un projet de société pour un maroc solidaire 26 mars 2007 couverture médicale de base : un projet...

Un Projet de société pour un Maroc solidaire 26 mars 2007 Couverture Médicale de Base : Un Projet de société ... pour un Maroc solidaire …

Plan d’action stratégique

de la CNOPS

Les chantiers de l’avenir

26 Mars 2007


I. Architecture générale de l’AMO dans le secteur public

II. Cadre de référence du PAS

III. Orientations et axes stratégiques

PlanPlan


AMO RAMED

Couverture médicale de base

Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants

droit (Première étape)

Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants

droit (Première étape)

Cotisations salariales et patronales

Cotisations salariales et patronales

Personnes démunies non couvertes par un régime

d’assurance maladie

Personnes démunies non couvertes par un régime

d’assurance maladie

-Etat et Collectivités locales-participation des bénéficiaires

-Etat et Collectivités locales-participation des bénéficiaires

Gestion financière du RAMED

Gestion financière du RAMED

ANAM : Encadrement technique

ANAM : Encadrement technique

RégimesRégimes

BénéficiairesBénéficiaires

FinancementFinancement

Organismesgestionnaires

Organismesgestionnaires

Démarrage en 2007

Démarrage en 2007

D’autres catégories auront prochainement une couverture : les auxiliaires de l’autorité, les imams de mosquées, les travailleurs indépendants, etc.…..

1- Organisation générale


La CNOPS est une union de huit mutuelles régie

par le Dahir de 1963 ;

En vertu de la loi 65-00, la CNOPS est chargée de

la gestion de l’Assurance Maladie Obligatoire de

base pour le secteur public ;

Conformément à la Loi 65-00, la CNOPS a délégué

aux mutuelles la composant la gestion des soins

ambulatoires.

2- L’AMO dans le secteur public


La convention de délégation de gestion a pour

objectifs :

Déléguer la gestion des dossiers des soins

ambulatoires ;

Moderniser les modes et les outils de gestion ;

Intégrer les systèmes d’information ;

Améliorer l’accueil des assurés;

Promouvoir la communication et l’information au

profit des assurés.



Régime obligatoire

Cotisations patronales et

salariales

Cotisations patronales et

salariales

- Hospitalisations- ALD- Médicaments coûteux

- Hospitalisations- ALD- Médicaments coûteux

Soins ambulatoires- Médicaments : 70 % du PPM- Autres soins : 80% (TNR, TR)

Soins ambulatoires- Médicaments : 70 % du PPM- Autres soins : 80% (TNR, TR)

Régime complémentaire

Régime complémentaire

Cotisations salariales 1,8%, plafond de

600dhs/an

Cotisations salariales 1,8%, plafond de

600dhs/an

Soins ambulatoires :- Médicaments : 16 %- Autres soins : 20% - Gestion des cliniques et des cabinets dentaires

Soins ambulatoires :- Médicaments : 16 %- Autres soins : 20% - Gestion des cliniques et des cabinets dentaires

Secteurs

Organismes

Financement

Prestations

Délégation de gestion

8 Mutuelles8 Mutuelles



Préservation des droits acquis ;

Progressivité dans la mise en œuvre de l’AMO;

Elargissement de la base de solidarité ;

Adoption de la bonne gouvernance ;

Concertation élargie avec tous les partenaires.

3- Les principes de l’AMO

Principes fondateurs de l’AMO :


Une nouvelle gouvernance :

Nouvelle composition du Conseil d’Administration ;

Séparation entre les missions d’orientation du Conseil d’Administration et les attributions exécutives et de gestion de la CNOPS ;

Le contrôle financier et technique de l’Etat sur la CNOPS et les mutuelles (régime de base) ;

L’audit externe annuel des comptes de la CNOPS et des Mutuelles (régime de base);

Nouvelles règles prudentielles du régime.

3- Les principes de l’AMO


4- Le panier de soins de la CNOPS

La plus large couverture des soins de santé au

Maroc

Pour une cotisation variant entre 70 Dhs et 400 Dhs

par mois, les assurés de la CNOPS bénéficient de

la couverture des hospitalisations, des soins

ambulatoires (Analyses de biologie médicale, la

radiologie et imagerie médicale et les explorations

fonctionnelles…), des affections de longue durée et

des médicaments ( 70% à 100%).


