U)lu~Wuans N~ U)IU1UlnOISd NOI)N~lU U1 ~a NOI)U1N~IUO

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL "HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI"

Dr. Enrique MACHEf< Director Ejecutivo

Dr. Carlos CACHA\ Director Administrativo

Publicación financiada por: Organización Panamericana ele la Salucl (OPS/OMSj. Oficina de Lima. Sub-Programa de Salucl Mental. Ministerio de Salucl

ISB:'J. : 9972-90260-4

1995. Instituto Nacional de Salud Mental uHonorio Delgado - Hideyo Noguchi" Av. Alameda Palao s/n. Lima 31. Perú Telers. (511)4820206 (511)4822940 Fax: (511)4829806 Impreso en el PtTÚ

Prinlecl in Pcru

AUTORES

Dr. Alberto PERALES ,Jefe del Dpto. de Investigación y Epi­demiología, Instituto Nacional de Sa­lud Mental "Hollorio Delgado Hideyo \íoguchi" Av. Alameda Palao s/n, Líma 31. PERU

Dra. Cecilia SOGI Asistente del Opto. de Investigación y EDpidemiología Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgaelo Hideyo :'\Joguchi"·. Av. Alameda Palao s/n. Lima :31, PERU

Dr. Fernando LOLAS Vice Rectoría Académica y l::studianlíL Universidad de Chile. Diagonal Para­guay )65 Or. 2101, Santiago dr' Chile. CHILE

Dr. Antonio PACHECO Presidente. lnterAmerican COlll1cil 01 Psyehiatric Organizations. Centro Clí­nico Profesional Caracas. Piso 12. Con­sullorio 1202. Av. Panteón, San Bernardino. Caracas. VE:'\JEZUELA

Dr. Nelson SAMANIEGO Director. D.ivisión Nacional ele Salud MentaL Ministerio de Salud Pública. nuenos Aires 340, Quito. ECUADOH

Dr. Gustavo MATUTE Jefe del Servicio ele Psiquiatría. Instl­tuto b:cualoriano de Seguridad Social. Av. Eloy Allaro Italia, 2'2 piso Nº 204, Quito, ECUADOR

Dr. Adalberto BARRETO Profesor. Universidad Federal de Ceará, Opto. ele Salud Comunitaria, Rua MOIlsenhor Salazar, 352, 60130-370, Forlakza. BRASiL

Dr. Roberto CHASKEL Proft'sor Asociado. Univt'rsidad Militar Nue\'a Granada. I<::x-presielente, Sal'. Colombiana ele Psiquiatria. Apartado Aéreo 4124. 13ogolú, COLOMBIA

Dr. Harry DAVILA Dirección l\acional ele Prevención Inte­gral ele Dnlt),odf'pt'llelencia y Salud Men­tal (I'HEID) Av. 20 ele Octubre Nº 1819. Casílla i\ 719'+. La Paz. BOLIVIA

Dr. Rodolfo LOPEZ Dir('i:l.or.COl1sejo rkparlamental de Pre­\'erH iÓll dt' Drogoclependencias y Salud Memal !Cnl'HE) Casilla 7194, Calle "vTUliOZ Corntcjo 2702. Sopocaehi. La Pa'! BOLl\IA

vii

CONSULTORES

Dr. Ezequiel PAZ (-oIlsullor en Desarrollo ele Sen'icios ek S,llud ()¡~GAl'\IZACIOi\ PANAMEHICANA DE L\ S.'\Ll )!O\lc:, Unm. I'E[~C

lng. Wilfredo MORMONTOY J)pIO. de Estadística, Biornel ría v [)t'Ill()t(r;¡n~1

¡ ;l1Í\'crsidad PlTlI<ln:l Cayt'lano ¡lcredia Lima, !'EHU

Lic. Nelson DlAZ l<:s(adísl ieo. DpIO. de lnvestigacioll .Y EpícIc1l11(lo~Í<I.

instilulo Nacional de Salud Men[al HOllorio Delgado ~ Hideyo Noguchi",

;jllld. PERU

PRESENTACION

IlabJar de Servicios (ir:' Salud en Suda!llf-ricn obliga a siluarse en la realidad social, económica y polílica de los países que la confurrnan. Los Gobiernos. las i!¡sOLuciones y. sobre (odo. las poblaciones el" la l.ze!.!ión. dí'ben hoy enfrentar Illúhiples aunque en gran parle similares dWcultades. que giran en torno al común clenominador del eje subdesarrollo-pobreza-enl'ermedad. Consecuentemente. {¡ lalqu ier análisis de los Servicios de Salud debe reali/arse bajo la consideración de sus determinantes contextuales. En tal perspeCliva. el tema de la atención psiqlli¡jtrica y de la saluel mental no sólo es n·lev<ln1<' sino de lIr~ente ret1exión \ acción.

En CW:lIlto a los Servicios. Sil desarrollo nal ural implicd un proceso circular entre las acciones que rcalizan y cl impacto que produce!1 e11 la población asistida. Para valorar tal crecimiento. es necesario mensurar sus niveles de eficiencia. dectividad y eficacia. Lograelos estos elatos. la correspondiente rctroalimentación l!dCia los responsables debiera. idealment.e. permitir. las correcciones e inllovaciolles necesarias con el propósito de Illejorar COI1Lillllamente la calidad ¡le los mismos.

¡~ll Sudamérica. tal proceso está lejos ele ('lll1lplihe. 1\ ello St' agrega U11 preocupante Droblcma de subregistro. Factorcs agravantes ele eSla sitlla('Íon se asocian a una ;111sencia de cultura evaluativa así corno aUlla insuiicíenf'Íd de recursos para cumplír COll tales fines. Consecuentemenle. la posibilielad ele rt'Íterar e incrementar ('rrores sistemáticos aumenta el ries¡¡;o ele de,,(asar los Senicios ele las reales y cambiantes necesidades de la población. incllrrienr!cl en dispcndio involuntario ,k los siempre escasos presupuestos asignados a 1,; salud llIelltal.

Anle la aJlerna1Íva ele asumir una actHud pasl\'a de )·spera ,1 que los respectivos sectores oficiales corrijan la situación dcscrita. tt optar. eomo primer paso. por evaluar el problema aunque sea ele manera clproxilllada. los responsables del presente (rabajo se decidieron por lo úllimo. I\plicando una J1leelotodología ágil se propusieron identificar las principales orien[;lciotlPs ele la atcnción psiquiátrica Pl1 la Región. así eomo de la formación ele r('(11rso,:; humanos especializados. de la inv('stigación en el área. y ele las c,Ir<lClen"ti('<[s de la :¡¡ención solicitada.

Los resultaclos obtenidos senalan. además de pUlllOS CTílicos específicos. un importante clesrase entre la orientaciélll elfcl sl'rvino ofrecido y la necesidad real de aSisle!lcia de la poblaciún elc 12 a 17 a110'i de ('ciad. Los resultados, aunque .u,ruesos. pueden ser utilizados con cautela para reorientar acciones y clisenar investigaciones más ajustadas para la precision de 1:¡]es hedlos. La metodología. de sencilla aplicación y bajo costo. es S¡¡scel >tibie <le repet idones periódicas.

x

En nombre de los ,\], IOrCc,. ,it'c,('() Ll:..',racl('('(T a las diversas personas qlll' colaboran) I

en el proyecto ll1 1\' esp'" ialm,'n!c, <1 los ('olegas ele los siclc países. qlle

participaron COI1l0 lll1'OrllL111[CS 1<1\,(" Al Dr Ezequiel Paz, quiengencrosa \'

enlusiastamenle ,h('SOrÓ 1,1 ]le"quisa desde el comienzo y al Ing. \Vilfrc(j()

MornlOnloy por Sll (oI1s1aI1lc <lpo\'() I1leloclológico, y al Dr. Juan Enrique Vlezzicl"

quién generó la ic1ed iI1icia l al orgimizar el Simposio: "Perspectivas Comparali\'as

de la Atención f'c,iqui,ilric<! er Amt'rica" en el marco elcl Avl!! CongrcSi)

