um ano de reflexão e mudança!...envolvimento dos conselhos de administração e dos profissionais...

Um ano dereflexão emudança!

Comissão Regionaldo Doente Crítico

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.

Prefácio

Introdução

Composição da Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC) da ARSN

Recomendações sobre «Competências e Formação em Urgênciae Emergência» e sobre «Material e Equipamento»

Recomendações sobre «Carro de Emergência»

Recomendações sobre «Via Verde da Sépsis»

Recomendações sobre «Transporte Inter-Hospitalar (Secundário)do Doente Crítico Urgente»

Recomendações sobre «Via Verde do Trauma»

Recomendações sobre «Integração das Equipas de Emergência MédicaPré-Hospitalar nos Serviços de Urgência»

Resultados das Medidas Propostas

Implementação e Consolidação da «Via Verde do AVC na Região Norte»

Índice

1. A «Comissão Regional do Doente Crítico» (CRDC) foi criada a 22 de Agosto de 2008,por deliberação do Conselho Directivo da Administração Regional de Saúde do Norte, IP(ARSN).

De acordo com as recomendações aprovadas pela Ordem dos Médicos e publicadas nolivro «Normas de Boa Prática em Trauma» em 2007, deveria ser constituída uma ComissãoRegional de Trauma, sob a responsabilidade da ARS da região.

No entanto, foi considerado que o doente traumatizado grave não era mais do que um‘doente crítico’, e a sua abordagem era, em muitos aspectos, estruturada seguindo os mes-mos princípios. Para além disso, a organização, sistematização e estruturação da aborda-gem do doente traumatizado não deveria ser apartada, genericamente, da organização, sis-tematização e estruturação de outros doentes graves (‘críticos’) do foro não traumático, sobpena de se duplicarem esforços, criar iniquidades e debilitar a coordenação das acções.

Assim, com esta iniciativa, a ARSN pretendeu constituir uma comissão de peritos que apudesse assessorar em toda a área da abordagem do doente crítico, de forma global, em ter-mos de planeamento de estruturas, recursos humanos, organização e objectivos a atingir.

Nesse sentido foram convidados elementos que na região norte possuíam uma expe-riência alargada neste contexto, credibilidade interpares e competências complementares,para que de uma forma sinérgica pudessem trazer valor acrescentado à discussão (médicos,enfermeiros, técnicos de ambulância e administradores hospitalares, especialistas em adul-tos e em pediatria e que trabalhassem em hospitais do litoral e do interior, instituições doensino superior das ciências da saúde e INEM).

Em função do profundo conhecimento que os elementos da CRDC possuíam das carac-terísticas da região, a ARSN nunca impôs visões, constrangimentos ou condicionalismos queafectassem a definição da sua estratégia técnica. Deste modo, a escolha dos temas a tra-tar, a sua prioridade e a forma de o efectuar foram da inteira responsabilidade da Comissão,mas deve-se sublinhar o perfeito alinhamento de posições que sempre existiu entre a CRDC

Prefácio

mudança da organização e do seu funcionamento, de modo a permitir o trabalho seguro ecom qualidade dos profissionais e os benefícios aos utentes que lá ocorressem.

De realçar o enorme esforço de formação que foi necessário realizar, de modo a mon-tar uma logística capaz de dar resposta às necessidades evidenciadas, o que permitiu a for-mação, num tempo reduzido, de mais de 750 elementos, em cursos essencialmente teórico--práticos, com a ampla participação de entidades externas acreditadas.

2. Recomendações sobre «Via Verde da Sépsis» – aprovadas em reunião do CD daARSN em 08.06.2009.A criação, de forma pioneira em Portugal, de uma via estruturada para o atendimento

e seguimento de doentes com sépsis, só foi possível fruto de uma estratégia que incluiu umplaneamento rigoroso das várias medidas necessárias e a prossecução de um calendário pre-viamente definido, o que irá permitir que até final do ano de 2009, oito unidades hospita-lares têm criado a Via Verde da Sépsis, e possamos consolidar as bases para que em 2010todos os pontos da rede da urgência/emergência da região norte estejam interligados ecomunguem nesta filosofia de abordagem do doente com sépsis.

Neste contexto, merece um agradecimento especial o Doutor José Artur Paiva e o Grupoda Sépsis do Hospital de S. João (pelo enorme esforço de formação), os Conselhos de Admi-nistração dos Hospitais e os profissionais de saúde de cada uma das instituições, pela aber-tura e motivação na sua implementação.

3. Recomendações sobre «Carro de Emergência» – aprovadas em reunião do CD daARSN em 23.07.2009.

Estas recomendações, que partiram de um documento original do Agrupamento deCentros de Saúde do Nordeste, espera-se que tragam um contributo adicional para a melho-ria na prestação da assistência, nomeadamente em contextos de cuidados de saúde primá-rios em que não existia uma forte formação nesta área.

4. Recomendações sobre «Transporte Inter-Hospitalar (Secundário) do DoenteCrítico Urgente» – remetidas pelo CD da ARSN ao Gabinete do Senhor Secretário deEstado da Saúde em 07.09.2009.

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e o Conselho Directivo (CD) da ARSN: só desta forma se podiam conseguir atingir os objec-tivos pretendidos.

A única questão que foi definida à partida pelo CD da ARSN relacionava-se com ametodologia de implementação dos projectos: as propostas deveriam ser submetidas a umaampla discussão técnico-científica dentro do grupo; a versão final teria de ser aberta à dis-cussão pública (sendo enviada, pelo menos, à Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros,Direcção-Geral da Saúde, Alto Comissariado da Saúde, ACSS, Hospitais e Agrupamentos deCentros de Saúde); a CRDC incorporaria as sugestões consideradas pertinentes e submeteriaa proposta final à aprovação do CD da ARSN; após a decisão, competiria igualmente ao CDda ARSN, com o apoio da CRDC, reunir com os principais interlocutores para definir a forma,as acções, os responsáveis e o cronograma para a sua implementação.

Para além de toda a discussão que este formato originou, conseguindo sensibilizar osprincipais interessados numa reflexão profunda sobre os principais temas no atendimentodo doente urgente/emergente, o objectivo pretendido sempre foi muito pragmático: as pro-postas, depois de aprovadas, não deveriam constituir apenas excelentes documentos acadé-micos, mas teriam de ser implementados e colocados ao serviço dos doentes em tempo útil,de forma a serem conseguidos ganhos efectivos em saúde.

Apenas em 12 meses de trabalho, a CRDC produziu uma quantidade relevante de docu-mentos, reconhecidos por todos como de excelência e que irão permitir moldar o presentee o futuro das decisões no que concerne ao planeamento da urgência/emergência na regiãonorte. Destes destacam-se:

1. Recomendações sobre «Competências e Formação em Urgência e Emergência»e sobre «Material e Equipamento» – aprovadas em reunião do CD da ARSN em16.03.2009.Numa fase de criação de uma nova tipologia de pontos da rede da urgência/emergên-

cia (Serviços de Urgência Básicos), nomeadamente em estruturas dos cuidados de saúde pri-mários, tornava-se imprescindível definir e estandardizar os meios e os recursos, de formaa que estes serviços pudessem responder ao solicitado e se integrassem de forma efectivana rede. Não se pretendia apenas alterar a designação dos locais: pretendia-se a real

1 PREFÁCIO

lente ‘case-study’: uma política concertada, uma estratégia claramente definida, um con-junto de medidas implementadas e coordenadas, aliadas a um acompanhamento e monito-rização contínua do processo, permitiu atingir os resultados que se apresentam no finaldeste documento.

No entanto, mais do que os temas ou as soluções propostas pela CRDC, o CD da ARSNgostaria de realçar a filosofia do trabalho, a Visão dos peritos, a definição estratégica e oenvolvimento dos Conselhos de Administração e dos profissionais de saúde em todas as discus-sões públicas efectuadas, e dos quais este livro que agora se publica é disso uma prova viva.

Nesse sentido gostaríamos de agradecer de forma profunda aos peritos que constituí-ram a Comissão Regional do Doente Crítico, que ao longo destes doze meses, demonstrandoas competências técnico-científicas que lhes eram reconhecidas, trabalharam de uma formaempenhada, com dedicação e elevada motivação, constituindo o resultado final do seu tra-balho um motivo de orgulho para esta ARS e para a saúde da região norte.

Por último, uma palavra especial para o Coordenador da CRDC, o Dr. Miguel Soares deOliveira, que possuindo uma visão clara, uma determinação sólida e um espírito de lide-rança ímpar, foi essencial para o êxito desta Missão.

O Conselho Directivo da AdministraçãoRegional de Saúde do Norte, IP

Outubro de 2009

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Apesar do Conselho Directivo da ARSN concordar com as propostas apresentadas, pelofacto das acções que são elencadas serem da responsabilidade de instituições, sobre asquais a ARSN não possui tutela directa ou indirecta, foram remetidas superiormente paraavaliação e emissão de orientações, antes do documento ser aberto à discussão pública.

5. Recomendações sobre «Via Verde do Trauma» – remetida pelo CD da ARSN àsvárias instituições em 08.06.2009.Em fase de discussão pública, aguarda apenas o parecer da Competência em Emergên-

cia Médica da Ordem dos Médicos, antes da CRDC elaborar a proposta final a submeter aoCD da ARSN.

6. Recomendações sobre «Integração das Equipas de Emergência Médica Pré-Hos-pitalar nos Serviços de Urgência» – remetido pela CRDC ao CD da ARSN em Outubrode 2009, irá ser submetido à discussão pública.Esta área é das mais importantes em termos de planeamento regional na organização

dos serviços de urgência/emergência, pelo que o documento final que resultar da discussãopública é aguardado com muito interesse pelo CD da ARSN.

7. Outras RecomendaçõesDurante estes 12 meses de funcionamento da CRDC, muitas outras questões acabaram

por ser avaliadas nomeadamente o desenvolvimento e consolidação da ‘Via Verde do AVC’em termos globais e no aspecto do tratamento intra-arterial. Esta área tornou-se um exce-

1 PREFÁCIO

A melhoria da organização da prestação de Cuidados de Saúde ao Doente Crítico impõe-

-se, actualmente, em várias áreas do largo espectro da sua abrangência, como uma necessi-

dade incontornável e inadiável.O Conselho Directivo da Administração Regional de Saúde do

Norte, IP (ARSN), assumindo essa tarefa como prioritária, nomeou, em Setembro de 2008,

para sua assessoria, uma comissão multidisciplinar de peritos regionais nessa matéria – a

Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC).

De Setembro de 2008 a Setembro de 2009, a CRDC elaborou, com o consenso de todos

os elementos da mesma e após larga discussão dentro do grupo, as seguintes recomendações,

que são parte integrante desta obra:

1. Recomendações sobre Formação em Emergência

2. Recomendações sobre Material e Equipamento dos Serviços de Urgência

3. Recomendações sobre Criação e Implementação da Via Verde da Sépsis

4. Recomendações sobre Criação e Implementação da Via Verde do Trauma

5. Recomendações sobre Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crítico (Urgente)

6. Recomendações sobre a Integração das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação

nos Serviços de Urgência

7. Recomendações sobre Organização de um Carro de Emergência.

Cada uma destas recomendações, após ser validada pela CRDC, foi enviada a várias enti-

dades (Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros, Administração Central de Sistemas de

Saúde, Direcção-Geral da Saúde, Instituto Nacional de Emergência Médica, Conselhos de

Administração dos Hospitais da Região, Directores Executivos dos Agrupamentos de Centros

2. Introdução

4. Implementação da Via Verde da Sépsis em 2 hospitais (HS João e CH Porto), estando

em fase de formação e implementação em mais 6 hospitais da Região, que, previsi-

velmente, irão iniciar a sua actividade até ao final de 2009.

5. Está em fase de definição estratégica e de envolvimento dos respectivos Conselhos de

Administração para inicio da implementação da Via Verde de Trauma.

Para além desta Recomendações, a CRDC acompanhou de perto o projecto de implemen-

tação da Via Verde do AVC na Região que tem actualmente 10 Hospitais incluídos, oferecendo,

com equidade, acesso à Trombólise Endovenosa (e em dois centros já está disponível o acesso

ao Tratamento Intra-Arterial). Até 31 de Agosto de 2009 já tinham sido encaminhados pelo

INEM 3.101 doentes na Via Verde de AVC da Região e mais de 750 doentes já tinham reali-

zado trombólise endovenosa, com excelentes resultados.

Não poderei deixar de aproveitar a oportunidade de expressar aqui o meu agradecimento

a todos os membros desta Comissão. Para além do seu indubitável valor científico, foram, no

contexto de uma equipa multidisciplinar, incansáveis na busca do consenso, da melhor solu-

ção global, do interesse do geral sobre o particular. Conseguiram abster-se sempre e sem hesi-

tações de eventuais interesses ou posições pessoais que pudessem ter sobre um ou outro

tema, discutindo, de forma aberta e abnegada, os vários assuntos com a firme convicção de

que o estavam a fazer para o bem comum, para a melhoria dos cuidados de saúde prestados

ao «doente crítico». Por tal atitude, tolerância e abertura de espírito, o meu mais sincero obri-

gado e profundo reconhecimento. Assim, é fácil coordenar uma equipa e é garantido que o

resultado final do conjunto é superior à mera soma aritmética das suas partes…

O Coordenador da Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC)

da Administração Regional de Saúde do Norte, IP

Dr. Miguel Soares de Oliveira

Outubro de 2009

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de Saúde, etc.). Os pareceres emitidos por essas entidades (dos quais alguns se incluíram

nesta publicação) foram apreciados pela CRDC e integrados, quando tal se justificava.

A versão final de cada recomendação foi, posteriormente, apreciada em Conselho Direc-

tivo da ARSN para eventual subsequente implementação.

As áreas constantes das referidas recomendações que constituíam matéria da competên-

cia da ARS N foram alvo de projectos de implementação, alguns dos quais já estão no terreno,

conforme se poderá constatar no Capitulo desta publicação denominado de «Resultados das

medidas propostas» mas dos quais se salientam, desde já, os seguintes:

1. Formação em Trauma, Suporte Avançado e Intermédio de Vida de um número elevado

(cerca de 7 centenas) de profissionais de saúde, dos vários serviços de urgência da

Região, com principal enfoque nos Serviços de Urgência Básicos (SUB).

2. Estandardização do material e equipamento de emergência existente nos SU, nomea-

damente dotação de todos os SUB da Região com Electrocardiógrafo, Monitor/Desfi-

brilhador, Monitor de Sinais Vitais, Ventilador Mecânico, aparelho de análises clínicas

(hemograma, gasimetria, bioquímica, doseamento de troponinas, etc.), material de via

aérea, material de trauma e fármacos de emergência. Dotação de aparelho de Raio-X em

todos os SU da Região, incluindo os SUB.