90 % du tarif conventionnel (convention 1995) dans le secteur privé

90% du TNR dans le secteur privé

100 % du tarif réglementaire dans le secteur public

100 % du TNR dans le secteur public

Hospitalisation

80% des tarifs arrêtés ou des tarifs de responsabilité

80% du TNR ou du tarif de responsabilité

Soins ambulatoires

31 ALD avec un taux de couverture qui varie entre 60 et 100%

41 ALD avec un taux de couverture qui varie entre 90 et 100%

Affections de longue durée

70% sur la base du PPM70% sur la base du PBR du générique lorsqu’il existeMédicaments

Régime facultatifAssurance maladie obligatoire

Prestations

5- Les taux de couverture


6- La CNOPS en chiffres

Personnel : 511

Taux d’encadrement : 35%

Assurés avant l’AMO

Nouvelles Adhésions (AMO)

Actifs

Retraités

Total bénéficiair

es

773 753

148 359

2 500 000

139 000

110 000

700 000

Total assurés

912 753

258 359

3 200 000

Total assurés

922 112 249 000

1 171 112


Régime facultatif

Assurance maladie

obligatoire

Accords pour soins à l’étranger 1 010 771Bénéficiaires de dialyse 3 100 3 818Affections de Longue Durée

59 000 61 078

Montant des Cotisations MDH 1 400 2 900Montant de la cotisation patronale MDH

600 1 020

Paiement des prestations en 2006 : Paiement des prestations en 2006 : 1 779 MDH1 779 MDH

Provision pour prestations restant à payer : 1 521 MDHProvision pour prestations restant à payer : 1 521 MDH

6- La CNOPS en chiffres


Au niveau Macro-AMO

Transition démographique (vieillissement) ;

Accroissement des coûts de soins ;

Fardeau des maladies non transmissibles ;

Changement du comportement des assurés. Au niveau de la CNOPS

Impact du programme de départ volontaire au niveau de la fonction publique (93 millions de Dhs/an pour celui de 2005) ;

L’intégration de 110 000 titulaires de pensions, exclus de tout régime d’assurance maladie ;

Plafonnement des cotisations.

7- Les défis futurs de l’AMO


Loi 65-00 portant code de la couverture médicale de

base, (octobre 2002);

Charte nationale pour la mise en œuvre des

dispositions du code de la CMB en janvier 2005

Textes d’application de l’AMO ;

Orientations du Conseil d’Administration du 21 juillet

2006;

Convention de délégation de gestion CNOPS-

Mutuelles.

II. Cadre de référence du PASII. Cadre de référence du PAS


Principes directeurs du PASPrincipes directeurs du PAS

Mettre l’assuré au centre des préoccupations de

la CNOPS et des Mutuelles ;

Démarche participative pour la préparation du

PAS;

Mutualiser les ressources humaines, matérielles

et financières disponibles ;

Moderniser le cadre de gestion ;

Consolider les bases de solidarité.

II. Cadre de référence du PASII. Cadre de référence du PAS


III. Six orientations stratégiquesIII. Six orientations stratégiques

Assurer la Mise en Œuvre de l’AMO

Rehausser la Qualité de

Service à l’Assuré

Moderniser le Cadre de Gestion

Assurer la pérennité du régime

Doter la CNOPS et les mutuelles d’un système d’information intégré et

évolutif.

Développer un Partenariat Actif

2

3

4

5

6

1


Axe 1 : Assurer la Mise en Oeuvre de l’Assurance Maladie Obligatoire

Axe 1 : Assurer la Mise en Oeuvre de l’Assurance Maladie Obligatoire

Adapter le cadre institutionnel

Structure organisationnelle adaptée au nouveau cadre institutionnel;

Convention de délégation de gestion CNOPS Mutuelles;

Gérer la coexistence de deux régimes pour une période transitoire (Défi de réussir la transition );

Séparation de la mission d’assureur de celle de producteur de soins.


Axe n° 2 : Rehausser la Qualité de Service à l’Assuré


Améliorer les délais de traitement des dossiers et des réclamations au niveau de la CNOPS/Mutuelles;

Assurer une gestion de proximité à travers la création de 16 antennes régionales ;

Améliorer l’accueil, l’orientation et l’information au profit de l’assuré;

.

Elaborer de nouveaux process et procédures;

Modernisation des modes de paiement (ex. e-mandat).


Modernisation du mode de paiement :

la CNOPS a signé avec Barid Al Maghrib une convention, le 27 octobre 2006 pour adopter les mandats électroniques.

402 594 e-mandats envoyés, soit 252 MDH depuis le début de l’année.



