281Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5

Zespół kanału nadgarstka (ZKN) to neuropatia uciskowa nerwu pośrodkowego spowodowana jego uciskiem na przebiegu przez kanał kostno-włóknisty na poziomie nadgarstka [11].

Nerw składa się z wypustek komórek nerwowych – wypustki nerwowe zatopione są w tkance łącznej zwanej śródnerwiem, zebrane są w pęczki otoczone warstwą tkanki łącznej zwaną onerwiem, a te zebrane razem i otoczone warstwą tkanki łącznej zwanej nanerwiem tworzą nerw [4,7].

Kanał nadgarstka (Ryc.1a,b,c) jest to przestrzeń ograniczona przez kości i wię-zadła nadgarstka w części przyśrodkowej, bocznej i grzbietowej, a w części dłoniowej - przez więzadło poprzeczne nadgarstka, przez część autorów nazywane troczkiem zginaczy. Dla uściślenia - troczek zginaczy jest pojęciem szerszym niż więzadło po-przeczne nadgarstka. Więzadło poprzeczne nadgarstka łączy obie wyniosłości dłoniowe nadgarstka, tj. guzki kości łódeczkowatej i czworobocznej większej po stronie promie-niowej oraz haczyka kości haczykowatej i kości grochowatej po stronie łokciowej. Na-zwa troczek zginaczy dodatkowo obejmuje dystalny odcinek powięzi przedramienia oraz bliższy odcinek rozcięgna pomiędzy mięśniami kłębu kciuka i kłębika [1,12].

Przez kanał nadgarstka przebiegają ścięgna mięśni: zginaczy palców, zginacza długiego kciuka oraz zginacza promienio-wego nadgarstka, wraz ze swoimi pochew-kami. W warunkach prawidłowych nerw pośrodkowy swobodnie przemieszcza się względem pozostałych struktur w obrębie kanału nadgarstka, podczas ruchów w sta-wach nadgarstka oraz palców [1].

Do ucisku nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka dochodzi wsku-tek wzmożonego ciśnienia w jego obrębie. Prowadzi to do zaburzeń unaczynienia nerwu oraz uruchamia łańcuch procesów prowadzących do zmian w nerwie – po-czątkowo jest to obrzęk, z czasem dochodzi do demielinizacji włókien nerwowych, a w najcięższym przypadkach do degeneracji i

śmierci aksonów. Zmiany w obrębie nerwu występują także powyżej i poniżej miejsca ucisku – wzmożone unaczynienie, obrzęk, a w późniejszym etapie zmiany włókniste. Ucisk nerwu pośrodkowego klinicznie objawia się głównie zaburzeniem czucia w obrębie palców I-III oraz promieniowej powierzchni palca IV (ból, drętwienia, cierp-nięcia, mrowienie). Dolegliwości nasilają się w nocy, budząc pacjenta ze snu [11].

Przyczyną wzmożonego ciśnienia w kanale nadgarstka może być: pogrubienie więzadła poprzecznego nadgarstka, zapale-nie pochewek ścięgnistych, zmiany zapalne i pourazowe w stawach nadgarstka, zmiany ogniskowe kanału nadgarstka (np. ganglio-ny, tłuszczaki, dodatkowe mięśnie), choroby nerwu pośrodkowego (np. lipofibromatoza nerwu), choroby ścięgien zginaczy, złamania loco typico z przemieszczeniami odłamów kostnych, zwichnięcia lub podwichnięcia kości nadgarstka, ciąża, choroby układowe [1,6]. Najczęściej do ucisku dochodzi w dal-szej części kanału, tj. na poziomie haczyka kości haczykowatej, czyli w najwęższym miejscu kanału.

Diagnostyka ZKN obejmuje: wywiad i badanie kliniczne, elektromiografię (EMG), ultrasonografię (USG) i rezonans magne-tyczny (MR) [11,12].