3. Adopção da Triagem de Prioridades (Manchester) em todos os SU da Região, incluindo

em todos os SUB.

2 INTRODUÇÃO

da Comissão Regional do DoenteCrítico (CRDC) da Administração Regional

de Saúde do Norte, IP (ARSN)3. Composição

António José Táboas Lages Amorim– Licenciado em Medicina pela Faculdade Medicina Universidade Porto

– Especialista em Medicina Interna

– Coordenador do Centro Orientação Doentes Urgentes (CODU) Norte, INEM

António Marques– Chefe de Serviço de Anestesiologia

– Director do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência, Centro

Hospitalar do Porto

– Assistente no Curso de Medicina – Instituto de Ciências Abel Salazar, Universidade do Porto

– Presidente da Comissão da Competência em Emergência Médica, Ordem dos Médicos

– Presidente do Conselho Superior do Grupo Português de Triagem de Prioridades

– Membro dos Corpos Sociais da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos

– Outros cargos já exercidos:

– Director do Departamento de Urgência do Hospital Geral de Santo António

– Presidente da Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências,

Ministério da Saúde

– Membro do Grupo de Trabalho das Urgências, Unidade de Missão dos Hospitais SA,

Ministério da Saúde

– Membro do Grupo de Acompanhamento da Reforma das Urgências, Secretaria de Estado

da Saúde

– Director dos Serviços Médicos INEM

– Membro da Comissão Nacional de Saúde Materna, da Criança e do Adolescente – con-

vite da Sra Ministra da Saúde em Setembro de 2009

– Membro de múltiplos grupos de trabalho da Direcção Geral da Saúde (Maus –tratos,

Aleitamento Materno...) e perita em Saúde Infantil da mesma instituição

– Coordenadora do Grupo de trabalho da UPIP que recebeu recentemente (2009) o 1.º

Prémio Hospital do Futuro em Gestão e Economia da Saúde e dois 2.os prémios, em

e-saúde e em serviço publico.

– Presidente da Direcção da secção de Nefrologia Pediátrica da Sociedade Portuguesa de

Pediatria – desde 2003

– Membro da Direcção do Colégio da Subespecialidade de Nefrologia Pediátrica da Socie-

dade Portuguesa de Pediatria

– Presidente da Comissão do Medicamento da Sociedade Portuguesa de Pediatria

– Membro do Council da International Pediatric Hypertension Association – (sede

Houston – USA)

– Membro do Corpo editorial de Revistas cientifica nacionais e estrangeiras

– Numerosas publicações internacionais e nacionais na área da nefrologia pediátrica

– Intervenções múltiplas em congressos nacionais e internacionais

– Anteriormente

– Honorary registrar e research fellow do Hospital for Sick Children – Londres – 1987 e 1988

– Docente da Residência de Saúde Materno Infantil da Escola de Ciências da saúde da

Universidade do Minho – anos de 2004 a 2007

– Membro da Direcção do Colégio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos –

de 1992-2002

– Membro do Council da European Society for Pediatric Nephrology

João Paulo Bessa– Enfermeiro Graduado do Hospital S. João com início de funções em Janeiro de 1992

– Curso de Pós-licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica em 2007

– Pós-graduado em Medicina de Catástrofe pelo Instituto Ciências Biomédicas Abel Sala-

zar em 2001

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– Coordenador do CODU Porto – Centro de Orientação de Doentes Urgentes INEM

– Coordenador da VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação do Hospital de

Santo Antonio

– Membro da equipa organizadora do Serviço de Helicópteros de Emergência Médica INEM

Augusto Ribeiro– Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria

– Médico do quadro do Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos do HSJ desde 1994

– Subespecialista em Cuidados Intensivos Pediátricos pela Ordem dos Médicos

– Director do Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital de São João desde 2006

– Responsável pela organização/coordenação funcional da Sala de Emergência do Serviço

de Urgência Pediátrico do Hospital de São João

– Responsável para a área de Emergência Pediátrica em toda a UAG-MC do Hospital São João

– Instrutor em Reanimação Pediátrica pelo European Ressuscitation Council (ERC) e pelo

Grupo de Reanimação Pediátrica desde 1999

Helena Jardim– Pediatra – desde 1987, do H.S João, Nefrologista Pediátrica e Coordenadora da Unidade

de Nefrologia Pediátrica do HSJ, EPE – UAG da Mulher e da Criança.

– Subespecialista em Nefrologia Pediátrica pela Ordem dos Médicos desde 2003

– Doutoramento em Pediatria em 1995 – área da Nefrologia Pediátrica

– Professora Auxiliar de Pediatria da Faculdade de Medicina do Porto – desde 1995

– Membro do Conselho Pedagógico da Faculdade de Medicina do Porto – triénio 2007-2010

– Investigadora da Fundação para a Ciência e Tecnologia – membro da Unidade I&D de

Investigação em Nefrologia do Serviço de Nefrologia do HSJ,EPE

– Assessora para a área da saúde da Criança e do Adolescente do Conselho Directivo da

ARSN – desde 2006

– Membro da Comissão Regional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente – desde

2006

– Membro da Comissão Regional do Doente Crítico da ARSN

3 COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO REGIONAL DO DOENTE CRÍTICO (CRDC)

– Presidente da Assembleia – Geral do Conselho Português de Ressuscitação

– Presidente do FORMEI – Associação para Formação em Medicina de Emergência e Intensiva

– Secretário-Geral do Grupo de Infecção e Sepsis do Hospital de S. João

– Presidente da Comissão de Antimicrobianos do Hospital de S. João

Fernando Próspero– Consultor de Cirurgia Geral do CHTMAD

– Detentor da Competência em Emergência Médica

– Detentor da Subespecialidade de Medicina Intensiva

– Médico do Pré-hospitalar (VMER e Heli)

– Director de Departamento de Emergência/VMER e Cuidados Intensivos do CTMAD

– Director do Serviço de Urgência do CHTMAD

– Instrutor ATLS e FCCS

Maria Adriana Machado– Licenciada em Enfermagem, com o Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em

Enfermagem Médico – Cirúrgica

– Licenciada em Gestão de Recursos Humanos e Psicologia do Trabalho

– Enfermeira Graduada, a exercer funções no INEM, na Delegação Regional do Porto

desde 2005

– Enfermeira da VMER-Viatura Médica de Emergência e Reanimação desde 1997

– Enfermeira do Serviço de Helicópteros de Emergência Médica desde 1998

– Formadora do Centro de Formação do INEM Porto desde 1998

– Formadora no Curso de Pós-Graduação em Enfermagem de Emergência – desde 2002 –

Módulo de Trauma

– Cursos ATLS Norte – Coordenação logística da formação – desde 2000

– Presidente da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Urgência – desde 2002

Maria Magalhães de Barros– Licenciatura em Direito, pela Universidade Católica Portuguesa, no Porto, em 1998

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– Operacional VMER desde Junho 1997

– Formador INEM desde 1998; Formador do Instituto Formação Enfermagem (IFE), nas

áreas de reanimação e trauma desde 1999; Instrutor ATCN® – Advanced Trauma Course

for Nurses da STN (Society of Trauma Nurses) desde 2008.

– Enfermeiro Coordenador de Cursos ATLS ® (Advanced Trauma Life Support) do American

College of Surgeons/Sociedade Portuguesa de Cirurgia, desde 2002

– Docente Convidado na Pós-graduação em Enfermagem de Emergência nas Escolas

Superiores de Enfermagem D. Ana Guedes e Santa Maria, de 2002 a 2006.

José Artur Paiva– Especialista e Chefe de Serviço de Medicina Interna

– Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina do Porto

– Director da Unidade Autónoma de Gestão de Urgência e Cuidados Intensivos do

Hospital de S. João

– Professor Associado Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

– Coordenador da Área de Conhecimento de Medicina de Urgência e Medicina Intensiva

da cadeira de Medicina – 6.º ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

– Detentor da Subespecialidade em Medicina Intensiva pela Ordem dos Médicos (OM)

– Detentor da Competência em Medicina de Emergência pela OM

– Detentor da Competência em Gestão de Sistemas de Saúde pela OM

– Consultor da Direcção Geral de Saúde na Área de Resistências Microbianas

– Membro da Comissão para Prevenção de Resistência Microbianas da Direcção Geral de Saúde

– Membro da Comissão de Doente Crítico da Direcção Geral de Saúde

– Membro da Comissão Regional de Doente Crítico da ARSN

– Membro das Direcções dos Colégios de Medicina Intensiva e de Emergência Médica da OM

– Membro da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

– Membro do Infection Group da ESICM

– Revisor da revista «Intensive Care Medicine» na área de Infecção

– Membro da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos

– Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna


– • Instrutor Suporte Avançado de Vida (2002-presente)

– • Instrutor Suporte Avançado de Vida Pediátrico (2002-presente)

– • Instrutor INEM (2001-presente)

– • Instrutor Major Incident Medical management and Support (MIMMS) (2006-presente)

– • Publicação de 25 artigos científicos em Revistas Cientificas Internacionais («peer-

review», indexadas à Medline©)

– • Intervenções múltiplas em congressos nacionais e internacionais

– Funções anteriores:

– • Director Regional do INEM Norte (2003-2008)

– • Regente da Disciplina de «Emergência Médica» da Faculdade de Medicina da Univer-

sidade do Porto (2006-2009)

– • Médico do Serviço de Helicópteros de Emergência Médica (2003-2008)

– • Membro da Equipa de Trauma do Hospital de São João (2001-2003)

– • Membro da Equipa de Reanimação Intra-Hospitalar (RIH) do Hospital de São João

(2002-2003)

Patrício Ramalho– Responsável pela «Logística» do INEM Norte

– Técnico de Ambulância de Emergência (SBV, SIV e Recém-Nascidos)

– Tripulante de Ambulância dos Bombeiros Voluntários dos Carvalhos

– Técnico de Emergência das Equipas VIP, SWAT, CAPIC e NRBQ do INEM

– Formador INEM

– Formador Escola Nacional de Bombeiros

– Operacional DAE

Renato Bessa de Melo– Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Hospital de São João

– Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

– Detentor da Competência em Emergência Médica

– Instrutor ATLS e DSTC

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– Curso de especialização em Administração Hospitalar, de 2001 a 2003, na Escola

Nacional de Saúde Pública

– Investigadora num projecto de avaliação transversal de uma unidade prestadora de cui-

dados de saúde, numa investigação tendente à preparação de tese de doutoramento,

na Escola Nacional de Saúde Pública, de 2003 a 2004

– Directora Administrativa da Universidade Católica Portuguesa, em Lisboa, de 2001 a

2004

– Administradora Hospitalar, no Hospital de Santa Marta, de 2005 até Maio de 2006,

altura em que assume funções como membro do Conselho de Administração do Centro

Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE

Miguel Soares de Oliveira– Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

– Mestre em Medicina de Emergência pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

– Detentor da Especialidade de Cirurgia Pediátrica da Ordem dos Médicos

– Detentor da Competência em Emergência Médica da Ordem dos Médicos

– Detentor da Competência em Gestão de Sistemas de Saúde da Ordem dos Médicos

– Funções actuais:

– • Chefe da Divisão da Qualidade Clínica e Organizacional da Direcção-Geral da Saúde

(2008-presente)

– • Assessor do Conselho de Direcção da ARSN para a aérea da Urgência/Emergência

(2008-presente)

– • Coordenador Regional Norte das Vias Verdes (2008-presente)

– • Médico Viatura Médica de Emergência e Reanimação – VMER (1997-presente)

– • Médico Centro Orientação de Doentes Urgentes – CODU (2003-presente)

– • Coordenador da Comissão Nacional de Doente Crítico da Direcção Geral de Saúde

– • Coordenador da Comissão Regional de Doente Crítico da ARSN

– • Coordenador e Docente da Pós-graduação em Enfermagem de Emergência e Catástrofe

(2002-presente)

– • Instrutor Advanced Trauma Life Support (ATLS) (2001-presente)


4. e Formaçãoem Urgência e Emergênciae sobre Material e Equipamento

CompetênciasRecomendações sobre

em Urgência e Emergênciae sobre Material e Equipamento

4. Recomendações sobre

d. Que num futuro próximo todos os Médicos que efectuam atendimento de primeira

linha dos SU3 detenham essa titulação específica em Medicina de Urgência atribuída

pela Ordem dos Médicos. Que o horizonte temporal para atingir os objectivos anterio-

res não ultrapasse os seis anos, admitindo-se as etapas seguintes: discussão publica

do tema, proposta ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos (CNE) e

decisão do mesmo, nomeação de Comissão Instaladora de Colégio de Especialidade,

definição do programa de formação e cumprimento do internato complementar.

Enfermeiros – Enfermagem de Urgência

e. É desejável que os Enfermeiros possuam certificação equivalente ou numa Especiali-

dade na vertente do Doente Urgente, obtida através de processo definido interna-

mente pela Ordem dos Enfermeiros.

Recomendação a curto-prazo– Competência em Emergência Médica

a. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formação em Medicina de Urgência

com idoneidade para concretizarem Programas de Formação com vista à obtenção

dessa Competência.

b. Estes Centros deverão ser estabelecidos em Serviços de Urgência da Rede de Serviços

de Urgência, preferencialmente de nível Polivalente, e organizados num modelo «dedi-

cado» ou «misto» (por oposição ao modelo «clássico»).

c. Que todos os Médicos que efectuam actualmente atendimento de primeira linha de

doentes graves adquiram a «Competência em Emergência Médica», atribuída pela Ordem

dos Médicos, num prazo de 5 anos.

(3) Atendimento de primeira linha do SU– Atendimento ao doente urgente, apósa atribuição do seu nível de prioridade.

24 | 25

A Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC) foi criada pela ARSN com o objectivo de

propor a estruturação de uma rede de atendimento ao doente em situação crítica, presente

nos Serviços de Urgência da região.

No desempenho das funções que lhe foram atribuídas e na sequência duma análise pro-

funda da realidade actual nesta matéria, a CRDC entendeu como imperiosa a necessidade de

definir um plano que permita, num espaço temporal limitado, a aproximação e convergência

com os parâmetros de qualidade definidos para o sector.