Avantages pour l’assuré

Disponibilité du mandat dans 560 agences Remboursement rapide Réduction des taxes dues au titre du transfert

Avantages pour les mutuelles

Meilleure gestion des délais et des réclamations simplification de la gestion des ré-imputations

Avantages pour la CNOPS Economie de 3 millions de DH-an (pré-imprimés), Amélioration de ses relations avec les assurés


CNOPS ET MUTUELLES CNOPS ET MUTUELLES

Quelles adaptations pour gérerQuelles adaptations pour gérer

l’Assurance Maladie Obligatoirel’Assurance Maladie Obligatoire

Rabat,SaleRabat,Sale

CasablancaCasablanca

MarrakechMarrakech

AgadirAgadir

TangerTanger 0,650,65 %%

OujdaOujda

LagouiraLagouira

El-jadidaEl-jadida

LaâyouneLaâyoune

SmaraSmara

Fes 4,02%Fes 4,02%

DakhlaDakhla

Safi 1,56 %Safi 1,56 %Ouarzazate 0,91Ouarzazate 0,91

NadorNador

25,3 %

4,20 %

2,83 %

1,24 %

1,99 %

12,03 %

1,24 %

1,55 %

Kenitra 2,64 %

Beni Mellal 1,62 %Beni Mellal 1,62 %

Meknès 3,34%Meknès 3,34%

La densité des assurés par villeLa densité des assurés par ville

Tétouan 1,64 %

La CNOPS créera 16 antennes


Conventions nationales avec les prestataires de

soins pour la fixation de la Tarification nationale

de référence ;

Réorganisation du contrôle médical

Articulation couverture de base et couverture

complémentaire (réflexion entamée) ;

Promotion du médicament générique ;

Contribution au développement de la prévention.

.

Axe 3 : Maintenir l’équilibre financierAxe 3 : Maintenir l’équilibre financier


Rationalisation des dépenses de gestion de la

CNOPS (réduction des frais de gestion de 9,4%

prévus par le décret 2-05-740 à 8%);

Amélioration du recouvrement des cotisations

(précompte à la source)

Axe 3 : Maintenir l’équilibre financierAxe 3 : Maintenir l’équilibre financier


Mettre en place une nouvelle organisation;

Instaurer une nouvelle Gestion des Ressources Humaines (développer le capital humain );

Développer la formation continue (Budget multiplié par cinq);

Elaborer une stratégie de communication interne et externe financée par la Banque Africaine de Développement.

Axe n°4 : Moderniser le Cadre de GestionAxe n°4 : Moderniser le Cadre de Gestion


Développer le système d’information comptable et financier ;

Réussir les conditions nécessaires pour passer au contrôle d’accompagnement de l’Etat :

Elaborer un manuel de procédures ;

Adopter un règlement des achats

Créer une structure d’audit interne et du contrôle de gestion ;

Certifier les comptes.

Axe n°4 : Moderniser le Cadre de GestionAxe n°4 : Moderniser le Cadre de Gestion


Département Financier

et Comptable

Département Financier

et Comptable

Département des Etudes et de l’Actuariat

Département des Etudes et de l’Actuariat

Département de l’Audit

Interne et du Contrôle de

Gestion

Département de l’Audit

Interne et du Contrôle de

Gestion

Départementdu Contrôle

Médical

Départementdu Contrôle

Médical

Département des Affaires Générales et

de la Logistique

Département des Affaires Générales et

de la Logistique

Département de la Liquidation

des Prestations

Département de la Liquidation

des Prestations

Division Affaires

Juridiques

Division Affaires

Juridiques

Division du Service aux

Assurés et de l’Immatriculation

Division du Service aux

Assurés et de l’Immatriculation

Division des Systèmes

de l’Information

Division des Systèmes

de l’Information

Division des

relations avec les PS

Division des

relations avec les PS

Division de Liquidation des

Dossiers Médicaux

Division de Liquidation des

Dossiers Médicaux

Division Contrôles

Préalables et PEC

Division Contrôles

Préalables et PEC

Division Contrôle

&Enquêtes

Division Contrôle

&Enquêtes

Division FinancièreDivision

FinancièreDivision des Ressources Humaines

Division des Ressources Humaines

Division Affaires

Admini- et de la logistique

Division Affaires

Admini- et de la logistique

Sce. de la Communication et de

la Coopération Internationale

Sce. de la Communication et de

la Coopération Internationale

Le DirecteurLe Directeur

16 antenne

s

16 antenne

s

Division Comptable

Division Comptable


Axe n° 5 : Doter la CNOPS et les mutuelles d’un Système d’information performant et évolutif


L’ancien système informatique connaissait beaucoup

de dysfonctionnements et ne répondait pas aux

exigences de l’AMO, notamment en matière de

gestion des référentiels :

La nomenclature des actes

La liste des médicaments (EAN 13,…).

Obsolescence technique du système d’information ;

Fin de vie technique de la plateforme informatique

(10 ans).