!,atinoameriCalWel( ['siqUiatría (\['AL. \!léxico. 199,+),

A los Drs. Elnwr ¡ '-.COIKll, ¡(,'pr -,('lllal¡(C, v ,Ja\'i'T Sanla enl/,. Consultor ('11

Servicio ele Salud. (if'S, 011'111a el Lil1la, ac,i C0!l10 a las illltoridadcs cleI II1stitutr)

Nacional de Sal11Cl \!1cl1tal "¡Iono -jo !)clgado-l!ielcyo Noguchi". Lima, V de! Sllh

Programa de S,¡]lIel \kl1[;¡] elel 'VJiJlislerio ele Sil]¡ld clel Perú, por cl :1po\'o brindad')

\' la financiaciól1 ()1,'rgad,l ,l 1<1 p,-"SeI1[(' pllbliCi1Cióll,

Finalmente. no," pl;l('C'-TI,aLlr '1¡" el prTsel11c CS1'1ICrZO. mús alié) ele cllalquier

mérito científico '!IIf' ]ludiera JiOrgi¡fsele. demuestra que los psiquialril'-;

sudaI1lericanos pllCr!ClI n';tli;t,¡r. ;, l)('s,¡r el(' SllS limilac!os recIIrsos cconólllicoc; "

múltiples obst<1CIt!(j'-, ,¡C('Íl!llt'o:> inll'grilda'-. \' coherentes cuando los llnen ohj('(i\'lh

mayores en benefiCIO de s 1'-. 11lIei)loc;,

Alberto PEI~ALES

LIma. Novíembre. l' ¡q;-),

CONTENIDO

I I{ESE"JTACIO"l ..... .

II\TlmDUCCIO:\

METODOLOGlA .......... . ~l. . I¡li"orlllación directa ..... . ) 2 Ill!ormar'Íón indirecta ..

.) > [<.ESl'LTAIJOS ............. . ). C;lracterís[ícas de las acciollcs de ,.,alud '1H'IlLli

\.2 Formación de recursos i11.1IIlé¡110S ..

;. Oricntación ele los sen'idos de ;¡I('IHk)]]lsiqtliéllricd .. \.1 Accesibilidad él los servicios.

Dinámica ele los recursos profesioJlales. 1.6 Clracl erísticas v orientacioncs clF la i 11\'/ ,,1 it(u' 1·)11

\7 Tipo ele Mención solicitada.

l DISCUSION .................. . U Políticas y servicios de atcnción PSi(!lliú¡' ÍI;¡ L2 Accesibilidad. acceso y utilización el<- sel .iCIO'- . Ll E\'aluación de resultados de los sl'n·id!.',· lA Adaptación de los SfTyicio'-. ;\ las IH'Ccsj'ac!cs ( (' Lt

población

I{EFEEENCIAS ...... , ..

f,zESUME"J ............ ..

l.ISTA DE INFORMANTES CLAn: ....

pÚg.

.................. ix

.................. I

. ................. :3 . ................. :)

el

I .................... el

. ..... 4 ... s

. ... 7 . .................. H

...... ~)

. ................ 9

........... JI J 1 12

.................. 13 .................... 14

. ................... 16

................... 18

.................... 19

.......

1 INTRODUCCION

I'~I Direclor (le la Or,e:anizaci(Hl f',Ul,lIlHTI(,:lIH! ,1' 1;1 S,'¡\1d [; ¡ ."""(Ialaba en 19RO ql](': "Los problemas de sallid melltal ell Id'- ¡\I·¡t'ril ;IS son (1<- tclÍ Illagniluc\ que ['s1IIIa difícil hac('[!es Irelllt' con lo" r('('tlrso" h¡¡mill)""" y lllall rinks disponibles". ¡ J('salürtl¡n,lclallwnle. tul élSfTlo. a pesar del lit"llpu : LlIlsC'llrric!o. aún mantiene ":1 \·it!t'llCi;1. l\si. se 11<1 estilllado qm': "Imlia '1 dilO 2,00(> IJalH'ú en América ¡.uiml \' el C;lriue alredeclor c!e RR lllillulles k pi'r"ollas de ]~) y m<1s afIo:,:, .,',clac!;¡s de algún trastorno I11c11tal" (2 1,

\ Ji) 11H'IH'i\l]\iHlo se agregmL ell S\1d<lll1iTie,¡ 01 ros 1Hlof('" C]IW lavurec('!l lo...., ! ¡¡5(unJO" 11I('111ales v agranll1 "115 CDrl""ClIell<'ia5. ,'¡:t:·{, "JI )". lel !10bITZU (Ver ( liddro :\,J l).

Cuadro N° 1

PORCENTAJE DE POBREZA E INDIGENCIA EN SUDAMERlCA *

,------------------------,-----, I)o/)r('/,(( íl Ilir¡eI!<{l

AREA ANDINA

Bolí\'LI'* :',;\()' (,'. I Imll')ll"".! 1::' millolles)

Colol1lbia ·i.l.Ii·, 1I Le; l11i!J'.lIH'~ 11'. '.> millones)

1~('lIador SI.ti",. (().I mí!lol1,'sj

Perú 5:l. 7"" 112.<':< lIlílIOllt>c" 1.7 1­ millones)

Venezl wla iO.O"" (S.f" milloll",,1

CONO SUR

i'ugcnlÍna Sin iLHos

Chile ,lO.O'h (5.2 111111ones! ,;3)l':!, t I.K millones)

ParaglJay ·lO.(n, (1.7 milloncs

Uruguay 27,6';¡) (O,CJ millones,

Brasil .j5,00¡, 165 milloncs) :'.2.5',,, (:;2 mí!lones)

* Fuente: OPSjOMS (1994) Las cOI1(lidoJl'~:':' ele 'ialud en Jas Américas: "'* Proporcionado por co-autores.

Pobreza y enfermedad constituyen una aSOCiación repE'[íclamente observada en [odas las laliludes. La importancia de la salud para reducir la pobreza y el papel decísivo ele los gobiernos el1 esta tarE'd es ('I¡ratízada en el Informe del Banco \1undial (3): así eomo por \1l1shkin (41

--------

2

Paralelamente a los IrdStUrI10S mC! :,dt's, ('n diversos países se vienen idenlil'icancl(, desórdenes de Ilatll raleza p"-'il'oS jejal, mil c!1()S ele ellos, de gr;1l1 mago i I ud ~

gravedad y olros el\> cons{'¡ 1!('[WÍ<1 Illona!. Al n'specto, se¡'lalan los expcrlos (2): "sobresalen las cond!l('(us ¡',O/Cilla>" ('J IVO II1dicac\ur más cornún lo consl Huyell la" estadísticas de rnorlalidacl pur [a1'S ('alisas, C;lbe hacer notar que ,'stus datos dejan sumergidas (llt'as exp"I'sio!1ts frcC!¡('lllcs de conducta violenta, por c¡emplu, mujeres golpeadas, liJUSO '.le níi1'h, ('le," En el Cuadro N\' 2 se puede nprccí;l! que la lasa más al!;, ck 11]( rI,¡]íd,I,1 por t'<:;las ('alisas corresponde a Colombia, .\ la más baja. a ! JmL Ita\'

Cuadro N° 2

TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA POR EDAD EN SUDAMERICA: ACCIDENTES y VIOLENCIA Por 100,000 Hbts.(1985-1989)*

----,~-,---, -,--,,, --------­Femenino

Bol i\ 'ia

('o](,mh( ,t 1

E('\\,l\lo: .+5

Pt'l'I\

:10

Chik 1: ):-$

• [<'!lcn!<" (" '/()\I:'- [ (cJ.j¡ 'a" 1"'l\diciol1('" df' ILId ('ti las i\mfTif '\"