Neste pressuposto, a CRDC considera que a formação dos profissionais desta área, médi-

cos, enfermeiros e auxiliares, é de importância fulcral pelo que define as seguintes recomen-

dações e etapas formativas:

Recomendação de fundo– Formação em Urgência

Médicos – Medicina de Urgência

a. Criação de um plano de formação em Medicina de Urgência, para médicos, idealmente

sob a forma de especialidade autónoma.

b. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formação em Medicina de Urgência

com idoneidade para concretizarem Programas de Formação com vista à obtenção

dessa Especialidade.

c. Estes Centros deverão ser estabelecidos em Serviços de Urgência da Rede de Serviços

de Urgência, preferencialmente de nível Polivalente, e organizados num modelo «dedi-

cado1» ou «misto» (por oposição ao modelo «clássico2»), que cumpram de forma inte-

gral as recomendações sobre Urgência/Emergência da ARSN.

1.

4 RECOMENDAÇÕES SOBRE COMPETÊNCIAS E FORMAÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

(1) Dedicado – constituído por médicosque só fazem urgência, ou o fazem deforma predominante no seu horário.

(2) Clássico – com médicos de várias ediferentes especialidades que estão noSU rotativamente, por períodos de 12-24 horas.

2.

Auxiliares

– Formação SBV

– Formação Técnicas de Trauma e Imobilização

3.1.2. SU Médico-Cirúrgico e Profissionais do INEM (CODU)

Médico

– Formação em Suporte Avançado de Vida

– Formação em Suporte Avançado de Vida em Trauma

– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Avançado de Vida Pediátrico

– 2 dias)

– Formação em Ventilação e Controle Hemodinâmico

– Formação em Transporte de doentes críticos

– Formação sobre Vias Verdes (existentes ou em implementação)

Enfermeiro



– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Pediátrico)

– Formação em Ventilação e Controle Hemodinâmico



Auxiliares

– Formação SBV


3.1.3. SU Polivalente e Profissionais do INEM (VMER e Helicóptero)

Médico



26 | 27

Recomendação no imediato– Formação dos profissionaisde primeira linha – Níveis de formaçãoe programas respectivos

a. Numa estratégia a curto prazo (2 anos), a Comissão recomenda a seguinte formação

dos profissionais que efectuam atendimento de primeira linha dos SU dos vários níveis

de SU e do INEM:

3.1. Formação, por níveis

3.1.1. SU Básico

Médico



– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Pediátrico –

1 dia)



Enfermeiro



– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Pediátrico –

1 dia)



3.


Via aérea: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirúrgico Polivalente

Avaliação da permeabilidade da via aérea O O O

Colocação de máscara laringea O O O

Colocação de tubos orofaringeos O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de anafilaxia O O O

Entubação endotraqueal O O O

Laringoscopia O O O

Manobras de permeabilização (elevação do mento,

posição de recuperação, hiperextensão da cabeça) O O O

SAV Adulto e Pediátrico O O O

SBV Adulto e Pediátrico O O O

Utilização de aspirador de secreções O O O

Ventilação com insuflador manual e máscara O O O

Tabela 1Via aérea

O – ObrigatórioD – Desejável

28 | 29

– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Avançado de Vida e Trauma

Pediátrico – 3 dias)4

– Formação em Cuidados Intensivos/Intensivismo

– Formação em Gestão de Situações Multivitimas



Enfermeiro



– Formação em Emergências Pediátricas (Curso de Suporte Avançado de Vida e Trauma

Pediátrico – 3 dias)4

– Formação em Cuidados Intensivos/Intensivismo

– Formação em Gestão de Situações Multivitimas



Auxiliares

– Formação SBV


A Formação em Comunicação e Relacionamento em Equipa também devem ser contem-

pladas nos Programas de Formação dos profissionais do SU.


(4) Exclusivo para os profissionais dosServiços de Urgência de Pediatria.

Ventilação: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirurgico Polivalente

Administração de oxigénio O O O

Avaliação da eficácia ventilatório, esforço ventilatórioe dificuldade respiratória O O O

Colocação de dreno torácico O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de anafilaxia O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de Asma aguda//Estado de mal asmático O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de DPOC agudizado O O O

Modos ventilatórios (básicos) O O O


SBV Adulto e Pediátrico O O O

Toracostomia de agulha O O O

Tabela 2Ventilação



30 | 31

Ventilação: Equipamento e material SUB Médico Cirurgico Polivalente

Abocath 14, 16, 22, 24G O O O

Bala portátil de oxigénio O O O

Cânula Shilley (neonatal 0) O O O

Conector em Y O O O

Drenos torácicos (nº 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 e 24 CH) O O O

Estetóscopios (adulto e pediátrico) O O O

Filtro (adulto e pediátrico) O O O

Kit cricotiroidectomia de emergência (adulto e pediátrico) O O O

Oximetria de pulso (adulto e pediátrico) O O O

Peça sem nome «traqueia» D O O

Sistema canalisado de oxigénio e ar comprimido O O O

Sistema de drenagem subaquático O O O

Válvula de Heimlich O O O

Ventilador mecânico (transporte, c/ pr. via aérea e PEEP) D O OO – Obrigatório

D – Desejável


Via aérea: Equipamento e Material SUB Médico Cirúrgico Polivalente

Adesivo O O O

Aspirador secreções portátil O O O

Capnografia colorimétrica O O O

Fita de nastro O O O

Insuflador manual com reservatório (250, 500 e 1500ml) O O O

Lâminas de laringoscopia (recta n.º 00, 0, 1) (curva n.º 1, 2, 3, 4) O O O

Lâmpadas para laringoscópio O O O

Laringoscópio (cabo normal e pequeno) O O O

Mandril (grosso e fino) O O O

Mascara de Hudson c/ reservatório (adulto e pediátrico) O O O

Máscara facial (circulares 00; 0/1; 2) (anatómicas n.º 3, 4 e 5) O O O

Máscaras laringeas n.º 1, 2, 3, 4, 5 O O O

Peça em T O O O

Pilhas para laringoscópio O O O

Pinça Magill (pequena, média, grande) O O O

Seringa 5,10 e 20 ml O O O

Silicone líquido O O O

Sonda rígida para aspiração (tipo Yankauer) O O O

Sondas para aspiração (flexiveis) n.º 6, 8, 10, 12, 14, 16 O O O

Tubos endotraqueais com cuff (n.º 5 a 8) O O O

Tubos endotraqueais com cuff (n.º 8, 5 e 9) O O O

Tubos endotraqueais sem cuff (n.º 2,5 a 6,5) O O O

Tubos orofaringeos (Guedel) n.º 00, 0, 1, 2, 3, 4 O O O

Ventimask (adulto e pediátrico), c/ nebulização O O O

Xílocaína 10% Spay O O O

Fita Pediátrica de Broselow O O O

Circulação: Equipamento e material SUB Médico Cirurgico PolivalenteAbocath (nº 24, 22, 20, 18, 16, 14 G) O O OAdesivo diverso (incluindo próprio para fixação cateterismos) O O OAgulhas (nº 25, 23, 21, 20, 19 G) O O OAgulhas/pistolas intraósseas (adulto e criança) O O OÁlcool O O OAlgálias (adulto e pediátrico) O O OAquecedor de fluidos O O OCampos esterilizados O O OCatéter venoso central (3 vias) O O OCompressas esterilizadas e ligaduras diversas O O OContentor de cortantes O O ODesfibrilhador, com marcapasso externo (incluindo pás pediátricas) O O OEléctrodos O O OEsfigmomanómetro (manga pressão adulto e pediátrico) O O OGarrotes O O OGilletes O O OImobilizador de bacia («cinta») O O OIodopovidona dérmico O O OLâminas de bisturi O O OLidocaína gel e spray O O OLuvas esterilizadas nº 6,5 – 7 – 7,5 – 8 O O OManta isotérmica (descartável) O O OMicro-ondas (aquecimento dos soros) O O OMonitor de sinais vitais O O OPlacas em gel para desfibrilhação ou frasco de gel O O OProlongadores de sistemas de soros (25 e 50cm) O O OSacos colectores de urina O O OSedas nº 0; 2/0; 3/0; 4/0 O O OSeringas de 1, 2, 5, 10, 20, 50 ml O O OSistemas para infusão de soros (incluindo sistemas pediátricos) O O OSondas nasogástricas (nº 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18) O O OTorneiras de 3 vias O O O


32 | 33

Tabela 3Circulação



Circulação: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirurgico Polivalente

Acesso intraósseo D O O

Acesso venoso periférico O O O

Avaliação de sinais e sintomas de falência circulatória O O O

Avaliação e interpretação de sinais vitais O O O

Conhecimentos em fluidoterapia O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de choque anafiláctico O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de Disrritmias Peri-paragem O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de Edema Pulmonar Agudo O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de Síndrome Coronário Agudo O O O

Manobras de compressão cardiaca externa O O O

Manobras de imobilização/estabilização da bacia O O O

Manobras de imobilização/estabilização de fracturas O O O

Pericardiocentese D O O

Realização e interpretação de ECG 12 derivações O O O


SBV Adulto e Pediátrcio O O O

Técnicas de aquecimento corporal O O O

Extremidades: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirurgico Polivalente

Diagnóstico e estabilização de fracturas O O O

Diagnóstico e estabilização de lesões articulares O O O

Diagnóstico e tratamento de síndrome de compartimento O O O

Fasciotomia/escarotomia D O O

Limpeza e desinfecção de queimaduras O O O

Pensos de queimados O O O

Pensos e ligaduras O O O

Técnicas de sutura de partes moles O O O

Tabela 5Extremidades



34 | 35

Extremidades: Equipamento e material SUB Médico Cirurgico Polivalente

Campos, compressas e lençois esterilizados O O O

Material de sutura (kit padronizado) O O O

Tabela 4Alterações

de consciência




Nível de Consciência: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirurgico Polivalente

Avaliação de nível de consciência (escala AVDS e Glasgow) O O O

Avaliação neurológica sumária O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de crise convulsiva/estadode mal epiléptico O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de meningite O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de AVC O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de hipo/hiperglicemia O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de alterações metabólicas O O O

Nível de Consciência: Equipamento e material SUB Médico Cirurgico Polivalente

Lanterna ocular O O O

Máquina glicemia capilar e consumíveis O O O

Martelo de reflexos O O O

Oftalmoscópio O O O

Fármacos SUB Médico Cirurgico Polivalente

Acetilsalicilato de lisina 500mgAAS O O O

Adenosina 6 mg/2ml O O O

Adrenalina 1 mg/1ml O O O

Aminofilina 240 mg/10ml O O O

Amiodarona 150 mg/3 ml O O O

Amoxicilina + Ácido Clavulânico O O O

Ampicilina 250, 500, 1000mg O O O

Aspirina 100, 250, 500 (comp.) O O O

Atenolol 5 mg/10 ml O O O

Atropina 0,5 mg/1ml O O O

Biperideno (Akineton) O O O

Brometo de Ipatrópio 250 mcg/2ml O O O

Captopril 25 mg O O O

Carvão activado (Carbomix) O O O

Cefotaxima 1g O O O

Ceftriaxone 1g e 2g O O O

Cetamina 10 mg/ml D O O

Cetorolac 3% 1ml D O O

Clemastina (Tavist) O O O

Cloreto de potássio 7,5% 10ml O O O

Cloreto de sódio 20% 20ml O O O

Dexametasona O O O

Diazepam 10mg (comp. e 2ml) O O O

Diazepam/Rectal 10 mg 2 ml O O O

Digoxina 0,5 mg/2ml O O O

DNI 5 mg (comp) e 10mg/10ml O O O

Dobutamina 250mg/20ml O O O

Dopamina 200 mg/5ml O O O

Etomidato 20 mg/10ml O O O

Fenítoína 250mg/5ml O O O

Tabela 7Fármacose Soros

36 | 37

Tabela 6Outros




Outros: Conhecimento e Competências SUB Médico Cirurgico Polivalente

Diagnóstico e realização de «parto iminente» O O O

Diagnóstico e tratamento de «intoxicação medicamentosa» O O O

Diagnóstico e tratamento de «intoxicações» O O O

Diagnóstico e tratamento de «overdose» O O O

Diagnóstico e tratamento de traumatismo vertebro-medular O O O

Diagnóstico e tratamento urgente de hemorragias digestivas O O O

Sedação e analgesia O O O

Transporte do doente crítico O O O

Outros: Equipamento e material SUB Médico Cirurgico Polivalente

Kit de partos O O O

Mesa de reanimação neonatal (kit standard) D O O

Plano duro com imobilização lateral da cabeça, adulto e pediátrico,e fitas de fixação O O O

Seringa perfusora ou máquina O O O

Tesoura forte O O O

Conjunto completo de colares cervicais O O O


Fenobarbital 100mg/1ml O O O

Fentanil 0,25mg/5ml O O O

Flumazenil 0,5 mg/5ml O O O

Furosemida 20mg/2ml O O O

Gentamicina 40mg/1ml O O O

Gluconato cálcio 10%/10 ml O O O

Haloperidol 2 mg O O O

Heparina 20UI/1ml e 25000UI/5ml O O O

Hidrocortisona 100 mg/2ml O O O

Labetalol 5mg/1ml O O O

Lidocaína 1% (10mg/1ml) e 2% (20mg/1ml) O O O

Lidocaína gel O O O

Metilprednisolona 125mg – 0,5g – 1g – 2 gr O O O

Metoclopramida 10 mg O O O

Midazolam 15 mg/3 ml O O O

Morfina 10 mg/1ml O O O

Naloxona 0,4 mg O O O

Nifedipina (Adalat) 10 e 20 mg cáps O O O

Nitroprussiato de sódio 50mg/4ml D O O

Noradrenalina 1mg/ml O O O

Paracetamol 125mg e 250mg (sup); 500 mg (comp); 1gr (100ml) O O O

Prednisolona 25mg/ml O O O

Propofol 1% e 2% O O O

Propranolol 1 mg O O O

Protamina 10mg/5ml O O O

Salbutamol inalador 100mcg/1puff O O O

Salbutamol IV 1mg/1ml O O O

Salbutamol sol respiratória 5mg/1ml O O O

Sulfato de Magnésio 20% 10ml O O O

Suxametonio 100 mg/2ml O O O

Tiamina 100 mg/2ml O O O

Tiopental 0,5 gr O O O

Toxogonina 250 mg D O O

Tramadol 100 mg/2ml O O O

Vancomicina 500mg O O O

Vecurónio 10 mg O O O

Verapamil 5mg/2ml O O OO – ObrigatórioD – Desejável


38 | 39

Soros SUB Médico Cirurgico Polivalente

Água destilada 10, 100 e 500ml O O O

Bicarbonato de sódio 1,4% 500ml O O O

Bicarbonato de sódio 8,4% 100ml O O O

Gelatina modificada 500 ml O O O

Glicose 10% 500 ml O O O

Glicose 30 % O O O

Glicose 5% 100 ml O O O

Hidroxietilamido a 5% (Voluven) 500ml O O O

Lactato de Ringer 500 ml O O O

Manitol 20% (20g/100ml) O O O

Soro Atropinizado 250 ml D O O

Soro Fisiológico 10,100, 500,1000 ml O O O

Soro NaCl 0,45% 500ml O O O

Soro Polielectrolitico, com glicose, 1000 ml O O O

Soro Polielectrolitico, sem glicose, 500ml e 1000 ml O O O

40 | 414 RECOMENDAÇÕES SOBRE COMPETÊNCIAS E FORMAÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

o Carro deEmergência

Recomendações sobre5.