Leczenie ZKN w pierwszej kolejności obejmuje leczenie zachowawcze, tj. okre-sową stabilizację nadgarstka, leki prze-ciwzapalne (miejscowe – w tym podawane do pochewek ścięgien mięśni zginaczy lub doustne), rehabilitację (w tym ultradźwięki, masaż wirowy oraz ćwiczenia mobilizujące nerw pośrodkowy) [11,12,17]. W przypadku braku poprawy lub jedynie krótkotrwałego efektu i nawrotu dolegliwości po leczeniu zachowawczym, postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Polega ono na przecięciu troczka zginaczy i uwolnieniu nerwu. Troczek może zostać przecięty w sposób otwarty (konwencjonalny) lub w sposób endoskopowy. Cięcie powinno być poprowadzone po stronie łokciowej części kanału, łokciowo od ścięgna mięśnia dło-

PRACE ORYGINALNE

Ultrasonograficzna ocena nerwu pośrodkowego w zespole kanału nadgarstka

Ultrasound examination of median nerve in carpal tunnel syndrome

Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium MedicumKierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik

Dodatkowe słowa kluczowe:nerw pośrodkowyzespół kanału nadgarstkaoperacyjne leczenia zespołu kanału nadgarstkaUSG

Additional key words:median nervecarpal tunnel syndromesurgical median nerve release at the wrist levelUS

Adres do korespondencji:Adres do korespondencji:Katedra Radiologii UJ CM31-501 Kraków, ul. Kopernika 19Tel.: 124247761, Fax: 124247391email: radiologia@su.krakow.pl

Katarzyna KAPUŚCIŃSKAAndrzej URBANIK

Zespół kanału nadgarstka (ZKN) jest najczęstszą neuropatią uciskową, dającą w badaniu USG z zastosowa-niem głowicy wysokiej częstotliwości charakterystyczny obraz. Artykuł przedstawia obraz ultrasonograficzny nerwu pośrodkowego u pacjentów z zespołem kanału nadgarstka oraz zmian możliwych do uwidocznienia po operacyjnym leczeniu zespołu.

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent compressive neu-ropathy, which give us characteristic features in ultrasound exam using high frequency probe. This article presents ultrasound features in patients with CTS and after surgical release of me-dian nerve at the wrist level.

282 K. Kapuścińska, A. Urbanik

niowego długiego. Pozwala to zmniejszyć ryzyko powikłań, w tym przecięcia gałązek skórnych czy uszkodzenia nerwu pośrod-kowego. Po skutecznie przeprowadzonym zabiegu pacjent odczuwa natychmiastowe ustąpienie drętwienia palców, jakkolwiek zaburzenia czucia mogą utrzymywać się przez jakiś czas po zabiegu. Zależy to od stopnia nasilenia i czasu trwania ucisku przed zabiegiem.

Problem pojawia się, kiedy leczenie operacyjne nie przynosi poprawy w zakresie

dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. Do przyczyn braku skuteczności leczenia operacyjnego należą: niewłaściwa kwali-fikacja do zabiegu (w tym ucisk nerwu na innym poziomie), współistnienie ucisku nerwu pośrodkowego na innym poziomie, niewłaściwa technika operacyjna lub brak umiejętności chirurga (w tym niepełne przecięcie troczka, uszkodzenie nerwu po-środkowego lub jego gałęzi, rozległa blizna wciągająca nerw). Badanie MR oraz USG to metody diagnostyki obrazowej umożli-wiające uwidocznienie przyczyn niepowo-dzenia zabiegu [1,4,7,12]. MR jest jednak badaniem drogim, wymagającym podania środka kontrastowego oraz często trudno dostępnym. Zatem to badanie USG powinno być badaniem z wyboru, jako metoda tańsza i łatwiej dostępna.

Badanie USG z zastosowaniem gło-wicy wysokiej częstotliwości (15-18MHz) wiarygodnie odzwierciedla obraz drobnych struktur, w tym obraz struktur kanału nad-garstka [1,2,4,7].

Celem artykułu jest przedstawienie aktualnej wiedzy na temat oceny ultraso-nograficznej:

- nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka przed i po operacyjnym lecze-niu ZKN;

- możliwych przyczyn nieskuteczno-ści leczenia (stopnia przecięcia troczka, blizny)

- powikłań zabiegu, takich jak zrost nerwu z blizną, uszkodzenie nerwu lub jego gałązek.

Obraz USG nerwu pośrodkowego jest bardzo charakterystyczny [1,4,7], zgodny z budową histologiczną nerwu. Na obrazach USG pęczki nerwowe widoczne są jako obszary hypoechogeniczne rozdzielone hyperechogenicznym onerwiem, oddzielone od sąsiadujących struktur nanerwiem. Prze-krój poprzeczny nerwu (Ryc.2) przypomina „plaster miodu” - hypoechogeniczne „kropki” poprzedzielane hyperechogenicznymi pa-smami, w całości o owalnym lub okrągłym kształcie. Przekrój podłużny nerwu (Ryc. 3) przypomina „kabel elektryczny” – to jest pasmo złożone z mniejszych podłużnych hy-poechogenicznych pasm poprzedzielanych wąskimi pasmami hyperechogenicznymi.