Conviene, sin el1llJdi t:O. Ill(" I( '(lfl" \lllél ddicÍCllCÍa ell SUddll1('rinl que 110 p('¡mil< evall1ar eslc ,gran' i,roill¡'1I él ('11 "'! n'al dil11CIlSÍ(lll, la del sllbrt',gislro CI('ICcla(!( en las estac\íslj¡'ds ,1,1!cS, 1\"1. té OI'S (!)) ha ('alculado lasas ele suLlrc!.(hlro r1, fí2 Y 50(Vn para Peru .. I'ardí.:ll<l\'. rc~p('('1 iV<tlllcnte, vello en fenómenos [an OlljC[¡\íl:­

como las c\efll n("íon(~, Esto slgnifj,,¡ (ji lt' de cada dos muertes sólo 1ll1a ...,p rq:(isl 11, oficialmente en los paísc'-, "cI'mlnt:()s. En la I:(gura :\1" I SI" presenta el por(,clllaj( ele su\)re,gistros cal, ¡dados p,¡ra I"s pi¡¡-.;r's suclnnwricanos,

Frente a este pallor,'IIJa resi¡]ld ('01 1,,('('\ 1('111 e quc'. COlllO psiquiatras sllclam('ricaI1()~ nos prep;untclllos: ( En (11 w iOrl11d los sen'ieios de al cnción psiquiú t rica \'iel1n I percihiendo y rr'spoll,IÍt'ncl¡, d 1;1 d":11dlH]¡1 real de los problemas citados? \'

3 A Perales y col.

\'¡('nen preparándose para hacer frente a las proyecciones dt' la demanda potencial? En otras palabras, ¿cuál es la orienlacion que- si,gue la atencion psiquiátrica en Sudamérica frente a sus reales necesidades?

FIGURA Nº 1

SUBREGISTRO DE DEFUNCIONES EN SUDAMERICA

PERU

PARAGUAY

ECUADOR

BRASIL

COLOMBIA

VENEZUELA

CHILE

ARGENTINA

URUGUAY

30 40 50 60

Fuente: OPS (1994)

El presente esfuerzo colaborativo de un grupo de investigadores. representantes de 07 paises sudamericanos [Bolivia. Brasil, Colombia. Chile. Ecuador. Perú y \'enezue-Ia) intenta contribuir a dar respuesta a las preguntas planteadas .

..... .')'

2 METODOLOGIA

Para los propósitos del presente estudio s(~ utilL~arol1 dos fLwllles dt' información:

2.1 Información directa. La obtt'nida mediantc la aplicación de dos cuestionarios preparados para tal efecto. Uno de ellos orientado al recojo de opiniones de psiquiatras seleccionados como Informantes-Clave en cada UI10 de los países, Los criterios para tal selección fut'ron: su prt'sligio profesional. el conocimiento del Ie-ma y su actual contacto con los proble-mas en estudio. El otro cuestionario ('sluvo destinado a recoger información sobre las instiluciones de atención psiquiátrica (Hospitales Psiquiátricos y Hospitales Generales con Servicios de Psiquiatría). En total se encuestaron aa psiquiatras v : 7 instituciones de atención llsiquiút rica. durante el segundo semes! re- ele 1m14

o 10 20

_ Porcentaje

4

2.2 Información indirecta. [~a olJ[ellida dc documentos relativos a Slldamé'rÍc" y producidos por h len(es ;llltori::adas. Es(a resulló especialmente ütil en I,! apreciación de aquel[os qnt' no participaron en el estudio o para completa! la información en los participantes. Podrá observarse. en conseuwl1cía que en algunos 1 [a comparación se realiza con el total de sudamericanos mientras (PIC. cn otros. sólo con algunos de ellos,

El análisis de los elatos fUE realizado en el DeparLamento de Investigación ele! Instituto Nacional ele Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" (Lima) para, luego de circular el borrador entre los autores, introducir los ajuSi('" necesarios y redae!;lr El inrorme final.

3 RESULTADOS

La naturaleza (le la IIIlúnnaCÍolI f{Togida permite identificar algunas orientacione'" de la atención psiqlliátríc;l 1'11 Swlamé'rica. así como sugerir algunas hipótesi" susceptibles de cOlllpro\)(\(Í('¡l1 en ('st lidios posteriores.

3.1 Características de las acciones de salud mental. La información oiJteníd" de los 7 países participante;; scfl;da explícitamente' que sus gobiernos otorgall baja prioridad él la ",Ihlel mC!1ta!: 1;1;; enfermedades infecto contagiosas. la atenciÓL materno infantil y los prnblelllils 1IIIlriciollales C'onlil1l'wn ocupando las primera,.. prioridades naci(m;¡ It-s ele ,,;¡]lId.

Datos complernenldrios (2) prccisall que 9 de los 10 países sudamericanos nWl1tal1

con Plan Nacional de Salud Mc'nLll (IlO ('onta.mos con información ele Argentina) Tales planes viem'JI sieneJo Iradllciclos en los Programas correspondiellu's ([¡­

ejecución en cllatro paises ([30li\'i,l, Brasil. ChilE v Ecuador). no así en In",.. (Colombia, Perú y VI'IH"Zllela). En la mayorí;1 de los casos se reiteran dos facture,.. inconvenientcs: la dismillllída pnoriclad que cn el Sector Salud se otorga a [;\ salud mental. ya Ilwncíomlcla. y ..,11 natural consecuencia. el insllficiente apovo presupuesta!.

La Declaración de Cara¡ as. reHTida a la reestrucluración el<' la atcnciÜII psiquiátrica en los sudamericanos. sólo ha (enido impacto concreto CI\

Brasil, aunque en el resto de países se observan acLítuctes profeSionales f8\'orable,.. a su cumplimiento. de acuerclo n la opinión de los informantes.

3.2 Formación de recursos humanos. La capacitación profesional que sustcn(a los principios básicos. útíles para el ejercicio de la asistencia psiquiátrica muestra las siguientes oricnlaciOlws:

La práctica profesional tienele a ser individual en algunos y multíprofesional en otros. Los programas ele post-grado en psiquiatría. según referencias ele los informantes. tienden a ser integrales y de trabajo mulUprofesional. en Brasil \'

;\ Perales y col. 5

Venezuela, e individual, en Colombia, Ecuador v Perú. No se obtuvieron datos sobre este aspecto de Bolivia y Chile.

Se capacita poco o moderadamente a los residentes en cuanto a la realidad de los verdaderos problemas nacionales de saluo mental. tendiendo los programas ele post -grado a relevar las variables bioló,gicas <:'11 ECllador. psicosociales en Colombia, (' integrales en los otros países.

El escenario de la enserlanza psiquiátrica lo constituye, aún mayoritariamente. ,,1 hospital psiquiátrico, aunque tambiétl se "eflala que se da en hospitales l(('llcrales. Con aquello se corre <:'1 riesgo de ellf~ltizar c!<:'m,lsiado el campo clínico v Icrapéutico de los trastornos más severos, además ele la pre\<:'nción secundaria. dCJando menos cubiertos los cuadros de nlt'nor ~'wveridad observados en hospitales Qt'lleralcs. y. aún menos, los diversos trastornos psicosociales que se observan en la COlllll1lidad.

En el adiestramiento en psicoterapia aún hay clara predominancia de la escuela psicodillámica en todos los países de los que St~ obtuvo información, ocupando IlIl segundo lugar las Lerapías conduclllalcs,

3.3 Orientación de los servIcIos de atención psiquiátrica. Hesulllimos las orientaciones idenlificadas en los servicios de atención psiquiátrica en los siete países sudamericanos. Insistimos en que haeemos rererencia a lo más prevalen te, lo que !lO impide que otras formas de alencilln se sigan dando en los países citados.

1¡na vez más, se observa la vigeneia del hospital psiquiát rico como centro preferente de at<:'l1ción (Bolivia, Brasil y Perú). aunque viene emergiendo como alternativa la ulilización de hospitales generales con servieio dc psiquiatría (Eeuador y Venezuela) y los Centros de At.ención Primaria de Salud (Colombia y Ecuador).

..., Las opiniones recogidas seflalan. consensualmente, una orientación hacia la .,. descentralización de la atención, aunque, por olros datos se observa que ésta

varia en su nivel de ejecución entre los diferentes paises, Aún asi, en la realidad, la vigeneia del hospital psiquiátrico como ins! itueión central de atención o de orrecimiento de sen1ieíos, aún es notoria.

