)• Moderne Ultraschallgeräte mit 2 MHz Phased-array-Sonde zur TTE aber
auch transkraniellen Sonographie ubiquitär auf ICU vorhanden
• Bettseitige Verfügbarkeit – fehlender intrahospitaler Transport
• Nicht-invasiv
• Einsetzbar bei suffizientem transtemporalem Schallfenster
• Untersuchererfahrung
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Das VentrikelsystemStrukturen
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Korrelation mitCCT:
3. Ventrikel: r=0.83 (p<0.0001)
Seitenventrikel: r= 0.73 (p<0.0001)
3. Ventrikel
Interobserver reproducibility:
3.Ventrikel: r=0.9 (p<0.0001)
Seitenventrikel: r=0.87
(p<0.0001)
Altersabhängige Weite des 3.
Ventrikels und Seitenventrikels
VentrikelsystemKorrelation mit CCT
Seidel et al J Neuroimaging 1995 Becker et al J Neuroimag 1994
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VentrikelsystemPosthämorrhagischer Hydrocephalus
Kiphuth et al Neurology 2011
• 64 Abklemmversuche EVD, 28
Abklemmversuche LD
• 53 erfolgreiche Abklemmversuche
(EVD n=37, LD n= 16)
• Misserfolg Abklemmen: TCS mit
medianer Ventrikelerweiterung von 9
mm (IQR 8–11 mm)
• Erflogreiches Abklemmen: mediane
Erweiterung 2 mm (IQR 1–5 mm)
(p<0.001).
• ROC-Analysis: >5,5mm Zunahme
Ventrikelweite: Sens von 100% und
Spec von 83% sowie PPV von 81%
für Abklemm-Misserfolg
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Intraventrikuläre Blutung
• CLEAR-IVH: ventrikuläre Lyse mit rt-PA führt zu schnelleren Clot-
Auflösung, ist sicher – erforderliche Therapiedauer individuell – nicht klar
SAVE-Studie (Sonographic Assessment of VEntricular hemorrhage)
• Untersucht die Darstellbarkeit der IVB im zeitlichen Verlauf zur Detektion
der Liquorclearance von Blut
Sonographische Detektion und Verlauf IVB zur Steuerung der „Ventrikel-Lyse“
Fuhrer, Niesen et al7 · 13. Januar 2017
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Transkranielle B-Bild-Sonographie
• Detektiert bei suffizientem Schallfenster:
• zuverlässig die Weite des Ventrikelsystems
Detektion einer hydrocephalen Entwicklung beim Weaning EVD/LD
Detektion eines erfolgreichen Weanings
Bei suffizienten Schallbedingungen ggfs. EVD/LD-Zug ohne CCT
alternativ steuert richtiges „Timing“ des CCTs
• Zuverlässig dúrch Echogenitätsanhebung intraventrikuläres Blut v.a.
im 3. Ventrikel
Detektion der Liquorclearance von Blut im Bereich der Abflußwege
Steuerung der Therapie mgl und Timing des Kontroll-CCTs
Monitoring des Ventrikelsystems
8 · 13. Januar 2017
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A MLV= A – (AL+AR)/2
Mittellinienverlagerung TCS korreliert mit CCT r = 0.93 (p<0.001)
Stolz et al. AJNR 1999
VentrikelsystemMittellinien-Parameter
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Gerriets et al. Stroke 2001
Frühe Prognoseabschätzung beim
Malignen Mediainfarkt nach 16-24Std.
Sensitivität deutlich höher imVrgl zum
klinischen Verlauf
Unterstützt Indikationsstellung und
Zeitpunkterkennung für eine
Hemikarniektomie
VentrikelsystemMonitoring des 3. Ventrikels als Mittellinien-Parameter
Frühe Prognoseasbchätzung bei ICB:
MLS >4.5mm Tag 1 zeigt in hohem Maße
6-Monats-Mortalität an
MLS >6.5mm an Tag 2 ebenfalls mit 6
Monats-Mortalität assoziiert
Kiphuth et al Cerebrovasc Dis 2012
MMI
ICH
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Monitoring des Mittellinienparameter 3.Ventrikel
• 41 Pat mit SHT – Untersuchung mit TCS + CCT mit Abstand <12h
• 60 Untersuchungspaar – mittlerer Abstand 5h 22min ± 3h 36min
• Mittlerer MLS:
• CCT: 1.6 ± 2.24 mm
• TCS: 1.5 ± 2.02 mm
• Korrelation CCT-TCS: 0.88 (p<0.0001)
Schädel-Hirn-Trauma
Llompart Pou et al Intensive Care Med 200411 · 13. Januar 2017
Mittlere Diff: 0.12 ± 1.08 mm (95% CI
0.15 to 0.41 mm (p=0.36))
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Monitoring des Mittellinienparameters 3. Ventrikel
Motuel et al Crit Care 201412 · 13. Januar 2017
TCS vs. Methode 1 TCS vs. Methode 2
r=0.8 r=0.76
TCS unterschätzt Mittellinienverlagerung i.Vgl. CCT
ROC-Analyse für MLS>0.5
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Neurosonographisches Mittellinienmonitoring