Dystalny odcinek nerwu pośrodkowego najlepiej badać przy użyciu głowicy liniowej o częstotliwości 15-18MHz. Im wyższa częstotliwość fal ultradźwiękowych tym lepsza rozdzielczość, co jest szczególnie istotne przy ocenie struktur położonych po-wierzchownie, w tym nerwu pośrodkowego

Rycina 1a. Anatomia kanału nadgarstka wg. C. Lynm.Carpal tunnel anatomy according to C.Lynm.

Rycina 1b. Anatomia kanału nadgarstka; przekrój poprzeczny USG kanału nadgarstka na poziomie kości grochowatej ( G - kość grochowata, Ł – kość łódeczkowata, * - troczek zginaczy, ^ - ścięgna zginaczy; nerw pośrodkowy obrysowany jest czerwoną linią).Carpal tunnel anatomy; axial US scan of carpal tunnel at the level of pisiform bone (G- pisiform bone, Ł – scaphoid bone, * - flexor retinaculum, ^ - flexor tendons; red line delineate median nerve).

Rycina 1c. Anatomia kanału nadgarstka; przekrój poprzeczny USG kanału nadgarstka na poziomie haczyka kości haczykowatej (H - haczyk kości haczykowatej, G - guzek kości czworobocznej większej, * - troczek zginaczy, ^ - ścięgna zginaczy; nerw pośrodkowy obrysowany jest czerwoną linią).Carpal tunnel anatomy; axial US scan of carpal tunnel at the level of hamate hook (H - hamate hook, G – trapezoid tubercle, * - flexor retinaculum, ^ - flexor tendons; red line delineates median nerve).

Rycina 2. Prawidłowy obraz nerwu pośrodkowego w badaniu USG w przekroju poprzecznym, nerw obrysowany czerwoną linią. a – przekrój na poziomie mięśnia nawrotnego czworobocznego, b – przekrój na poziomie kości grochowatej.Axial US scan of normal median nerve, red line delineates median nerve. A- scan at pronator quadratus muscle level, b- scan at the pisiform bone level.

Rycina 3. Prawidłowy obraz USG nerwu pośrodkowego w przekroju podłużnym na poziomie kanału nadgarstka, strzałki wskazują nerw pośrodkowy. Longitudinal US scan of normal median nerve at the wrist level, arrows shows median nerve.

283Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5

na poziomie dalszej części przedramienia, nadgarstka oraz jego gałęzi. Dotyczy to ga-łęzi dłoniowej do skóry kłębu kciuka, gałęzi ruchowej do mięśni kłębu kciuka oraz gałęzi powstających po podziale nerwu, czyli ner-wów dłoniowych wspólnych palców.

Nerw należy badać „techniką windy”, która polega na śledzeniu nerwu w przekroju poprzecznym na całym przebiegu. W trakcie badania od odcinka proksymalnego w kie-runku dystalnym obserwuje się stopniowe zmniejszanie przekroju nerwu. Badanie w przekroju podłużnym jest pomocne przy ocenie zmian stwierdzanych na przekrojach poprzecznych.

Obrysy kości nadgarstka tworzących kanał w badaniu USG widoczne są jako hyperechogeniczne gładkie linie z dystalnym cieniem akustycznym. Więzadła (w tym troczek zginaczy) w badaniu usg widoczne są jako linie hyperechogeniczne, co od-zwierciedla ich włókienkową budowę. Poza tym ulegają one artefaktowi anizotropii - w sytuacji, kiedy wiązka ultradźwięków pada pod innym kątem niż 90 stopni na badaną strukturę, dochodzi do obniżenia jej echoge-niczności, pomimo braku uszkodzenia.

Prawidłowy mięsień w badaniu USG jest w przewadze hypoechogeniczny, z obecno-ścią linijnych hyperechogenicznych pasm zbiegających się w kierunku ścięgna [1].