En cuanto a la organización de los sen'icios, las opiniones coinciden en resaltar la aleneión recuperativa con desmedro de la preventiva y promoeional y, más aún, de la rehabilitativa. hallazgo que coincide plenamenle con lo que señalan Leva\' el al (2).

(~omo se ha puntualizado y de acuerdo a los postulados expresos de la Declaración de Caracas. se observa una clara disminución en el número de camas psiquiátricas, ~eneracla en la década 1981-1991. Tal como '-'e observa en la Figura Nº 2, este

6 ,

hecho es más evidente cn I3rasiL COIl la única excepción de Bolivia v Colombia Debe considerarse, sin embargo. la apertura de las comunidades lerapéuticilc­que fuera del sistema formal signillc<ln llll númcro creciente de camas psiquiúlrica" f'n uso. especialmente para fárm;IC:odepenctientes (Bolivia y Perú),

FIGURA N" 2

CAMAS PSIQUIATRICAS EN SUDAMERICA (en miles)

BRASIL ~~II~a-5--_ii_ ii• __ iii 106

ECUADOR li 2,5 , 1,5

PERUI 1,71

VENEZUELA

COLOMBIA

BOLIVIA

5,2

4,6

_1981 1991

Se advierte entre 1;1 com\lnidad \' los servicios ulla interfase cuya dínamici) \' factores ínterviniel11es debieran "er 111<15 sistf'máticamenle explorados. Sf' ha iniciado, eso sí. en la Re.gión. la cn'ación ele organizaciones de usuarios vinculada" a algunos problf'mas cspecílkos. particularmente fármacodependcncia incluyendo alcoholismo. y asociaciOllCS de fLill1i1iarcs ele pacientt's mentales.

Por otro lado, persiste d modelo (k atención gratuita en los paises sudamericano:-.. aunque eon una clara orknlación a la privatización gradual de los mismos.

El problema del co,.,lo de medicamentos es úlgido. En todos los paises la opinión fue unánime de que su mOllto supera la capacidad adquisitiva de la mayor parte de la población, particularmenle para pacientes provenientes de población desfavorecida. Para contrarrestar este problema existen políticas de ofrecimiento

7 A. Perales Ij col.

de medicación gratuita para enfermos indie;entes t'n los centros asistenciales públicos. medida que. cn opinión de los informantes. aún resulta insuficiente para lograr un tratamiento adecuado. De lo mencionado se desprende que la variable económica resulta de imporlanlé' consideración en las tasas de cronicidad.

Las orientaciones terapéuticas seglm opinión de los informantes tiende hacia los tratamientos breves por medio de hospitalizaciones cortas de casos agudos o rcagudizados. El tratamiento de pacientes crónicos suele hacerse, preferentemente. intramuros, salvo en el caso de Bolivia, Brasil y Chile en las que se señalan que tienden a efectuarse en el seno de la familia. Veneznela. Pcrú y Ecuador. coinciden ell qlle el tratamiento de los pacientes abandonados () sin lecho, problema importante de las grandes ciudades, aún !lO tiene respuesta y que la actitud olkíal al respecto es la de ignorar el problema. En Brasil. Chile y Colombia. sin embar,~o, ya existen inicialivas ele creación ele programas específicos.

En 1<1 mayoría de países encllestados la participación de la comunidad como colaborador importante de la atención psiquiátrica tiende a no estar presente () él renejar un nivel bajo elc vinculación. Hay, sin embargo. iniciativas puntuales en todos los países. pero ell uno de ellos (Brasil) esta participación viene adquiriendo mayores dimensiones. A<.,í. la comurlÍdad. s;]lvo microexcepciones (13r:ls;l) 110 tiene participación directa en e( disefH). ejecución y evaluación de programas ele intcrvención en salud mental. Todo dIos a despecho que los países ('ncuf'slaelos (salvo Colombia) cuentan con Planes NaciOlmles dc Salud Mental, aUllque, corno ya hemos sellalado. 1<1 IllayO] ia (salvo Cohllnbia) adolece de un programa de ejecución.

Las actividades ele atención primaria en salud I1H'ntal tinlclen él realizarse al interior de las actividades de salud. aunque con cliCt'reme ,f.!,rado de participación. f::n un país (Perú) se observa que el prograrna (k ateIH'i(m primaria de salud mental aún tiende a realizarse aislaelo elc le1" actividades de salud.

En la mayoría de países. él excepC'lon dd ¡'en'!. exist(' "Jl funcionamiento un sistema ele acreditación el<- hospHale;;

3.4 Accesibilidad a los Servicios. No ('"iSI [cm[" l¡ÜOrlll;,ción específica sobre accesi bilidad a servicios de atención psiquiút rica l'11 sudal1l{~rica, consideramos de ayuda cstimarla, indirectamcnte. a Ira\'és ele los porcel de accesibilidad informados para servicios de salud ,!¿;clwral I\S¡. a lliv(~1 de los países sudamericanos, el nivel de acceso a los sCITieios de salud es variable. con un rango quc cubre, por un lado. a países como UrU!4!I<ly. Chile y Argentina. con un aproximado de 90% hasta aquellos COliJO 1'(,] 1'1 \ 1)(\li\'ia ([lw se ubican en cifras de alrededor 40% (Ver Fig, 1\" :))

8 ()riCflwciór¡ dr' lo Atención Psiquiúrrico en Swtaméríco.

FIGURA Nº 3

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD

URUGUAY

CHILE

ARGENTINA

VENEZUELA

COLOMBIA

BRASIL

ECUADOR

PARAGUAY

PERU

BOLIVIA

o 20 40 60 80 100

_ PORCENTAJE FUENTE:OPS (1994)

3.5 Dinámica de los Recursos Profesionales. Al hablar de servicios de atención psiquiátrica es importante seúalar, aunque sea de manera general, el nivel y la calidad de las relaciones interpersonales existente entre los profesionales del área, Muchas deficiencias en el sistema de atención pueden asociarse a conf1ictos personales entre los profeSionales de la salud mental. El cuestionario utilizado permite indagar sobre este problema, además de otros que se resumen a con linuación.

La información recogida coincide en señalar que las relaciones inlerpersonale:--. entre psiquiatras se orienta hacia una mayor colaboración y menor conflicto, Lo mismo se aprecia en cuanto a la relación psiquiatra/psicólogo, de acercamiento y colaboración, aunque cn dos países (Colombia y Perú) la opinión de los informantes fue hacia el alejamiento y no colaboración,

En los países sudamericanos se aprecia el fenómeno de emigración de profesionales de salud mental: de psiquiatras (Bolivia y Chile), de enfermeras (Colombia, Perú) y de psicólogos (Chile y Colombia).

A. Peroles li col. 9

3.6 Características y orientaciones de la investigación. En cuanto a las características de las actividades de inVf'stígación encontramos que, en algunos países (Brasil. Chile, Colombia, y Ecuador) existen políticas de investigación en salud mental, siendo inexistentes en otros. En tocios ellos, sin embargo, la investigación se viene realizando preferentemente sobre temas epidemiológicos, y, exceptuando Ecuador, en evaluación dt' servicios. En lodos ellos, menos en Colombia, se aprecia un mayor interés hacia los estudios c1íllicos. Otras áreas de indagación son las relativas a estudios en fármacodependencia y factores etnoculturales.

A pesar de la producción científica deri\'ada de la invt'stigación, es opínon consensual en los países encuestados, que la aplicabilidad de los conocimientos adquiridos en lo referente a su impacto sobre la optimizaeión de los servicios, es mínimo, con lo cual se destaca, una vez mús. la díllcultad de mantener un circuito permanente de retroalimentación y ])t'neficio mutuo entre los elementos teóricos (investigación) y la aplicación práctica de los mismos para cotejo real de Sl1 validez (servicios). La conveniencia de establecer 1m mecanismo que permita iniciar y mantener el circuito aludido constitU\'e una necesidad en los países del ¿\rea.

L,;1 diferencia conceptual entre Psiquiatría y Salud Mental es reconocida en 5 países (Bolivia, Chile, Colombia. Perú y Venezuela) 110 siélldolo en dos (Brasil y Ecuador] .