• Detektiert zuverlässig bei lateralisierenden Prozessen (MMI,
SHT, ICB) eine MLV im Vergleich zum CCT
• Bei MMI ist die frühe MLV ein Prognosemarker
• Bei ICB zeigt MLS die mittelfristige Prognose an
• Sonographisches Mittellinienmonitoring tendiert zur
Unterschätzung der MLV
• Raumfordernde lateralisierende Prozess können bettseitig
suffizient gemonitort werden mit dann gezielter CCT-
Diagnostik
13 · 13. Januar 2017
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Sensitivitat: 88%
Spezifität: 96%
Fallstricke:
ICB-Ausdehnung < 1cm
Atypische/periphere Blutung
Hyperakute Blutung unter Antikoagulation
Differenzierung ICB vs. Hämorrhagische Transformation
Schwere SAE
Seidel et al. Stroke 1995
Intrazerebral BlutungDetektion und Fallstricke
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TCCS30 Patienten mit ICB
Pearson Korrelations-
Koeffizient:
R= 0.98
P<0.001
Intrazerebrale BlutungSonographische Bestimmung Hämatomvolumens
CCT-Volumen-Estimation nach AxBxC/2
TCCS-Volumetrie:
• Messung der fronto-occipitalen und medio-lateral Ausdehnung in axialer Schnittführung
• Messung kranio-kaudale Ausdehnung koronare Schnittebene
CCTNiesen et al. 2010
A x B x C
2
Axiale Ebene Koronare Ebene
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Perez et al Stroke 2009
34 Patienten mit ICB < 3h
TCCS und CCT bei Ankunft und nach 6 Std. - Estimation des Hämatomvolumens anhand
AxBxC/2
Hämatom-Zunahme definiert als Zunahme um > 20% Ursprungsvolumen
Intrazerebrale BlutungMonitoring Hämatomvolumen
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Mäurer et al. Stroke 1998
Intrazerebrale BlutungDifferenzierung Ischämie vs. ICB
Transkranielle B-Bild-Sonography differnziert Ischämie und ICB bei den meisten Patienten zuverlässig
Schlaganfall- und Thrombolyse-Komplikationen zuverlässig dargestellt
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Detektion von Perfusionsdefiziten bei akuter Ischämie
PerfusionsonographieAkute Ischämie
24 Pt mit MRT und pTCS 37 Pt mit m/o M1-Verschluss
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Darstellung in 88%
Schmalstes SDH: 4mm
Ausdehnung des SDH in der TCCS korreliert mit CCT mit r=
0.85 (p<0.001)
Differenzierung zwischen akuten und chronischem SDH
korreliert mit CCT (p=0.046)
Niesen Ultraschall Med 2006
Intrazerebrale BlutungDetektion von subduralen Hämatomen
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1.U: r=0.954
2.U: r= 0.983
3.U: r=0.97 (p<0.001)
SDH >1,325cm zeigt Notwendigkeit einer
chirurgischen Entlastung mit Sens. 90.0%
und Spez. 93.8% an
Intrazerebrale BlutungMonitoring SDH
Niesen et al submitted
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Niesen et al. submitted
Vorschub und Korrektur.wmv
Intrazerebrale BlutungInterventionsultraschall
Darstellung von raumforderndem Hämatom von kontralateral
Online Steuerung der Katheterplatzierung und Evaluation der Qualität der
Katheterdarstellung und -lage und Vergleich zur Lage im CCT
gute Hämatomdarstellung: 71%; mäßige Hämatomdarstellung 28%
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22 · 13. Januar 2017
Konklusion
transkranielle Bildsonographie zeigt hohe Korrelation mit CCT hinsichtlich
• Ventrikelweite
• Verlagerung der Mittellinie
• Volumen/Ausdehnung
• Intrazerebraler Blutungen
• Subduraler Blutung
• Hämorrhagischen Komplikationen beim ischämischen Insult
eignet sich als Monitoring-Tool
• Bei raumforderndem Infarkt und ICB
• Blutungsvolumen
• SDH-Ausdehnung
Optimierung minimal-invasiver bettseitiger chirurgischer Therapieverfahren
ABER: bislang keine Studie mit Nachweis der Reduktion CCT-Frequenz oder Sicherheit eines sonographischen Monitorings
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• 15 Patienten mit klinischen Zeichen eines Schlaganfalls
• Untersuchung mittels Perfusionssonographie in der Akutphase
• Nachweis von Blut in der zerebralen Bildgebung
• 8 Patienten: ICB
• 6 Patienten: hämorrhagisch transformierter Infarkt
• 1 Patient wurde aufgrund insuffizienter Perfusionssonographie ausgeschlossen
Intrazerebrale BlutungDifferenzierung ICB und hämorrhagischer Infarkt
PHI ICH
ICH PHI
P<0.01
Perfusion Mismatch