une dyspnÉe majeure avec hypoxÉmie chez...
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UNE DYSPNÉE MAJEURE AVEC HYPOXÉMIE CHEZ UNE PATIENTE TRAITÉE POUR CANCER BRONCHIQUE
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CAS DE MME B. MADELEINE NÉE LE 02/04/1945
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Patiente de 67 ans suivie pour un carcinome peu différencié du lobe supérieur gauche avec métastases pleurales gauches, diagnostiqué en décembre 2011
Traitement par chimiothérapie: 3 cures de Carboplatine –Taxol.
Scanner de réévaluation février 2012: progression avec majoration en taille et extension de la formation tumorale du fowler gauche + apparition de nodules pleuraux à gauche: carcinomatose pleurale.
24/02/2012: changement de chimiothérapie. L2C1J1: Taxotère.
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BILAN RADIOLOGIQUE RÉALISÉ EN FÉVRIER 2012
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Adressée par son médecin traitant aux Urgences le 29/02/2012 pour dyspnée, fièvre (T°:38.5°), toux grasse sans expectorations.
Bonne tolérance hémodynamique
A l’examen clinique: - AEG: asthénie, anorexie. - Dyspnée IV/V. Ventilation superficielle + Ronchi diffus, crépitants en
base droite. - Patiente somnolente mais réveillable.
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Bio: CRP: 159 mg/l BNP: 264 Na: 131 GB:0.69 G/L PNN:0.14 G/L Hb:9.8 G/dl Plq: 70 G/L
GDS sous 6l O2: pH: 7.50 pO2: 56.3 mmHg pCO2: 34.1 mmHg HCO3-: 26.4 mmol/l Sat O2: 92.1 %
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DIAGNOSTIC RETENU:
pneumopathie infectieuse dans un contexte de neutropénie fébrile.
PEC: - début antibiothérapie probabiliste à large spectre:
ROCEPHINE + FLAGYL - Oxygénothérapie au masque à haute concentration (débit 8l/min) - Transfert en Pneumologie 1404 pour poursuite de PEC.
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Evolution dans le service:
- Patiente toujours fébrile, AEG ++ - Dyspnée V/V, encombrement bronchique, toux grasse. - Auscultation pulmonaire: ronchi diffus, bilatéraux. - Persistance d’un syndrome inflammatoire biologique
important. - Majoration du syndrome interstitiel sur les radio de thorax.
Changement d’antibiothérapie: Tazocilline + Vancomycine.
Absence d’amélioration.
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Fibroscopie bronchique le 08/03/2012: Bilan d’un encombrement bronchique majeur: recherche de corps étranger.
Formation d’allure tumorale faisant clapet à la partie terminale de la bronche souche gauche.
Pas de corps étranger retrouvé.
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Introduction des corticoïdes à haute dose le 12/03/2012
-> SOLUMEDROL 140 mg (2mg/kg) puis 70 mg/jour.
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Amélioration clinique spectaculaire: - diminution de la dyspnée, augmentation de l’effort de toux. - amélioration de l’état général. - regain d’autonomie, reprise de la marche.
Disparition du syndrome inflammatoire biologique.
GDS en AA: pH:7.47 pO2:69 pCO2:41.6 HCO3-: 29.5mmol/l
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DIAGNOSTIC FINAL:
PNEUOMPATHIE à TAXOTERE
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- Dossier discuté en réunion de concertation d’oncologie thoracique le 22/03/2012: changement de chimiothérapie.
- 3ème ligne: Navelbine. - 1ère cure réalisée le 27/03/2012: très bonne tolérance dans le service.
Diminution progressive des corticoides jusqu’à 20 mg/j.
Patiente sortie de notre service le 03/04/2012: retour au domicile avec aides matérielles et présence d’une infirmière deux fois par jour.
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PNEUMOPATHIES A TAXOTERE
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DOCETAXEL
Cancer du poumon non à petites cellules
Indiqué dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules localement avancé ou métastatique, après échec d’une chimiothérapie antérieure.
En association au cisplatine est indiqué dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules non résécable, localement avancé ou métastatique, chez les patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure dans cette indication.
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Classement ATC 2005
L Antinéoplasiques et immunomodulateurs 01 Antinéoplasiques C Alcaloïdes végétaux et autres médicaments d’origine
naturelle D Taxanes 02 docétaxel
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PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL
Phénomène rare, non spécifique des taxanes.
Variabilité inter-individuelle dans le risque de survenue. Incidence difficile à évaluer.
Survient de façon aiguë, sans lien avec la dose cumulée, ni avec la durée du traitement.
Avec ou sans prémédication.
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Hypothèse: Réaction immunitaire d’hypersensibilité à médiation cellulaire.
Réaction peut être augmentée après une radiothérapie au niveau thoracique.
Amélioration avec corticoïdes mais fréquente rechute lors de la diminution des doses.
Pneumopathie à taxotère : diagnostic d’élimination.
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PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL
Tableau clinique:
- Pneumopathie aiguë hypoxémiante, avec dyspnée importante.
- Gravité nécessitant l’utilisation fréquente de la ventilation mécanique.
- Épisode survenant souvent peu de temps après l’administration de la chimiothérapie
-> FACTEUR DE CONFUSION: survient fréquemment dans un contexte de neutropénie fébrile, après une chimiothérapie.
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PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL Aspect radiologique:
- Aspect de pneumopathie interstitielle diffuse, touchant les deux champs pulmonaires.
- Des images en verre dépoli ont également été décrites.
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Bio et anatomopathologie:
- Syndrome inflammatoire biologique.
- Hyperéosinophilie: jusqu’à 10 à 20% des GB: bon pronostic.
- Anatomopathologie: infiltrats riches en éosinophilie diffus, voies aériennes relativement épargnées.
- Absence de dépôts auto-immuns.
- LBA: infiltrat lymphocytaire prédominant dans les alvéoles dprésence de PNE ++.
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Aspect de pneumopathie interstitielle non spécifique
Membranes hyalines Hyperplasie des pneumocytes de type 2
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Réaction immunitaire d’hypersensibilité à médiation cellulaire.
- Intervention des macrophages, LT CD4 et CD8. - Phagocytose d’un antigène spécifique par les macrophages - Créations d’épitopes à la surface des macrophages: reconnues
par LT CD4 spécifiques. - Création d’un clone et prolifération - Création d’un LT CD8 cytotoxique spécifique.
Docetaxel pourrait induire la prolifération de LT cytotoxiques dirigés contre un Ag spécifique exprimé par la tumeur.
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Ensemble des prélèvements bactériologiques négatifs.
Pas d’amélioration malgré une ATB probabiliste, à large spectre.
Fréquence des complications (infections nosocomiales, pneumothorax secondaire à la ventilation mécanique…)
Traitement: corticothérapie par voie systémique à haute dose (>200mg/j).
Rechute fréquente lors de la réduction des doses des corticoïdes.
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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