3.7 Tipo de atencion solicitada. El cuestionario permite indagar, a través de los Informantes Clave, sobre el tipo y calidad del motivo di' consulta planteado a los Servicios. Las especificaciones del easo se lograron solicitándoles establecer una lista de problemas de atención en cuanto a las necesidades respectivas de las poblaciones atendidas. Tales listados se establecieron por grupos etarios. Con este procedimiento se lograron los resulLados que se apreci;tI1 en la Figura Nº 4.

Se observa que la lista de problemas críticos en las diferente;, edades que generan la demanda de consulta apunta claramente, por un lacio. a tn.stornos psiquiátricos en el .t(rupo poblacional de 18 mlos a más: flllenl ras que en la población menor de 18 ailos. tanto a problemas psiquiátricos ('omo de salud mental. Este grupo elc problemas. no necesariamente dependientes de enfermcdad mental subyacente. incluye aquellos vinculados a la violencia. accidentes. delincuencia. niflOS de la calle, orfandad. jubilación, abandono, u'abajo a f'dades tempranas, problemas escolares y otros considerados bajo el rubro de psicosocialcs. en otras palabras. más vinculados él la salud mental que a la I'siqllial ría.

' ,

-'­ o

FIG

UR

A N

º 4

SU

DA

ME

RIC

A:

SE

RV

ICIO

S D

E S

AL

UD

ME

NT

AL

P

rio

rid

ades

de

Ate

nci

ón

po

r E

dad

( 12

añ

os

::l

~

~

12-1

7 añ

os

g: ~

::)

18

-44

añ

os

s e ':9 ;:; g:4

5-6

4 a

ño

s '1:

J (¡

) l5'

¡::

;::,

) 6

5 a

ño

s ;:!

, r;; ;::¡

1

--------1

-------,--------

----

-i

~ C/)

o 5

10

1

5

20

2

5

~ ~ ~,

_ P

siq

uiá

tric

a S

alu

d M

enta

l ~,

;::i

t~

~-_. -~,.~,~-

!' "

r: ¡:l~ P\'fl

A, Pendes y col. ..-- 11

4 DISCUSION

l~n trabajo de la naturaleza del presente sólo puede derivar de lIna clara conciencia de la necesidad de mejorar nuestros sistemas c!t' alención especializada. Las limitaciones de los registros médicos y de los sistemas de illCormación de salud mcntal. que dificultan la evaluación del producto final de los Sen'icios de Atención en países sudamericanos. lornan urgente el incre1l1ento ele la investigación cientilka en este campo. Así. el estudio ele 1,IS orielltaciones seguidas por los servicios de atención psiquiátrica snrj.(e corno t'stralegia ele ill\'estigación útil para diseñar acciones que refuercen los procedimiclllos adccuaclos o corrijan los quc se muestren que no lo son. De este !Tlodo, una relación fUllcional continua entrc tales estudios -toma ek dccisiones- m31lcjo rcal de los problemas, pucde consUluirse en un circuito de cspecial rf'leVallCia en el prOtC"so de optimizaeión permallente de los seITicios. pues. como s(,l1ala [)eFriesc (6): "Dichas inves­!igaciones sólo tcndrán aplicación si St' !levan a cai)(, tran~s de un proceso en el que se aborden las interrogantes. cuestiones .v proble1ll8s de importancia operativa para las autoridades encargadas d.> adoptar dedsiones en el st'ctor salud. Esto se denomina irwesligaciol1 uinculnda (l [(1 odopción de decisiones",

Con t81 Ilnalíd8c1 y para mejor sistematIzacióll y liSO de los rcsultados obtenidos organizarcnlOs la discusión en cualro sceCÍOII,'S:

4.1 Política y Servicios de Atención Psiquiatrica

La perspectiva de la Teoría General eJe Sistcmas t'll servi('io;, de salud resulta ele utilidad (7). Y permitc tomar decisíol1C;, polít íeas para guiar la acción social (8). Por otro lado. la política de salud esta en rda(Íon elírecld a la asignación de recursos, como sel'í.alan Einstein & SLasoll (91 "Los lImitcs dc los recursos para la atención elc salud obligan a que las cleeisiolles rel:¡livas él su asignación estén glliadils por consideraciones ele costo cn J'lll1l'lÓn eh' los b\'l ¡cncios esperados. la ['elación entre los gastos netos que dellland<l la al e¡ lcióll v los beneficios netos para la salud proporcionan un indicadur que perrlili<' cstalJit'cer prioridades". Al respecto. eonviene destacar que en SUclalll\ riCéI. (asi Sili excepción. la baja prioridad otorgada por el Sector Salud <l la s,.tlll\l Jl[(,lllal c.\.plica el magro apoyo presupuestal ql1t' sus gobiernos jf' otor,l(il11, 1:11 el l'en'!. ;,( dió el caso. qUf' en 1989. \'1 presupuesto global de Salud i\lCll(;Jl :t lli\ l'l ililt'ÍOlJ.t! alcanzó tan sólo el O.2í-N" elel presupuesto 101<11 de salllc!, l'eli/.Jl;(,lllC ¡el! [Cl](!cl1cia viene. aunq][f' knl <tlllen 1e. curri,2)¿'nc!ose.

La illl))()rlilllcia ele la "lniciali\il paré! la ;.(ecstlllcl Urél('Íón de la Atención l'siqui¡'ll rica" para la Región. conocida como .. ~ )edarnetón e!c Caracas" (J O), reside Cll que SllS principios se rcfieren a la I1('ccsjdad ti, villcular estrechamcnte la di eneion psiquiátrica <l la alcnción prinmria y ti" enmarcarl" <lent ro de los Sistemas I.ocales de Salud. Propone que los -;C"ITÍl'itls ¡ OllH:!lílarios onsLituyan el mcdio principal para lograr l!llél alcllci(m (iC('esillic'. (l! ',{'Cllpu·¡zur!n, ',(('(/ral. purlicipalOria.

)Ilrin;¡(/ :/ (/e cUróct(T prc/f'nlif'{) '.

12

De aCllerdo ~I IIlWs:ro" "S'.IÍ! 1"" h ,)ÍI'llt:, '-'al" e.lb !l0s!¡!lar!os IIC'.'p1,¡do'c 1\ nivf:1 teórico. aún n'slI! ;¡ PH'II;,¡urIJ ¡llhl:l] dI' ¡lll Illlpacto n'ld de In (il;¡rla DecJaracÍ(1!1 en la P"¡(jll! ilrí;1 SI d,'lIlCl'" 1'<1 Sin <'lllh;;rgo. es e!;¡rl1 la orirlllnci"ll

lraci~1 su cllI1lplifllit'IItO 10"-, l:lf ¡';I), d\ !Jjl':(lil t~l1('(tn1illarsc, ~t~L n <.-lCl'k'l;Jr ~u

cjen 1ciún.