Uma sugestão de organização poderá ser:

– Base superior: desfibrilhador, estetoscópio, bala de O2 (com debitómetro), insuflador

manual com saco/reservatório e filtro descartável.

– 1ª Gaveta: fármacos de 1ª linha em situações de emergência (constantes na check

list). Atenção: separar fármacos com forma de apresentação idêntica – ex.: separar a

atropina da adrenalina, colocando-as em cantos opostos da gaveta com uma cor de

fundo diferente, e colocando todos os fármacos mais utilizados segundo um código de

cores que favoreça uma reacção mais instintiva, rápida e menos dada a equívocos.

– 2ª Gaveta: MATERIAL VIA AÉREA (laringoscopios, vias orofaringeas, sonda de aspira-

ção rigida etc EXCEPTO TUBOS – estes deverão estar organizados por tamanho em outra

divisória do carro)

– 3ª Gaveta: MATERIAL PARA ACESSOS VENOSOS (INCLUI KIT CATETERIZAÇÃO CENTRAL);

AS PÁS DESFIBRILHADOR E PACE MAKER

– 4ª Gaveta: PARA RESTANTE MATERIAL: soros mais usados; prolongadores, torneiras, etc...

Normas de utilização e manutenção

Utilizar em TODAS as situações com grave compromisso das funções vitais:

3.

48 | 49

Introdução*

O Carro de Emergência é uma estrutura móvel onde se encontra um conjunto de equipa-

mentos, fármacos e outros materiais, indispensáveis para a reanimação cardio-respiratória.

A sua existência, bem como de todo o seu material e a sua organização, são ferramen-

tas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave. Nesse sentido elaboram-

-se estas recomendações e propõe-se a existência de uma determinada uniformização.

Os carros de Emergência devem existir em TODAS as Salas de Emergência de TODOS os

Serviços de Urgência da Rede (Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em

todas as Unidades do Sistema de Saúde que lidam com doentes agudos ou com doenças cró-

nicas que possam agudizar.

Estes carros de Emergência foram uniformizados quanto ao conteúdo e disposição do

material.

A organização e planeamento da manutenção dos carros de Emergência, quer no que diz

respeito ao material quer ao seu funcionamento é da responsabilidade do Presidente do

Conselho de Administração da Unidade de Saúde em causa ou de quem este delegue.

É da responsabilidade da Administração Regional de Saúde do Norte auditar os Carros de

Emergência e seus registos, periodicamente, sem pré-aviso e com registo dos resultados [Anexo 3].

Composição e organizaçãodo carro de emergência

O conteúdo do carro de emergência consta na listagem do Anexo 1 deste documento.

A organização dos fármacos e do material deverá ser adaptável às características do carro

de cada Unidade de Saúde/Serviço, considerando-se sempre a facilidade de acesso rápido e

com a menor probabilidade de erro.

1.

2.

5 RECOMENDAÇÕES SOBRE CARRO DE EMERGÊNCIA

Via Aérea Permeabilidade Ameaçada

Ventilação Paragem RespiratóriaFR < 5 ou > 35

Circulação Paragem CardíacaFC < 40 ou > 140TA sist. < 90 mmHg

Estado Neurológico Súbita Perda de ConsciênciaCom diminuição na Escala de Glasgow superior a 2 valores Convulsões repetidas ou prolongadas

(*) A ARSN agradece à Senhora Dra.Ângela Aragão e à Senhora EnfermeiraLúcia Pinto, do ACES Nordeste, bemcomo à Senhora Doutora Berta Nunes, aelaboração e cedência do trabalho pré-vio que serviu de suporte a este docu-mento, que foi corrigido e alterado pelaCRDC.

Anexo 1Check-listdo carrode emergência

50 | 51

Manter o Carro de Emergência em ordem e sempre no local pré-definido sem qualquer

obstáculo à sua mobilização.

Compete a cada Unidade de Saúde/Serviço manter a sua operacionalidade.

Recomendações para cada Unidade de Saúde/Serviço:

1. Manter desfibrilhador sempre ligado à corrente eléctrica.

2. Diariamente:

1. a. Verificar se o carro de emergência está selado/fechado

1. a. Testar o desfibrilhador, independentemente das verificações periódicas da respon-

sabilidade da marca e registar em folha própria [Anexo 2]

3. Sempre que for utilizado:

1. a. Proceder à sua higienização;

1. b. Repor o material o mais breve possível através de verificação da «check–list» de

todo o material [Anexo 1];

1. c. Registar na folha de abertura do carro [Anexo 4]

4. Mensalmente

1. a. «Check-list»: verificar a validade, acondicionamento dos fármacos e material e

registar na folha de abertura do carro [Anexo 4].

Quando a validade dos fármacos ou material atingir os 3 meses do final deve enviar ao

Serviço de Farmácia para efectuar a respectiva troca.

Selar o Carro de Emergência após cada verificação, reposição ou auditoria.

Em todos os registos deve constar: data, hora, assinatura legível e número mecano-

gráfico.

As folhas de registo devem ser preenchidas e arquivadas sendo da responsabilidade do

enfermeiro responsável.


Tipo de Material Quantidade

Material de Via Aérea/VentilaçãoInsuflador manual com saco/reservatório Adulto 2e filtro descartável Pediátrico 1Máscara Facial N.º 2 à 5 1 de cadaTubo de Guedel N.º 1 à 4 1 de cadaTubo Nasofaríngeo N.º 6 1

N.º 7 1Laringoscópio Cabo pequeno 1

Cabo normal 1Lâminas de laringoscopia (recta nº 1,2) 1 de cadaLâminas de laringoscopia (curva nº 2, 3 e 4) 1 de cada

Tubo Endotraqueal c/cuff N.º 3 2N.º 3.5 2N.º 6 2N.º 6.5 2N.º 7 2N.º 7.5 2N.º 8 2N.º 8.5 2

Máscara Laríngea Nº4 e Nº5 1 de cadaLaringoscópio McCoy1 1Introdutor Bougie1 1Pinça Maggil Adulto 1

Pediátrico 1Kit de Cricotirotomia1 1Máscara de O2 c/saco reservatório (alto débito) Adulto 2

Pediátrico 2Máscara com nebulizador e tubo 2Guia ou condutor Adulto 1

Pediátrico 1Gel lubrificante 1Fita de nastro ou outro sistema de fixação 1Sonda de Aspiração CH 6 à 18 4Drenos torácicos (n.º 14 à 40) 2

(1) material exclusivo dos Serviços de Urgência Básica (SUB)

5 RECOMENDAÇÕES SOBRE CARRO DE EMERGÊNCIA 52 | 53

Válvula de Heimlich 1Fonte de Aspiração Portátil/Aspirador de secreções 1Fonte de Oxigénio Portátil (bala de oxigénio) 1Drenos torácicos nº 14 à 40F 1 de cada

Material de desfibrilhaçãoDesfibrilhador2 1Eléctrodos p/desfibrilhação/pacemaker externo 2Gel ultrassons 1Eléctrodos p/monitorização 1

Material de FluidoterapiaCloreto de Sódio 0.9% 500 ml 1

1000 ml 1Lactacto de Ringler 500 ml 1Gelafundina 500 ml 1Hidroxietilamido (HAES) 500 ml 1Manitol a 20% 250 ml 1Bicarbonato de Sódio 8.4% 100 ml 1Soro glicosilado 5% 500 ml 1

100 ml 1Cateter I.V. 14G à 24G 4Aplicador p/cateter 14G à 24G 4Sistema de soro 5Torneira de 3 vias c/prolongador 5Seringa irrecuperável 1 c.c. 5

2 c.c. 55 c.c. 510 c.c. 520 c.c. 5

Agulhas irrecuperáveis I.M. (0.8x40 mm) 10I.V. (0.9x40 mm) 10S.C. (0.60x25 mm) 10

Agulha-Intraóssea1 Adulto 2Criança 2

(1) material exclusivo dos Serviços de Urgência Básica (SUB)(2) o desfibrilhador deverá ser automático/semi-automático nos Centros de Saúde, USF e Extensões de Saúde e manual com monitor nos SUB’s

Tipo de Material Quantidade

FármacosÁcido Acetilsalicílico 100mg (cp) 3

Adenosina 6mg (amp) 5

Adrenalina 1mg (amp) 10

Água Bidestilada 20cc (amp) 10

Amiodarona 150mg (amp) 5

Atropina 0,5mg (amp) 9

Bicarbonato de Sódio 8,4%, 10 MEq (amp) 5

Captopril 25mg 5

Cloreto de Potássio 7,45% (amp) 3

Cloreto de Sódio 20cc (amp) 5

Glucose 30% 20cc (amp) 2

Diazepan 100mg (amp) 5

Digoxina 0,5mg (amp) 3

Dopamina 200mg (amp) 3

Flumazenil, 5mg (amp) 4

Furosemida 20mg (amp) 15

Cloreto de Cálcio 10% (amp) 2

Hidrocortisona 100mg (amp) 2

Lidocaína a 1 % 10mg (amp) 2

Sulfato de Magnésio 20% (amp) 3

Midazolan 15mg (amp) 4

Naloxona 400 micg (amp) 4

Nitroglicerina 0,5mg (cp) 4

Prednisolona 1 gr (amp) 1

Propofol 1% (amp) 3

Salbutamol/Brometo ipatrópio nebul. (2,5mg+0,5mg) (amp) 2

Outro materialEstetoscópio 1

Garrote 1


Anexo 2Teste do desfri-brilhador

54 | 55

Adesivo Hipoalérgico 5x10 1

Compressas Esterl. 7.5x7.5 4

Compressas Esterl. 15x20 2

Luvas Cirúrgicas nº 6,5 1

Luvas Cirúrgicas nº 7 1

Luvas Cirúrgicas nº 7,5 1

Luvas Cirúrgicas nº 8 1

Luvas de Latex Médias (cx de 100) 1

Sonda Nasogástrica Tam.14 1

Sonda Nasogástrica Tam. 16 1

Mini-plano duro 1

Colar cervical 1

– Pediátrico 1

– Adulto 1

– Obeso 1

Desfibrilhador Teste Diário Assinatura N.º MEC.Dia 1 OK

Dia 2 OK

Dia 3 OK

Dia 4 OK

Dia 5 OK

Dia 6 OK

Dia 7 OK

Dia 8 OK

Dia 9 OK

Dia 10 OK

Dia 11 OK

Dia 12 OK

Dia 13 OK

Dia 14 OK

Dia 15 OK

Dia 16 OK

Dia 17 OK

Dia 18 OK

Dia 19 OK

Dia 20 OK

Dia 21 OK

Dia 22 OK

Dia 23 OK

Dia 24 OK

Dia 25 OK

Dia 26 OK

Dia 27 OK

Dia 28 OK

Dia 29 OK

Dia 30 OK

Dia 31 OK

Mês Ano

Anexo 3Ficha de

Auditoria


Anexo 4Registo deabertura docarro de urgência

56 | 57

Responsável pela manutenção

Localização

Aspecto Geral

Selo

Folhas de registo

Última verificação

Observações:

Recomendações:

Auditor:

Data e hora N.º de selocolocado Motivo Intervenção Observações Assinatura

N.º MEC

___/___/________:_____

___/___/________:_____

___/___/________:_____

___/___/________:_____

Verificação mensal

Auditoria

Utilização emsituação deurgência//emergência


Auditoria



Auditoria



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Reposição

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Validade

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Validade

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Validade

Unidade de Saúde/Serviço Data / / Hora:

da SépsisVia Verde


a margem de melhoria na resposta que os serviços de urgência nacionais dão aos casos de

Sépsis grave e choque séptico, nomeadamente no que diz respeito à realização e ao timing

de doseamento de lactato sérico e ao timing de administração de antibioterapia.

IntroduçãoO elevado impacto social da sepsis, reconhecido internacionalmente e recentemente evi-

denciado por dados nacionais (estudo SACiUCI), bem como o reconhecimento da capacidade

de influenciar de forma significativa o prognóstico desta situação com uma intervenção ade-

quada e atempada, tornam necessário que os sistemas de saúde se adaptem de forma a res-

ponderem de forma apropriada a este problema crescente de saúde pública.

A eficácia de sistemas de resposta rápida à sepsis tem sido demonstrada em múltiplas

publicações recentes, sendo elementos relevantes dos mesmos a identificação e estratificação

rápidas dos doentes, o início de antibioterapia adequada e instituição de protocolos de res-

suscitação volémica precoce guiados por objectivos. É na área do choque críptico (sepsis asso-

ciada a hipoperfusão grave) que o maior impacto dos sistemas de resposta rápida é obtido.

Estão, deste modo, criadas as premissas para assumir que o doente com Sépsis deverá ser

abordado numa filosofia de «Via Verde».

Torna-se também evidente que um forte investimento em formação adequada é basilar

para o sucesso deste tipo de sistemas.

Centros ParticipantesFarão parte da VVS-N todos os Serviços de Urgência (SU) da Região Norte.

São definidos dois níveis de responsabilidade:

– Nível 1: Serviços de Urgência SEM Cuidados Intensivos (SUB’s e SUMC de Hospitais que

não possuam Unidades de Cuidados Intensivos).

2.

3.

60 | 61

Contexto

Dados portugueses indicam que 22% dos internamentos em unidades de cuidados inten-

sivos são devidos a Sépsis adquirida na comunidade. Estes casos acarretam uma mortalidade

hospitalar global de 38%, ou seja quase três vezes superior à mortalidade dos casos de AVC

internados no ano de 2007 na área da ARSN (13%). A mortalidade das formas mais graves de

Sépsis, nomeadamente do choque séptico, atinge 51%.

Dados recentes, vindos dos Estados Unidos da América (EUA) e da Europa, indicam que

a Sépsis representa um grave problema de saúde pública, comparável ao acidente vascular

cerebral (AVC) e ao enfarte agudo do miocárdio (EAM). Acresce que a incidência da doença

cardiovascular está a diminuir, ao passo que a da Sépsis aumenta pelo menos 1,5% ao ano.