Le nouveau système d’information doit répondre aux besoins découlant des objectifs stratégiques de la CNOPS :

Répondre aux exigences de l’AMO (gestion des Répondre aux exigences de l’AMO (gestion des

référentiels …) ;référentiels …) ;

Améliorer la qualité des prestations offertes aux assurés Améliorer la qualité des prestations offertes aux assurés

(les délais de paiement) ;(les délais de paiement) ;

Obtenir des gains de productivité dans les processus de Obtenir des gains de productivité dans les processus de

traitement des dossiers ; traitement des dossiers ;

Améliorer l’accessibilité de tous les assurés aux Améliorer l’accessibilité de tous les assurés aux

prestations dans les meilleures conditions d’équité et de prestations dans les meilleures conditions d’équité et de

transparence.transparence.




Un projet structurant qui s’intègre au système national de santé :Un projet structurant qui s’intègre au système national de santé :

Nécessité d’avoir une vision globale sur les systèmes

d’information ;

Implication de tous les acteurs, y compris les

professionnels de soins ;

Un effet structurant en terme d’intégration des données

portant sur :

Adoption d’une feuille de route du système d’information sanitaire national

Adoption d’une feuille de route du système d’information sanitaire national

la gestion des bénéficiaires ; les référentiels des prestations ; les référentiels des producteurs de soins.






Prestataires de soins

Coordination

Parta

ge Des données


Le Choix de l’intégration :Le Choix de l’intégration :

Nécessité d’avoir un système intégré et évolutif ;

Harmonisation et choix national ;

Gestion des référentiels

Appel d’offres international

La même solution informatique pour la CNOPS, les mutuelles et la CNSS

La même solution informatique pour la CNOPS, les mutuelles et la CNSS

Axe n°5 : Doter la CNOPS et les mutuelles d’un Système d’information performant et évolutif



La gestion des Cotisations et des droits

La gestion administrative

Les référentiels

Traitement des prestationsCNOPS / Mutuelles

Le contrôle interne

Le décisionnel Gestion Financière

et comptable

ESQUIF

COGNOS

Progiciels acquis

Interfaces externes

Interfaces Internes

La gestion de la traçabilité

Système d’Information CNOPS & Mutuelles






Système d’information intégré

1Avril 2004Projet SI 3M

Référen

tiel RO

Référen

tiel RC

PrestationsRO

Domaine assurés

Gestion affiliations Gestion Gestion

contratscontrats

Gestion Gestion prestations prestations RCRC

Paiement RO, Paiement RO, RO+RC;RCRO+RC;RC

AMOAMOMutuellesMutuelles

Référentiel commun

Système d’information intégré


– Phase 1: Démarrage le 5 février 2007 du tiers payant après moins d’une année du démarrage du projet :

– Phase 2:Démarrage dans quelques semaines au niveau des mutuelles ( soins ambulatoires : couvertures obligatoire et complémentaire)

– Phase 3:Démarrage en Mai 2007 des domaines :

– Cotisations et ouvertures des droits,– Interface Comptable (Cotisations),

– Phase 4:

Démarrage : Décisionnel– Date d’achèvement du projet : 30 juin 2007.




Contraintes et limites du nouveau système d’information :

Gestion des médicaments non conviviale;

Contrôle médical non intégré;

Gestion des appels de cotisation.




Perspectives

Se doter d’une carte médicale électronique;

Evoluer vers la dématérialisation des flux (gagner

en productivité et dépasser les contraintes de

l’archivage) ;

Fluidifier les échanges internes et externes et

minimiser le coût de traitement de l’information ;

Renforcer la sécurité informatique.




La CNSS;

L’ANAM;

Les prestataires de soins.

Développer la Coopération internationale:

La BAD (communication et procédures de gestion);

La Coopération française:

La CNAM (contrôle médical);

La FNMF (convention de jumelage);

La Coopération belge, canadienne…etc.

Développer le partenariat national:

Axe n° 6 : Développer un Partenariat Actif Axe n° 6 : Développer un Partenariat Actif


Les facteurs clés de succèsLes facteurs clés de succès

Intégration de l’AMO dans la politique nationale de

santé ;

Promouvoir la concertation entre tous les acteurs de

la couverture médicale de base (CNSS, ANAM,

Prestataires de soins, etc.) ;

Adoption de référentiels de PEC pour assurer la

maîtrise médicalisée des dépenses de soins ;

La préservation de la pérennité du régime ;

Adhésion et implication des prestataires de soins.

un projet de société pour un maroc solidaire 26 mars 2007 couverture médicale de base : un projet...

Documents