W przypadku ucisku nerwu widoczne jest zmniejszenie wymiarów nerwu na przekroju poprzecznym oraz przewężenie na przekroju podłużnym. Zaawansowanie tych zmian zależy od stopnia ucisku. Przy nasilonym ucisku nerw traci na obrazach USG swój charakterystyczny wygląd, stając się w całości hyperechogeniczny. Powyżej i poniżej miejsca ucisku dochodzi do wtór-nych zmian w nerwie - obrzęku oraz rozwoju zwłóknień. W badaniu USG objawia się to [3,5,6,8,9,13,15,16]:

- zwiększeniem przekroju nerwu (Ryc.4) (w przypadku ucisku nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka istotne jest zwiększenie pola przekroju o ok. 2mm2; porównuje się pole przekroju nerwu na poziomie mięśnia nawrotnego czworobocz-nego oraz na poziomie bliższej części kości grochowatej, to jest na poziomie wejścia

do kanału nadgarstka; innym kryterium jest zwiększenie pola przekroju nerwu pośrod-kowego na poziomie kości grochowatej powyżej 10-12mm2);

- zwiększeniem „gęstości nerwu” (zwięk-szenie stosunku sumy obszarów hypoecho-genicznych do hyperechogenicznych na przekroju poprzecznym nerwu - nerw prze-staje przypominać w przekroju poprzecznym „plaster miodu”);

- zatarciem echostruktury - nerw staje się w całości hypoechogeniczny, z obec-nością pojedynczych linijnych silniejszych ech, mogących odpowiadać resztkowej ilości tkanki łącznej pomiędzy pęczkami lub zmianom włóknistym w nerwie;

- przy zastosowaniu opcji dopplerow-skiej, w obrębie nerwu można dostrzec obecność naczyń, odzwierciedlających wzmożone unaczynienie nerwu związane z trwającą przebudową, prowadzącą do obrzęku i włóknienia.

Oceniając całościowo nerw pośrodkowy na przekrojach podłużnych otrzymujemy obraz „klepsydrowato” zmienionego nerwu (Ryc.5), gdzie wcięcie klepsydry odpowiada miejscu ucisku nerwu – jest to najbardziej typowy obraz, dający objaw wcięcia i ob-jaw odwróconego wcięcia. Objaw wcięcia powstaje wskutek przewężenia nerwu na poziomie początkowej granicy ucisku, a objaw odwróconego wcięcia – wskutek pogrubienia nerwu na poziomie dystalnej granicy ucisku. Możliwa jest także sytuacja, kiedy występuje tylko jeden z objawów. Przypuszczalnie zależy to od poziomu i czasu trwania ucisku.

Nieocenioną zaletą badania USG jest możliwość przeprowadzenia badania dyna-micznego i uwidocznienia przemieszczania się nerwu względem sąsiadujących struktur w trakcie ruchów nadgarstka i palców[1,7]. W przypadku wzmożonego ciśnienia w kanale nadgarstka i ucisku nerwu pośrodko-wego dochodzi do utrudnienia, zmniejszenia lub zniesienia przesuwalności (ślizgu) nerwu w kanale.

Badanie USG jest również niezwykle przydatne i ważne po przebytym zabiegu operacyjnym. Obraz nerwu zależy od czasu jaki upłynął od zabiegu, od czasu trwania ucisku oraz od nasilenia zmian w obrębie

nerwu. W ocenie pooperacyjnej istotne jest porównanie obrazu aktualnego ze stanem przez zabiegiem. Jeżeli jego rezultat jest pozytywny, widoczne jest ustąpienie objawu wcięcia i odwróconego objawu wcięcia - nerw na przekrojach strzałkowych wykazuje względnie stałą lub zmniejszającą się dystal-nie grubość, a na przekrojach poprzecznych względnie stałe lub stopniowo zmniejszają-ce się pole przekroju (Ryc.6) [6,10,14].

Skutecznie przeprowadzone leczenie operacyjne przywraca także lub przynaj-mniej poprawia przesuwalność nerwu na poziomie nadgarstka.