Este aumento de incidência radica no envelhecimento da população, na maior longevidade de

doentes crónicos, na crescente existência de imunossupressão por doença ou por iatrogenia e

no maior recurso a técnicas invasivas. A gravidade dos casos de Sépsis parece estar também

a aumentar, sendo maior o número de doentes com falência orgânica associada à Sépsis

(Sépsis grave). Embora a taxa de mortalidade esteja a decrescer cerca de 5-10% nos últimos

dez anos, o aumento de incidência determina aumento do número de mortos por Sépsis nos

últimos anos, sendo também comparável à mortalidade por AVC e por EAM.

Como para o AVC e o EAM existe para a Sépsis um conjunto de atitudes que, se realiza-

dos numa fase precoce da doença, reduzem a morbi-mortalidade. Estas atitudes incluem a

identificação e estratificação rápidas de doentes, a utilização de antibioterapia adequada e de

estratégias de ressuscitação hemodinâmica guiada por objectivos. Sabemos hoje, por exem-

plo, que por cada hora que demoremos a administrar antibioterapia apropriada, há uma redu-

ção de 7,6% na sobrevivência.

A implementação de um protocolo terapêutico de Sépsis permite, não só diminuir a mor-

talidade, mas também um redução substancial dos custos para as instituições. Uma implemen-

tação alargada destes protocolos terapêuticos representa um meio potencial para a melhoria

da utilização dos recursos existentes, com contenção simultânea dos custos.

O estudo multicêntrico português realizado na Região Norte revela também que é grande

1.

6 RECOMENDAÇÕES SOBRE VIA VERDE DA SÉPSIS

1. b. outros exames microbiológicos adequados à situação

1. c. Gasimetria, Hemograma, Bioquímica

1. d. Rx pulmonar (se suspeita de foco respiratório)

3. instituição de antibioterapia adequada,

4. início de reposição de volémia e

5. referenciação e transporte para centro de nível 2.

Os SUs de nível 2 devem dispor de, pelo menos, uma unidade intermédia/intensiva,

apoio laboratorial 24/24h e radiologia (TAC/ecografia).

Deve estar sempre presente no SU um responsável pela VVS, explicitamente nomeado,

baseado em critérios de cada hospital. Terá a seu cargo o cumprimento do algoritmo e a deci-

são de transferência.

Triagem de Doentes

A identificação e estratificação de doentes deve seguir um processo de três passos.

O primeiro passo consiste na avaliação sistemática de todos doentes que recorram ao

SU, no momento da triagem geral inicial, nomeadamente da Triagem de Prioridades

(Manchester), como possíveis candidatos à VVS. Os critérios VVS não substituem a Triagem de

Tabela 1Exames comple-mentares iniciais

4.

62 | 63

– Nível 2: Serviços de Urgência COM Cuidados Intensivos (SUMC’s que possuam Unidades

de Cuidados Intensivos e SUP’s).

A existência de uma UCI é determinante, não só para assegurar um local de tratamento e

vigilância adequados, mas também porque o passo 4 do algoritmo é altamente dependente do

«know-how» característico da medicina intensiva e do doente crítico, nomeadamente colocação

de cateter venoso central, realização de «fluid challenge» com avaliação dinâmica da PVC, even-

tual uso de inotrópicos e vasopressores e avaliação de saturação venosa central de oxigénio.

Os SUs de nível 1 devem assegurar:

1. A identificação dos doentes com sepsis (ie: suspeita de infecção (tabela 1) e pelo

menos 2 critérios de SIRS) e hipoperfusão (traduzida por hipotensão que persiste

após administração de pelo menos 20ml/kg de SF [ou equivalente] e/ou hiperlacta-

cidemia > 4 mmol/L), Tabela 1Critérios de

Presunção deInfecção


a) Tosse + (dispneia ou dor pleurítica)

b) Dor lombar + (disúria ou polaquiúria)

c) Dor abdominal ou icterícia

d) Diminuição aguda do nível de consciência

e) Cefaleias + vómitos

f) Sinais inflamatórios cutâneos extensos

g) Critério clínico do responsável

2. Realização de exames complementares iniciais (tabela 2),

1. a. colheita de hemoculturas (pelo menos dois e não mais do que três conjuntos de

hemoculturas, colhidas por punção venosa, com técnica asséptica adequada e

volume de sangue de acordo com o recomendado pelo fabricante ou, na ausência

de recomendação, não inferior a 10ml por frasco)

a) Hemoculturas

b) Outros exs microbiológicos de acordo com o foco provável de infecção

c) Gasimetria de sangue arterial

d) Hemograma com plaquetas (se possível com % de neutrófilos imaturos)

e) Ionograma, ureia, creatinina, glicose e PCR

f) RX pulmonar na suspeita de foco respiratório

g) Estudo da coagulação (se disponível)

Terceiro passo – Algoritmo terapêuticoOs dois objectivos fundamentais são a administração de antibioterapia adequada e a

optimização da entrega tecidular de oxigénio.

O conceito de antibioterapia adequada radica na utilização de fármacos activos contra o

microorganismo causal, em doses maximizadas, com boa penetração no foco de infecção e

administrado na primeira hora após o reconhecimento do quadro.

É, portanto, necessária uma clara política de antibióticos no SU que permita que este

objectivo seja cumprido, sendo nomeadamente necessários «stocks» de antibióticos endove-

nosos seleccionados.

O «stock» de antibióticos no SU deve respeitar os protocolos locais. Globalmente, e ape-

nas como exemplo orientador, deverá incluir:

1. Para pneumonia da comunidade – ceftriaxone + macrólido

2. Para infecção intra-abdominal – cef. 3ª + metronidazol/ertapenem

3. Para infecção urinária grave – cefalosporina 3ª

4. Meningite da comunidade – ceftriaxone +/- ampicilina

5. Sepsis sem foco evidente – ceftriaxone

A terapêutica precoce orientada por objectivos assenta na obtenção, de forma sequen-

cial, de três parâmetros hemodinâmicos claramente definidos (ver algoritmo – passo 4), com

o intuito de optimizar o aporte de oxigénio aos tecidos periféricos. Os objectivos preconiza-

dos devem ser atingidos nas primeiras 6 horas após a apresentação, o que implica que os

doentes em centros de nível 1 sejam, após as medidas iniciais (ie – colheita de exames micro-

biológicos, primeira toma de antibiótico e início de fluidos – ver algoritmo – passo 3a), rapi-

damente transferidos.

5.

64 | 65

Prioridades (Manchester), antes são aduzidos a esta. A presença de uma suspeita clínica de

infecção (tabela 1) deve motivar a avaliação obrigatória da frequência cardíaca, frequência

respiratória e temperatura corporal (critérios de síndrome de reposta inflamatória sistèmica –

SIRS – tabela 3). Doentes com uma queixa sugestiva de infecção e pelo menos dois critérios

de SIRS (frequência cardíaca superior a 90 bpm, frequência respiratória superior a 20 cpm e

temperatura corporal inferior a 36ºC ou superior a 38ºC) avançam para o passo 2.Tabela 3Critérios de

SIRS

Tabela 4Critérios de

Exclusão da VVS


(*) A Comissão está a analisar a eventualrecomendação de adopção de um sis-tema semelhante para a Idade Pediátrica.

(**) A Comissão está a analisar a eventualrecomendação da inclusão da emergên-cia médica pré-hospitalar nesta ViaVerde.

a) Frequência Cardíaca > 90 bpm

b) Frequência respiratória > 20 cpm

c) Temperatura corporal < 36ºC ou > 38ºC

O segundo passo (passo 2) baseia-se na rápida reavaliação do doente por um médico

do SU, com o objectivo de confirmar suspeita clínica de infecção, avaliar se existe hipoper-

fusão grave (traduzida por hipotensão (TAS < 90 mmHg) ou hiperlactacidemia (> 4 mmol/L)

e se não existem critérios de exclusão da VVS (tabela 4).

Os doentes com confirmação médica da suspeita clínica de infecção e hipoperfusão

entram, não havendo critérios de exclusão, no terceiro passo.

O terceiro passo consiste no algoritmo terapêutico abaixo descrito.

a) Gravidez

b) ICC descompensada/Síndrome coronário agudo

c) Doença cerebrovascular aguda

d) Hemorragia digestiva activa

e) Estado de mal asmático

f) Politrauma/grandes queimados

g) Doente não candidato a técnicas de suporte orgânico

66 | 67

FormaçãoA implementação do processo implica a realização de formação dirigida.

O programa de formação inclui três tipos de curso: (1) Curso de VVS para enfermeiros,

focando o processo de triagem e de identificação de suspeita de sepsis e dando a conhecer o

algoritmo de tratamento; (2) Curso de VVS para médicos de SU nível 1, focando os passos 1,

2, 3a e 3b e dando a conhecer o algoritmo global: (3) Curso de VVS para médicos de SU nível

2, focando todos os passos do algoritmo terapêutica e a relação com as Unidades de Cuidados

Intermédios e Intensivos.

6.


Critérios de Presunção de Infecção (1 destes)

a) Tosse + (dispneia ou dor pleurítica)

b) Dor lombar + (disúria ou polaquiúria)

c) Dor abdominal ou icterícia

d) Diminuição aguda do nível de consciência

e) Cefaleias + vómitos

f) Sinais inflamatórios cutâneos extensos

g) Critério clínico do responsável

Critérios de Exclusão da VVS (1 destes)

a) Gravidez

b) ICC descompensada/Síndrome coronário agudo

c) Doença cerebrovascular aguda

d) Hemorragia digestiva activa

e) Estado de mal asmático

f) Politrauma/grandes queimados

g) Doente não candidato a técnicas de suporte orgânico

SIRS (2 de 3)

– FC > 90

– FR > 20

– Temp > 38 ou < 36

Hipoperfusão

– TAS < 90 mmHg

– Lactato > 4 mmol/L

ECDs iniciais

– Hemoculturas

– Outros ex. microb.

– Gasometria

– Hemograma

– Ionograma

– F. Real

– PCR, glicose– Rx de tórax (se

foco respiratórioo– Est. coagulação (de

disponível)

PASSO 4

– ECDs secundários– CVC

– Volume até PVC > 7– Depois «fluid challenge» até aumento da PVC > 2

mmHg

– Vasopressores (DPA/NA)– Cateterização arterial– Considerar hidrocortisona se choque refractário

– Transfusão de GRs até htc > 30%– Dobutamina até 20 mcg/kg/min– Ventilação mecânica

Hospitais Nível 1: SUB e SUMC sem UCI | Hospitais Nível 2: SUP e SUMC com UCI

Nível 1

Nível 2

PASSO 2– Confirmação da suspeita? e– Hipoperfusão? e– Sem critérios de exclusão?

PASSO 3a– Hemoculturas e outros exa-

mes microbiológicos– ECDs iniciais– Antibioterapia inicial– Fluídos

SIM a ambos

TRIAGEM

– Suspeita de infecção?

– SIRS?

SIM aos três

PASSO 3b– Transferência para NV 2

SIM

SIM

ScVO2 > 70%?NÃO

TAM > 65?NÃO

PVC > 8?NÃO

68 | 696 RECOMENDAÇÕES SOBRE VIA VERDE DA SÉPSIS

7.do Doente Crítico Urgente

TransporteRecomendações sobre

Inter-Hospitalar

observa-se o recurso a uma elevada dispersão de sistemas e soluções que respondem de forma

pontual, não uniforme nem organizada ou monitorizada na sua quantidade ou qualidade.

Em resumo, pode concluir-se que não existe, actualmente, de forma definida e organi-

zada, uma entidade nacional claramente responsável pelo Planeamento, Coordenação e Efec-

tivação do Transporte Inter-Hospitalar (Secundário) do Doente Crítico.

Acresce que a introdução de novas formas organizacionais dos SU, com amplo e reco-

nhecido benefício para os doentes, como:

– A recente requalificação da Rede de Serviços de Urgência;

– A criação de algumas Urgências Metropolitanas ou mesmo Regionais;

– O funcionamento das Vias Verdes já implementadas do Acidente Vascular Cerebral e do

Enfarte Agudo do Miocárdio e as perspectivadas para a Sépsis e para o Trauma;

Criaram novas necessidades e constrangimentos que importa reconhecer:

– A centralização de urgências regionais e/ou urbanas, a par da actual escassez relativa

de profissionais nos Serviços de Urgência, aumenta a quantidade e diferenciação do

trabalho dos profissionais presentes dos Serviços de Urgência mais especializados,

– Os serviços de urgência básicos, com menor número de recursos humanos, são, em simul-

tâneo, os que têm maior necessidade de proceder ao transporte de doentes críticos e os que

mais debilitados ficam pelas ausências dos seus médicos no acompanhamento de doentes.

Das situações enumeradas esta comissão aponta o Transporte Inter-Hospitalar como a

mais relevante e a que justifica particular reflexão e empenho.

Por outro lado, merece reflexão por parte desta CRDC, o recente reforço do investimento

do INEM no âmbito do Processo de Requalificação da Rede de Serviços de Urgência:

– A Rede de Viaturas de Emergência dos vários níveis (Viaturas Médicas de Emergência e

Reanimação – VMER; Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida – SIV; e Ambulâncias

de Suporte Básico de Vida – SBV);

– O anunciado aumento de 3 unidades na frota de helicópteros, que, na actualidade apre-

sentam, em alguns casos, níveis de utilização efectiva, muito inferiores ao possível.

86 | 87

Análise da situação actualO documento «Transporte de Doentes Críticos. Recomendações 2008», publicado pela

Ordem dos Médicos e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, define como doente

crítico aquele em que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas,

a sobrevivência está dependente de meios avançados de monitorização e de terapêutica.

O transporte destes doentes envolve alguns riscos mas pode impor-se pela necessidade

de acesso a um nível assistencial, mais diferenciado, ou para realização de exames comple-

mentares de diagnóstico e/ou terapêutica, indisponíveis no serviço ou na instituição de ori-

gem e essenciais para prosseguir os cuidados.

No presente, o transporte inter-hospitalar, também designado secundário, não se encon-

tra abrangido por nenhum sistema devidamente estruturado para o efeito, a nível nacional,

regional ou local. Assim, observa-se que múltiplas entidades intervêm na sua prática, seja por-

que possuem meios de transporte adequados (INEM, Corporações de Bombeiros, Cruz

Vermelha, Empresas Privadas de Transporte de Doentes) seja porque incorporam equipas de

Profissionais devidamente habilitados (Equipas do INEM, das Unidades de Saúde locais,

Bombeiros, tripulantes da Cruz Vermelha, etc.).