4.2 Accesibilidad, Acceso y litilizadón de Servicios

Siguiendo el DOlla\)ct!i;\l1 1: :1 P,/j. ¡¡in" ':11' I¡lll' L\ ,\ccesilJiliddcl c!e 1111 SI'\'\',( i" :W ('"idem'í:! por SIl 1l1¡i'/I\('Íln] '. liD' tI> por SIl prcscJ1ci¿1 \. llllÍl'IICI(1I1

físicas CJ] Ill\ cien" )¡I ,1' l' '1'1 IOIlH"lIO r)I¡do CO!1¡prcn(\c. Idmbil"IL Ilb

cllr,1Ctt'ríslic,lS del ,'('I"!: ~(\ <ji I ' 'llI'il;' 111 " 'lificIIJ!:11l Sll liSO por p"¡nl' de l<ls -. clh'llll's potenci:¡)es. 1)0: -.,u Lid,) ¡']'('IH (12) <!elilH' (lccesil¡¡[iciac! como: "e,rado dI'

¡.... Ie entre I;IS 1'<ll.lC'!r-¡"slild' it' [O" j'("lí,,,OS ele <ltl'nck)j) el Id saJ¡¡d y las {k l;¡ f!olJluciúll en (,[ pn)(" .... ,j (1;' !"¡,,q¡\(' 1;1 \ (\1,(e!1cir'1I1 eh' la aicl1('Ít'¡n'·. i\l!;IT,ga I[ll1'

('stC' enroque al1lp[i~lcI() "llé.ln .. !. 'l;ljll 1'1 : III.JrP :lIT('sibi\iclad: "knillllC!10S tlllc.s ('(lI!lO

1:ls lTI'('IWiIlS relllti\';lS 1<1 Sdí ¡el. la ',lll!íuIII:a ('!1 el sislema de aLCI1ción lllt"dicíl \. la tolerwlcia al <lO!()' () il1C:ql'Wíc!;d. los cuales determinan la I1C'C('sid:lc! dc dIC¡lCión", En tan1 qu< ,{(n':,;., "" ITI ,'\(' a \Il1<l característica c!e la !wlll,\(ióll dI' l.1s11arios pOlenciaks j( dks dI llls servidos (como la capacidad de un ('Iíente () e,rllpn de clientes Imr;) busI',Il' \. olJ:nwr ateIH'illll). Un término a](crllntiv(! es ¡Joder de ulílizacíón. :t1ulol(o él' de poder ele compra. que se usa para designélr id capacidacl ele una Iwrs(l'lIl o gr: ljlO de persollas para adquirir algún bien o servicio.

La información reco,gídd orienl,1 a p('nsar que dc;;de la Declaración ele Alma í\ta (1 ~)) Y el compromiso de Salud Para Todos en el Aflo 2,000. las ventajas de ofrecer servicios de atención de salud mental inmersos en la estrategia de la atención primaria de salud, se ha convertido en una orientacion generalizada en Sudamérica, aunque es también cierto, que el consenso seflala que tal empeiío sigue aún siendo, en general, más teórico que práctico. Tal como Jo señalan Levav et al (21: "La atención de ;;alud mental proporcionada en muchos lugares de la Región aún no se enmarca en una red articulada que permita mantener la continuidad de la atención, característica indispensable ele los servicios de salud para racililar intervenciones satis[act orias".

Los resuILados de la encuesta destacan la orienlación hacia la descentralización de servicios, lo que permitiría, teóricamente, una mejor accesibilidad de la población a los mismos, Sin embargo. lal hecho no se da a nivel nacional: la mayor accesibilidad y descentralización sólo se dan, en la práctica, al interior de las grandes ciudades, salvo en un país (Bmsil), en donde se han logrado mayores avances en este campo, Por ello, aún en casos en qlte la descentralización regional resulta una realidad, la atención en salud mental ofrecida a la población rural es prácticamente inexistente. La il1t'quidad de los actuales sistemas de atención en salud mental se hace. así, evidente en la Región. Consecuentemente. resulta necesario continuar las invr'stigaciol1es sobre la u(ilizacíón de los servicios de

A. Pemles y col. 13

salud, y describir los factores que obstaculizan o favorecen el ingreso de los pacientes al sistema (12).

De acuerdo a nuestros resultados, aquellos factores con mayor poder disuasivo se vinculan al costo de los servicios y tratamientos, la accesibilidad de los mismos. los sistemas de atención (larga lista de espera, calidad disminuída. etc.) indicando que en la medida que la resistencia ofrece obstúculos para el uso de los servicios ele atención. éstos, como recursos. no resultan totalmente disponibles.

4.3 Evaluación de Resultados de los Servicios

La metodología de encuesta por Informantes Clm'e no intenta producir una evaluación específica del resultado de los servicios: sin embargo, su uso ha permitido identificar indicadores que destacan la ausencia de mecanismos prácticos ele evaluación continua de satisfacción del usuario. En otras palabras, entre el circuito producción de servicios y resultados de su aplicación pareciera no haber conexión suficiente o. de existir, no ser visible su inlluencia. Así. en los servicios de atención, la opinión de los usuarios no es sistemáticament e recogida con fines ele retroalimentación. útil para un mejoramiento y aelaptaci!m continuos,

La utilidad de la auditoría médica como instrull1ento ele evaluación de la calidad ele la atención médica es enfatizada por Moreheael (14). Sheps (15) propone: "el análisis de prerrequisito para una buena atención. inc\ices destinados a medir el efecto de la asistencia por los resultados outenielos y evaluaciones clínicas cuantitativas": asimismo, se ha seflalac\o la II t ilidac! de las estadísticas para el "control de calidad" (16).

En relación a los sistemas de salud nwntal estatal. investIgadores del South Carolina Department of Mental Heallh (17) describen su experiencia. "Cuentan con una oficina de certificación ele calidad que a su \'ez está organizada en cuatro secciones estrechamente integradas: 1) ScccióII de <1núlisis el<' datos e incidentes adversos: muertes, suicidios. violencia del paciente, dmlos a la l)ropiedad o lesiones ele miembros elel starr causados por pacientes. lesiones y rugas de pacientes, enfermedades infectoeontagiosas, aelmisiones inapropiaelas y altas problemáticas: 2) La sección de revisión ele la calidael de Ll atención (evalúa incidentes o si t llaciones que afectan la calidad. segu rielael \' lo apropiado de la atención del paciente. así C0l110 efectuar. seguir. y monitorj;~ar las aeciOlles correctivas y las ()portunidades para mejorarlos: 3) LIla sccción de estúndares clínicos y I1l()ni torizaeión de la atención del pacient e. Ll evall Idción ell bre tres aspectos: dqlIello que está bien, áreas que SOIl del'ieicl!tes () 'iusce]llibles ele mejora, y 11rol)!el1ldS () decisioncs ad mi nistratinls c¡ IIC jlued('11 estar Illl erlhiendo con el ('ill11plill1ielllo erectivo ele la l1lisióII d lli\'cl 10(11: "1) SeCeiÓ¡1 de defensa ele los ,krec!Jo'i del paciente. que aticlldc las qllejas ,le cste l'dtil1l(''',

14

4.4 Adaptación de los Servicios a las Necesidades de la Población

Debemos. en pri!lH'r 11 llar, 1)1 "¡:,,;¡r : I illljl',ríancíd de los ll1ocklos ('OJHTptllalc .... que lwrmi(cn. ni qtW Ins II1i1i/;¡ C('lIHl in"[nlmeJlIos. analizar un lt'núlrH'lIo \' cI(~cidjr las acciolles 111:,,, UJ11\"'lllC'llk" par:¡ interpretarlo, moclilkarlo \' llsarlo ('ll

propio llf'l1e,llrio. En (' ca"o del r"lldlll('!j(' de In enfermedad mental, 11I1ICl!OS \' variados son los lllOd,'los C('i1({'pl¡:alc" (¡11C IItiliza la psiquÍ<lIría, [¡¡!llo par:¡ l'xplicLlr la norrllalíeh!,; (1 H) (·11110 ]l, Ir;¡ expli('ar la enkrmedad (19J. Sólo en ('1 ('<ll1lpU de las psicoter:,pi;¡", I'(I!' "¡elliDlo. Ll 1\1'/\ Comlllission on PSvcllOtJ¡cr:¡pil'-' [20) lw identifieac!o \1',1" d('IO,

Si esto ocurre en d (',Jlll(JO C!" lO ep" !lodr1<lllloS llamar la psiquiatría cientílka. delwll1o" consider:¡r 1" [ll'Op¡:e"lo p'Jr 1<'If'illl1lun (21) quien hH seflHlmlo que los sistemas médicos delil'll ser {'nlenrlic!os C0!110 sistemas cullumles. por lo qUt', para intf'fpretarlos c;J!)alr1H'nit· de])" ('oll1prencJerse el contexto cultnral en el que estún inmersos part icinando de !lIla !'l'alidLHI simbólica qlle permite la (,o!lslnrcción de la experiencia de "llferl1wc]acL llesde esta perspectiva, e11 el proceso salud! ellfenncdacl. la 111t'dicllJa uf. ni¡:;) d nl'Hlelo profesioIlal (preferentemente t'l 11l('dico CiClllifico). los agente"- de la !llcdidll:.¡ IradicionaL el modelo folk. qlle sigue otro,.; post ulados y planl ea "t ra,.; explicilcí! mes. \' In población general. el modelo popul<ll (21) que se nutre [¡llltO de ];¡ I rndició¡¡ y la cullura cuanto de In eXlwriencin práctica ganada por !a humanidad en el manejo casero de las enfermedades v transmitida. de gener;¡cíón ('11 .generación. en el ámbito lamiliar y d círf'l1lo social próximo. A ello de1w agregarsf' qllf'. cn los tiempos actuales. los medios de comunicación masiv,¡ vienen insl rU\,(,f1clo dI público respecto al concepto, etiología, evolución y tratamiellto de todo lip!) de enfermedades. incluídas las psiquiátricas. Con tal antecedel1le. ('\ rW:'Slizaje ('ollccp(ual que adquiere cada habitante juganl un importante rol en "la forllla panicular como lo integre cognoscitivamentc" (22) dependiendo esto tíltimo, además. de muchos olros factores: edad, nivel de educación. experiencias anl priores'! otros más.

