un paradigma non sempre cosi scontato: la sorveglianza clinica del post-infarto daniele citti...
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UN PARADIGMA NON SEMPRE UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO: COSI’ SCONTATO:
LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTOPOST-INFARTO
Daniele Citti
Livorno 23 Febbraio 2008 – “Difendiamo il cuore”
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Monitoraggio Clinico • Ottimizzazione della Terapia di
Dimissione• Follow Up Strumentale• Rapporti con lo specialista/Presidio
Ospedaliero
Paziente maschio di 69 anniPensionato con vita attiva
Padre deceduto improvvisamente a 52 anni
Un fratello di 71 aa recentemente sottoposto a by-pass aorto-coronarico
Fumatore (10-15 sigarette/die)
Ipertensione arteriosa da circa 15 anni
Ipercolesterolemia da circa 10 anni
Circa 6 anni fa ricovero ospedaliero per “infarto miocardico acuto” (documentazione clinica non disponibile)
CASO CLINICO SENZA SORVEGLIANZA
Terapia in atto:1.Diltiazem 120 mg ogni 12 ore2.ASA 100 mg/die3.Simvastatina 20 mg la sera
Il paziente si presenta per una “visita di controllo”.
Il paziente nega dispnea, dolore toracico od altri sintomi di sorta.
ANAMNESI
Altezza 174 cm
Peso 74 kg
BMI 24.5 kg/m2
Circonferenza vita 87 cm
PA 160/90 mmHg
Toni cardiaci ritmici e parafonici
Al torace MV di intensità ridotta su tutto l’ambito
ESAME OBIETTIVO
Le sei domande fondamentali:Le sei domande fondamentali:
Si è ridotta la capacità di esercizio dall’ultimo controllo?Si è ridotta la capacità di esercizio dall’ultimo controllo?
Ci sono stati episodi di dolore toracico ?Ci sono stati episodi di dolore toracico ?
Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ?anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ?
Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ?Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ?
Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo i fattori di rischio ?i fattori di rischio ?
Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ?Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ?
La valutazione clinica del paziente La valutazione clinica del paziente con Cardiopatia Ischemica Cronica con Cardiopatia Ischemica Cronica
durante il follow-updurante il follow-up
Colesterolo totale 234 mg/dl
Colesterolo HDL 37 mg/dl
Colesterolo LDL 170 mg/dl
Trigliceridi 132 mg/dl
Glicemia a digiuno 101 mg/dl
Creatinemia 1.2 mg/dl
GLI ESAMI DI LABORATORIOGLI ESAMI DI LABORATORIO
GFR stimato 60 ml/min/1.73m2 con algoritmo MDRD
Elettrocardiogramma 12 derivazioni
I aVR V1 V4
Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni)
Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non
controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con
valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma
Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni)
Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non
controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con
valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma
Valutazione inizialeValutazione iniziale
La capacità funzionale appare compatibile con l’età e non si è ridotta negli ultimi tempi (il paziente svolge le comuni attività quotidiane senza disturbi).
Il paziente è clinicamente stabile e non riferisce sintomi di rilievo (dispnea o dolore toracico)
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Definizione di:“Cardiopatia Ischemica Cronica”
Definizione di:“Cardiopatia Ischemica Cronica”
1.1. Pazienti asintomatici, ma con Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, pregresso infarto miocardico,
2.2. Pazienti sintomatici con possibile Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, suoi equivalenti,
3.3. Pazienti asintomatici, ma portatori Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica di patologia ostruttiva coronarica accertata.accertata.
1.1. Pazienti asintomatici, ma con Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, pregresso infarto miocardico,
2.2. Pazienti sintomatici con possibile Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, suoi equivalenti,
3.3. Pazienti asintomatici, ma portatori Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica di patologia ostruttiva coronarica accertata.accertata.