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) engloba já, neste contexto, dois sis-

temas com abrangência nacional:

– Sistema de Helitransporte de Emergência Médica que, com 2 aparelhos em funcionamento,

responde a cerca de 2 casos de transporte inter-hospitalar de doente crítico por dia;

– Subsistema de Transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco existente no Porto, Lisboa

e Coimbra, que efectua, em média, cerca de 3 transportes inter-hospitalares por dia.

Estes dois sistemas de Transporte Secundário do INEM pela sua natureza altamente dife-

renciada e ainda pelas limitações geográficas e exiguidade em número e em meios, respon-

dem a um número específico de situações, não dando garantias de acessibilidade, equidade,

eficácia e eficiência necessárias à generalidade das situações, de outros âmbitos, em que o

transporte inter-hospitalar também está indicado. Para a grande maioria dos restantes casos,

1.

7 RECOMENDAÇÕES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDÁRIO) DO DOENTE CRÍTICO URGENTE

– O sistema de informação, a rede de comunicações e o sistema de telemedicina já ins-

talados nos vários CODU do INEM;

– Toda a logística e organização do INEM nesta área.

Esta CRDC recomenda que:

1. Seja atribuída ao INEM a responsabilidade do Planeamento e Coordenação do

Transporte de qualquer doente (adulto ou criança) em situação crítica urgente que,

previamente assistido numa unidade hospitalar, tenha indicação de transporte para

outra unidade assistencial. Esta proposta encerra em si a generalização a todo o

doente crítico urgente do que é já a prática nos sistemas específicos citados para o

grupo etário do Recém-nascido e no helitransporte.

2. Que tal processo seja conduzido de forma progressiva, no sentido da Efectivação do

Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crítico Urgente pelo INEM.

3. No seu papel de Planeador e Coordenador do Sistema Nacional de Transporte Inter-

-Hospitalar de Doentes Críticos, o INEM deverá analisar as necessidades (actuais e

futuras), a capacidade instalada e a eventual necessidade de investimento para que

possa, até ao final do primeiro semestre de 2010, assegurar, em pelo menos 30% dos

casos, a Efectivação/Realização do Transporte Inter-Hospitalar de Doentes Críticos

Urgentes com os seus próprios meios materiais e humanos, e gradualmente deverá

aumentar essa quota em, pelo menos, 20% ao ano, até concretizar a totalidade

(100%) dos transportes em causa

4. TODOS os transportes secundários deverão ser realizados cumprindo as normas de boa

prática existentes sobre o tema.

Esta Comissão considera um imperativo que o doente crítico não seja sujeito a condi-

ções diversas de qualidade de assistência e de transporte de acordo com o local em que se

apresenta originalmente ou onde se encontra na sequencia do tratamento inicial.

Como tal e por este documento, a CRCD da ARSN, defende e recomenda a existência de

um sistema único de transporte que, de acordo com as praticas recomendadas, proporcione a

equidade no acesso à assistência, exigida por estes casos.

88 | 89

O descrito reforço de recursos do INEM representa um investimento estruturante que

aumenta significativamente a «capacidade instalada», tanto em termos de recursos logísticos

como em termos de competências dos seus profissionais.

Pelo exposto e sem prejuízo do preconizado no referido documento da Ordem dos Médicos

e da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, que aqui se subscreve e reforça formal e inte-

gralmente, entende esta Comissão, no desempenho da missão que lhe foi atribuída, elaborar um

conjunto adicional de recomendações que possam contribuir para a implementação de uma efec-

tiva regulamentação e estruturação do Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crítico Urgente

obedecendo a um Planeamento, Coordenação e Efectivação responsáveis.

Recomendações

Tendo por base:

– As atribuições e competências legalmente atribuídas ao INEM nesta matéria (Decreto-

-Lei n.º 220/2007, de 29 de Maio; Despacho n.º 5414/2008, de 28 de Fevereiro);

– A capacidade instalada, conhecimento e experiencia do INEM em matéria de transporte

pré-hospitalar ou primário de doentes urgentes/emergentes, com frequência em situa-

ção crítica;

– A capacidade instalada, conhecimento e experiência do INEM já existente em matéria

de transporte secundário de doentes críticos e decorrente do funcionamento há vários

anos dos dois sistemas de transporte específico (Recém-Nascidos de Alto Risco e

Sistema de Helitransporte de Emergência Médica);

– A organização do INEM em Delegações com Centros de Orientação de Doentes Urgentes

(CODU) de nível regional, a sua harmonização e generalização em todo o território

continental português;

2.

7 RECOMENDAÇÕES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDÁRIO) DO DOENTE CRÍTICO URGENTE

do TraumaVia Verde


a. – Escala Coma Glasgow inferior a 14

a. – Crianças e adolescentes (< 18 anos) traumatizados, os quais deverão ser transpor-

tados até uma Unidade com Urgência Pediátrica e com capacidade cirúrgica.

b. Nos casos em que o Médico do Centro Orientador de Doentes Urgentes (CODU) do INEM

assim o determinar, sob a sua responsabilidade

Todas estas situações serão ponderadas, desde que a sua situação clínica o permita e que

seja assegurado o transporte de forma expedita.

Aviso das unidades hospitalaresO INEM deve proceder SEMPRE ao aviso das Unidades de Saúde de destino previamente

à chegada do Doente Traumatizado.

Implementação da Via Verdedo Trauma. Requisitos

TODAS as Unidades de Saúde com Serviço de Urgência devem implementar a «Via Verde

do Trauma». Esta pressupõe, genericamente, e sem prejuízo das recomendações constantes do

documento «Normas de Boa Prática em Trauma», da Competência em Emergência Médica,

Ordem dos Médicos, publicado em 2008, os 5 requisitos cumulativos seguintes:

1. Critérios de activação

2. Existência de equipa de trauma organizada, com coordenador definido

3. Avaliação primária < 20 minutos

4. Avaliação secundária < 1 hora

5. Registos

3.

4.

92 | 93

A Comissão Regional do Doente Crítico elabora, neste momento, cinco recomendações:

Profissionalização da emergênciamédica pré-hospitar

A assistência pré-hospitalar do doente traumatizado deverá ser assegurada por equipas de

profissionais dedicadas e motivadas para a Emergência Médica e Trauma, com a formação ade-

quada. Estas equipas deverão estar integradas em sistemas que monitorizem e auditem a sua

actividade, e que assegurem um programa de formação e melhoria de qualidade, contínuas.

Referenciação médica para o serviçode urgência mais adequado

A referenciação dos Doentes Traumatizados será feita, em regra, para o ponto mais pró-

ximo da Rede de Referenciação de Urgência/Emergência (despacho n.º 5414/2008, DR de 28

de Fevereiro).

Excepções possíveis:

a. Nos casos em que os Doentes Traumatizados sejam, de início, abordados por Viatura

Médica de Emergência e Reanimação (VMER) do INEM, o transporte poderá, em casos

seleccionados, desviar-se do ponto mais próximo da rede e prosseguir para outro local

considerado mais adequado, sob responsabilidade e/ou acompanhamento do Médico

da VMER, nomeadamente nas seguintes situações:

a. – Via aérea definitiva não assegurada

a. – Insuficiência Respiratória Grave

a. – Choque

1.

2.

8 RECOMENDAÇÕES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA

– Médico com formação em Medicina de Emergência (com SAV, ATLS® ou similar e

Formação em Emergências Pediátricas).

– Enfermeiro com formação em cuidados de emergência (com SAV, e TNCC® ou similares

e Formação em Emergências Pediátricas).

– Segundo Enfermeiro (se houver possibilidade de afectação) com formação em cuida-

dos de emergência (idealmente com SAV e TNCC® ou similar e Formação em Emergên-

cias Pediátricas).

– Auxiliar de Acção Médica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de

Emergência.

b. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico (SUMC)Num Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica, existe, em cada momento, um coordenador

da equipa de trauma nomeado para o efeito. A equipa necessária para a abordagem do doente

traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência em trauma e integrar

os seguintes profissionais da Urgência Médico-Cirúrgica:

– Intensivista ou, na sua ausência, Médico com formação e experiência em Medicina de

Emergência, com a Competência em Emergência. Em caso de criança, também Médico

Pediatra com SAVP, se existir.

– Médico Anestesista com formação e experiência em trauma (recomenda-se o reconhe-

cimento da Competência em Emergência Médica).

– Médico Cirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência

(recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica).

– Médico Ortopedista com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência.

– Enfermeiro com experiência em cuidados de emergência (com SAV e TNCC® ou similar

e Suporte de Vida Pediátrico).

– Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectação) com experiência em cuidados de

emergência (com SAV e TNCC® ou similar).


Emergência.

94 | 95

Requisitos (5):

1. Critérios de activação da Via Verde de Trauma, aquando da Triagem de Prioridades

do Doente, ou por indicação médica no Serviço de Urgência (tabela 1).Tabela 1


Sinais Vitais – Nível de Consciência:– Frequência Respiratória < 10 ou > 29 C/minuto – SaO2 < 90% com O2 suplementar – Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg – Escala de Coma de Glasgow < 14 ou queda > 2 pontos desde acidente

Índices:– Revised Trauma Score < 11 ou Pediatric Trauma Score (PTS) < 8

Anatomia da Lesão:– Trauma penetrante: cabeça, pescoço, tórax, abdómen, períneo, proximal ao cotovelo e ou joelho– Retalho costal – Fractura de 2 ou + ossos longos– Fractura da bacia– Fractura do crânio com afundamento, com ECG < 14– Amputação proximal ao punho e/ou ao tornozelo– Associação trauma + queimaduras– Queimaduras Major/Graves: 2.º Grau > 20% ou 3.º Grau > 5%– Queimaduras com inalação– Queimaduras da face, pescoço, tórax, períneo, circunferênciais mãos ou pés

2. Existência de uma Equipa de Trauma Organizada

a. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Básico (SUB)No Serviço de Urgência Básico, existe, em cada momento, um coordenador da equipa de

trauma nomeado para o efeito. A equipa mínima (base) necessária para a abordagem do

doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência em trauma e

integrar os seguintes profissionais:

d. Equipa de Trauma ConsultivaComo equipa de trauma consultiva entende-se a equipa multidisciplinar que apoia a

equipa nuclear já descrita. Esta equipa, no todo ou em parte, poderá ser necessária para a

abordagem do doente traumatizado em Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica ou Polivalente.

É fundamental que estes elementos tenham conhecimento dos protocolos de trauma em

vigor. A sua intervenção na abordagem e tratamento de lesões deve ser feita com a adequada

articulação e sob a orientação do Coordenador da Equipa de Trauma. Sem pôr em causa a sua

autonomia científica, estes aspectos são fundamentais, porque o geral se sobrepõe ao par-

ticular.

A equipa consultiva de trauma é variável em cada centro, optimizando os recursos dis-

poníveis. Os Centros de Trauma Nível 1 devem dispor, em tempo útil, de todas as especialida-

des (presença física, prevenção ou protocolo de transferência), para poderem tratar toda e

qualquer lesão.

3. Realização de Avaliação Primária e Estabilização Inicial em < 20 minutos

O atendimento inicial do doente com trauma obedece à sequência «ABCDE», estabelecida

pelo American College of Surgeons, adaptada da sequência «ABC» da American Heart Association.

a. Via Aérea com imobilização da coluna cervical.

b. Ventilação e oxigenação.

c. Circulação (Suporte Cardiovascular), com controlo de hemorragia.

d. Disfunção Neurológica.

e. Exposição (Avaliação do Hábito Externo), evitando a hipotermia.

Este período de cuidados clínicos exige acções bem coordenadas. A metodologia de

intervenção deve ser efectuada de uma forma horizontal, isto é, em equipa, em que cada ele-

mento tem objectivos claros e responsabilidades bem definidas, nessa sequência de interven-

ção, possibilitando uma mais rápida identificação e correcção das anomalias encontradas. É

necessário:

96 | 97

c. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Polivalente (SUP)Num Serviço de Urgência Polivalente, existe, a cada momento, um coordenador da equipa

de trauma nomeado para o efeito, e a respectiva equipa de trauma, necessária para a aborda-

gem do doente traumatizado. Esta deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência

em trauma e integrar os seguintes profissionais da Urgência Polivalente:

– Intensivista ou, na sua ausência, Médico com formação e experiência em Medicina de

Emergência, com a Competência em Emergência. Médico Intensivista Pediátrico, em

caso de crianças, se existir.

– Médico Anestesista com formação e experiência em trauma (recomenda-se o reconhe-

cimento da Competência em Emergência Médica).

– Médico Cirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência

(recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica). Médico

Cirurgião Pediátrico, em caso de crianças.

– Médico Ortopedista com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência.

– Médico Neurocirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência.

– Médico Imagiologista com formação e experiência em trauma, idealmente em imagio-

logia de intervenção. No mínimo, acesso a Imagiologia nas 24 horas, com relato

médico dos exames, ainda que com recurso a telemedicina.

– Enfermeiro com experiência em cuidados de emergência (com SAV e TNCC® ou similar

e SVP).

– Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectação) com experiência em cuidados de

emergência (com SAV e TNCC® ou similar).


Emergência.

A Equipa de Trauma, em qualquer nível, deverá responder em < 3 minutos após tersido activada


– Avaliar e controlar a respiração, entubando endotraquealmente e ventilando, se neces-

sário.

– Avaliar e controlar a função cardiovascular, parando a hemorragia externa, iniciando

fluidoterapia sem compromisso temporal. (conceito-sequência Ô coloca cateteres,

realiza as colheitas e administra os soros)

– Tratar «D», controlando o «ABC».

– Impedir a hipotermia.

– Administrar fluidos (o bastante para manter pressão arterial sistólica 80-100 mmHg).

– Obter informações relativas a mecanismos de lesão e co-morbilidades.

– Registar os dados, incluindo mecanismos de lesão, sinais vitais e procedimentos rea-

lizados.

O trauma requer uma abordagem por prioridades, avaliando, passo a passo, as lesões que

condicionam o transporte ou o fornecimento de oxigénio às células, na metodologia «pro-

blema encontrado = problema resolvido». A profundidade e a duração da hipoxia tecidular

colocam o doente em risco de morte ou disfunção multiorgânica. No trauma, este risco está

presente por lesão directa de órgãos, edema subsequente, lesões que comprometem a via

aérea ou as trocas pulmonares, ou ainda choque/hipotensão sustentada e anemia, todas situa-

ções comuns no trauma grave.

b. Adjuvantes da avaliação inicial

Monitorização

Monitorização recomendada a todos os níveis:

– Frequência respiratória.

