Malattie CardiovascolariMalattie Cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il mondo• 15 milioni di morti, ovvero il 30% dei decessi totali

La malattia coronarica ha causato 7,2 milioni di morti in tutto il mondo nel 1996:• 14% dei decessi totali• Un terzo dei decessi nei paesi industrializzati

Le malattie cerebrovascolari causano 4,6 milioni di decessi

L’ Ipertensione colpisce 690 milioni di persone in tutto il mondo

Paesi in via di sviluppo: si prevede un incremento del 28% nel numero di decessi per malattie cardiovascolari

Una Epidemia MondialeUna Epidemia Mondiale

World Health Report 1997

38,7%

32,1%

29,2%

Principali cause di morte in ItaliaPrincipali cause di morte in Italia

Rapporti ISTISAN 2001

Malattie sistemacardiocircolatorio

109.518Altro82.798

Tumori 90.888

48,4%

27,8%

23,8%

UominiUomini DonneDonneMalattie sistema

cardiocircolatorio132.968

Altro76.475

Tumori 65.371

Principali cause di morte su base cardiovascolare in Italia

Principali cause di morte su base cardiovascolare in Italia

<75 anni >75 anni

Infarto miocardico M 12.272 (29%) 8.858 (13%) 21.130acuto F 4.164 (19%) 10.438 (9%) 14.602

Malattie ischemiche M 19.352 (46%) 20.902 (31%) 40.254del cuore F 7.026 (32%) 27.958 (25%) 34.984

Malattie M 8.413 (20%) 19.804 (29%) 28.217cerebrovascolari F 6.198 (28%) 34.461 (31%) 40.659

Malattie del sistema M 41.918 67.600 109.518cardiocircolatorio F 22.058 110.910 132.968

Totale

Rapporti ISTISAN 2001

Distribuzione dei fattori di rischio CV in un campione randomizzato della popolazione italiana

Distribuzione dei fattori di rischio CV in un campione randomizzato della popolazione italiana

Dimensione campione: 5.911 individuiDimensione campione: 5.911 individui

G Ital Cardiol 1999

Media standardizzata 135 17 131 1785 10 81 10

Borderline (%) 19,3 13,5 Ipertesi (%) 30,6 28,4Ipertesi trattati (%) 50,8 70,0 Ipertesi trattati adeguatamente (%) 28,4 40,7 Media standardizzata 209 40 212 39

47 13 56 14 Borderline (%) 36,8 34,5 Ipercolesterolemici (%) 22,3 25,9 Ipercolesterolemici trattati (%) 14,2 16,7 Attività fisica lavorativa sedentaria 35,6 19,4 Attività fisica nel tempo libero sedentaria 33,8 44,5 Abitudine al fumo di sigaretta 31,5 22,1 Obesità (IMC 30) 14,2 18,4

Uomini Donne

Pressione arteriosa (mmHg, media DS)

Livello colesterolo(mg/dl, media DS)

Rischio CV Globale >20% in 10 anni,e contemporanea presenza di ipercolesterolemia (HC)*

o ipertensione (HT)**

Rischio CV Globale >20% in 10 anni,e contemporanea presenza di ipercolesterolemia (HC)*

o ipertensione (HT)**

Totale > 20% +HC

Uomini 35-74 anni 13,6 3,2 2,7 1,1

Donne 35-74 anni 14,6 0,5 0,5 0,2

Totale 35-74 anni 28,1 3,7 3,2 1,3

*Col. Tot. 190 mg/dl; **PAS 140 mmHg e/o PAD 90 mmHg

+HT

Ital Heart J 2001

Stima del rischio secondo la funzione FraminghamValori espressi in milioni di individui

Stima del rischio secondo la funzione FraminghamValori espressi in milioni di individui