Lo quc debemos guardar en consideración. por ende. es que al acercarnos él un paciente (elemento de la poblacir'm general) especialmente si proviene de los niveles económicamente más dest~l\'urecidos. y, particularmente. si deriva de zonas rurales. el modelo cÍf'ntífieo conceptual con el que elaborarnos nuestro análisis de su enfermedad habrá de diferir. en poco o en mucho. del que aquél emplea, El objetivo central ckl acto mé'dico debería. entonces, lograr la mayor concordancia entre ambos enfoques parn. así. asegurar la adherencia terapéutica, De allí se desprende el ac(ual énl~1sis en la larea educativa que debe ejercer lodo médico con su paciente y la necesidad de inducir una conducta colaboraliva del enfermo en eada caso.

Desde este ángulo. los Servicios d(> Salud. incluidos los psiquiátricos. representan en forma concreta ('1 modelo conceptual profesional (científico) en su fase operativ,l con el que trabaja la medicina, Por extensión. el escenario. instrumentos \'

15 A Perales lj coL

()pt'ratividad elel "consultorio de un curandero" l1abrú ele tener otras características dt'sde qut' sigue las pautas de otro modelo (Folk). basado ('Jl las explicaciones culturales de la enfermedad.

Se desprende de ello que la necesidael de sinlonia conceptual. social y cullural. de los servicios con las necesidades epidemiológicas y caractcrísticas socioculturales ele la población a la que sirven. reslllla prioritmia (23). Al respecto. parece exislir cntre la comunidad y los servicios una ZOI1a de intt'rfase cuya diI1ámica y factores intervinientes cit'bel1 ser ('xplorados mas sistemáticamente í24).

Nllestros n:sultados se¡'lalan. a este respecto. un (' importante desfase que. en nuestra opinión. constituye uno de 1(:5 hallazgos mils significativos del presente estudio (Gráfico W' 4). Como se aprccia v Vil IlCIl1o'-\ descrito. pareciera que por debajo de la edad de lH a{los la pobla<'ión <"XIgC lalllO atención de salud mental como de psiquiatría: mielltras que. por encima de esta cdad, la razón de la demanda es. claramenle. por [1atología psiqm,'¡tric<l. Esto pLtntearía dos posibles desenclIentros: uno a nivel ele servicios y olro a ¡li\TI de lorm<l('ión de recursos. I;;n cuanto al primero. es evidente q1!e nuestros sen'icios ele salud mental actúan, específicamente. bajo cl marco del moclt'lo 1I1i'dico de cnfernwdacl: es decir. están preferentemente pn~parados para diagnóslic( .Y I ral allliell: () ele enrermcdades mentales. surgiendo el riesgo ele no respondcl acleC11aclamk'nte a la solicitud de la población que demanda aYllda y atención par.¡ variarlos problemas psicosociales. ¡;:Il Cllanto a lo segundo. se puede hacer un cOl1lentario slt11ilar respecto a la orientación de la formación ele recllrsos hlllll;UlOS eIl salu(1 mental. dirigida al l'~nfasis en los aspectos biologicns ele la enfermedad v con csccnario preferente en ('1 hospilal (psiquiátrico o gt>neral). Tal preparacióll parecena scr más adecuada para atender las demandas planteadas por el erupo ('tario de 18 aflos a mús. qllc ,)¡]r(l el mcnor de este limite elario por las r ¡;:OJl('" "xplle'-" dS.

[)t' confirmarse, por est.udios más especíJ"ico: .. lo <liTilJa ";'llalado. habría que plantear tina reorientación de los servicios y cid sistema ulli\ersilario médico. cn <:l1<1nto él la mejor formación de lluc"lros r'Cllr"-o-.; ('''pe, iaH/ados. para dar ldecuada respuesta a los problf-rnas s,'llalac¡' ·s.

!,'inallllf'l1te. en virtud del prol)!ellla (le subrq..(istro en la :<eglOn. quisJeramos .!llo(ar. como sugerencia. la crcación de una Ikhn simpk per,) prúctica y connablc lit' datos básicos para iniciar los primcros pasos (·ondllcente-.; él la creación de los "(',-;pcclivos Sistemas ."laciolJales de lnJ'ofmHch¡n ell Salud \1cnlal.

16 ( ¡;-r"/1/U! ¡'JII d,' ia Atención I'siquiálricu el! Suclwncr[cu.

REFERENCIAS

[11 ORGANIZACION l'ANA\lEHIC i\ \.\ I)E .. \ SAU' [) In!orme Anual del Director. Washington D.C.: OPS 1980

[2) LEVAV 1. RESTREPU 11 ,'" l;UEHRA [lE Mi\CEDO C. La estrucluración de la alcncioll psiquiátrica en América Latín;¡: 11Ila !1tJ('va polttica para los servicíos ele salud nwnta!. .Journal of Public Heallh Polín' ! 9LJ4 (C'l prensa)

(3) .JAMISON OT. Invertir ,'11 salw!: rf'CCHlJ('lldaciolles del informe sobre el desarrollo mundial de Iml:3. Boletín de Im'(sligalio'H''-' sol,r.' S('¡Yicios dc Salnd. 1994 N° 13

(4) MUSHKIN SJ. La salud como (Il\ersíon. En l!l"esli!,/Icíoncs sobre s('rvicios elc salud: una ".élntologi;¡ editado por KL Whitc, J. Frcnk. ('. Ordoúez.•11'.1. Paganinl & B. Starfield. Washington D.C.: OPS. PubliGlCión ('if'n!ífic;( 1\;" 53 t. 19q2

(5) OHG/\r-.:IZACION PANA'\1EHICi\NA !lE LA SALUD Las condiciones de salud ('11 las Américas. OPS. Puhlicc,,¡ón ('ientilka 1\/ 549. Washington D.C. 1994

[,'¡j DeFRIESE GH. Cómo !orlalel"T la capacidad para realizar investigaciones sobre sistemas de salud y epidemiología c1íníea en los países en desarrollo: la importancia de la invesUgación vinculada a la adopción de decisiOlH'S. Uolelín de Investigación de Servicios de Salud. 1989 N° 1

[7) PUROLA La salud v la POlítir',l de salue! según la Teoría ele Sistemas. En Investigaciones sobre servicios de salud: una alllologia editado por KI.. Whíte. ,J. Frenk, C. Ordoñez. ,1M Paganíni & B. Starfídd. OPS. Publicación Científica N° 534. Washington O.C. 1992

(8) STAHFIELO B. lllvesligacióll elc servicios ele salud: un modelo práctico. En Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. eclilado por KL White, J. Frenk, e. Ordoñez, JM Paganlni & B. Slarlield. OPSíOMS. Publicación Científica Nº 534. Washington O.e. 1992

(9) EINSTEIN Me & ST¡\SON WB. Fundamentos e1el análisis de eficacia en función de los eostos en relación con la salud y el ejercicio ele la medicina. En KL While..J. Frenk, e. Ordoñez, .JM Paganini & B. Starfield Ed. Investigaciones sobre servicios ele salucI: una antologia. OPS Puhlicaclón Científica N" 534. Washington D.C. 1992