– Oximetria de pulso.

– CO2 expirado em doentes ventilados.

– Electrocardiograma e frequência cardíaca.

– Pressão arterial.

– Gases do sangue.

98 | 99

– Equipa multidisciplinar, organizada, coordenada e coesa, sólida, em termos de suporte

científico e experiência.

– Liderança no estabelecimento de prioridades e na tomada de decisão.

– Sala de Emergência com os recursos necessários, organizados e preparados para a rea-

nimação.

– Comunicação:

– • Notificação pré-hospitalar – hospital.

– • Activação da equipa.

– • Comunicação inter-hospitalar.

– • Comunicação inter-pessoal, em equipa actuante.

– • Com a equipa consultiva.

A constituição de equipa limitada a dois elementos, médico e enfermeiro, não inviabi-

liza um atendimento eficaz, como é prova a inegável qualidade das equipas pré-hospitalares

com recursos mínimos (vulgo equipas do INEM). Esta metodologia é reprodutível para áreas

de menores recursos, desde que se mantenham os níveis científicos mínimos exigíveis (forma-

ção e treino). A este nível, a abordagem dos doentes é vertical, isto é, tarefas executadas

umas a seguir a outras, mantendo a sequência «ABCDE».

a. Avaliação inicial (< 20 minutos) – Procedimentos, normas e princípios de tratamento

A abordagem inicial do doente traumatizado deve ser efectuada em qualquer nível de

cuidados. Mais do que dos recursos existentes, a abordagem inicial está dependente da orga-

nização e da estruturação do atendimento.

A sequência «ABCDE» do American College of Surgeons é a metodologia universalmente

aceite e a recomendada no nosso País.

A avaliação inicial e o processo de reanimação têm início no local do acidente, onde são

feitas a triagem e a decisão de transferência e transporte.

São prioridades nesta fase:

– Avaliar e controlar a via aérea, com estabilização e imobilização total da coluna e

suplemento de oxigénio.


– Radiografia de perfil da coluna cervical. (Na Sala de emergência sempre que possível)

– Radiografia antero-posterior e de perfil de toda a coluna, se doente em coma ou não

colaborante.

– Radiografia da bacia. (Na Sala de emergência que sempre possível)

– Ecografia Toraco-Abdominal (FAST). (Na Sala de emergência sempre que possível)

– TC cerebral de acordo com o estipulado no protocolo nacional de TCE.

A ecografia toraco-abdominal pode e deve ser executada durante a fase C da avaliação

primária, pois o seu objectivo é identificar o local de hemorragia. No entanto, nenhum des-

tes exames tem precedência sobre os procedimentos considerados emergentes.

Os restantes exames radiológicos serão definidos em função do resultado da avaliação

total do doente.

4. Avaliação secundária (< 1 hora)

Após a fase de reanimação e avaliação primária do doente traumatizado grave, deve ini-

ciar-se o processo de avaliação secundária, da cabeça aos pés, incluindo áreas facilmente

esquecidas: escalpe, crânio, pescoço, dorso e períneo.

Durante este período, efectua-se uma série de procedimentos e atitudes complementa-

res de diagnóstico e terapêutica:

– Analgesia adequada.

– Profilaxia antibiótica se indicada.

– Profilaxia anti-tetânica se indicada.

– Análises clínicas.

– Registos de dados que permitem a caracterização da situação.

– Avaliação da evolução da resposta à terapêutica instituída.

– Definição de diagnósticos de presunção.

– Formulação de um plano de actuação, para tratamento definitivo e identificação do

destino final do doente.

100 | 101

– Temperatura.

– Débito urinário.

– Monitorização de lactato sérico (se disponível).

Rotinas e Colheitas Laboratoriais

– Introdução de sonda gástrica.

– Algaliação, após avaliação perineal.

– Glicemia capilar.

– Hemograma com contagem de plaquetas.

– Estudo da Coagulação.

– Grupo de Sangue com provas cruzadas.

– Bioquímica.

– Alcoolemia.

– Pesquisa de tóxicos e/ou drogas de abuso.

– ß HCG – nos doentes do sexo feminino entre os 12 e os 50 anos.

Imagiologia

A execução de exames complementares de diagnóstico, fora da Sala de Emergência, com-

porta riscos importantes pela mobilização e deslocação para locais nem sempre preparados

para receber doentes críticos.

A execução destes exames exige um planeamento adequado que inclui:

– Transporte com o mesmo grau de monitorização da Sala de Emergência e de acordo

com as normas de transporte de doentes da Ordem dos Médicos e a Sociedade Portu-

guesa de Cuidados Intensivos.

– Articulação com Médico Radiologista, Ortopedista e Neuro-Radiologista ou outros,

quando necessário, evitando repetições de exames e transportes múltiplos.

Todos os doentes com trauma grave devem realizar por rotina:

– Radiografia antero-posterior do tórax. (Na Sala de emergência sempre que possível)

– Radiografia antero-posterior da coluna cervical.


– Na sua operacionalidade.

– Na prestação de cuidados.

– Na necessidade de reforço de recursos.

– Na necessidade de reforço de adesão às normas de boa prática.

– Identificação de outros factores, que recomendem alterações no desenho e na imple-

mentação do sistema integrado de trauma.

Transporte inter-hospitalar(secundário) de doente crítico

O transporte secundário do doente grave/crítico deve ser efectuado conforme princípios

enunciados pela Ordem dos Médicos e a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.

5.

102 | 103

Deve ainda decidir-se:

– Realização de novos exames complementares de diagnóstico.

– Cirurgia emergente correctiva (se as condições clínicas do doente permitirem) ou cirur-

gia de controlo de dano (Damage Control Surgery).

– Cirurgia em segundo tempo (pelas razões anteriores ou outras).

– Observação.

– Internamento.

– Nível de internamento: unidade intensiva, unidade intermédia ou enfermaria

– Transferência externa.

5. Registo de trauma

Numa Rede de Trauma, o registo de dados é fundamental, sendo também essencial em

qualquer um dos seus componentes.

São objectivos genéricos do Registo de Trauma:

– O registo ajuda a estabelecer um plano de acção, no tratamento do doente vítima de

trauma, a todos os seus níveis, permitindo analisar:

– Incidência.

– Prevalência geográfica.

– Causas e severidade da lesão.

– Identificação do acesso de cuidados.

– Eficácia do tratamento e desvios das normas.

– Resultados e custos associados.

A análise destes dados permite delinear estratégias para:

– Desenvolvimento de programas de prevenção.

– Identificação de áreas do sistema com necessidade de medidas para melhoria de aten-

dimento:


104 | 1058 RECOMENDAÇÕES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA

das Equipas de EmergênciaMédica Pré-Hospitalar

nos Serviços de Urgência

IntegraçãoRecomendações sobre9.

orçamento de uma VMER de maior peso. A formação (inicial) dos profissionais é da respon-

sabilidade do INEM.

A contratação dos profissionais é da exclusiva responsabilidade da Unidade de Saúde,

bem como a operacionalidade (recursos humanos) da VMER. O pagamento dos profissionais é

definido e assegurado pela Unidade de Saúde. A gestão operacional (activações) é da respon-

sabilidade do INEM (CODU).

A recente Requalificação da Rede de Serviços de Urgência, a criação de algumas

Urgências Metropolitanas ou mesmo Regionais, o funcionamento das Vias Verdes já implemen-

tadas do Acidente Vascular Cerebral e do Enfarte Agudo do Miocárdio ou perspectivadas, Sépsis

e Trauma, trazem um amplo e reconhecido beneficio para os doentes mas criam novas neces-

sidades em termos de disponibilidade de Recursos Humanos com formação e experiencia em

Emergência Médica que importa reconhecer e procurar, atempadamente, solucionar. Estas

necessidades acrescidas, a par da actual escassez relativa de profissionais qualificados nos

Serviços de Urgência poderá limitar a capacidade de resposta qualitativa e/ou quantitativa de

um Serviço de Urgência.

A actividade de Emergência Médica tem um largo espectro de abrangência, desde o pré-

-hospitalar aos cuidados intensivos, passando pela prestação de cuidados em Serviços de

Urgência e pelo transporte inter-hospitalar de doentes críticos. Estas actividades têm uma

série importante de afinidades e requerem um significativo conjunto de conhecimentos e com-

petências comuns. Para além disso, a sua boa articulação e continuidade são fundamentais

para o sucesso de toda a cadeia de cuidados.

A participação regular nas várias fases deste processo é, para além do mais, uma forma

de manutenção de gestos, destrezas e competências específicos.

Os profissionais das VMER poderão, dada a sua formação e experiência em Emergência

Médica, bem como a sua relativa disponibilidade, ser um importante contributo na constitui-

ção das equipas dos Serviços de Urgência, garantindo uma resposta adequada às necessidades

dos utentes emergentes tanto extra como intra-hospitalares.

122 | 123

A Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) é um veículo de intervenção pré-

-hospitalar, concebido para o transporte rápido de uma equipa médica directamente ao local

onde se encontra o doente. Com uma equipa constituída por um médico e um enfermeiro, dis-

põe de equipamento de Suporte Avançado de Vida. Actuando na dependência directa dos

Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) as VMER têm base hospitalar, tendo como

objectivo a estabilização pré-hospitalar e o acompanhamento médico durante o transporte de

vítimas de acidente ou doença súbita em situações de emergência («Relatório de Actividades

2007 INEM, IP»).

A tripulação (médico e enfermeiro) tem formação específica em Emergência Médica,

nomeadamente em Suporte Avançado de Vida e Suporte Avançado de Vida em Trauma.

Actualmente existem 39 VMER’s em funcionamento no País, das quais 13 na Região

Norte. Estas viaturas de emergência médica estão sedeadas em Unidades de Saúde, por regra,

com Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico ou Polivalente (no Norte existem duas excepções,

que estão em Serviços de Urgência Básicos: VMER de Chaves e VMER de Barcelos).

De acordo com o Relatório de Actividades de 2007 do INEM, as VMER são accionadas, em

média, cerca de 4 vezes em cada 24 horas, a nível nacional.

As VMER funcionam, por regra, agregadas, sob alguns aspectos, aos Serviços de Urgência

das Unidades de Saúde a que pertencem: estão, habitualmente, no mesmo «centro de custos»

do SU; e são geridas/coordenadas na sua actividade do dia-a-dia por um Médico da Institui-

ção, nomeado pela Direcção do Serviço de Urgência e/ou pela Direcção Clínica (esta figura de

«coordenador» é meramente operacional, não constituindo um verdadeiro cargo dirigente na

hierarquia da Instituição).

O financiamento desta actividade é suportado, maioritariamente, pela Unidade de Saúde

e, co-participado pelo INEM. A co-participação dos custos é, sensivelmente, a seguinte: O

INEM assegura a viatura (bem como as suas revisões e reparações), a Unidade de Saúde asse-

gura o combustível; o INEM assegura os aparelhos/equipamento médico e a Unidade de

Saúde assegura os consumíveis; o INEM atribui um subsídio periódico nos primeiros quatro

anos, de um valor estimado de custos com o pessoal (progressivamente decrescente ao longo

do tempo – 100% no primeiro ano, 75% no segundo, 50% no terceiro e 25% no 4.º ano) e

a Unidade de Saúde custeia o restante. Refira-se que esta é a rubrica (Recursos Humanos) do

9 RECOMENDAÇÕES SOBRE INTEGRAÇÃO DAS EQUIPAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ-HOSPITALAR NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA

Recomenda-se que:

1. As equipas das VMER sejam integradas nas equipas dos Serviços de Urgência das

Unidades de Saúde onde estão instaladas;

2. A sua hierarquia seja, indubitavelmente, a do Serviço de Urgência;

3. O Serviço de Urgência assuma, em 100% dos casos e no tempo adequado, com uma

equipa com a formação recomendada pelo INEM, a resposta a uma activação de VMER

efectuada pelo INEM (CODU);

4. Os profissionais das VMER sejam integrados, preferencialmente, em áreas de doentes

críticos;

5. A formação continua dos profissionais das VMER seja assegurada pelo Serviço de

Urgência, e constante de programa anual;

6. A actividade dos elementos da VMER no Transporte de Doentes Críticos Urgentes

poderá ser equacionada, em articulação com o INEM, e desde que a capacidade de res-

posta local à emergência pré-hospitalar fique assegurada.

124 | 125

Recomendação

Considerando:

– Que os profissionais das VMER têm formação em Emergência Médica;

– Que os Serviços de Urgência das Unidades de Saúde têm responsabilidades crescentes

em termos de Emergência Médica;

– Que a actividade de Emergência Médica é um continuo desde o pré-hospitalar até aos

cuidados intensivos;

– Que a capacidade de resposta das VMER da Região está longe de estar esgotada;

– Que os profissionais das VMER têm necessidade de manutenção de capacidades e com-

petências através de treino e actividade regular;

– Que os profissionais das VMER são profissionais da Unidade de Saúde pela qual são

contratados;

9 RECOMENDAÇÕES SOBRE INTEGRAÇÃO DAS EQUIPAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ-HOSPITALAR NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA

ResultadosPropostas

10. das Medidas

c. Suporte Avançado de Vida – 154 Médicos

d. Suporte Avançado de Vida – 81 Enfermeiros

e. Suporte Avançado de Vida Pediátrico – 15 Médicos

f. Suporte Avançado de Vida Pediátrico – 26 Enfermeiros

g. Enfarte Agudo do Miocárdio – 55 Médicos

h. Enfarte Agudo do Miocárdio – 58 Enfermeiros

i. Triagem de Manchester – 37 Enfermeiros e 2 Médicos

Total – 37 acções de Formação; 772 Formandos

Com este Projecto de Formação a ARSN melhorou, de forma pioneira, durante o ano de

2008, as Competências dos Profissionais dos SU da Região, em áreas-chave para a sua rotina

diária (Suporte Avançado de Vida, Trauma, Emergências Pediátricas, Enfarte Agudo do Miocár-

dio), assegurando assim uma melhor prestação de cuidados de Saúde aos Doentes Urgentes/

/Emergentes da Região, contribuindo para a redução de eventuais iniquidades que pudessem

existir entre Serviços de Urgência.

Recomendações sobre«Via Verde da Sépsis»

A Via Verde da Sépsis foi já implementada no Hospital de São João, no Porto, e, mais

recentemente, no Centro Hospitalar do Porto (1 de Setembro de 2009). As acções de forma-

ção e as reuniões preparatórias já foram também realizadas no Centro Hospitalar de

Gaia/Espinho, no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro e no Centro Hospitalar do

Nordeste, estando previstas ainda acções de formação no Centro Hospitalar de Entre Douro e

Vouga, Unidade Local de Saúde de Matosinhos e Hospital de Braga. O início de actividade da

Via Verde da Sépsis nestas Unidades Hospitalares está previsto para o ano de 2009 (no caso

2.