Nessuno19%

4+FR8%

Relazioni tra Ipertensionee gli altri Fattori di Rischio CV

Relazioni tra Ipertensionee gli altri Fattori di Rischio CV

Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S

UominiUomini DonneDonne

1 FR26%

2 FR25%

3 FR22%

Nessuno17%

4+FR12%

1 FR27%

2 FR24%

3 FR20%

Principali fattori di rischio coronaricoPrincipali fattori di rischio coronarico

Età Familiarità per CHD Sesso maschile

Non trattabili

Fumo di sigaretta Inattività fisica Ipercolesterolemia Bassi livelli del colesterolo HDL Ipertrigliceridemia Ipertensione Diabete ed insulino resistenza

Trattabili

JAMA, 2001

Fumo di sigaretta e rischio di infarto miocardicoFumo di sigaretta e rischio di infarto miocardico

BMJ 1998

0

4

Risc

hio

Rela

tivo

0

4

Risc

hio

Rela

tivo

In relazione al consumoStudio condotto su una popolazione

di 25.000 soggetti seguiti per 12,3 anni

In relazione al consumoStudio condotto su una popolazione

di 25.000 soggetti seguiti per 12,3 anni

In relazione alla sospensioneN.B. Il rischio di una persona

che non abbia mai fumato è uguale ad 1

In relazione alla sospensioneN.B. Il rischio di una persona

che non abbia mai fumato è uguale ad 1

N Engl J Med 1985

3

2

1

3

2

1

N° di sigarette Anni dalla sospensione del fumo

1 5 10 15 20

Donne

Uomini

Mai Ex 1-14 15-24 25

Fumatori Ex-fumatori

N=4.500

Sedentaria Occasionale Allenamentoregolare

Attività fisica e rischio di morteper qualunque causa

Attività fisica e rischio di morteper qualunque causa

J Am Med Assoc 1998

In relazione al tipo di attività fisica Studio condotto su 434 coppie gemellari

In relazione al tipo di attività fisica Studio condotto su 434 coppie gemellari

0

1,0

1,2

Risc

hio

Rela

tivo

0,4

0,8

0,6

0,2

Donne

Uomini

0,760,66

0,62

0,24

204 206-234 265-294 295235-264

Livelli di colesterolo sierico e rischio coronaricoLivelli di colesterolo sierico e rischio coronarico

0

16

Mor

ti pe

r CH

D in

10

anni

(pe

r 10

00)

4

12

Colesterolemia (mg/dL)

0Ev

enti

card

iova

scol

ari/1

000

pazi

enti

50

Colesterolemia (mg/dL)

150

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

(n=356.222)

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

(n=356.222)Studio di Framingham

(n=5.209)Studio di Framingham

(n=5.209)

8

140 180 220 300260

125

100

75

25

J Am Med Assoc 1986

Relazione tra i cambiamenti dei valori lipidicie gli eventi cardiovascolari

Relazione tra i cambiamenti dei valori lipidicie gli eventi cardiovascolari

Non è stata ancora definita la relazione quantitativatra la dimensione della riduzione del colesteroloe la riduzione di CHD

Tre modelli

Circulation 1998

LineareLineare SogliaSoglia CurvilineoCurvilineo

Effetto della pressione arteriosa sistolica e diastolica sulla mortalità per malattia coronarica (CHD)

Effetto della pressione arteriosa sistolica e diastolica sulla mortalità per malattia coronarica (CHD)

Studio MRFIT(n=316.099)*

Studio MRFIT(n=316.099)*

<70

70-74<120

120-139

8,59,2

Mor

talit

à pe

r CH

D p

er

10.0

00 s

ogge

tti p

er a

nno

11,88,8

48,3

37,4

43,8

38,1

80,631,0

25,5

25,325,2

24,9

23,8

16,9

13,9

12,812,6

20,6

10,311,8

140-159

160+

75-79

80-89

90-99

100+

Neaton et al, Arch Intern Med 1992;152:56-64

* Uomini di età 35-57 anni, osservati per un periodo medio di 12 anni

Pressione SistolicaPressione Sistolica

Pressione sistolica normale (mmHg)

0

2

16

256

Mor

talit

à pe

r IC

(ris

chio

ass

olut

o e

IC 9

5%)

8

120 140 160 180

1

4

32

64

128

60-69

50-59

70-79

80-89Età a rischio (anni)

40-49

I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed ogni riquadro ha un’area inversamente proporzionale all’effettiva varianza del tasso di mortalità.