(lO) ORGANIZACION P.\NAMEEICANA DE LA SALUD "OECLARACION OE CARACAS". En Anales De Salud Mental 1991 Vol Vll:177-178

(11) OONABEDIAN A. WHEELER ,.me & \vrSZEWIANSKI L Calidad. costo y salud: Ull

modelo integrador. En Investigaciones sobre servicios de salud: una antologia editado por KL White, .1. Frenk. C. Ordoile1 ..JM Paganini & B. Starfield. OPS, Publicación Científica ~" 534. Washington D.e. 1992

(2) FRENI{ J. El cOllcepto v la flll'dición de accesibilidad. En Investigaciones sob¡'e servicios ele salud: una ,mtologia editaclo por KL \\!híle. el. Frenk. C. Ordot'kz, JM Paganini & B. Starfíeld, pp 929 94~). OPS. Publicación Científica Nº 534. Washington O.C. 19q2

A. PeraLes y col. 17

(13) ORGANIZACrON PANAMERICANA DE LA SALUD Salud para todos en el año 2000. Estrategias. Documento Oficial 173. Washington D.C. 1980

(14) MOREHEAD MA. La auditoría médica como instrumento operativo. En Investigaciones sobre servicios de salud: una antología editado por KL White. J. Frenk. C. Ordoñez, JM Paganini & B. Starfield. OPS. Publicación Científica Nº 534. Washington D.C. 1992

(15J SHEPS MC. Métodos para evaluar la calidad de la atención hospitalaria. En Inves­tigaciones sobre servicios de salud: una antología editado por KL \Vhite. j. Frenk. C. Ordoñez. JM. Paganini & B. Starfield. OPS. Publicación Científica Nº 534. Washington D.C. 1992

(16) SLEE VN Las estadísticas influyen cn el ejerciclo de la medicina. En Investigaciones sobre servicios de sé\lud: una antología editado por KL White. ,1. Frcnk. C. Ordoñez. JM. P<lf(aníní& B. Starl'ield. OPS. Publicación Científica 1\" 53..J.. Washinf(ton D.C. 1992

(17) EVANS ON, FAULKNER LR. HODO GL. MAHLER DI. & BEVILACQUA J,J A qualíty irnprovement process for state mental heallh svstems. Hospital anel Community Psyehíatry. 1992 ..J.3 465A69

(]8) PERALES A. LEON R & MEZZICH JE. Un mocklo de !1ormalirLld en salud mental y clasificación mulUaxial. Anait's de Salud MentaL 1(j,Q9. Vol V. N° 1 v 2: 1 1-28

119) PERALES A. Modelos conceptuales de enfermedad en ];¡ enserlanza de la psiquiatría. Anales ele Salud Mental. 1992 Vol VIII. N" 1 v 2: HU-I 77

1:2.0J APA COMMISSION ON PSYCHOTliEHAPIES Psvchotl1l'rapy Rescarcll. Methodological ami Eflicacies Issues. American Psychiatric Associ<lllon. U .S.A. 198:2.

U 1I KLEINMAN AM. Concepts and a Model for Ihe í;omparisoIl 01 \!lecIieal Systems as él

Cultura) Svstems. Soco ScL Med. 1978 12.13:85-!J::\

(:2.21 BEC)<; A. Cognitive Therapy allll Emotiona) DisrTcler..;. Illle¡Tl<1liOnal Universíty Press Ins. New York 1976

(.~:H COWN E. BlBEAC G, f'v1ARTIN JA. Comprt'mlrc :)0111' ,",olf.(ner aulrelmenl. Les presses de rCnive¡'sitt> de Montréal. Montréa!. 1990

U..J.I PERALES A. MONTOYA A & SOC;1 C. Social aril cultural lamlmarks for communíty 1I1t'utal health 1H95 (en prensal.

18

RESUMEN

Se realizó l/lla ('¡¡cu-'s(a el ,,¡d( :-,udwl1cricallos por medio dI' dos c¡¡cstionarios especiallllC¡¡[C disCI1ac:(lS. 11I1U pora lograr la opinión de illrÓ!'IWl1lleS e/aue -('.,,-perlos en psic¡uiUlrio '} ,'>0111(' !7lcftwl ¡¡ OIro paru UISWllciones psiC¡lIiúlricas I¡/O servicios de psiqlliatría eh IlOspunles c¡clleralcs. Los resultados rnús destacados jüeron: tcndencia a lu dismÍr¡¡¡cióll (!e CWl1US psiquiátricas con atención preji'l'efl1.c a niuel de consulto ex!enw 1/ /JO¡- medio de IlOspitalizaciones brcues: prioridctdes c/c mención solici(adu a 1;)5 se/T'('iOS (/U' pucden describirse cn los grandes rubros el/' problemas psiquicO rie, ¡S /1 eh ,,>n[u(/ 1/11'11 In!. paro la población menor de 18 W10S, .ji

!1 de trastornos ps¡qLiálrico,~, paro in de J8 aflOS o 111ÓS, El trabqjo eq{ntiza la ~

necesidnc1 de adoplm los SCll'ldos (¡ los problel1ws que la pohlación plC111(e(l COI/lO

prioritarios.

PALABRAS CLAVE: Atención psiquiátrica Salud mental - Sudamérica

ORIENTATION OF PSYCHIATRIC CARE IN SOUTHAMERICA

A sumey was currie!i OW 11/ S ('Uf" I Soutl¡'Amcrican counlries by means nI' ¡U'O

especial/y desigflcd (¡u.esliol/lwires. one o.ddressed lo key illformaJl(s ·Psyclliolric and Mental Heallll Experts (llld Ul(' otller lo gel. í/1/ormalion Jrom pS!fcf¡iatric insriluUo/ls anri psyclliatric sen 'ices ur General Hospitals. The mosl imporlaTlt)7ndint]s LUere: a ITend wwards lesselling rhe pSlJchiaLric beds, selLíng services OTl oulparíellL basis and oríenlcd lo brief Ilospilolizo/ion: 1/1(> service demand requested bU (he populalion can be deseribec1 ((S lo represent psychiatric anc1 mental healrh problems Jor the populatíon under the age ol 18. and mental disorders Jor Ihose abo¡;e lhe age oJ ] 8. The Slud!! olso sI resses 1he Ilced lo adapt Ihe menlal health seroices lo ¡hose problem,'; Ihal Ihe comrnunil!l Jéels as lis priorities.

KEY WORDS: Psyquiatric care - Mental Health - South America

L ['cmlcs LJ col. 19

BOLIVIA

BRASIL

CHILE

COLOMBIA

ECUADOR

PERU

VENEZUELA:

LISTA DE INFORMANTES CLAVE

Drs. Harry E:. Dávila. Rodullo topez Ilarlrnallll. Bejarano y Teresa Quiroga (La Paz): Dra. EI!"y Jll~tiano (SucrE) Drs. Joaquín Camacho y Ren{' Calvimonlc (Sanla Cruz): l )r5. Alfredo ScoU y Gerardo Aúazgo : .v Drs. ¡'emando Lc.!~ui/.amón y Jimy Siles (Cochabamba)

Drs. f\dalbcrto Barrcto. A!la Pila. en.lI(Iu. ,lilao Romilclo Bueno

Drs. Fernando Lolas .v i\lcjancll () Come/'

Dr. Roberto Cha"kel

Drs. Gustavo :'-11 al lite \' N<'lso!l '3amilniE.L(o

Drs. Alberto PeralEs. CEcilia Sogl. Elard Súnc!H'/. \\'alter Gricvenaw. Roberto Llanos y Enrique Bajó¡ que/..

Drs. Antonio PadlEco, Sahador \1ata. FederÍ\'o De Anclrade. Víctor Decarli. Roberto LespinJlase. AlCanzo I<íos. P('dro Alcala.

Impreso en los Talleres Gráficos de GRAFICA DELGADO S.R.L.

Jr. García Naranjo 173 l_a Victoria Telf: 431-3778 Lima, Peru