128 | 129

Recomendações sobre «Competênciase Formação em Urgênciae Emergência» e sobre«Material e Equipamento»

a. TODOS os Serviços de Urgência Básicos (SUB) da Região, implementaram a Triagem de

Prioridades de Manchester;

b. TODOS os SUB da Região Norte têm, em funcionamento, um Monitor/Desfibrilhador

que permite: a realização de Desfibrilhação (automática ou manual); Monitorização

de sinais vitais; realização ECG 12 derivações (e envio para o CODU – INEM); coloca-

ção de «pace-maker» externo;

c. TODOS os SUB da Região Norte adquiriram o equipamento/material e fármacos de

Urgência/Emergência definido pela Comissão Regional Doente Crítico;

d. TODOS os SUB da Região Norte possuem Radiologia Convencional;

e. TODOS os SUB da Região Norte possuem Laboratório de Análises Clínicas («química

seca») que permite, entre outros, o doseamento de troponinas, a realização de um

hemograma, etc;

f. TODOS os SUB estão a funcionar com pelo menos dois médicos e dois enfermeiros, em

presença física, 24 horas por dia;

g. Em TODOS os SUB, e em todos os turnos, existe, tendencialmente, pelo menos um

médico e um enfermeiro com Formação em Suporte Avançado de Vida e Trauma;

h. Todos os espaços físicos dos SU, que disso necessitavam, foram adaptados, através de

obras de remodelação, para responderem, de forma mais cabal, à nova missão na Rede

de Serviços de Urgência.

Até Dezembro de 2008 formaram-se:

a. Suporte Avançado de Vida em Trauma – 171 Médicos

b. Suporte de Vida em Trauma – 173 Enfermeiros

1.

10 RESULTADOS DAS MEDIDAS PROPOSTAS

Recomendações sobre «Integraçãodas Equipas de Emergência Médica

Pré-Hospitalar nos Serviçosde Urgência»

Esta recomendação resulta de uma preocupação actual com o funcionamento das VMER,

com a sua operacionalidade (que se quer que seja de 100%), com a sua ligação aos SU e com

a eficiente gestão hospitalar de recursos humanos altamente diferenciados e, alegadamente,

escassos. É apresentada uma possível solução.

Outras RecomendaçõesDurante este período, a CRDC teve ainda oportunidade de emitir parecer sobre a criação

do «Centro de Tratamento Intra-Arterial de AVC» no CH VN Gaia/Espinho e de acompanhar o

funcionamento da implementação da Rede de Vias Verdes de AVC e de EAM da Região.

Da rede de AVC apresentam-se em anexo os principais resultados.

6.

7.

130 | 131

do CHVN Gaia/Espinho já está definida a data de 2 de Novembro e no caso do CH Nordeste a

data de 16 de Novembro de 2009, para início de actividade).

Recomendações sobre«Carro de Emergência»

Esta recomendação já foi enviada a todos os Serviços de Urgência e a todos os Agrupamen-

tos de Centros de Saúde, de forma a poder ser utilizada como «guião» para a organização do

material de emergência contribuindo, dessa forma, para uma melhoria da prestação de cuidados.

Recomendações sobre «TransporteInter-Hospitalar (Secundário)do Doente Crítico Urgente»

Esta recomendação, que extravasa em muito as competências da ARSN foi enviada, para

análise, à tutela.

Recomendações sobre«Via Verde do Trauma»

A Via Verde do Trauma (intra-hospitalar), a ultima das recomendações consensualizada

pela Comissão, e de acordo com o documento proposto, é perfeitamente exequível de ser

implementada, pelos Hospitais, num curto espaço de tempo.

3.

4.

5.

10 RESULTADOS DAS MEDIDAS PROPOSTAS

na Região NorteVia Verde do AVC

Implementação e Consolidação da11.

3. A mortalidade é considerada uma medida directa das necessidades em cuidadosde saúde, reflectindo a carga global da doença na população, não só em termos da incidên-

cia da doença, como da capacidade de a tratar. Daí a importância dos indicadores de morta-

lidade no processo de planeamento da saúde e dos serviços de saúde. Por outro lado, o estudo

da sua evolução ao longo do tempo e da sua localização, pode-nos transmitir informação rele-

vante sobre o real impacto das medidas em saúde que foram sendo efectuadas.

O Departamento de Saúde Pública da ARSN efectuou uma análise da mortalidade geral e

específica na região Norte e no quinquénio 2001-2005 (www.arsnorte.min-saude.pt). Dos resul-

tados obtidos para a ‘Taxa de Mortalidade Padronizada pela Idade’, tendo como causa de morte

as doenças cerebrovasculares, é de sublinhar:

– A redução da mortalidade, assinalável por esta causa, que tem sofrido uma diminuição

acentuada nos últimos anos;

– A variação geográfica do seu impacto, que é diferente nos vários concelhos da região

Norte;

Doentes referen-ciados para a ViaVerde do AVC

134 | 135

Via Verde do «Acidente VascularCerebral» na Região Norte

1.1. A Via Verde do ‘Acidente Vascular Cerebral’ (AVC) na Região NorteA possibilidade dos utentes com AVC poderem, na fase aguda, receber o tratamento mais

adequado depende do tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a eventual administra-

ção da terapêutica. Actualmente, com a utilização da fibrinólise (nos casos considerados cli-

nicamente adequados) e os cuidados específicos no pós-enfarte, muitos dos doentes com AVC

podem, se tratados em tempo útil, verem reduzida a sua mortalidade e morbilidade, conse-

guindo uma apropriada recuperação funcional.

A Região Norte possui dez instituições hospitalares com um sistema validado paraa ‘Via Verde do AVC’, constituindo desta forma uma autêntica rede na prestação de cuidados

de saúde ao doente com AVC agudo: os cinco hospitais com Serviço de Urgência Polivalente

(Hospital S. João, Centro Hospitalar do Porto, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho,

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro e Hospital de Braga); e cinco hospitais com

Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica (Hospital S. Sebastião – Santa Maria da Feira, Unidade

Local de Saúde de Matosinhos, Centro Hospitalar do Nordeste, Centro Hospitalar do Alto Ave

e Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa).

1.2. De sublinhar que a Via Verde de AVC entrou em funcionamento na Região Norte em

Novembro de 2005 em 3 dos Hospitais da Região Norte – Hospital S. João, Hospital Sto.

António e Hospital S. Sebastião – Santa Maria da Feira.

Desde o primeiro mês de funcionamento (Dezembro de 2005), em que foram incluídos 4

doentes na Via Verde AVC, observou-se um crescimento exponencial, fazendo com que a par-tir de Setembro de 2008, já sejam incluídos, em média, mais de 100 doentes por mês[ver gráfico da página seguinte].

Neste contexto, já foram incluídos até 31 de Janeiro de 2009, um total de 2.363 doentes

na Via Verde do AVC na Região Norte, evidenciando que a rede criada na Região Norte garante

uma excelente acessibilidade dos doentes com AVC a estes cuidados específicos e diferenciados.

1.

11 IMPLEMENTAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DA VIA VERDE DO AVC NA REGIÃO NORTE

160

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Meses Dez.05 Fev.06 Abr.06 Jun.06 Ago.06 Out.06 Dez.06 Fev.07 Abr.07 Jun.07 Ago.07 Out.07 Dez.07 Fev.08 Abr.08 Jun.08 Ago.08 Out.08 Dez.08

Implementação e consolidaçãoda Via Verde do AVC na Região Norte

O Problema

As Doenças Cardiovasculares são a 1.ª Causa de Morte em Portugal e na Região Norte.

Portugal é, ainda, o País da União Europeia com mais elevada taxa de mortalidade por AVC:

– alta prevalência da HTA

– tradicional dieta mediterrânica

– tabagismo

Elevados custos (saúde, económicos, sociais) – 3.ª causa de DALY (Disabillity-adjusted

life years) na Europa.

2.

Evolução da Taxade mortalidadepadronizadade DoençasCerebrovasculares

136 | 137

– Neste último aspecto, de realçar a abertura em Abril deste ano da Via Verde do AVC no

Centro Hospitalar do Alto Ave, em Junho no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa e a

previsão de começo da actividade da Unidade Local de Saúde do Alto Minho para

Novembro de 2009, que desta forma irão intervir exactamente nas áreas onde se regis-

tam os valores mais elevados de mortalidade.

Mortalidade gerale específica na

Região Norte,por doenças

cardiovasculares(2001-2005)


4. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)No âmbito da continuidade de cuidados na recuperação funcional dos doentes com AVC,

iniciou em Agosto de 2009 o funcionamento a Unidade de Convalescença da RNCCI, situada

na Unidade Hospitalar de Espinho do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, voca-

cionada para doentes com esta patologia, sendo extremamente importante avaliar o impacto

desta experiência em termos de ganhos em saúde, de forma a poder-se equacionar e imple-

mentar novos serviços deste tipo na região.

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2000 2001 2002 2003 2004 2005

Norte Continente

Tx (100.000)

3. Formação aos médicos e enfermeiros em todos os pontos de rede (nomeadamente nos

Serviços de Urgência Básicos)

4. Informação à população sobre sinais de alarme

1. – Protocolos com as autarquias/Governos Civis

5. Organização do INEM (mais meios em VMER, SIV, SBV); articulação

6. Requalificação da rede de urgência

Objectivos:– Melhorar o acesso

– Reduzir o tempo intra-hospitalar

– Reduzir o tempo pré-hospitalar

Evolução daimplementaçãoda Via Verdedo AVC na RegiãoNorte

138 | 139

A solução

a. Melhorar a prevenção

– Diminuir factores de risco (hipertensão, tabaco, obesidade, sedentarismo, …)

b. Melhorar o (acesso) tratamento na fase aguda (aumentar a utilização de trombolitico)

– Divulgar sinais de alarme e existência de tratamento

– Implementar Via Verde (pré e intrahospitalar)

– Formar Profissionais

c. Promover a existência de Unidades de AVC (agudos) e Unidades de Reabilitação

Vias Verdes

– Estratégia organizada que visa a melhoria da acessibilidade dos doentes na fase

aguda das doenças cardiovasculares aos cuidados médicos mais adequados de diagnós-

tico e tratamento dentro da janela terapêutica confirmadamente mais eficaz.

– Doente certo no local certo no mais curto espaço de tempo possível.

Objectivo:– Redução da morbi-mortalidade por EAM e AVC

– Melhoria da recuperação funcional

Estratégia da ARSN

1. Hospitais com Serviço de Urgência Polivalente:

1. – Inclusão na Rede de Via Verde do AVC

1. – Unidades de AVC

2. Hospitais Com Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico:

1. – Alargar a VV a estes hospitais (…)

1. – Criar condições para a criação de Unidades de AVC


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Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

2005 2006 2007 2008 2009

Data de Início 2005 2006 2007 2008 e 2009(até 31 de Agosto)

H. S. João 15/11/2005 12 291 320 515

H. S. Sebastião 15/11/2005 – 31 54 166

CH Porto 15/11/2005 7 109 127 124

Hospital de Braga 05/02/2007 – – 198 423

CH TMA Douro 03/03/2007 – – 54 229

CHVN Gaia 03/03/2008 – – – 156

ULS Matosinhos 01/09/2008 – – – 117

CH Nordeste 19/01/2009 – – – 16

CH Alto Ave 20/04/2009 – – – 43

CH Tâmega e Sousa 22/06/2009 – – – 28

Total 19 447 762 1874

Evolução daimplementação

da Via Verdedo AVC na Região

Norte


Evolução do n.ºde trombólisesrealizadas noshospitais daRegião Norte

Trombólises

140 | 141

350

300

250

200

150

100

50

0

2003 2004 2005 2006 2007 2008

516

52

113

272

307*

Data de Início 2005 2006 2007 2008 2009(até 31 de Agosto)

H. S. João 15/11/2005 29 62 93 101 68

H. S. Sebastião 15/11/2005 7 25 61 64 *Não forneceu

CH Porto 15/11/2005 16 26 34 21 25

Hospital de Braga 05/02/2007 – – 49 58 40

CH TMA Douro 03/03/2007 – – 35 40 27

CHVN Gaia 03/03/2008 – – – 23 29

ULS Matosinhos 01/09/2008 – – – *Não forneceu *Não forneceu

CH Nordeste 19/01/2009 – – – – 2

CH Alto Ave 20/04/2009 – – – – 5

CH Tâmega e Sousa 22/06/2009 – – – – *Não forneceu

Total 52 113 272 307* 196*

1200

1000

800

600

400

200

0

2005 2006 2007 2008 2009*

*

*

* Faltam os dados ULS Matosinhos

* Até 31 de Agosto

Fonte: INEM

Doentessubmetidos aTrombólise*

Tempo sintoma--agulha (média

em minutos)


Tempo de admissão--agulha (médiaem minutos)

142 | 143

600

500

400

300

200

100

0

Lisboa VT Norte Centro Alentejo Algarve Total

160

307**

117

27 19

587

* Indicadores de Actividades. Dados de2008. Coordenação Nacional das DoençasCardiovasculares www.acs.pt** dados fornecidos pelos Hospitais daRegião Norte, excepto H Pedro Hispano


H. S. João 15/11/2005 160 155 150 145 165*

H. S. Sebastião 15/11/2005 *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu

CH Porto 15/11/2005 132 132 132 132 132

Hospital de Braga 05/02/2007 – – 136 139 164*

CH TMA Douro 03/03/2007 – – 178 160 150

CHVN Gaia 03/03/2008 – – – 125 125


CH Nordeste 19/01/2009 – – – – 150

CH Alto Ave 20/04/2009 – – – – 145



H. S. João 15/11/2005 103 83 77 72 62*

H. S. Sebastião 15/11/2005 *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu *Não forneceu

CH Porto 15/11/2005 51 51 51 51 51

Hospital de Braga 05/02/2007 – – 50 50 53*

CH TMA Douro 03/03/2007 – – 85 91 85

CHVN Gaia 03/03/2008 – – – 63 63


CH Nordeste 19/01/2009 – – – – 60

CH Alto Ave 20/04/2009 – – – – 27


* O Hospital de S. João e o Hospital de Braga já estão a actuar de acordo com as novas recomendações europeias, ou seja, com realização de trombólise até às 4,5 horas

* O Hospital de S. João e o Hospital de Braga já estão a actuar de acordo com as novas recomendações europeias, ou seja, com realização de trombólise até às 4,5 horas

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