We wczesnym okresie po zabiegu (do 3 miesięcy) w skórze, tkance podskórnej oraz pomiędzy przeciętymi włóknami trocz-ka widoczna jest hypoechogeniczna blizna (tkanka ziarninowa) (Ryc.7), mogąca wyka-zywać cechy wzmożonego unaczynienia w badaniu Power Color Doppler (zwiększenie ilości obszarów kolorowym w bramce kolo-ru). Z czasem blizna staje się hyperecho-geniczna, co jest wynikiem zwiększania się ilości włókien kolagenowych w trakcie jej włóknistej przebudowy. Po upływie około 1 roku do 2 lat po zabiegu, blizna pomiędzy kikutami troczka może odtwarzać ciągłość troczka, imitując jego włókna. Widoczne jest jednak wtedy zmniejszenie jego napięcia oraz brak ucisku nerwu pośrodkowego. W niektórych przypadkach, blizna pomiędzy kikutami troczka może prowadzić do ponow-nego ucisku nerwu (na skutek konsolidacji blizny), nawrotu dolegliwości oraz koniecz-ności powtórnego leczenia operacyjnego.

W przypadkach dłużej trwającego lub nasilonego ZKN dochodzi do zaniku mięśni unerwianych przez nerw pośrodkowy (tj. od-wodziciela krótkiego kciuka, przeciwstawia-cza kciuka, głowy powierzchownej zginacza krótkiego kciuka) [11,12] co objawia się w badaniu USG zmniejszeniem ich objętości oraz podwyższeniem echogeniczności [1].

W przypadku braku poprawy w wyniku niepełnego przecięcia troczka zginaczy, w badaniu USG widoczne są włókna troczka o zachowanej ciągłości (Ryc. 8 i 9) oraz utrzymuje się (lub pojawia) objaw wcięcia lub odwróconego wcięcia (Ryc.9). Utrudniona jest także przesuwalność nerwu.

We wczesnym okresie niedocięte włók-

Rycina 4. Obraz USG w przekroju poprzecznym nerwu pośrodkowego w zespole kanału nadgarstka (nerw obrysowany czerwoną linią): a – pole przekroju nerwu na poziomie mięśnia nawrotnego czworobocznego 11mm2, b – pole przekroju nerwu na poziomie kości grochowatej – 41mm2. Axial US scan of median nerve in patient with carpal tunnel syndrome (red line delineates nerve): median nerve area at the pronator quadratus muscle level 11mm2, b- median nerve area at the pisiform bone level – 41mm2.

Rycina 5. Obraz USG w przekroju podłużnym nerwu pośrodkowego w zespole kanału nadgarstka, nerw zaznaczono strzałkami – widoczny objaw wcięcia (strzałka czerwona) i odwróconego wcięcia (grot strzałki); * - troczek zginaczy. Longitudinal US scan of median nerve in patient with carpal tunnel syndrome, arrows shows median nerve – incision signs (red arrow) and reverse incision sign (arrowhead); * - flexor retinaculum.

284 K. Kapuścińska, A. Urbanik

na troczka łatwo jest odróżnić od blizny, gdyż różnią się one echogenicznością (młoda bli-zna jest hypoechogeniczna, włókna troczka są hyperechogeniczne oraz wykazują cha-rakterystyczny przebieg włókien więzadła). W okresie późniejszym, kiedy blizna staje się włóknista, różnicowanie jest utrudnione, a w niektórych przypadkach niemożliwe. Zatem brak ustąpienia dolegliwości (brak poprawy) po zastosowanym leczeniu opera-cyjnym może być wskazaniem do wykonania badania USG w pierwszych 1-3 miesiącach. Cenne jest także porównanie obrazu nerwu przed i po zabiegu operacyjnym. Pozwala to określić szansę na ustąpienie lub poprawę dolegliwości pomimo zachowanych części włókien troczka oraz odroczyć decyzję o ewentualnej reoperacji - poprawa taka jest możliwa, jeśli uwolnione zostało miejsce największego ucisku.

Badanie USG pozwala także uwidocz-nić [6]:

- wciągnięcie nerwu lub jego gałązek w bliznę – widoczne jest bezpośrednie przyle-

ganie blizny czy „zlewanie się” się z nią ;- stabilizację nerwu przez bliznę w trak-

cie ruchów nadgarstka;- przecięcie gałązek nerwowych, z

wytworzeniem nerwiaka lub wciągnięciu ich w bliznę.

Przyczyną dolegliwości bólowych po leczeniu operacyjnym może być także sama blizna. Początkowo dolegliwości może da-wać obrzęk i przekrwienie blizny związane z prawidłowym gojeniem, a następnie roz-wijające się zmiany włókniste. Stąd istotna jest odpowiednia pielęgnacja blizny.