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
“Cardiopatia Ischemica Cronica” “Cardiopatia Ischemica Cronica”
Inoltre:Inoltre:• in caso di pregresso infarto miocardico, in caso di pregresso infarto miocardico,
l’evento si deve essere verificato da oltre l’evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi6 mesi
• in caso di pregressa rivascolarizzazione in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 procedura è stata eseguita da oltre 6 mesimesi
Inoltre:Inoltre:• in caso di pregresso infarto miocardico, in caso di pregresso infarto miocardico,
l’evento si deve essere verificato da oltre l’evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi6 mesi
• in caso di pregressa rivascolarizzazione in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 procedura è stata eseguita da oltre 6 mesimesi
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
1. Ricercare l’ischemia residua con uno stess-test
2. Eseguire un ecocardiogramma
3. Eseguire una coronarografia
4. Provvedere ad una ottimizzazione terapeutica, con normalizzazione dei valori pressori e del profilo lipidico; incoraggiare la cessazione del fumo.
Quali priorità in questo paziente ?
Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia
Ischemica Cronica
Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia
Ischemica Cronica
• La valutazione della funzione ventricolare La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.necrosi miocardica.
• La frazione di eiezione è infatti il principale La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.sintomatici, che in quelli asintomatici.
• La valutazione della funzione ventricolare La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.necrosi miocardica.
• La frazione di eiezione è infatti il principale La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.sintomatici, che in quelli asintomatici.
ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159
Nel nostro paziente, se un esame ecocardiografico recente (6-18 mesi)
non è disponibile, è opportuno procedere ad una nuova valutazione.
Ecocardiografia in pazienti asintomaticiEcocardiografia in pazienti Ecocardiografia in pazienti asintomaticiasintomatici
sospetto clinico/ ECG di pregresso IMA:
sospetto clinico/ ECG sospetto clinico/ ECG di pregresso IMA:di pregresso IMA:
ACP ACP ClinicalClinical GuidelineGuideline, , AnnAnn I nternI ntern MedMed 2004; 141: 5622004; 141: 562
ACC/ AHA ACC/ AHA GuidelineGuideline,, J J AmAm CollColl CardiolCardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
••FE e PrognosiFE e Prognosi
ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA
ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA
• Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati.
• Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale.
• Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.
• Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati.
• Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale.
• Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.
STRESS TEST IN PAZIENTI CON STRESS TEST IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICACARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA
Uno Stress test è’ indicato solo in pazienti con una Uno Stress test è’ indicato solo in pazienti con una modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi).modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi).
In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, associate a stress farmacologico (dobutamina o associate a stress farmacologico (dobutamina o dipiridamolo).dipiridamolo).
In caso di anomalie dell’ECG (BBS, PMK, WPW), si può In caso di anomalie dell’ECG (BBS, PMK, WPW), si può eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo.eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo.
In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il ricorso alla scintigrafia miocardica o all’eco-stress.ricorso alla scintigrafia miocardica o all’eco-stress.
ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159
Nel nostro paziente, le condizioni cliniche sono stabili e la capacità funzionale
non si è modificata. Pertanto, uno stress-test non è indicato nell’immediato.
• La valutazione angiografica dei vasi La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservataventricolare sinistra conservata..
• La valutazione angiografica dei vasi La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservataventricolare sinistra conservata..
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
CORONOGRAFIA?CORONOGRAFIA?
AGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIA
1.1. Atenololo 50 mg al mattino (successivo Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa)risposta cronotropa)
2.2. Atorvastatina 20 mg/die (eventuale Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die)ColesteroloLDL <100 mg/die)
3.3. -ASA 100 mg/die-ASA 100 mg/die
4.4. Zofenopril 15 mg/dieZofenopril 15 mg/die
1.1. Atenololo 50 mg al mattino (successivo Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa)risposta cronotropa)
2.2. Atorvastatina 20 mg/die (eventuale Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die)ColesteroloLDL <100 mg/die)
3.3. -ASA 100 mg/die-ASA 100 mg/die
4.4. Zofenopril 15 mg/dieZofenopril 15 mg/die
•Inoltre, incoraggiare la cessazione del fumo e consigliare un programma di esercizio fisico.
Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005
PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA
Fattore di Rischio Obiettivo terapeutico
Malattia Cardiovascolare
ASA, Statina, Beta-bloccante, ACE-I o ARB in tutti i casi, indipendentemente dai livelli pressori
Pressione Arteriosa <130/80 mmHg
Colesterolo LDL <100 mg/dl (preferibile <70 mg/dl)
Controllo metabolico Hb A1c <7.0%
Peso corporeo Portare il BMI <25 kg/m2
Attività fisica 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana
Fumo Interruzione
Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
Anti-aggreganti piastrinici
• L’Aspirina (75-325 mg/die) in tutti i L’Aspirina (75-325 mg/die) in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni.controindicazioni.
• Indicata sia nei pazienti con angina, Indicata sia nei pazienti con angina, sia in quelli asintomatici.sia in quelli asintomatici.
• In caso di controindicazioni In caso di controindicazioni assolute: Ticlopidina (250 mg/12 assolute: Ticlopidina (250 mg/12 ore) o Clopidogrel (75 mg/die).ore) o Clopidogrel (75 mg/die).
Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin
for post ACS or post PCI with stent placement patients for up to 12 months
for post PCI-stented patients
>1 month for bare metal stent,
>3 months for sirolimus-eluting stent
>6 months for paclitaxel-eluting stent *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Clopidogrel RecommendationsClopidogrel Recommendations
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.
BETA-BLOCCANTIBETA-BLOCCANTI
• I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.
• Questi farmaci devono essere considerati la prima Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.
• Il Diabete Mellito non rappresenta una Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.controindicazione al loro impiego.
• La BPCO non è una controindicazione all’impiego, La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.componente asmatica.
• I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.
• Questi farmaci devono essere considerati la prima Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.
• Il Diabete Mellito non rappresenta una Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.controindicazione al loro impiego.
• La BPCO non è una controindicazione all’impiego, La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.componente asmatica.
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
ACE-inibitori e SartaniACE-inibitori e Sartani
• Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.
• Inoltre, due recenti trial (HOPEInoltre, due recenti trial (HOPE11 ed EUROPA ed EUROPA22) hanno ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.che in assenza di sintomi.
• Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.pressori.
• Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.
• In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.Sartani.
• Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.
• Inoltre, due recenti trial (HOPEInoltre, due recenti trial (HOPE11 ed EUROPA ed EUROPA22) hanno ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.che in assenza di sintomi.
• Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.pressori.
• Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.
• In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.Sartani.
1. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342:145-1531. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342:145-153
2. Fox KM et al. Kancet 2003; 362: 782-7882. Fox KM et al. Kancet 2003; 362: 782-788
IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA
• Obiettivo1. Mantenere la
PA<140/90 mmHg2. Mantenere la
PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica
• Obiettivo1. Mantenere la
PA<140/90 mmHg2. Mantenere la
PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913
Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)
Isch
emic
Hea
rt D
isea
se M
ort
alit
y
50-59
60-69
70-79
80-89Age at Risk (Y)
40-49
256
128
64
32
16
8
4
2
1
0120 140 160 180
50-59
60-69
70-79
80-89
Age at Risk (Y)
40-49
256
128
64
32
16
8
4
2
1
080 90 100 11070
Blood Pressure: Lower is BetterBlood Pressure: Lower is Better
Isch
emic
Hea
rt D
isea
se M
ort
alit
y
Ischemic Heart Disease Mortality
BP=Blood pressure
MAP=mean arterial pressure.MAP=mean arterial pressure.MDRD=Modification of Diet in Renal Disease.MDRD=Modification of Diet in Renal Disease.HOT=Hypertension Optimal Treatment.HOT=Hypertension Optimal Treatment.AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension.AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension.RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan.RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan.IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al;Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al; and Lewis EJ et al.and Lewis EJ et al.
Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti
con Diabete Mellito
Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti
con Diabete Mellito
No. medio di agenti
UKPDS (<85 mm Hg, diastolic)
4321
MDRD (92 mm Hg, MAP)
HOT (<80 mm Hg, diastolic)
AASK (<92 mm Hg, MAP)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
IDNT (135/85 mm Hg)
IPERCOLESTEROLEMIAIPERCOLESTEROLEMIA
• Obiettivo1. Portare il Colesterolo
LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio
molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl
• Obiettivo1. Portare il Colesterolo
LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio
molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl
NCEP ATP III: LDL-C Goals
(2004 proposed modifications) NCEP ATP III: LDL-C Goals
(2004 proposed modifications)
*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160
mg/dL = 4.1 mmol/L
High Risk
CHD or CHD risk equivalents
(10-yr risk >20%)
LD
L-C
level
100 -
160 -
130 -
190 -
Lower Risk
< 2 risk factors
Moderately High Risk
≥ 2 risk factors
(10-yr risk 10-20%)
Target
160mg/dL
Target
130mg/dL
70 -
Target
100 mg/dL
or optional
70 mg/dL*
Moderate Risk
≥ 2 risk factors
(10-yr risk <10%)
Target
130 mg/dL
or optional
100 mg/dL**
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
* Non approvata per uso clinico
Atorvastat Simvastat Lovastat Pravastat Fluvastat Rosuvastat LDL-C
-- 10 20 20 40 -- 22-28
10 20 40 40 80 -- 30-35
20 40 80 -- -- 10 37-43
40 80 -- -- -- 20 42-50
80 160* -- -- -- 40 50-60
Dose (mg) farmaco Riduzione%
Efficacia comparata delle diverse statine
Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16Olsson A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328
Il raddoppio della dose del singolo farmacoincrementa l’effetto del 6-7%
1. 1. Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225
Calcio-antagonisti
• Angina pectoris, in caso di intolleranza ai Angina pectoris, in caso di intolleranza ai beta-bloccanti.beta-bloccanti.
• Associati ai beta-bloccanti se persiste Associati ai beta-bloccanti se persiste angina.angina.
• Evitare gli agenti a breve durata di azione.Evitare gli agenti a breve durata di azione.• Un recente trial (CAMELOTUn recente trial (CAMELOT11) ha dimostrato ) ha dimostrato
che l’Amlodipina riduce la morbilità che l’Amlodipina riduce la morbilità cardiovascolare in pazienti normotesi con cardiovascolare in pazienti normotesi con Cardiopatia Ischemica Cronica.Cardiopatia Ischemica Cronica.
NitratiNitrati
• Sono indicati nel trattamento dei Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della dolorosa e migliorare la qualità della vita.vita.
• Questi farmaci non hanno indicazione Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.in pazienti asintomatici.
• Sono indicati nel trattamento dei Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della dolorosa e migliorare la qualità della vita.vita.
• Questi farmaci non hanno indicazione Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.in pazienti asintomatici.
ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562
ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159
IL FUMOIL FUMO
• Obiettivi1. Cessazione del
fumo2. Evitare
l’esposizione al fumo passivo
• Obiettivi1. Cessazione del
fumo2. Evitare
l’esposizione al fumo passivo
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.
0.1 1.0 10Ceased smoking Continued smoking
RR (95% Cl)StudyAberg, et al. 1983 0.67(0.53-0.84)
Herlitz, et al. 1995 0.99(0.42-2.33)
Johansson, et al. 1985 0.79(0.46-1.37)
Perkins, et al. 1985 3.87(0.81-18.37)
Sato, et al. 1992 0.10(0.00-1.95)
Sparrow, et al. 1978 0.76(0.37-1.58)
Vlietstra, et al. 1986 0.63(0.51-0.78)
Voors, et al. 1996 0.54(0.29-1.01)
CIGARETTE SMOKING CESSATION:CIGARETTE SMOKING CESSATION: RISK OF NON-FATALRISK OF NON-FATAL MI*MI*
Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97.