Pressione DiastolicaPressione Diastolica

Pressione diastolica normale (mmHg)

0

2

16

256

Mor

talit

à pe

r IC

(ris

chio

ass

olut

o e

IC 9

5%)

8

70 80 90 110

1

4

32

64

128

60-69

50-59

70-79

80-89Età a rischio (anni)

100

40-49

I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed ogni riquadro ha un’area inversamente proporzionale all’effettiva varianza del tasso di mortalità. Ciascuna retta di regressione età-specifica è interpolata escludendo il punto all’estrema sinistra (cioè immediatamente inferiore a 75 mmHg), in corrispondenza del quale il rischio si colloca significativamente al di sopra della linea di regressione stessa.

Lancet 2002;360:1903-13

Tasso di mortalità per Ischemia Cardiaca (IC) in decadi di età a rischio vs Valori pressori normali all’inizio di ciascuna decadeTasso di mortalità per Ischemia Cardiaca (IC) in decadi di età a rischio vs Valori pressori normali all’inizio di ciascuna decade

Ipertensione sistolica isolata (I.S.I.) e rischiodi infarto miocardico acuto

Ipertensione sistolica isolata (I.S.I.) e rischiodi infarto miocardico acuto

J Drug Dev 1992

45-540

400

500

Inci

denz

a m

edia

/ann

o/10

000

pazi

enti

300

200

100

I.S.I. presenteI.S.I. assente

Età (anni)55-64 65-74 75-80

Non diabeticisenza infarto

Mortalità cardiovascolare nel diabeteMortalità cardiovascolare nel diabete

Diabetes Care 2001

0

3

Risc

hio

Rela

tivo

1

2

1,0

Non diabeticicon infarto

Diabeticisenza infarto

Diabeticicon infarto

1,5

1,8

2,7

p=0,001

Fattori di rischio coronarico nel diabeteFattori di rischio coronarico nel diabeteRi

schi

o Re

lativ

o

BMJ 1998

0

1

Colesterolo totale (mg/dL)<190

2

190-223 >223

p<0,0001

1,0

1,791,93

Risc

hio

Rela

tivo

0,0

Colesterolo HDL (mg/dL)<37 37-45 >45

p<0,00011,00,87

0,51

0

1

Colesterolo LDL (mg/dL)<117

2

117-150 >150

p<0,0001

1,0

1,48

2,29

0

1

Trigliceridi (mg/dL)<108

2

108-165 >165

p<0,0001

1,0

1,631,93

1,2

0,8

0,4

Fattori di rischio coronarico nel diabeteFattori di rischio coronarico nel diabeteEv

enti

Diabetes Care 1993; BMJ 1998

0

80

Press. sistolica (mmHg)<120

120

140-160 180-199

p=0,0032

54

108

156

Even

ti

0

Sigarette/die0 1-15 26

p=0,0016

72

100

132

0

Press. sistolica (mmHg)<125

1,6

125-142 142

p=0,0032

1,0

1,521,82

FumoMai Ex Attuale

p=0,0016

1,0 1,03

1,41120

80

40

160

40

1,2

0,8

0,4

0

1,6

1,2

0,8

0,4

Risc

hio

rela

tivo

Risc

hio

rela

tivo

Il Rischio CV GlobaleIl Rischio CV Globale

Il rischio indicato è stato confrontato al rischio di un uomo di 40 anni non fumatore con CT 4,7 mmol/L (185 mg/dL), PAS 120 mmHg, e nessuna intolleranza al glucosio, ECG-LVH negativo, la cui probabilità di sviluppare