Należy zwrócić także uwagę na linię poprowadzonego cięcia [11,12]. Gdy prze-chodzi ona przez ścięgno mięśnia dłonio-wego długiego, sprzyja to rozwojowi twardej włóknistej blizny, mogącej wtórnie prowadzić do ucisku nerwu, pomimo całkowitego przecięcia troczka. Dodatkowe nasilenie objawów może być wynikiem pociągania blizny przez mięsień dłoniowy długi.

Zaburzenie przesuwalności nerwu stwierdzone w badaniu dynamicznym

podczas ruchów nadgarstka i palców może być przyczyną zaburzeń czucia i wskazuje potrzebę mobilizacji nerwu podczas reha-bilitacji.

Zdarza się, że pacjenci po operacyjnym leczeniu ZKN skarżą się na dolegliwości, które nie są objawami związanymi z uci-skiem nerwu pośrodkowego, nieprawidłowo interpretując je jako nieskuteczność lecze-nia. Do schorzeń, które mogą współistnieć z ZKN i dają charakterystyczny obraz w ba-daniu USG należą między innymi: choroba de Quervein’a, palce trzaskające, choroby zapalne stawów nadgarstka, zmiany zwy-rodnieniowe w stawie nadgarstkowo-śró-dręcznym kciuka czy zespół rowka nerwu łokciowego [1].

W takiej sytuacji badanie USG po-twierdza całkowite przecięcie troczka oraz zniesienie ucisku nerwu, brak uszkodzenia nerwu czy wciągnięcia/stabilizacji przez bliznę. Wyklucza to konieczność reoperacji na poziomie nadgarstka.

W przypadku braku poprawy po za-

Rycina 6. Przekrój podłużny USG nerwu pośrodkowego 3 tyg. po zabiegu, przedstawiający ustąpienie objawu wcięcia i objawu odwróconego wcięcia – widoczny pogrubiały nerw pośrodkowy jednakowej grubości na poziomie nadgarstka (czerwone strzałki); zieloną linią zaznaczono obszar blizny pomiędzy kikutami troczka.Longitudinal US scan of median nerve 3 weeks after surgery, shows resolution of incision sign and reverse incision sign – thickened nerve without diameter change (red arrows), green line delineates scar tissue area between cut parts of retinaculum.

Rycina 7. Obraz poprzeczny USG (3 tyg. po zabiegu), przedstawiający pogrubiały nerw pośrodkowy na poziomie nadgarstka (czerwona linia) oraz hypoechogeniczną bliznę zlokalizowaną pomiędzy kikutami troczka oraz w tkance podskórnej (zielona linia).Axial US scan (3 weeks after surgery), which shows thickened nerve at the wrist level (red line), hypoechogenic scar tissue between cut parts of retinaculum and in subcutaneous tissue (green line).

Rycina 8. Obraz poprzeczny USG na poziomie nadgarstka po operacyjnym leczeniu ZKN, pokazujący zachowane włókna troczka (zielone strzałki) oraz uciśnięty hyperechogeniczny nerw pośrodkowy (czerwona linia).Axial US scan at the wrist level after surgical treatment of CTS, which shows preserved retinaculum (green arrows) and compressed hyperechogenic median nerve (red line).

Rycina 9. Obraz podłużny USG nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka po operacyjnym leczeniu ZKN, pokazujący zachowane włókna troczka (zielone strzałki) oraz nerw pośrodkowy z objawem wcięcia i objawem odwróconego wcięcia (czerwone strzałki). Longitudinal US scan at the wrist level after surgical treatment of CTS, which shows preserve retinaculum (green arrows) and median nerve with incision sign and reverse incision sign (red arrows).

285Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5

stosowanym leczeniu operacyjnym ZKN i jednoczesnym braku cech USG przetrwałej lub nawrotowej neuropatii uciskowej na po-ziomie kanału nadgarstka, należy rozważyć ponowną ocenę nerwu pośrodkowego w pozostałych odcinkach (w tym na poziomie mięśnia nawrotnego obłego) oraz ocenę odpowiednich korzeni nerwowych i splotu ramiennego.

Badanie USG jest łatwo dostępną, dobrze tolerowaną przez pacjenta meto-dą wiarygodnie odzwierciedlającą obraz struktur tworzących kanał nadgarstka oraz struktur znajdujących się w jego obrębie. Po-zwala oceniać nerw pośrodkowy w odcinku dystalnym zarówno w badaniu przed, jak i po leczeniu operacyjnym zespołu kanału nadgarstka. Pozwala również ocenić do-szczętność przecięcia troczka, bliznę oraz ewentualne powikłania zabiegu, takie jak zrost nerwu z blizną czy uszkodzenie nerwu lub jego gałązek.