*Includes those with known coronary heart disease CI=Confidence interval, RR=Relative risk
Smoking cessation determines a 25% RR
reduction of MI recurrence over 2 years
ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICO
• Obiettivo1. Realizzare un
programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente
2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica
• Obiettivo1. Realizzare un
programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente
2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica
RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALL’ATTIVITA’ RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALL’ATTIVITA’ FISICAFISICA
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78.2003;10(Suppl 1):S1-S78.
• Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero).
• Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana.• Intensità ottimale: raggiungimento del 60-
70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto).
• Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.
• Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero).
• Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana.• Intensità ottimale: raggiungimento del 60-
70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto).
• Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.
IntensitàIntensità FC (% FC (% FCMT)FCMT)
METSMETS
LieveLieve 30-45%30-45% <4<4
ModerataModerata 45-65%45-65% 4-64-6
SeveraSevera 65-90%65-90% 6-86-8
Molto Molto SeveraSevera
>90%>90% >8>8
INTENSITA’ DELL’ATTIVITA FISICA
Per soggetti con età compresa tra i 40 ed i 65 anniFC = frequenza cardiacaFCMT = frequenza cardiaca massima teorica (220 - età del soggetto)
1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo
Exercise training
PTCA-stent
Exercise training is more effective than PTCA in reducing ischemic recurrences in patients
with stable CHD
IL PROBLEMA DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
JAMA November 21, 2001 - Vol 286, No. 19
TACTICS - TIMI 18Death or MI at 6 Months by Troponin T
Days0 30 9060 120 150 180
14
4
2
0
10
12
8
6
Even
t R
ate
%
Conservative ( n= 480)
Conservative ( n= 426)
Invasive ( n= 506)
Invasive ( n= 414)
cTnT>0.01 ng/mL
cTnT≤0.01 ng/mL
Dimissione
Continuità assistenziale
EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTE
COMPLIANCE COMPLIANCE allo schema allo schema terapeuticoterapeutico
ADESIONE ADESIONE NEL TEMPONEL TEMPO
Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani
Terapia Pre-CHAMP Post-CHAMP
Alla dimissione Dopo 1 anno Alla dimissione Dopo 1 anno
Aspirina 78% 68% 92% 94%
Betabloccanti 12% 18% 61% 57%
Nitrati 62% 42% 34% 18%
Calcioantagonisti 68% 58% 12% 6%
ACE-inibitori 4% 16% 56% 48%
Statine 6% 10% 86% 91%
IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEEGUIDA
2020
L’implementazione delle Linee Guida L’implementazione delle Linee Guida Migliora la Salute dei MalatiMigliora la Salute dei Malati
Komajda M, Eur Heart J 2005; 26: 1653
2121
L’Aderenza alle LG Paga!L’Aderenza alle LG Paga!
MukherjeeMukherjee D D CirculationCirculation 04; 109: 74504; 109: 745
ASA, ASA, StatStat, ACEI , BB, ACEI , BB
1 di 4 1 di 4
2 di 4 2 di 4
3 di 4 3 di 4
4 di 4 4 di 4
LA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALELA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALE
Al paziente Ai familiari Al MMG
Continuità assistenziale
Piccoli interventi
Indagini endoscopiche
Chirurgia extracardiaca
Impropria sospensione della terapia antiaggregante
Valutare il rischio Valutare il rischio emorragicoemorragico
Valutare il rischio Valutare il rischio tromboticotrombotico
CHIRURGIA EXTRACARDIACA
A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dall’insulto A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dall’insulto chirurgicochirurgico
E’ la maggior causa di trombosi intrastent E’ la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalità (DES) con il 45% di mortalità
Iakovou. JAMA 2005
Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastent intrastent
Spertus JA. Circulation 2006: McFadden EP. Lancet 2004
IMPROPRIA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE
• Quali sono i pazienti a rischio di trombosi?Quali sono i pazienti a rischio di trombosi?