una CVD è di 15/1000 (1,5%) in 8 anni

Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

IpertensionePAS 165 mmHg

x 1,9

DislipidemiaCT 5,4 mmol/L

(210 mg/dL)x 1,3

x 2,6

x 3,5 x 2,3x 4,5

Intolleranzaal Glucosio

x 1,8

IpertensionePAS 195 mmHg

x 3,0

DislipidemiaCT 6,1 mmol/L

(235 mg/dL)x 1,7

x 5,3

x 5,2 x 2,9x 8,7

Fumox 1,7

Effetto Additivo del Colesterolo e della PA Sistolica sul Rischio di Morte per CHD

Effetto Additivo del Colesterolo e della PA Sistolica sul Rischio di Morte per CHD

Neaton JD et al, Arch Intern Med. 1992;152:56-64

142+

125-131

<182182-202

203-220

221-244

<118

118-124

132-141

34

21

13

6

23

12

10

6

18

11

9

6

4

17

88

6

3

Mor

ti /1

0.00

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no

245+

14

56

3

12

17

N=316.099

Impossibile v isualizzare l'immagine.

245

203-220

9286-91

81-8576-80

<182182-202

221-244<76

Lo studio MRFITInterazione tra fattori di rischio

Lo studio MRFITInterazione tra fattori di rischio

Non Fumatori(n=202.504)

Non Fumatori(n=202.504)

Fumatori(n=113.595)

Fumatori(n=113.595)

Even

ti co

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atal

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Impossibile v isualizzare l'immagine.

245

203-220

9286-91

81-8576-80

<182182-202

221-244<76

Am J Clin Nutr 1997

Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries.Lancet 2001;357:995–1001

Euroaspire I e IIEuroaspire I e IIControllo terapeutico del ColesteroloControllo terapeutico del Colesterolo

Diagnosi

Bypass Coronarico 63/281 (22,4%) 271/538 (50,4%)

Angioplastica Cor. 68/299 (22,7%) 302/608 (49,7%)

IM acuto 43/234 (18,4%) 286/537 (53,3%)

Ischemia Acuta Miocardio 18/106 (17,0%) 124/317 (39,1%)

Totale 192/920 (20,9%) 983/2000 (49,2%)

Differenza (95% IC) 28,3% (24,8 a 31,6)

Euroaspire I Euroaspire II

Terapia con Ipocolesterolemizzanti

Conclusioni - 1Conclusioni - 1

Le malattie cardiovascolari interessano un numero elevatodi individui e rappresentano la causa di morte più frequente nel mondo occidentale

Fra i fattori di rischio trattabili l’ipercolesterolemia e l’ipertensione sono fattori non dotati di soglia, ma ad andamento correlato crescente del rischio con l’aumentodel fattore

Come stabilito dalle linee Guida, piuttosto che di ipercolesterolemia,si dovrebbe parlare di alterato assetto lipidico del singolo soggetto, in funzione del profilo di rischio del soggetto stesso

Conclusioni - 2Conclusioni - 2

Nel paziente diabetico vi è un alto rischio cardiovascolare globale che può essere ridotto solo con interventi multipli

• Il buon controllo glicemico migliora alcuni fattori di rischio vascolare, riduce le complicanze microvascolari, ma non riducein modo significativo il rischio cardiovascolare

• Il controllo terapeutico dell’ipertensione e della dislipidemia riduce l’incidenza di eventi cardiovascolari

Conclusioni - 3Conclusioni - 3

I più recenti ed accreditati osservatori Nazionalied Internazionali stabiliscono chiaramente che tantosi è fatto, ma ancora molto c’è da fare, per la gestione ottimale dei soggetti ad alto rischio CV, nel controllodei relativi fattori di rischio e nell’impiego dei farmaci deputati a questo scopo

Dinamicità della placcaDinamicità della placca

Modificato da Weissberg (1999)

Aumento dei lipidiOssidazione lipidica

Infezioni?Predisposizione genetica

Statine Antiossidanti?