W badaniu USG pacjenta po operacyj-nym leczeniu zespołu kanału nadgarstka należy:

- potwierdzić całkowite przecięcie lub ewentualne zachowanie części włókien troczka zginaczy,

- przy zachowanych włóknach troczka pozwala ocenić ich położenie oraz wpływ na nerw pośrodkowy (czy powodują ucisk lub modelowanie nerwu, czy wpływają na przesuwalność nerwu w kanale),

- ocenić obraz nerwu (w tym pole prze-kroju nerwu, jego echogeniczność, unaczy-nienie w badaniu Power/Color Doppler),

- porównać obraz nerwu w stosunku do badania przed zabiegiem,

- ocenić bliznę (czy jest obrzęk, prze-krwienie, określić lokalizację w stosunku do nerwu pośrodkowego oraz jego gałązek),

- ocenić przesuwalność nerwu wzglę-dem ścięgien, kikutów troczka i blizny,

- wykazać lub wykluczyć obecność zmian współistniejących (np. zmiany za-palne w pochewkach zaginaczy, choroby stawów nadgarstka czy ścięgien).

Piśmiennictwo1. Bianchi S., Martinowi C.: Ultrasonografia układu

mięśniowo-szkieletowego, Medipage, Warszawa 2009.

2. Chern T.C., Jou I.M., Chen W.C. et al.: An ultrasono-graphic and anatomical study of carpal tunnel, with special emphasis on the safe zones in percutaneous release. J. Hand Surg. [Br] 2009, 34, 66.

3. Ciechomska A., Tomczykiewicz K., Bachta A., Tłustochowicz W.: Ultrasonograficzna ocena ner-wu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka, J. Ultrason. 2004, 19, 36.

4. Kermarrec E., Demondion X., Khalil Ch. et al.: Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging of the Peripheral Nerves: Current Techniques, Promising Directions, and Open Issues. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2010, 14, 463.

5. Klauser A., Halpern E.J., Zordo T. et al.: Carpal Tunnel Syndrome Assessment with US: Value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology 2009, 250, 171.

6. Klauser A. Faschingbauer R., Bauer T. et al.: En-trapment neuropathies II: Carpal Tunnel Syndrome. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2010, 14, 487.

7. Kowalska B., Sudoł-Szopińska I.: Anatomia pra-widłowa i ultrasonograficzna wybranych nerwów obwodowych. Część I: Sonohistologia oraz ogólne zasady badania na przykładzie nerwu pośrodkowego. J. Ultrason. 2012, 12, 120.

8. Mallouhi A., Pültzl P., Trieb T. et al.: Predictors of Carpal Tunnel Syndrome: accuracy of gray-scale and color doppler sonography. Am. J. Roentgenol. 2006, 186, 1240.

9. Martinoli C., Bianchi S., Gandolfo N. et al.: US of ne-rve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. RadioGraphics 2000, 20, 199.

11. Nawrot P.: Neuropatie uciskowe nerwów kończyny górnej, PZWL, Warszawa 2009.

12. Nowak M., Jethon J.: Zespół kanału nadgarstka – przegląd literatury i doświadczenia własne. Postępy N. Med. 2009, 9, 665.

13. Sernik R.A., Abicalaf C.A., Pimentel B.F. et al.: Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective case-control study. Skeletal Radiol. 2008, 37, 49.

14. Smidt M.H., Visser L.H.: Carpal tunnel syndrome: clinical and sonographic follow-up after surgery. Muscle Nerve 2008, 38, 987.

15. Wiesler E.R., Chloros G.D., Cartwright M.S. et al.: The Use of Diagnostic Ultrasound in Carpal Tunnel Syndrome. J. Hand Surg. 2006, 31A, 726.

16. Wong S.M., Griffith J.F., Hui A.C.F. et al.: Carpal Tunnel Syndrome: Diagnostic Usefulness of Sono-graphy. Radiology 2004, 232, 93.

17. Zwolińska J., Kwolek A.: Skuteczność leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów z zespołem cieśni kanału nadgarstka; Przegl. Med. Uniw. Rzesz. Narod. Inst. Lek. 2012, 10, 428.