– < 1 mese< 1 mese dopo posizionamento di stent non medicati dopo posizionamento di stent non medicati – < 6 sei mesi< 6 sei mesi dopo il posizionamento di stent medicati dopo il posizionamento di stent medicati – < 12 mesi< 12 mesi dopo stent medicati “alto rischio” dopo stent medicati “alto rischio”
• sindrome coronarica acutasindrome coronarica acuta• diabeticidiabetici• insufficienza renale insufficienza renale • severa disfunzione ventricolare sinistrasevera disfunzione ventricolare sinistra• biforcazioni complesse, stent lunghibiforcazioni complesse, stent lunghi• TC / IVA prossimaleTC / IVA prossimale
Terapia antiaggregante Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiacae chirurgia extra cardiaca
Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello stentstent
E’ consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in E’ consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica interventistica 24h/24interventistica 24h/24
E’ raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia E’ raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- operatoria.operatoria.
Terapia antiaggregante Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiacae chirurgia extra cardiaca
Gli effetti della sospensione delle statine su eventi cardiovascolari e mortalità sono maggiori quanto più elevato è il livello di rischio del
paziente e quanto più si è vicini ad un evento acuto.
Uno studio canadese mostra che pazienti di età >65 aa, con e senza SCA, hanno una scarsa aderenza alla terapia con statine 2 anni dopo l’inizio.
% aderenza alla Tp dopo 2 anni
40.1 SCA
36.1 CAD stabile
25.4 Prev.Prim.
Jackevicius CA et al
JAMA 2002
INTERRUZIONE STATINE
I pazienti con SCA sono un gruppo di soggetti nei quali le misure di prevenzione secondaria sono
particolarmente utili e costo-efficaci. I cardiologi hanno il compito non solo di concentrare l’attenzione alla fase acuta della malattia ma anche di proseguire
questo sforzo dopo la dimissione
La sorveglianza clinica del post IMA
non può non tener conto della necessità
Di un contatto diretto tra medico e cardiologo:
TELECONSULTOASL 6 - U.T.I.C.
(Tel.335/7885038)
Il paradigma della sorveglianza clinica si articola in un contesto di criticità che il MMG deve affrontare nell’agire quotidiano.
L’adesione alle linee guida più accreditate risulta spesso complessa nei pazienti anziani affetti da pluripatologie.
Il MMG si trova spesso a dover far fronte alle interazioni tra farmaco e farmaco e tra farmaco e patologie; interazioni spesso pericolose.
Le linee guida anche quando ben disegnate non coinvolgono un numero ampio di anziani, la cui fragilità obbliga il MMG ad esercitare le sue funzioni più come “arte medica” che come solerte adesione a protocolli lontani dal mondo reale. Lo sforzo maggiore rimane quello di curare non solo la malattia ma soprattutto il malato.
politerapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magra
CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 )CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 )
< 1.5 1.5-2.5 >2.5 creatinina< 1.5 1.5-2.5 >2.5 creatinina
mo
rta
lità
1 a
nn
om
ort
alit
à 1
an
no
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
24%24%
46%46%
66%66%
dispnea sudorazione nausea sincopedispnea sudorazione nausea sincope
%%50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
(GRACE, Chest 2004)(GRACE, Chest 2004)
49%49%
26%26% 24%24%19%19%
(GRACE, Chest 2004)(GRACE, Chest 2004)
Tipici AtipiciTipici Atipici
%%50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
< 65 anni
> 75 anni
< 65 anni
> 75 anni
DIABETICA TIPO IIIPERTESAFIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTEIPERURICEMICABPCO
TERAPIA
INSULINA RAPIDA 3 AL DI’LORTAAN 50 +HCZ 12,5 LASIX 25(50)mgSPIRONOLATTONE 25 mgLANOXIN 0.125WARFARIN (INR 2-2,5)AMLODIPINA 5mgALLOPURINOLO 150mg
CASO 2: UNA PAZIENTE PARTICOLARE
AUGURI MARIA PER I TUOI
100 ANNI !!!!