Antibiotici?

Infiammazione Riparazione

Placca instabile Placca stabile

Fattori di Rischio per Malattia Coronarica e IctusFattori di Rischio per Malattia Coronarica e Ictus

Ipotetica rappresentazione dell’importanza relativa dei FRIpotetica rappresentazione dell’importanza relativa dei FR

Delanty N et al, Stroke 1997;28:2315-2320

Malattia Coronarica Ictus

Malattia Vascolare

Ipertensione

Ipercolesterolemia

<160

MRFITRischio di malattia Cerebrovascolare

e livelli sierici di colesterolo

MRFITRischio di malattia Cerebrovascolare

e livelli sierici di colesterolo

Iso H et al, N Engl J Med 1989

0

6

7

Mor

talit

à a

6 an

ni c

orre

tta

per

Età

4

Emorragia IntracranicaEmorragia Subaracnoidea

2

Mortalita a 6 anni dall’Ictusin 350.977 maschi caucasici (età: 35-57 anni)

Mortalita a 6 anni dall’Ictusin 350.977 maschi caucasici (età: 35-57 anni)

5

3

1

Ischemia

160-199 200-239 240-279 >280

Colesterolemia (mg/dL)

Processo infiammatorio

Arterianormale

Attivazioneendoteliale Progressione Complicanze

Strielipidiche

Ateromaintramurale

maturo

Rotturacappuccio

fibroso

Placcafibrosa/calcifica

Erosioneendoteliale

Rimodellamento Trombosi Stenosi TrombosiNEJM, 1999.

LE CARTE DEL RISCHIO

CARDIOVASCOLARE

IN ITALIA

CARTE DEL RISCHIO

SOGGETTI SENZAEVENTO CARDIO

VASCOLARE

SOGGETTI CONEVENTO CARDIO

VASCOLARE

CARTE DEL RISCHIO

PER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN

EVENTO CARDIOVASCOLARE

CARTE DEL RISCHIO

Tali Carte sono state pubblicate dalla

Società Europea di Cardiologia e sono

ricavate dai dati dello Studio Framingham

Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione non diabetica

Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione diabetica

CARTE DEL RISCHIOPER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN EVENTO

CARDIOVASCOLARE

•In base al testo della Nota 13 vengono considerati a rischio elevato i soggetti che hanno un rischio maggiore del 20% di incorrere in un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni e che hanno valori di colesterolo tot. > 190 mg/dl o di colesterolo LDL > 115 mg/dl.

CARTE DEL RISCHIO

PER SOGGETTI CON MALATTIA

CARDIOVASCOLARE

CARTE DEL RISCHIO

Tali Carte sono ricavate dai dati dello

Studio GISSI-prevenzione condotto

su circa 10000 pazienti i li i

>70

60-69

50-59

<50

ETA’

Carta del rischio cardiovascolare per i pazienti con cardiopatia ischemica

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3> 10

6 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3> 10

6 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

> 106 - 101 - 5-2- 0< -3

Normale funzione VS

Disfunzione VS

Normale funzione VS

Disfunzione VS

Uomini DonneLivelli di rischio:

(morte, IMA, ictus a 4 anni)

<2 - 3%3.1 - 5%

5.1 -7.5%7.6 -15%15.1-30%

Fattori di rischio PuntiU D

Ipertensione 2 2Diabete 3 7FC < 64 -1 -2

65-69 0 -3

70-74 0 0

>75 3 1Fumo 4 9C HDL < 35 5 3

36-40 1 1

41-55 0

Isch

emia

NO

SIIs

chem

iaN

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emia

N

O

SI

Isch

emia

N

O

SI

Ischemia

SI NO

Ischemia

SI NO

Ischemia

SI NO

Ischemia

SI NO

AritmiaNO SI NO SI NO SI NO SI